贲门癌辅助化疗 SOX方案

本研究应用较客观的方法监测食管pH变化， 探究食管胃结合部腺癌术后食管反流的酸碱暴露特点， 为术式的选择上提供一定的参考
研究方法
收集齐鲁医院79例II、III型AEG患者根治术后1个月至12个月病例， 监测每个患者的食管反流特点。
其中: 全胃切除术加食管空肠Roux-en Y吻合组（简称 全胃切除组） 近端胃部分切除术加食管残胃吻合术 （简称 近端胃切除组）
全胃切除加Roux-en Y术 和近端胃切除加做幽门 成形术抗返流效果均优于 单纯近端胃切除术。
数据分析（酸、碱反流指标）
碱性反流方面上，反流持续时间由长至短： 幽门成型组最多，全胃切除组次之， 近端胃切除不做幽门成型组最少。
但我们实验组认为碱性反流的评估方法 尚不完善，因此在方法上进行了探究。
酸性反流指标方面上： 全胃切除术后所有酸性反流指标 均显示为0，即不存在酸性反流。 近端胃切除加做幽门成形术后 近端胃切除后不加做幽门成形术后 这与全部产酸器官的切除有关。 食管存在少量的酸反流。 食管酸性反流较频繁，持续时间较长。
项目进度
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2013年2月-至今 累计入组287例 采用前瞻性随机对照分组的原则 SOX VS mFOLFOX6 美国国立注册资料库注册 医院伦理委员会审核通过
研究治疗期间的评估
• 研究治疗期间将持续监测不良事件 • 研究治疗期间将持续监测患者的伴随疾病和治疗及对研究 用药的依从性。 • 将按照规定的时间对每例病人检查 • 有临床指征时作ECG和胸部X-线/CT检查 • 在研究治疗期间和最后一次给予研究药物后28天内，有关 住院的情况和时间、不良事件的治疗、门诊治疗的情况和 时间的信息都要记录在案 • 在研究治疗结束时，要进行肿瘤评估
小肠内压高于食管内压，可能增加了 Roux-en Y吻合术后的碱性反流。
结论
• 全胃切除加Roux-en Y术和近端胃切除加做幽门成形术抗 返流效果均优于单纯近端胃切除术； • 近端胃切除加做幽门成形术可有效减少酸性反流 ； • 针对食管胃结合部腺癌术后反流的治疗，不要盲目使用制 酸药物； • 术后反流与术后时间长短无关，及早干预治疗可以改善反 流症状的发生发展；
而酸性Area值和Area比经检验不显示显著地相关性。
术后反流与术后时间的关系
• 术后3月前后酸、碱反流各项监测指标之间 差异无统计学意义。
• 表明食管胃结合部腺癌术后反流的发生与 术后时间长短无关。
AEG术后碱性反流发生机制探讨（二）
正常情况下， 胃内压高出食管内压2~5mmHg。 同时，下食管括约肌内压（LESP） 高过胃底15~25mmHg，正常情况下 胃食管反流不易发生。 但手术切除后，易化了胃内容物 向食管的反流。 正常情况下，十二指肠内压低于胃内压。
非治疗随访期间的评估
• 在治疗期结束时要进行肿瘤评估（临床检查、胸部X-线或 胸部CT/MRI和腹部CT/MRI），其后每6月一次，5年后每年 一次，直至完成研究。 • 如果病人有复发的征象或新发肿瘤，则要进行另外的肿瘤 评价 • 随机分组后前5年应每6个月评估一次生存状态，以后每年
一次，直至完成研究
26例 20例
近端胃部分切除术加食管残胃吻合加幽门成形术（简称 幽门成形组）33例
pH监测电极水平
吻合口近端10cm水平监测食管pH变化，监测时间24小时。
pH电极定位
消化内镜辅助下定位，保证电极放置水平的均一性。
酸碱分布
本组79例患者中，酸性反流存在比例： 全胃切除组 0%； 幽门成形组 39.3%； 近端胃切除组 100.0%
研究成果
• 食管胃结合部腺癌术后食管反流的观察.中华普通外科杂 志，2014,29（10）：749-52 • Esophageal acid and alkaline exposure in patients of esophagogastric junction adenocarcinoma after proximal gastrectomy or total gastrectomy.Ann Surg Onc.2016.Nov.Epub ahead of print(IF=5.12)
终点事件
• DFS 是指从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患 者死亡的时间 • OS 随机化分组开始，至因任何原因引起死亡的时间 • 总生存（OS）是本研究的次要终点。将用DFS同样的Cox比 例危险回归模型分析OS。统计分析的时间根据DFS来确定
研究目的
• 比较食管胃结合部腺癌术后SOX与mFOLFOX6辅助化疗的5年 总生存率 • 比较食管胃结合部腺癌术后SOX与mFOLFOX6辅助化疗的无 病生存率 • 比较食管胃结合部腺癌术后SOX与mFOLFOX6辅助化疗的不 良反应及安全性
目前争议问题
（1）全胃或近端胃术后食管反流的问题 （2）术后辅助化疗如何选择的问题
热议1 –术后食管反流
• • • • 针对术后食管反流的临床实践尚存在问题： 诊断方面：循证医学的缺失，即缺乏客观的指标， 忽略了食管pH的监测。 治疗方面：临床经验的盲从性，均给予针对酸反流的治 疗方案。 • 但临床效果不理想。
临床分型
• Siewert分型图示
手术治疗原则
1. 淋巴结转移特点和清扫范围 • 目前共识：应该根据不同分型AEG 的淋巴结转移特点来 实施区域淋巴结清扫
手术治疗原则
AEG 淋巴结清扫应该遵循如下原则： （1）Siewert I 型可参照中下段食管癌的淋巴结清扫，包括 纵隔和腹腔淋巴结，腹部的清扫范围则应该包括贲门周围、 胃小弯和胃左动脉周围的淋巴结 （2）Siewert II 和 III 型应严格按照胃癌根治术淋巴结清扫 原则行腹部淋巴结清扫
入组标准
• 组织学确诊，根据超声内镜及增强CT/MRI检查进行临床分 期 • 判断可以进行根治性切除 • 研究中心及手术者能够完成根治性D2淋巴结清扫手术 • 体力状况及脏器功能允许接受较大的腹部手术。 • 受试者基线血常规和生化指标符合标准
出组标准
• 入选时有转移病灶的征象 • 为治疗本次胃癌曾接受细胞毒化疗、放疗或免疫 治疗者，皮质类固醇除外。 • 最近5年有其他恶性疾病史者 • 有癫痫、中枢神经系统疾病或精神障碍史者，影 响患者口服药物的依从性。
胃食管结合部癌的研究工作汇报
定义
• 食管胃交界（esophagogastric junction，EGJ）是指 食管远端和胃近端贲门交界处一段非常短的解剖学区域
定义
• EGJ的具体定义Leabharlann Baidu有争议，日本学者认为EGJ 是食管下端 纵行栅栏状样血管末梢，而欧美学者则认为是胃黏膜皱襞 的近侧缘
• 食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）就是指横跨EGJ 区 域的腺癌性病变
流行病学
• 近30年来，全球范围内胃癌的发病率有所下降，但是 AEG的发病率却呈上升趋势 • 作为胃癌高发的东亚地区，日本癌症监测研究组统计结果 显示，AEG在所有胃腺癌中所占比例从1960年初的2.3% 增加到2000年的10%
• 四川大学华西医院单中心的统计显示，20年来AEG在所 有胃腺癌中所占比例从20世纪90年代初的22.3%增加到 目前35.7%
热议2-术后辅助化疗方案
• 文献暂无治疗食管胃结合部腺癌的化疗方案 • 多借鉴胃癌或者结直肠癌的化疗方案 • 不主张预防性放疗
题目
• SOX对比mFOLFOX6辅助化疗在接受D2根治术 的局部进展期食管胃结合部腺癌患者的随 机、对照、开放、多中心临床研究
病例选择标准
• 18岁以上的非卧床的病人，KPS 70分，组 织学检查证实为腺癌，按照随机分组原则 分为SOX与mFOLFOX6辅助化疗组。所有患者 的手术方式均为根治性手术切除，既往未 进行化疗或放疗。
反流评估方法探究——区域面积值计算
示 意 图
比较， Area值：碱性面积值=蓝色区域（pH>7.00）； 酸性面积值=绿色区域(pH<4.00)。 Area比值：碱性区域=Area值/Area总值 ×100%
酸区域总值为（4-0）×24=96;碱区域总值为（10-7）×24=72；
pH峰值（最大值，碱性反流比较应用）
临床分型
• 目前国际上广泛采用的是Siewert分型，该分型由德国学 者Joerg Ruediger Siewert在1987 年提出，主要包括 肿瘤中心位于EGJ 上下5cm 范围内的腺癌，共分为3 型 （I、II、III型） • 东亚地区，由于AEG 绝大多数都为Siewert II、III型，因 此，手术往往由腹部外科或胃肠外科医师来实施
全胃切除加Roux-en Y术 和近端胃切除加做幽门 成形术均可以减轻酸性 反流。
酸碱分布
酸性反流是引起食管反流症状 的主要原因
全胃切除加Roux-en Y术 和近端胃切除加做幽门 成形术均可以减轻食管酸性 反流。
食管反流症状减轻的原因： 全胃切除加Roux-en Y吻合术 仅存在碱性反流； 而近端胃切除加做幽门成形 术使术后碱性反流增加，中和 了残胃中的胃酸，减少了残胃 内的酸性内容物。
区域面积值分析
经相关性检验，区域面积值 和pH峰值适合碱性反流的评估， 可更好地反映食管症状发生情况。
本研究分析结果显示： 近端胃切除加做幽门成形术 与Roux-en Y吻合术的空肠长臂 注：碱 Area值、Area比以及pH峰值与SI（症状系数）经Pearson双侧检验， 抗碱性反流效果并无显著差异。 P=0.044<0.05，可以更好地反映食管症状的发生。