表皮神经纤维密度与小纤维感觉神经病
小纤维神经病
小纤维神经病王彦超;李月春【摘要】@@ 小纤维神经病(small fiber neuropathies,SFN)是指主要累及小直径有髓纤维和无髓纤维的感觉性周围神经病.虽然临床上SFN很常见,有时以全身性周围神经病为首发表现,因此很难诊断.有资料统计美国约两千万40岁以上的人有周围神经的损害,其中多数仅仅是小神经纤维受损[1].随着电生理学和组织学的发展,越来越多的临床病例被发现和治疗.【期刊名称】《中国神经精神疾病杂志》【年(卷),期】2012(038)002【总页数】4页(P122-125)【关键词】小纤维神经病;皮肤神经活检;定量感觉检查;治疗【作者】王彦超;李月春【作者单位】内蒙古医学院研究生院,内蒙古,010110;包头市中心医院神经内科【正文语种】中文【中图分类】R741小纤维神经病（small fiber neuropathies，SFN）是指主要累及小直径有髓纤维和无髓纤维的感觉性周围神经病。
虽然临床上SFN很常见，有时以全身性周围神经病为首发表现，因此很难诊断。
有资料统计美国约两千万40岁以上的人有周围神经的损害，其中多数仅仅是小神经纤维受损［1］。
随着电生理学和组织学的发展，越来越多的临床病例被发现和治疗。
1 解剖生理学基础周围神经由有髓鞘的和无髓鞘的神经纤维组成，根据周围神经纤维的直径长短和传导速度分为A、B、C三型。
A型神经纤维具有发达的髓鞘，直径最粗，一般为1～22 μm，大多数的躯体感觉和运动纤维属此类。
B型神经纤维也具有髓鞘，神经纤维较细，直径为1～3 μm，植物性神经的节前纤维属此类。
C型神经纤维神经纤维最细，直径仅0.5～1 μm，都属于无髓纤维，传递自主神经节后纤维和躯体、自主神经的传入纤维的神经冲动。
A型纤维又分为Aα、Aβ、Aγ、Aδ四种亚型。
前两者就是通常所说的大纤维神经，其直径分别为12～21 μm和6～2 μm，功能与运动的控制及触觉、振动觉有关；后两者直径分别为 3～6 μm、1～5 μm的小纤维神经，冷觉通过细小有髓Aδ神经纤维传导，而冷痛觉和热痛觉由Aδ和C神经纤维共同传导。
感觉障碍的诊断思路
周围神经解剖
周围神经包括颅神经、脊神经根、背根神经节、周围神经干 及其末梢、周围自主神经系统；
神经包含有不同的轴索类型
大的有髓轴索包括运动轴索和传导震动觉、本体感觉和 轻触觉的感觉轴索；
小的有髓轴索包括自主神经纤维和传导触觉、痛觉和温 度觉的感觉轴索
病变主要累及后者二种类型纤维的周围神经病称为小纤 维神经病；
轴索病 华勒氏变性 轴突变性（dying back）
髓鞘病 获得性脱髓鞘性神经病 髓鞘遗传性异常
40
脱髓鞘性神经病的电生理判断标准
神经传导速度减慢;小于正常低限的70％2 条神经以上);
远端潜伏期延长，大于正常上限的150％ (2条神经以上)；
肯定的一过性离散证据，或近端与远端间 的波幅差大于20％(1条神经以上)；
检查者必须熟练掌握全身感觉皮节 及周围神经分布的知识，按其分布 的范围有的放矢地进行检查，方可 获得准确的结果；
3
感觉障碍定位分析
周围型（末梢型;神经干型，神经丛，后根型
中枢型
脊髓型（后角，前连合型，传导束型）
脑干型
丘脑型 内囊型
传导束型
皮层下型
皮层型
4
1.末梢型
四肢远端对称性完全性感觉缺 失;呈手套、袜套样分布，可 伴有相应区内运动及自主神经 功能障碍；
常在肢体的远端部位， 上肢比下肢重，上肢 的尺侧和下肢的腓侧 较明显；
21
10.皮层型感觉障碍（二
对侧一个上肢或下肢分布的感觉减退或丧失（单肢 感觉减退或丧失;假节段性分布，具有特征性，与单 瘫相似
损伤的对侧出现精细感觉（复合感觉）障碍：实体 觉、图形觉位置觉障碍明显，浅感觉、触觉可保留
刺激性病灶可致感觉性癫痫发作：病灶对侧皮肤相 应部位感觉异常并可扩散到运动区引起癫痫；
小纤维周围神经病的诊治流程图
小纤维周围神经病的诊治流程通过一例典型的以手足烧灼感为主要表现的患者详细阐述了小纤维周围神经病的诊治流程。
第一部分患者男性，25 岁，主因手足疼痛、烧灼感 4 周来诊，症状逐渐加重，并进展至肩关节和髋部；伴腹泻、便秘。
患者曾就诊于他院发现排尿不畅、心动过速、血压增高等，并曾短期服用降压药。
这些症状除了疼痛之外均可自行缓解。
体格检查示近端肌力正常，远端为 4/5 级，主要因疼痛而导致活动受限；腱反射减退（+）；感觉检查示四肢痛觉过敏和触摸痛，其余感觉检查无异常。
思考：1. 根据患者症状，需考虑哪些鉴别诊断？2. 确诊还需进行哪些检查？第二部分反射减退和手套袜套样感觉紊乱强烈提示为长度依赖性多发性周围神经病。
触摸痛和肢体远端疼痛，而其他感觉正常提示为小感觉神经纤维受累，而大感觉神经纤维正常。
思考：需进行哪些初步检查？第三部分患者血液学检查最显著异常为低钠血症。
结合患者排尿症状，考虑存在抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。
患者亚急性病程，感觉减退、疼痛、反射减低、SIADH，不排除感觉变异型格林巴利综合征（GBS）。
需进行一系列检查排除其他导致亚急性、多发性周围神经病的情况，比如代性、风湿免疫性、中毒性、感染性、结节病、饮酒等所致。
还要进行全身肿瘤病灶筛查，排除副肿瘤综合征。
进行头颅影像学检查排除炎症及脱髓鞘病变。
思考：下一步还需进行哪些检查？第四部分为明确多发性周围神经病的类型，进行了四肢神经传导（NCS）检查，结果显示正常。
腰穿结果示白细胞为 5/mL，红细胞为 789/mL，糖 3.3 mmol/L（同期血糖 2.2–3.9 mmol/L），蛋白 2.3 g/L（0.1–0.4 g/L）。
细胞学检查正常。
患者脑脊液检查提示蛋白细胞分离，这通常发生在炎症、神经病变、肿瘤或软脑膜转移瘤中。
由于患者脑影像学和脑脊液细胞学检查正常，排除了后两种疾病的可能性。
结合患者症状、体征、小纤维病变证据、SIADH 及蛋白细胞分离强烈提示患者为 GBS。
周围神经病的临床诊断
周围神经病的临床诊断Clinical A pproach t o The P atient w ith P eripheral N europathy张在强（首都医科大学附属北京天坛医院神经科100050）ＺＨＡＮＧ Ｚａｉ－ｑｉａｎｇ1 病理学类型周围神经病有三种主要病理过程：轴索变性、节段性脱髓鞘和神经元病，病理性质不同临床结局不同。
轴索变性常见于代谢、中毒、营养不良疾病和系统性疾病，特征是易累及大直径和长束神经纤维，引起远端轴索病或逆死性神经病。
节段性脱髓鞘指髓鞘破坏，而轴索相对完整。
尽管轴索变性也见于脱髓鞘性神经病，而继发性节段性脱髓鞘可见于轴索变性，电生理检查有助于鉴别原发性脱髓鞘和轴索变性。
神经元病为前角细胞或背根神经节受累。
2 临床评价最重要的部分是精确的病史和详尽的检查，感觉症状包括麻木、麻刺感、手足发麻、烧灼感、肢体疼痛、踏棉感、腕和踝束带感、不稳定感。
运动症状通常为肌无力，病人感觉转动钥匙费力、系扣困难、不能开启瓶盖。
在周围神经病早期，常表现为肢体远端无力，然而炎性神经病和卟啉病神经病早期就表现为肢体近端无力。
自主神经症状，特别是体位性低血压、阳萎、膀胱扩约肌障碍、腹泻、便秘、肢端干燥或出汗过多，提示为有髓小纤维和无髓纤维损害。
病史中要特别注意近期上呼吸道或其他感染、酒精和药物使用、饮食、可能的工业和环境毒素接触、家族史、系统性疾病的症状。
询问病程演变非常重要：注意是急性、亚急性或隐袭发病；快速或缓慢进展；进展型、逐渐升级或复发缓解型病程，对病因诊断有重要指示作用。
体征常常为肢体远端肌无力和萎缩，和感觉损害体征（特别是以远端为主，呈手、袜套样分布）。
远端轴索病（特别是糖尿病）由于肋间神经远端变性，可出现躯干腹侧部分感觉丧失。
糖尿病、莱姆氏病和干燥综合征可出现躯干神经病、感觉异常和感觉丧失可呈皮节分布。
一些主要累及小纤维的疾病，如淀粉样神经病、Ｔａｎｇｉｅｒ病，一些糖尿病性神经病，可出现分离性感觉障碍：痛、温觉丧失，触觉保留。
HIV相关性周围神经病诊治进展
HIV相关性周围神经病诊治进展孙柳青;崔芳;黄德晖【摘要】周围神经病是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者最常见的神经系统疾病,临床表现以远端对称性周围神经病、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病或慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病及多发性单神经病最为常见,严重影响患者的生活质量.本文旨在通过分析HIV相关性周围神经病(HIV peripheral neuropathy,HIV-PN)的病理生理变化及发病机制,深入了解HIV-PN 的临床表现,总结其诊治经验,从而指导临床医师正确认识、合理预防、规范诊治该病.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2019(034)002【总页数】5页(P106-110)【关键词】周围神经系统疾病;获得性免疫缺陷综合征;诊断;治疗【作者】孙柳青;崔芳;黄德晖【作者单位】解放军总医院海南医院神经内科,海南三亚 572013;解放军总医院海南医院神经内科,海南三亚 572013;解放军总医院海南医院神经内科,海南三亚572013【正文语种】中文【中图分类】R745艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，其病原体为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)，亦称艾滋病病毒。
周围神经病是HIV感染者中常见的一种慢性神经系统疾病，称之为HIV相关性周围神经病(HIV peripheral neuropathy，HIV-PN)。
它发病率高，表现类型多样，治疗效果欠佳，对患者生活质量存在严重影响，需引起临床医师的高度重视。
1 HIV-PN的流行病学与危险因素截至2017年底，全球现存活HIV患者3 690万例，当年新发HIV感染者180万例，有2 170万例正在接受高效联合抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy, HAART)[1]。
2023神经病学综合征：家族性发作性疼痛综合征的研究进展
2023神经病学综合征：家族性发作性疼痛综合征的研究进展家族性发作性疼痛综合征(fami1ia1episodicpainsyndrome,FEPS)是一种常染色体显性遗传疾病，其经典的临床特征是一种剧烈的，发作性的、部位相对固定的阵发性疼痛，特别是易发生在下肢远端及关节部位，部分患者可通过热敷或者非苗体消炎药(non-steroida1anti-inf1ammatorydrugs,NSAIDs)得到缓解。
根据孟德尔遗传数据库，FEPS包括FEPS1、FEPS2、FEPS3三型。
FEPS1由染色体8q21位上瞬时受体电位A1基因(TRPA1)的杂合变异引起,FEPS2由染色体3p22位上钠电压门控通道。
亚基10基因(SCN10A)的变异引起，FEPS3由染色体3p22位上钠电压门控通道诬基11(SCN11A)基因的变异引起。
然而，仍有部分患者出现典型的发作性疼痛综合征，其遗传病因尚不清楚。
FEPS虽然表现出相对独特的临床表型，但至今尚无明确的定义。
本文将综述FEPS的亚型的主要临床表现，讨论不同亚型的致病机制、潜在的治疗策略和挑战，以期为临床医生对于该疾病的诊治提供一个系统的参考。
01分型与临床表现1.1 FEPS1该型仅在南美洲的一个家系中被报道，该家系内14例患者符合常染色体显性遗传模式。
FEPS1的临床特点是在婴儿期发作,通常为由禁食、疲劳、寒冷引发的阵发性间歇性上半身疼痛，疼痛发作主要集中在手臂、肩部和胸部。
疼痛的发作频率一般为每周1次，每次发作通常持续约1.5h,部分患者有前驱期，在前驱期发作有时可能中止，随后是一段疲惫和深度睡眠。
剧烈发作时伴有一些自主神经症状，包括呼吸困难、多汗、全身苍白、心动过速等。
患者在进食、休息时及温暖环境下疼痛可得到缓解，NSAIDs没有明显疗效。
该病患者的定量感觉测试(quantitativesensorytesting,QST)和皮肤活检没有发现异常。
遗传筛查提示TRPA1基因的22号外显子处存在杂合变异(c.2564A>G,p.N855S)z并观察到存在明显的家系共分离现象。
糖尿病周围神经病变筛查方法的进展
踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉 3-5分为轻度体征 6-8分为中度体征 9-10分为重度体征
PN评判标准 1）中度或重度体征 2）轻度体征伴中度或重度症状
密歇根神经病变筛查法
(Michigan Neuropathy Screening Instruments, MNSI)
筛查表分为以下2部分：
糖尿病患者中DPN患病率达60%～90%
糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生
神经功能检查发现：
60%～90%患者有不同程度DPN 30%～40%的患者无自觉症状
在吸烟、年龄＞40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高！
胡仁明, 等. 中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.
糖尿病前期即会发生神经病变
• 评估的症状包括：麻木、刀割样痛、烧灼感、 针刺样痛
• TSS＝ Σ症状评分 （Range：0~14. 64）
标准量表
症状
程度
频度
无
轻度
中度
重度
偶发
0
1.00
2.00
3.00
经常
0
1.33
2.33
3.33
持续
0
1.66
2.66
3.66
传统DPN筛查方法
NSS/NDS评分
NSS评分 神经症状
麻木、烧灼样痛、刺痛 3-4分为轻度症状 5-6分为中度症状 7-9分为重度症状
小神经纤维筛查项目
40g压力针头刺痛觉检查-痛觉
定量感觉测定-冷热痛觉
凉、温觉反应检查-温度觉
10g尼龙丝触觉检查-压力觉
针刺痛觉检查
临床上，常用40g压力针头或大头针轻刺 足底的皮肤 询问有无疼痛及疼痛程度， 以评判患者对疼痛的感觉
中华医学会第十八次全国神经病学学术会议简介论文
篇论文，以实际行动庆祝了中华医学会百年华诞。会议活动 丰富多彩，由于篇幅所限，本文仅为部分精彩内容采撷。 一、大会概况 大会开幕式由中华医学会神经病学分会候任主任委员、 北京协和医院崔丽英教授主持，首先由中华医学会神经病学 分会常委、本次大会执行主席、华西医院神经内科刘鸣教授 致欢迎辞，中华医学会神经病学分会主任委员、本次大会主 席、解放军总医院神经内科蒲传强教授，中华医学会副会长、 四ＪＪ Ｊ大学副校长、中国科学院院士魏于全教授以及四川省医 学会副会长张刚教授先后致辞。 本次大会共设２个全体大会、１４个专业学组、２个协作 组组织了２６场次专题报告，共有１６６个学术专题发言和１６ 个学术专场，有２９６篇论文进行口头学术交流，６９５篇论文 以壁报形式展出；本次大会的内容包括脑血管病、痴呆与认 知障碍、神经肌肉病、帕金森病及运动障碍、肌电图及临床神 经生理、神经免疫、神经病理、感染与脑脊液细胞学、神经遗 传、神经生化、脑电图与癫痫、神经心理与行为神经病、神经 康复、睡眠障碍及头痛、神经重症等方面，是国内神经病学领 域最高水平的学术盛会。在２０１４年成功举行“专家面对面” 病例讨论的基础上，继续征集全国同行疑难病例，全国同行 积极响应，认真准备，提交了１１０个病例；因时间有限，本次 会议精选出了２０例在年会期间由全国知名专家进行把脉会 诊。“专家面对面”现已成为大会的品牌和亮点。２０１５年还 首次举行了护理专题论坛，强调医护配合，共同提高神经系 统疾病治疗水平。 二、主题发言 在本次会议上，共有１２位国内外著名专家学者作主题 发言。Ｉ四ＪＩＩ大学魏于全院士在题为《生物治疗与生物技术药 物研究进展》的报告中，全面介绍了生物治疗领域的研究进 展，生物技术药物的研究开发体现了转化医学模式及方向。
ＤＯｔ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１６．０９．０２０ 作者单位：１００７１０中国医学科学院北京协和医院神经科（彭 斌）；解放军总医院神经内科（蒲传强） 通信作者：蒲传强，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｅｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｅｎ
皮神经资料
CREATE TOGETHER
DOCS
01
皮神经的基本概念与分类
皮神经的定义与作用
皮神经是周围神经系统的一部分
• 分布在皮肤、肌肉、关节等部位 -主要负责感觉、运动和自主神经功能
皮神经的感觉功能
• 传导皮肤上的触觉、痛觉、温度觉等感觉信息
• 参与身体的自我保护机制
皮神经的运动功能
皮神经损伤的预防
• 避免神经损伤的高风险因素
• 加强神经保护意识
• 定期进行神经功能检查
05
皮神经相关疾病的研究进展
皮神经炎的病因与治疗
皮神经炎的病因
皮神经炎的治疗
• 病毒感染：如带状疱疹病毒等
• 药物治疗：如抗病毒药物、免疫抑制剂等
• 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等
• 物理治疗：如电刺激、热疗等
02
皮神经运动控制的机制
• 神经纤维具有不同的直径和传导速度
• 神经纤维与肌肉结构紧密相连
03
皮神经运动控制异常与疾病的关系
• 皮神经运动控制障碍可能与疾病有关
• 如神经损伤、神经炎等
04
皮神经损伤的诊断与治疗
皮神经损伤的临床表现与诊断方法
皮神经损伤的临床表现
皮神经损伤的诊断方法
• 感觉异常：如麻木、刺痛等
皮神经自主神经功能调节的机制
• 神经纤维具有不同的直径和传导速度
• 神经纤维与皮肤结构紧密相连
皮神经自主神经功能调节异常与疾病的关系
• 皮神经自主神经功能调节障碍可能与疾病有关
• 如神经炎、神经压迫等
皮神经在运动控制中的作用
01
皮神经支配肌肉运动
• 传导神经冲动至肌肉细胞
周围神经病临床症状、病变部位类型判断、神经纤维病理变化过程、起病方式与病程、病因判断等临床诊断思路
周围神经病临床症状、病变部位类型判断、神经纤维病理变化过程、起病方式与病程、病因判断等临床诊断思路判断临床症状是否符合周围神经病周围神经病的临床特征如下。
1、感觉障碍：刺激症状可有感觉异常、感觉过度、疼痛等，毁损症状有感觉减退或丧失，符合周围神经分布。
2、运动障碍：刺激性症状可有肌肉颤搐、肌束颤动、痉挛、肌肉痛性痉挛等，毁损性症状有肌力减退或丧失，轴突变性或神经断伤后，肌肉失去神经的营养作用而萎缩。
3、自主神经障碍：刺激症状可有多汗、高血压；毁损性症状有皮肤少汗或无汗、体位性低血压、心动过缓、腹泻或便秘，甚至肠梗阻、阳痿、膀胱功能障碍等。
4、反射减低或丧失：腱反射的减低或丧失。
判断病变临床解剖部位/类型1、神经干疾病明确病变部位是单神经病/多发性单神经病/多发性神经病；病变神经属性是运动神经、感觉神经或自主神经损害为主；病变神经纤维大小。
2、多数性单神经病的病因诊断血管炎：血管炎性神经病、糖尿病性单神经病和腰骶神经根神经丛神经病、类肉瘤；感染性：麻风病、HIV、莱姆病；免疫介导性：多灶性运动神经病、多灶性获得性脱髓鞘性运动感觉神经病；遗传性：遗传性压力易感性神经病、Tangier病3、以感觉神经受累为主的周围神经病糖尿病、维生素B12或维生素B1缺乏、恶性肿瘤、遗传性感觉和自主神经病、原发家族性淀粉样变性、尿毒症、莱姆病、干燥综合征、麻风病。
4、小纤维神经病病因代谢/营养障碍：糖尿病、空腹血糖异常、胰岛素神经炎、代谢综合征、慢性肾病、维生素B12缺乏、维生素B1缺乏、甲状腺机能减退、高脂血症等；感染：HIV、丙型肝炎、Chagas病等；淀粉样变性：系统性、家族性等；自身免疫性疾病：干燥综合征、纤维性肌痛、系统性红斑狼疮、血管炎、结节病等；药物和毒素：甲硝唑、汞、疫苗等；副肿瘤：多发性骨髓瘤和单克隆丙种球蛋白病、肺癌等；遗传性疾病：Fabry病、钠离子通道病等；炎性疾病：感觉性/小纤维GBS等；其他疾病：帕金森病、Pomp病等；特发性疾病。
2019糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见(完整版)
2019糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见(主整版) —、概述糖尿病周围神经病(diabetic PeriPheral neuropathy f DPN )是 糖尿病最常见的慢性并发症之一。
目前，国际上统一将DPN 定义 为"在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障 碍相关的症状和/或体征"［1］o二、 发病机制DPN 的确切发病机制仍不明了，可能与代谢障碍基础下的因素有 关，包括神经缺氧和缺血［2］、氧化应激［3,4］s 蛋白激酶C-P 活性 异常［5,6］、神经营养因子缺乏［7,8,9,10］、多元醇通路活性增加 ［11］、免疫因素［12］等。
三、 流行病学任何年龄均可发病，男女发病率无差别。
患病率随年龄增大和糖尿 病病程延长而升高。
硏究显示，10%~15%新确诊的2型糖尿病 (T2DM )患者有远端对称性多发性神经病(distal SymmetriC POlyneUrOPathy Z DSPN ) Z 10年以上病程的则可高达50%［1］o 56%伴有自主神经功能损害。
50%的DPN 患者可无症状⑴。
吸烟、 年龄40岁以上及血糖控制不好的糖尿病患者更易发生DPN[1,13]o 部分患者在诊断糖代谢异常之前即已经出现周围神经 病的表现。
DPN是糖尿病神经病中最常见的类型之一，也是导致足部溃疡和截肢的常见原因。
有50%的DPN患者是无症状的，早期诊断及治疗DPN可延缓其进展，使糖尿病患者足部溃疡发生率降低60% , 截肢发生率降低85%[1]—些糖代谢异常的小纤维神经病或亚临床神经病，早期得到恰o当治疗可以逆转或明显改善。
糖尿病心脏自主神经病使患者不能感知心肌缺血,从而缺失保护性反应(如休息、服药等)，易发展为无痛性心肌梗死，甚至猝死。
因此，早期识别和治疗DPN对于改善患者预后具有重要意义，基层医生要特别重视DPN的筛查。
四、分型及各型临床特征根据周围神经受累的部位不同，DPN主要分为DSPN、糖尿病单神经病或多发单神经病、糖尿病神经根神经丛病、糖尿病自主神经病(diabetic autonomic neuropathy Z DAN )等类型,其中以DSPN N DAN为最常见。
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展
糖尿病周围神经病变临床诊断的研究进展作者：朱明瑛吴坚来源：《医学信息》2019年第08期摘要：糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者可出现肢体的麻木、疼痛及感觉异常，其中以远端对称性多发性周围神经病变（DSPN）最为多见。
目前DPN的筛查方式多样，其中五项筛查、单丝和音叉检查是临床常用的初筛方式，各类量表可为DPN作等级评估，神经传导速度（NCV）是目前公认的诊断金标准。
此外，高频超声、角膜共聚焦显微镜、磁共振神经成像等新兴检查方法优势逐步显露。
由于DPN是炎症、氧化应激、免疫损伤等多种因素共同作用的结果，因此医师们也在积极探索相关血清学指标，以求为DPN的早期诊断提供更多临床依据。
关键词：糖尿病周围神经病变;远端对称性多发性周围神经病变;神经电生理检查;血清标志物中图分类号：R745; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.019文章编号：1006-1959（2019）08-0062-05Abstract：Diabetic peripheral neuropathy （DPN） is one of the most common chronic complications of diabetes. Patients may have numbness， pain and paresthesia of the limbs. Among them， distal symmetry multiple peripheral neuropathy （DSPN） is the most common. At present，DPN screening methods are diverse. Five screening， monofilament and tuning fork examinations are commonly used in clinical screening methods. Various scales can be used for grade assessment of DPN， and nerve conduction velocity （NCV） is currently recognized as a diagnostic gold. standard. In addition， the advantages of emerging inspection methods such as high-frequency ultrasound， corneal confocal microscopy， and magnetic resonance neurography have gradually emerged. Because DPN is the result of a combination of factors such as inflammation， oxidative stress， and immune damage， physicians are also actively exploring relevant serological indicators to provide more clinical evidence for early diagnosis of DPN.Key words：Diabetic peripheral neuropathy;Distal symmetric multiple peripheral neuropathy; Neurophysiological examination;Serum markers近年來糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率越来越高，据统计，2017年全球糖尿病患者约4.51亿人，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者比率可达到85%～95%[1]。
人体表皮神经构筑的研究进展
人体表皮神经构筑的研究进展皮肤感觉神经来自脊神经,为有髓神经,从浅筋膜到达真皮乳头,脱髓鞘后进入表皮及靶组织。
进入表皮层的神经,分支并穿过表皮各层伸向角质层构成表皮神经(epidermal nerve)。
由于表皮神经异常纤细,研究相对缓慢,随着研究的进展,表皮神经的作用越来越受到重视,本文就表皮神经的研究进展综述如下。
1表皮神经研究方法1.1 研究方法历史沿革:早在1868年,Langerhans 用Cohnneim’s金氯化物法染色最早描述了表皮神经的存在,此后关于表皮神经存在与否争论一百多年。
1954年,Weddell用亚甲蓝灌注法研究,肯定了表皮神经的广泛存在,是真皮神经干发出的轴浆丝,以前大多数研究者没有认识到表皮神经纤维是裸露的,很容易被破坏。
直到1990年,Wang 等[1-2]运用免疫组织化学染色的方法详细地描述了皮肤真皮和表皮神经的构筑,至此人们对神经的完整构筑有了一个较为可靠的研究方法,有了正确的认识。
表皮神经分为肽能神经和非肽能神经,肽能表皮神经为NGF 免疫阳性,表达降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide ,CGRP)、SP及酪氨酸激酶A(trkA)受体(NGF特异性受体);非肽能神经为神经角质细胞来源的神经生长因子免疫阳性,表达GDNFRα和P2X3受体[3]。
1.2 研究方法1.2.1 取材:常用的取材方法有疱皮法和环钻钻取法(punch biopsies),具有损害性小,可重复性好,容易接受的优点[4],可以从研究对象皮肤取3mm大小的组织,然后进行免疫组织化学研究。
研究表皮神经往往需要较厚的切片,常见厚度有3～30μm石蜡切片或者10～100μm冰冻切片,对于较厚的切片需要应用漂浮法免疫组织化学染色,以利于抗体的浸入。
1.2.2 抗体:人们对表皮免疫组织化学研究常利用标记物有轴突胞浆成分(蛋白基因产物9.5 protein gene product 9.5,PGP9.5),特殊细胞骨架成份(NF70或NF200,β微管蛋白,微管相关蛋白MAP1B),神经肽类(SP、CGRP、神经激肽A)存在于感觉神经,大多分布在表皮基底层或者真皮层。
风湿性疾病相关周围神经病的研究进展(全文)
风湿性疾病相关周围神经病的研究进展（全文）风湿门诊中，以肢体麻木、感觉减退等外周神经病变为主诉的患者并不少见。
但是外周神经病变的病因复杂，如神经卡压、代谢性、药源性、血管炎性等，在诊断分类、检查方法、治疗方式上也各有不同。
本文结合近年文献，对近年风湿性疾病相关周围神经病的研究进展进行综述。
一、周围神经病大体分类周围神经病主要是指周围神经的结构或功能损伤，其病变范围涉及感觉、运动、自主神经等，分类方法可以按临床症状和体征分布分类，也可以按受损的神经纤维类型分类，也可以按涉及的神经解剖结构分类。
如下：1. 按照临床症状及客观体征分类：（1）多发性神经病：呈肢体远端对称性多发性周围神经病变，感觉受累为主。
（2）单神经病：多呈急性或亚急性起病，累及一个或多个神经干，病因多是由于周围神经卡压或血管炎。
（3）多发性神经根病：所牵涉的神经呈广泛性分布。
（4）感觉或运动神经元疾病：感觉神经元（背根神经节）或运动神经元（脊髓）损伤后，常以轴突变性为主，临床上查体可见共济失调，肌电图常见感觉电位波幅降低或无法引出。
2. 按主要受损的神经纤维分类：（1）小纤维受累为主的：患者常有足底烧灼感等感觉异常表现，常合并有红斑肢痛症等，临床也称小纤维神经病（small－fibre neuropathy，SFN），由于病变未涉及大神经纤维，所以神经传导一般正常，可行皮肤活检、感觉功能测试等评估病情。
（2）大纤维受累为主的：查体可见肌力下降、肌肉容积减小、腱反射减弱或消失、共济失调等阳性发现，神经传导可见运动波幅下降及传导速度减慢等。
（3）自主神经受累：可单独或与其他类型神经病变合并出现，有直立性低血压、心律失常、性功能改变、汗腺分泌异常、皮肤干燥等临床表现。
（4）运动神经受累为主的：多表现为多灶性运动神经元病，容易与运动神经元病相混淆，临床上以不对称性肢体无力、远端大于近端为特征，神经传导检测可见多处运动神经传导阻滞等。
3. 按神经解剖结构损伤分类：（1）轴突变性为主：轴突变性是多数周围神经病变的特点，如继发于血管炎的华勒变性、逆行死亡性神经病所致的远端轴突病变等，神经纤维受损的同时常伴随有周围神经轴突的新生，这些病理过程一般可通过肌电图进行定量评估，如神经传导波幅下降、大量失神肌电位等。
小纤维神经病
病因
糖代谢异常，维生素B12缺乏，甲状腺 疾病，结蹄组织病，HIV感染，中毒性， 副肿瘤综合征
少见，Fabry病、Tangier病、遗传性感觉 自主神经病
获得性
遗传性
特发性
未能发现病因（40%）：IGT（42%）、 部分为遗传性
“Midnights”原则
M--metablism，代谢性 I--inflammation，炎症 D--degeneration，变性 N--neoplasm，肿瘤 I--infection，感染 G--gland，腺体，内分泌 H--hereditary，遗传 T--toxication，中毒/trauma，外伤 S--stroke，卒中
诊断SFN效率最高的技术
皮肤活检：计算表皮内神经纤维密度（intraepidermal nerve fiber density， IENFD） 定量发汗轴索反射测定（quantitative sudomotor axon reflex testing，QSART）：检测局部支配汗腺的小纤维功能 皮肤活检+QSART：客观、可重复、敏感、二者互补
感谢各位的聆听！
Devigili, et al. Brain 2008 Jul; 131: 1912-1925.
诊断标准：具备以下两条
小神经纤维受损表现：周围神经分布的针刺觉及温 度觉障碍和/或异痛感；和/或痛觉过敏
定量感觉测定：足部热觉和/或冷觉阈值异常
皮肤活检：小腿远端IENFD减少
Devigili, et al. Brain 2008 Jul; 131: 1912-1925.
家族史阳性或怀疑为遗传性：SFN相关基因检测 （SCN9A、SCN10A）
治疗
2024周围神经病的诊断策略(全文)
2024周围神经病的诊断策略(全文)周围神经病患者可能会就诊于医院的不同临床科室，其诊断需要依据患者的临床表现建立一套合理的检查流程。
首先应依据患者的发病年龄、疾病发展速度、周围神经损害症状在全身的分布，区分为不同的临床亚型。
在此基础上，应用神经传导检测和肌电图来确定周围神经病的定位诊断。
定性诊断是在定位诊断的基础上选择合理的辅助检查，包括血液学检查、周围神经影像学以及活组织病理检查。
对于临床怀疑遗传病的患者，应选择基因检测。
最后，在定性诊断的基础上进行治疗评估，指导治疗方案的制订。
周围神经病是一组常见的神经系统疾病，在人群中总患病率约为1%~3%，在65岁以上的人群中更为多见。
周围神经病的种类繁多，临床上主要根据感觉、运动或自主神经纤维的损害的症状组合进行分类［1］。
周围神经的大直径感觉纤维负责调节振动觉和本体觉，损伤后导致本体感觉丧失，因感觉性共济失调出现步态障碍。
小直径感觉神经纤维主要负责疼痛和温度觉传导，损伤后常导致疼痛或感觉减退，也可以表现为深部疼痛、活动后易疲劳和神经性瘙痒。
运动纤维都是大直径有髓纤维，损害后出现和肌肉萎缩，表现为肢体活动不灵活和步态障碍。
自主神经以小神经纤维为主，其损害症状包括直立不耐受、胃瘫、便秘、腹泻、神经性膀胱、性功能障碍、瞳孔运动（视力模糊）症状和皮肤血管运动症状（眼睛、嘴或皮肤干燥，或皮肤灼热和潮红）［2］。
出现上述表现提示患者有周围神经病的可能性，需要采取合理的临床方案解决下列3个问题：（1）患有周围神经易损疾病（如糖尿病、危重症、结缔组织病）的患者是否患有周围神经病；（2）出现周围神经病症状的患者是否可以通过会诊确定临床诊断，比如糖尿病或结缔组织病患者出现了周围神经病症状，需要内分泌科或风湿免疫科医师请神经内科医师会诊或反向安排；（3）是否需要进行相关辅助检查（神经传导、神经影像学、基因、病理和免疫检查等）才可以明确诊断并进行对症治疗，整个过程是先定位诊断，而后基于定位诊断进行定性诊断。
运动障碍学
深感觉（本体感觉）
意识性本体感觉传导通路
（躯干和四肢） 第1级神经元：脊神经节细胞，周围突至肌、
腱、关节、骨膜等处的感受器，部分至皮肤 的触觉感受器，中枢突经后根内侧部，沿后 角内侧进入脊髓后索，１/４纤维沿楔束、 薄束上升至延髓下部背侧楔束核、薄束核， 还有部分纤维止于后角细胞，再发纤维至楔 束核、薄束核；
特殊感觉
味觉、嗅觉、平衡感觉、听觉、视觉。均是 颅神经的感觉神经
与运动有关的是视觉、平衡感觉。
知觉障碍
感知perception 认知cognition
运动控制障碍的康复
评定：肌力和肌肉张力、运动分析、ADL 治疗：
物理治疗：牵张、肌力、平衡/协调、步态、理疗 作业治疗：ADL 矫形器：AFO、KAFO、FO 药物：口服、鞘内、注射 中国传统康复治疗 心理治疗 手术治疗
平衡觉区：中央后回下方、头面代表区附近。 味觉中枢：顶叶的岛盖部和附近的脑岛周围皮质。 嗅觉区：海马旁回的钩回附近。 听区：大脑外侧裂下壁的颞横回上（41、42区）。 视区：位于Brodman17区，其传入纤维来自于外侧
膝状体核，左右交替止于视皮质。
躯体感觉障碍
周围神经性：周围神经性感觉障碍是由神经 丛、神经干、神经纤维损坏而引起，在神经 支配区域内出现异常。如多发性神经炎、糖 尿病性神经病等。
周围性神经疾病或损伤：出现典型的下运动 神经元瘫痪；深浅感觉障碍也会对运动机能 形成相应的影响
病因
骨关节疾病或损伤：运动范围异常，姿势异 常或畸形等运动障碍
肌肉病变或损伤：肌力异常，肌张力异常等 运动障碍
肌腱与韧带损伤：导致运动活动范围异常 神经肌肉接合处病变：肌力减退 呼吸循环代谢系统病变或损伤：全身体力下
丁香园论坛
丁香园论坛我先抛一块砖吧，谈一下我提出的第2个问题。
这是我写的一篇综述，希望大家批评指正。
抗糖脂抗体与周围神经病周围神经上至少有12种不同的节苷脂，例如GM1、GD1a、GD1b、GT1b、GQ1b等，但节苷脂仅占周围神经总糖脂成分中的一小部分，象其他糖脂一样，神经节苷脂存在于细胞表面，因而成为免疫系统的循环血中组分的潜在靶抗原。
而且神经系统的糖脂结构与其他组织相比具有独特性，理论上其免疫反应过程具有相对的器官特异性。
神经节苷脂是复合的酸性糖鞘脂，包含有脂神经酰胺、葡萄糖、半乳糖以及一个或多个涎酸残基。
命名学上第一个字母G代表神经节苷酯（Ganglioside），第二个字母代表涎酸残基的数目（M＝1，D ＝2，T＝3，Q＝4），其后的数字代表四糖链的数目（人类通常为一条），最后的小字母（a或b）代表涎酸残基的异构位置。
周围神经上还有其他复合糖分子，包括髓鞘相关糖蛋白（MAG），髓鞘蛋白零（P0）和周围髓鞘蛋白22（PMP－22），以及数种被硫化复合糖，最常见为硫苷脂（硫化半乳糖神经酰胺）。
P0和PMP－22的多种遗传缺陷与CMT1型有关。
1 抗MAG抗体Quarles等于1973年首先发现MAG是中枢和周围神经髓鞘的一种组分。
MAG是一种分子量为110 000 mw的细胞膜糖蛋白，占有周围神经蛋白不足1％的份额。
1980年Latov等描述一脱髓鞘性神经病病例，同时存在IgM－κ丙球蛋白病。
在使用免疫抑制治疗，循环血中单克隆蛋白水平下降后症状改善。
后来MAG被证实为IgM－κ单克隆蛋白的靶抗原。
大约50％伴IgM丙球蛋白病的周围神经病患者具有抗MAG的IgM抗体。
抗MAG抗体与其他周围神经复合糖包括SGPG和SLGPG 可有交叉反应，因为它们享有一种抗原性复合糖决定簇。
抗MAG抗体相关性周围神经病的典型临床表现：缓慢进展性，远端为主，对称的，以感觉为主或感觉运动性周围神经病。
大多数为男性，首发症状为感觉障碍，大约75％病人表现为感觉异常，大纤维感觉障碍可较严重。
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感 性 ， 致 一 些 研 究 者 一 直 否认 或 忽 略 Ｉ ＮＦ 导 Ｅ ｓ的存 在 。 ９ ８年 １８
主 要 研 究 表 皮 内无 髓 纤 维 、 皮 内 有 髓 纤 维 以及 自主神 经纤 维 真 等 小 感 觉 纤 维 的病 变 情 况 与 常 规 神 经 组 织 病 理 学 和 神 经 电生 理学研 究相 比 ， 方法 具有取 材方便 、 作 简单、 该 操 侵袭 性 小 、 可
（ 台州 学 院 医 学 院 临 床 医 学 系 ，浙 江 台 州 ３ ８ ０ ） １ ０ ０
【 要 】 表 皮 内含 有 大量 神 经 纤 维 ， 些 纤 维 均 为 小 直 径 有 髓 纤 维 和 无 髓 纤 维 ， 多周 围神 经 疾 病 从 早 期 即 会 在 皮 摘 这 很 肤 表 皮 内的 神 经 纤 维 上 出现 相 应 改 变 。 因此 ， 过 皮 肤 活检 技 术 定 量 检 测 表 皮 神 经 纤 维 密度 来评 估 小 纤 维 感 觉神 经病 是 通 目前 应 用 最 多、 可 靠 的 小 纤 维 功 能 评 估 工 具 。本 文 围 绕 皮 肤 活检 、 皮 神 经 纤 维 的 量化 检 测及 其 在 小 纤 维 感 觉 神 经 病 最 表
切 片 常 用 的染 色 方 法 有 两 种 ： 免 疫 过 氧 化 物 酶 染 色 技 术 ； ① ②
免 疫 荧 光 染 色 技 术 （ 应 用 共 聚 焦 显 微 镜 ） 切 片 染 色后 在 光 学 或 。 显 微 镜 或 共 聚 焦 显 微 镜 下 观 察 并 计 数 皮 肤 神 经 纤 维 。 聚 焦 显 共
应用等作一简要概述 。 １ 皮 肤 活 检 技 术 皮 肤 活 检 是 一 种 逐 渐 得 到 广 泛 应 用 的 周 围神 经 活 检 技 术 ，
２ 表 皮 神 经 纤 维 的 研 究 概 况 表 皮 神 经 纤 维 ．１ （ｎｒｅ ｉｅｍａ ｎ ｒｅｆ ｅｓ Ｅ ｓ 是 指 分 布 在 皮 肤 表 皮 内 ｉｔａｐｄ ｒ ｌ ｅｖ ｉ ｒ，Ｉ ＮＦ ） ｂ
中的 应 用 等 作 一 简要 概 述 。 【 键 词 】 表 皮 神 经 纤 维 密度 ； 皮 肤 活 检 ； 小 纤 维 感 觉神 经病 关 【 图分 类 号】 Ｒ７ １ ０ 中 ４．４ 【 献标识码】 Ａ 文 【 章 编 号】 １ ７ —５ １ ２ ０ ） ６１ ０’ ３ 文 ６２２ １ （０ ８ ０ —３ ３０
微 镜 有 以 下 优 点 ： 允 许 对 ８ ～ ｌ ０ ｍ 的厚 切 片 进 行 染 色 ， 它 Ｏ Ｏ￣ 并
（ｍａｌ ｉｅ ｅｒｐ ｔｙ Ｓ Ｎ） ｓ ｌ ｆ ｒｎｕ ｏ ａｈ ， Ｆ ￣ 这类 疾 病 多 为 自发 性 ， 床 ｂ 。 临
常 规 检 查 以 及 神 经 电 生 理 学 测 试 通 常 正 常 。 因 此 ， 它 的诊 断 对
西 部 医学 ２ ０ ０８年 １ １月 第 ２ Ｏ卷 第 ６期
Ｍｅ ｓ ｈｎ ， ｏ ｅ ｅ ０８ Ｖｏ． Ｏ Ｎ 。 ｄＪＷｅｔ ｉａ Ｎ ｖｍｂ ｒ２ ０ ， １２ ， ｏ ６ Ｃ
１３ ０３
表 皮 神 经 纤 维 密 度 与小 纤维 感 觉神 经 病 ＊
吴仲敏 综述 杨 通 河 审校
Ｎｏ ｏｎ ｖ ｔｙ等用 改 良银 染 方 法 显 示 了 神 经 纤 维 进 入 表 皮 ， 向颗 伸
粒 层 。２ 纪 ９ 年 代 以后 ， 疫 组 化 方 法 的应 用 ， 其 是 用 抗 Ｏ世 ０ 免 尤
蛋 白基 因 产 物 ９ ５ｐｏｅｎｇ ｎ ｒ ｄ ｃ ９ ５ Ｐ ９ ５ 抗 体 作 ． （ｒｔｉ ｅ ｅｐｏ ｕ ｔ ． ， ＧＰ ． ）
的 神 经 纤 维 。 １６ ８ ８年 ， ａ ｇｒ ａ ｓ 用 Ｃ ｈ ｎ ｉ Ｓ氯 化 金 染 Ｌ ｎ ｅｈ ｎ 利 ｏｎ ｅ ｍ’
色首次描述 了人类 Ｉ Ｎ ｓ Ｅ Ｆ 。从 Ｌ ｎ ｅｈ ｎ 发 表他最初 的研究 ａ ｇｒ ａ ｓ
开 始 ，Ｅ Ｆ Ｉ Ｎ ｓ的存 在 已 经 被 争 论 了大 约 １ ０年 ， 管 后 来 相 继 ３ 尽 又 有 其 他 学 者 利 用 氯 化 金 、 酸 、 甲 蓝 和 嗜 银 染 色 等 技 术 发 锇 亚
可 对 双重 、 重 ， 至 四重 染 色 的切 片 进行 分 析 。 用 皮 肤 活 检 三 甚 采
技术诊 断 Ｓ Ｎ时 ， Ｆ 其特异性和敏感性不受显微镜技பைடு நூலகம் 的影响 。
２ 表 皮 神 经 纤 维 及 其 密 度
十分 困 难 近 年 来 ， 着 组 织 学 技 术 的发 展 ， 些 新 的 小 纤 维 功 随 一 能 评 估 工 具 的 应 用 为 Ｓ Ｎ 的 诊 断 、 后 判 定 和 随 访 等 方 面 的 Ｆ 预 研 究 带 来 了 希 望 。其 中 ， 过 皮 肤 活 检 技 术 定 量 检 测 表 皮 神 经 通 纤 维 密 度 （ ｔａｐｄｒ ｌ ｅｖ ｉｅ ｅ ｓ ｙ Ｉ ＮＦ 来 评 估 ｉ ｒｅ ｉｅｍａ ｎ ｒｅｆ ｒｄ ｎｉ ，Ｅ Ｄ） ｎ ｂ ｔ Ｓ Ｎ 是 目前 应 用 最 多 、 可 靠 的 小纤 维 功 能评 估 工 具 。本 文 围 Ｆ 最 绕 皮 肤 活 检 、Ｅ Ｄ 量 化 检 测 及 其 在 小 纤 维 感 觉 神 经 病 中 的 Ｉ ＮＦ
表 皮 内含 有 大 量 神 经 纤 维 ， 些 纤 维 均 为 小 直 径 有 髓 纤 维 这
和 无 髓 纤 维 叫 。很 多 周 围神 经 疾 病 从 早 期 即会 在 这 些 神 经 纤 维 上 出 现 相 应 的 病 理 改 变 ， 床 上 称 之 为 小 纤 维 感 觉 神 经 病 临 （ｍａ ｉｅ ｅ ｓｒ ｅ ｒｐ ｔｙ Ｓ Ｓ ， 称 小 纤 维 神 经 病 ｓ ｌ ｆ ｒｓｎｏ ｙｎｕ ｏ ａｈ ， Ｆ Ｎ） 或 ｌ ｂ