咸阳市城镇职工基本医疗保险单病种申批单
城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
医
院意见姓名源自性别年龄身份证号码
人员类别
诊断
1
2
确诊时间
确诊医院
曾有特殊病种费用
有无
特殊病种手术
手术名称
手术时间
确诊诊断证明：
既往史：
医生签字：年月日
治
疗
方
案
放化疗
血友病
肾透析
再障
服抗排异药物
定额
非定额
定额生效日：年月日
医保办意见：
经办人签字：盖章年月日
个
人
申
请
本人患疾病，申请在医院治疗。
本人签字：年月日
学
校
意
见
经办人签字：盖章年月日
区县医保经办机构意见
批准期限自年月日至年月日
经办人签字：盖章年月日
注：1.一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2.“人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。
3.医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4.请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法》的通知
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法》的通知文章属性•【制定机关】咸阳市人民政府•【公布日期】2007.12.15•【字号】咸政办发[2007]223号•【施行日期】2008.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法》的通知（咸政办发〔2007〕223号）各县市区人民政府、市人民政府各工作部门，直属机构：《咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法》已经市政府10月30日常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○七年十二月十五日咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法第一条根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》的规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条基本医疗保险参保实行属地管理，由市人民政府统一规划，劳动和社会保障部门负责监督实施。
第三条基本医疗保险实行属地参保与缴费原则。
参保单位在参加基本医疗保险时，应同时参加大额医疗补助保险。
医疗保险费用由医疗保险经办机构负责征收，缴财政专户统一管理。
第四条各级医疗保险经办机构在实施参保时，应积极帮助参保单位解决实际困难。
各参保单位应做好此项工作。
参保单位范围按陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发〔1999〕9号）规定执行。
第五条参保单位办理医疗保险的程序为：（一）市、县市区财政拨款单位提供编制册、财政工资发放表；非财政拨款单位提供社会保险（医疗保险）登记证件；（二）填报职工医疗保险《单位登记表》、《个人登记表》并报送电子版，同时提供本单位上年度劳资报表、财务报表、工资发放表、《养老保险缴费申报表》、《社会保险费专用缴款书》、人员花名册、养老保险核定的退休人员退休费发放清单或退休人员退休审批文件等；（三）职工每人提供1张2寸彩色近期免冠证件照，并按规定缴纳医保IC卡工本费、医疗保险费；（四）领取医保IC卡。
本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用
1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）；4.成人患者（年龄≥18周岁）。
1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。
12周
胰腺神经内分泌瘤
1.病理学诊断；2.不可切除的局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期；3.成人患者（年龄≥18周岁）。
1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.放射性碘治疗无效局部复发的：需提供病史资料；放射性碘治疗无效转移的：需提供影像学或病理学检查报告。
拉帕替尼
口服常释剂型
限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
乳腺癌
1.病理学诊断符合乳腺癌；2.HER2阳性过度表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期或转移（Ⅲb-Ⅳ期）；4.既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗。
乳腺癌术后：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达。转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.影像学检查报告。
6-8周
胃癌
1.病理学诊断符合胃癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期转移性胃癌（Ⅲb-Ⅳ期）。
1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.证明为晚期转移性胃癌的影像学或病理学资料
1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性过度表达检测报告；4.既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的病史资料，药品使用至少两个周期（病史资料包括：认定机构出院病情证明书有蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗的用药记录或本人姓名的购药发票；如无上述资料，须提供认定机构认定医生出具的门诊病情证明书，需注明有相应药物的用药记录）；5.影像学检查报告
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》的通知
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》的通知文章属性•【制定机关】咸阳市人民政府办公室•【公布日期】2018.01.29•【字号】咸政办发〔2018〕10号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》的通知咸政办发〔2018〕10号各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：《咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法》已经2018年1月19日市政府第十七次常务会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。
咸阳市人民政府办公室2018年1月29日咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法第一章总则第一条为保障城镇居民基本医疗需求，不断规范和完善城镇居民基本医疗保险制度，提高城镇居民基本医疗保险待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）、《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》（陕政办发〔2009〕48号）等法律规定和文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）自愿参保，政府补助；（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接。
第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。
第二章参保与缴费第四条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：（一）具有我市城镇户籍或取得我市居住证未纳入城镇职工基本医疗和新型合作医疗保险范围的城镇非从业居民；（二）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下简称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），中专、技校学生；（三）统筹区内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，由市人民政府报经省人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险；（四）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可参加城镇居民基本医疗保险；（五）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；（六）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员（上述三、四、五条涉及的人员除外），原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险；（七）其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。
咸阳市人民政府关于印发《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
咸阳市人民政府关于印发《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】咸阳市人民政府•【公布日期】2007.09.29•【字号】咸政发[2007]75号•【施行日期】2007.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文咸阳市人民政府关于印发《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知（咸政发〔2007〕75号）各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、直属机构：现将《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发你们，请结合各自实际，认真遵照执行。
二○○七年九月二十九日咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一条为了建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，进一步完善基本医疗保险制度，逐步提高人民群众的医疗保障水平，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见和陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见精神，结合我市实际，特制定本办法。
一、总则第二条城镇居民基本医疗保险是以大病统筹为主的基本医疗保障制度。
旨在建立和完善城镇基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。
第三条我市城镇居民基本医疗保险试点从2007年10月在全市范围内启动，2007年底覆盖面达到10％，2008年覆盖面达到60％，力争2009年实现全覆盖。
第四条城镇居民基本医疗保险的基本原则：（一）坚持低水平起步原则。
结合市情合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。
（二）坚持自愿参保原则。
充分尊重城镇居民意愿，让居民自主决定，自觉参保。
（三）坚持统筹协调原则。
城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城市医疗救助制度在基本政策、保障标准和管理措施等方面统筹兼顾、协调发展。
（四）坚持收支平衡原则。
城镇居民基本医疗保险基金管理遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的规定，确保基金安全运行。
咸阳职工医保患者住院须知
咸阳市职工医保患者住院须知咸阳市参保职工：您好！欢迎您选择我院就医。
我院为咸阳市首家异地就医定点医院，为了更好地落实陕西省异地就医结算服务工作，节约您的宝贵时间，使您在我院住院、诊疗、结算、报销获得质优、便捷的服务，现就有关结算政策请您了解：一、如何办理住院手续：参保患者持转诊单、医保卡、住院证到医保办审核登记。
转诊单7日内有效，超出转诊时间范围，需与咸阳医保中心联系。
二、怎样交押金：咸阳医保患者首次交押金1500元，以后根据病情按费用70%续交押金三、出院结算需支付哪些费用：1、起付标准（门槛费）：第一次住院：740元第二次住院：620元第三次住院及三次以上：500元2、材料费：按下表规定比例自付，按自付比例自付后，剩余的费用按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算，病种支付疾病不适用）。
一次性血路管道可纳入医疗保险支付范围的费用不超过30元，超过30元部分完全由定点医院承担。
4、检查项目：600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保职工先自付总费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
5、血费：抢救、手术使用全血或成份血，个人支付费用的20%，剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。
6、床位费：20元/天，超出的费用由个人自费。
除下述（一）（二）（三）外，转诊患者住院治疗，个人先自付可纳入基本医疗保险统筹基金支付费用的12%，剩余部分扣除起付标准金后，按上表支付。
8、转院参保职工特殊医疗待遇享受：（一）、病种支付疾病：具体支付见附表，转院人员住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保职工承担。
（参保职工无起付标准金、自付比例，不需先自付12%，基本医疗及大额医疗补助支付标准相同。
死亡患者限额内100%报销，以下（二）、（三）病种住院死亡报销比例提高10%）。
（二）、部分普遍开展的高新技术治疗项目：介入（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）治疗符合基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗总费用，按下列规定支付。
咸阳市人民政府办公室关于咸阳市城镇职工基本医疗保险有关政策的补充通知
咸阳市人民政府办公室关于咸阳市城镇职工基本医疗保险有关政策的补充通知文章属性•【制定机关】咸阳市人民政府•【公布日期】2008.12.28•【字号】咸政办发[2008]192号•【施行日期】2009.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文咸阳市人民政府办公室关于咸阳市城镇职工基本医疗保险有关政策的补充通知（咸政办发〔2008〕192号）各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、直属机构：《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（咸政办发〔2007〕222号）、《咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法》（咸政办发〔2007〕223号）和《咸阳市城镇职工大额医疗补助办法》（咸政办发〔2007〕224号）自2008年元月执行以来，对我市城镇职工基本医疗保险事业的发展起到了积极地推动作用，社会各界反映良好，有效维护广大职工的利益。
但随着经济形势的不断发展变化，为了减轻参保单位和参保人员的负担，提高医疗保险待遇水平，结合我市医疗保险实际，特对我市城镇职工基本医疗保险政策作如下调整和补充：一、《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》调整和补充（一）调整三、二、一级住院起付标准金，增加社区医疗卫生服务中心住院起付标准金。
1、适当提高三级定点医院住院起付标准金为：第一次住院740元、第二次住院620元、第三次及以上住院500元。
2、适当降低二级定点医院起付标准金为：第一次住院460元、第二次住院340元、第三次及以上住院220元。
3、适当降低一级定点医院（含挂社区医疗卫生服务中心的一级）起付标准金为：第一次住院260元、第二次住院190元、第三次及以上住院120元。
4、增加社区医疗卫生服务中心住院起付标准金为：第一次住院200元、第二次住院130元、第三次及以上住院60元。
（二）降低住院自负比例，增设社区卫生服务中心住院自付比例。
1、三级定点医院在职职工自付比例调整为10%、退休人员自付比例调整为8%。
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的通知
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的通知文章属性•【制定机关】咸阳市人民政府办公室•【公布日期】2022.09.07•【字号】咸政办发〔2022〕57号•【施行日期】2023.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》的通知各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》已经2022年8月19日第十次市政府常务会议研究同意，现印发给你们，请遵照执行。
咸阳市人民政府办公室2022年9月7日咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），结合我市实际，制定本细则。
第二条本细则适用于咸阳市职工医保参保人员（以下简称职工）在普通门诊就诊过程中发生的医疗费用（不含门诊大额慢性病、门诊特殊病及产前检查费用）的管理。
第三条本细则所称的政策范围内费用是指职工门诊发生的符合基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和价格政策规定的医疗费用。
本细则所称的门诊待遇起付线，是指职工在定点医药机构普通门诊就诊购药时发生的政策范围内费用，按照本细则由统筹基金支付前，职工个人自付的金额。
本细则所称的统筹基金支付比例，是指职工在定点医药机构普通门诊就诊购药发生的政策范围内费用，按照本细则由统筹基金支付的比例。
本细则所称的统筹基金支付限额，是指职工在一个自然年度内在定点医药机构普通门诊就诊购药发生的政策范围内费用，按照本细则由统筹基金支付的最高金额。
咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法(咸政办发
咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法(咸政办发〔2012〕118号)〖时间：2012-8-31 16:19:53 | 浏览：9962 〗第一章总则第一条为规范城镇职工医疗保险参保与缴费工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二章参保范围第二条我市辖区内的下列单位和人员都应参加城镇职工基本医疗保险：（一）国有、集体、股份制、外资、私营企业及其职工；（二）机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工；（三）参加城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员；（四）城镇个体经济组织业主及其从业人员；（五）与用人单位建立劳动关系并签订劳动合同的农民工；（六）城镇灵活就业人员；（七）其他按照规定应当参加城镇职工基本医疗保险的人员。
第三章参保登记第三条用人单位参保登记用人单位在取得营业执照或获准成立后30日内，须到所属医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费。
用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应当填写《医疗保险登记表》、《医疗保险参保人员花名册》，并携带以下资料：（一）工商营业执照、批准成立文件或其它核准执业证件；（二）法人证、法人身份证复印件，单位登记表；（三）税务登记证；（四）组织机构统一代码证；（五）用人单位劳动合同和用工登记表、当月工资表；（六）参保职工个人近期2寸彩色免冠证件照2张。
办理基本医疗保险参保登记手续并按规定缴纳其费用后，在规定时间领取社会保障卡。
第四条灵活就业人员参保登记凡符合法定就业年龄，在本市从事个体劳动或自由职业的人员，包括与用人单位解除或终止劳动关系人员、辞职人员、自谋职业人员（以下统称灵活就业人员），通过档案托管机构办理参保手续。
第五条参保单位在一个参保年度内有人员增减变化的，按下列程序办理有关手续：（一）单位新增人员办理医疗保险，用人单位必须在新增次月前向所属医疗保险经办机构提供新增人员名单及相关资料，办理参保手续。
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》的通知（2018）
咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》的通知（2018）文章属性•【制定机关】咸阳市人民政府办公室•【公布日期】2018.01.29•【字号】咸政办发〔2018〕7号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文咸阳市人民政府办公室关于印发《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》的通知咸政办发〔2018〕7号各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》已经2018年1月19日市政府第十七次常务会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。
咸阳市人民政府办公室2018年1月29日咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗需要，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，不断提高城镇职工基本医疗保险待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发〔2000〕42号）和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》（陕政发〔1999〕9号）等法律规定和文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二章定点制度与医疗保险费用结算第二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。
凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的医疗机构（医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所）和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担城镇职工基本医疗保险服务的，可向定点医药机构评估小组办公室申请，定点医药机构评估小组办公室组织相关人员评估确认。
第三条医疗保险经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。
第四条二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其他定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。
咸阳市职工医疗保险个人登记表
4、基本退休费：由退休人员填写，按养老统筹社会化发放核定标准填报。
单位负责人（签章） 单位经办人（签章） 填报日期 年 月 日
咸阳市职工医疗保险个人登记表
单位名称（签章）
姓名
性别
民族
身份证号
出生时间
年 月 日
参加工作时间
年 月 日
退休时间
年 月 日
人员分类
健康状况
家庭详细住址
邮政编码
所属部门
缴费工资
（基本退休费）
单
位
意
见
（签章）
年 月 日
备
注
注：1、此表一式二份，报医疗保险经办机构留存一份，单位留存一份。
2、人员分类：指在职职工、下岗职工、退休（职）职工、离休等。