职业病危害项目申报表及填表说明
职业病危害项目申报表【模板】
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）_____________________ 法定代表人（签名）___________________ 主管部门_____________________________ 申报日期_____________________________中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
三、职业病危害因素汇总表填表人签字：审核人签字：单位签字：《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754-94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业病危害因素超过１２个可加页续填。
【职业病危害因素来源】产生或存在职业病危害因素的工序和装置名称。
【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急求援设施】根据实际情况，在相应处划√。
职业病危害项目申报表填报说明
职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
备案号由安全生产监督管理部门填写。
一、申报单位基本情况1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。
2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。
3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。
职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。
6、【行业分类】按GB/T4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。
8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。
9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。
11、统计范围为上一年度。
二、申报单位生产基本情况1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。
副产品包含废气、废液、废渣等废品。
2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。
三、主要工艺流程简图【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
四、作业场所职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。
如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“A+B+C”格式填写。
【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。
表2 变更原因代码表二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。
表4 职业病危害因素分类表代码检索表表5 职业病危害因素分类表【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
表6 作业场所职业病危害接触状况代码表【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA （时间加权平均容许浓度）。
作业现场职业危害申报表及填写说明
附件1申报登记号：年度第号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制二、申报单位生产基本情况填表说明一、注册说明（一）企业注册◆申报主体1.有产生或存在职业病危害的企业应当按照法律规定申报职业病危害。
其中：作业场所较长时期由其它固定企业（队伍）进行作业的，此类作业场所统一由作业场所所属企业进行申报。
独立成建制的专业维护、安装、检修、施工等企业，为其它不特定单位提供短期内服务的，由企业本身（非作业场所所属企业）作为申报主体。
除上述情况外，有外协合同约定的，按职业安全健康责任条款进行。
如外协输入单位、外协输出单位均未进行申报的，由外协输入单位承担相关法律责任。
2.盟市直接监管企业，如有多个作业场所且跨旗县（区）的，或者有多个作业场所在同一旗县（区）不同位置的，以单个申报主体合并申报。
3.非盟市直接监管企业有多个作业场所且跨旗县（区）的，以多个申报主体分旗县（区）申报；多个作业场所在同一旗县（区）不同位置的，以单个申报主体合并申报。
4.注册在外省市、固定作业场所在内蒙古自治区的申报单位，按照固定作业场所向所在地安全监管部门申报。
5.注册在内蒙古自治区，固定作业场所在外省市的申报单位，原则上向当地安全监管部门申报。
6.保密单位可不予网上申报，但须将保密资格单位证书复印件寄送至属地盟市级安全监管局备案。
【企业名称】严格按照工商行政管理机关注册的名称填写。
企业名称中有括号“（）”或“·”时候，应使用全角符。
【企业编号】须为组织机构编码，包括下划线“_”共10位字符，今后登录用此编号作为用户名。
【验证码】按照其右边提示的4位数字填写。
（二）安监部门注册【注册用户名】用户名长度不能小于6位字符。
【验证码】从上级安监部门获取。
二、表一（申报单位基本情况）填写说明地址填写【单位注册地址】严格按照工商行政管理机关注册的地址填写。
【作业场所地址】如与注册地址不一致，按实际作业的地址填写，须注明旗县（区）、乡镇或街道、门牌号或作业场所地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。
职业病危害申报表填写说明
申报单位基本情况填写说明（表一）【单位注册地址】严格按照工商行政管理机关注册的名称填写。
【作业场所地址】如与注册地址不一致，按实际作业的地址填写，须注明区县、乡镇或街道、门牌号或作业场所地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754-2002）填报，从行业、大类、中类下拉框依次选取。
只有中类选取完才算完成。
【注册类型】在工商行政管理机关登记的企业注册类型。
从下拉式菜单中对应选取：国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、个人独资企业（及其他）、港、澳、台商投资企业、外商投资企业。
【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数在50人以上的企业，必须填写。
【职业卫生管理机构】即负责职业卫生管理的科室。
【上属公司（或主管单位）】从下拉式菜单中对应选取：国资委企业、省属企业、市属企业、县属企业、其它。
本市市属企业请对应选择“省属企业”，区（县）属企业请对应选择“市属企业”。
【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
【在岗职工人数】【接触职业危害因素人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。
【在岗职工人数】【接触职业危害因素人数】【职业病累计人数】【参加职业危害培训总人数】【接触职业危害岗前、岗中、离岗体检人数】均包括申报单位在册人员（签订劳动合同并缴纳社会保险）及与申报单位存在事实劳务关系的从业人员（包括与劳务公司签订佣工合同以及申报单位雇佣的人员）。
【农民工人数】指与申报单位存在事实劳务关系的本地籍与外地籍农业户口人员申报单位生产基本情况填写说明（表二）【主要中间产品】指生产工艺过程中产生的，不对外销售，且作为下道生产工序原料的物质。
连续化、密闭生产过程中产生的，不单独储存的中间产品，可不填写。
样本职业病危害申报表填表说明
北京市作业场所职业病危害申报表填表说明一、申报单位大体情形填表说明申报单位名称指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学性毒物、物理因素、生物因素等类职业病危害因素作业场所的用人单位，包括记录注册的个体经济组织（以下均简称“填报单位”）。
填写时，应填写记录注册时所用的全称。
法人单位名称具有独立法人资格的申报单位，直接填写本单位名称；申报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的申报单位，填写本单位记录注册名称。
组织机构代码有市技术监督治理局核发的单位组织机构代码的用人单位填写9位数字的组织机构代码，在第10、11位上填写“00”（网络用户第10、11位可自动产生，单机版用户必需填写）。
上级法人单位有组织机构代码，但申报单位没有组织机构代码的，除填写其上级法人单位的9位组织机构代码外，需将上级法人单位分派给申报单位的编号（按0一、0二、03……的顺序）填写在第10、11位上。
没有组织机构代码的申报单位，网络用户可填写系统自动生成的11位代码；单机版用户填写自行编辑的代码，代码可由数字、字母组成，但前三位必需以djb（单机版三个字汉语拼音的首位）开头。
成立时刻指申报单位的成立时刻（年、月）。
法定代表人法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具有法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人的姓名。
单位注册地址指申报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地址；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。
作业场所地址注册地址与作业场所地址不同的填报单位，需填写实际的作业场所地址。
须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或作业场所地址；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。
邮政编码指申报单位所在地的6位邮政编码。
职业卫生治理机构指申报单位负责职业平安卫生治理的部门或机构名称，没有的填写“无”。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业病危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。
三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。
四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。
表2 变更原因代码表二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。
表4 职业病危害因素分类表代码检索表表5 职业病危害因素分类表【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
表6 作业场所职业病危害接触状况代码表【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位(盖章) 法定代表人（签名）主管部门申报日期＿中华人民共和国卫生部制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日一、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
二、申报单位生产基本情况注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。
四、职业病危害因素汇总表五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表六、放射性同位素登记表说明： 1.“放射性同位素名称”一栏填写仪器仪表中所含放射性同位素的名称，如Ir；2.“额定活度”指出厂时所标明的活度（换算公式：1居里（Ci）＝3.7×1010贝可（Bq））；3.“用途”指所使用的放射性同位素的用途，如测井、探伤、料位计、密度计、测厚计和医用等；4.“所在装置或场所”一栏，固定源要填写装置名称设备号及位号，移动放射源填写源库位置名称;5.“设备使用情况”指目前该放射性同位素运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；6.“源库情况”填写源库的状况，如无源库填无。
七、射线装置登记表说明： 1.“额定管电压”指X射线机的额定管电压；2.“用途”指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等；3.“设备使用情况”指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；《职业病危害项目申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
职业病危害项目申报基本情况表
职业病危害项目申报基本情况表职业病危害项目申报基本情况表项目名称：职业病危害防治项目申报单位：XXX公司申报日期：2021年1月1日项目负责人：XXX联系电话：XXX一、项目背景自2020年底以来，新冠肺炎疫情在全球范围内迅速蔓延，给人民群众生命和健康带来了巨大威胁，同时也让我们意识到职业健康安全的重要性。
为此，我公司决定申报职业病危害防治项目，旨在保障员工职业健康和生命安全，提高员工工作效率和生产质量。
二、项目目标本项目旨在推广职业健康理念，预防和控制职业病危害，提高员工工作环境、工作条件和个人健康水平。
具体目标包括：1.建立完善的职业健康管理体系，规范员工劳动保护工作；2.实现职业病危害源头治理，消除和减少职业病危害因素；3.加强职业健康监测，及时发现和处理职业病病例；4.提高职业健康意识和职业病防治技能，增强员工自我保护意识和能力；5.评估职业健康安全状况，不断优化工作流程和工作环境，确保员工职业健康安全。
三、项目内容1.职业病危害评估：对生产工艺、设备、材料等进行现场调查和评估，确定职业病危害因素和程度，建立职业病危害因素清单。
2.职业健康监测：对在岗员工进行定期体检，发现和诊断职业病病例，及时处理和报告。
3.职业病防治培训：开展职业病防治培训，提高员工职业健康意识和技能。
4.建立职业健康档案：建立完善的职业健康档案，记录员工职业健康状况，定期更新。
5.职业健康管理：建立职业健康管理体系，规范员工劳动保护工作，建立职业病防治工作纪检监察体系。
6.职业病危害源头治理：针对职业病危害因素，采取技术防护措施、管理措施、防护设施等手段，消除和减少危害源头。
四、项目预算1.人员费用：30万元（聘请专业人员进行职业病危害评估、职业健康监测和培训等工作）2.设备费用：50万元（购置职业健康监测设备、防护设施等）3.材料费用：20万元（购置职业健康资料和防护用品等）4.差旅费用：10万元（项目实施过程中需要出差等费用）5.其他费用：20万元（项目管理、评估、审计等费用）预算总费用：130万元五、项目实施计划1.职业病危害评估：2021年1月-2月2.职业健康监测：2021年3月-6月3.职业病防治培训：2021年7月-12月4.建立职业健康档案：2021年全年5.职业健康管理：2021年全年6.职业病危害源头治理：2021年全年六、项目效益本项目实施后，将有助于提高员工职业健康意识，预防和控制职业病危害，保障员工职业健康和生命安全，提高员工工作效率和生产质量。
职业病危害项目申报基本情况表
职业病危害因素名称
接触人数（可重
复）
接触人数（不重复）
（作业场ห้องสมุดไป่ตู้D
（作业场所2）
•••
•••
•••
合计
编制:
审核（签字）:
编制日期：年
月
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
初次申报。变更申报。
变更原因
企业规模
大。中。小O微O
行业分类
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有。无O
职业卫生管理人员数
专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
接触职业病危害因素种类数（个）
接触职业病危害因素人数（人）
职业病危害因素分布情况
2.职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）XXXXXXXXX加油站法定代表人（签字）主管部门申报日期201X年月日中华人民共和国卫生部制《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的监测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政局、劳动人事部所颁布“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4为数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
表3 变更原因代码表二、职业病害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划三、其他资料【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及生产或存在部位。
四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写申报单位提交的资料申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报职业病危害因素汇总表填表人签字：审核人签字：单位签字：经营基本情况表—7 —。
作业场所职业病危害申报表填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
备案号由安全生产监督管理部门填写。
一、申报单位基本情况1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。
2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。
3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。
职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。
6、【行业分类】按GB/T4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。
8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。
9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。
11、统计范围为上一年度。
二、申报单位生产基本情况1、主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。
副产品包含废气、废液、废渣等废品。
2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。
三、主要工艺流程简图【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称;用线条表明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
四、作业场所职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。
如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“A+B+C”格式填写。
【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。
表2 变更原因代码表二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。
表4 职业病危害因素分类表代码检索表表5 职业病危害因素分类表【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
表6 作业场所职业病危害接触状况代码表【作业场所职业病危害浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
职业病危害申请表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）佛山市顺德区XX家具厂（公章）申报日期20XX年X月X日佛山市顺德区卫生局印发佛山市顺德区卫生监督所申报单位承诺书本单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）申报单位（盖章）李XX20XX年X月X日一、申报单位基本情况表二、申报单位生产基本情况表注：年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）4主要工艺流程简图（并注明该工艺流程主要职业病危害因素）填写说明：1、每个工序两格，上格填工序名称，下格填相应的职业病危害因素；2、示例：右图上格表示开料工序，下格表示该工序存在的职业病危害因素为粉尘和噪音。
三、作业场所职业病危害因素汇总表5《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。
注意与行业分类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
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职业病危害项目申报表
单位：（盖章）主要负责人：日期：
填表说明
1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业类型】按国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知（国统〔2011〕75号）的
要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截止目前。
9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别
填写，此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填；如仅纸质申报，应分类填写。
10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅
纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规
定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可
能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。