妇科门诊手术同意书
妇产科各类手术同意书
精品文档妇科检查/治疗知情同意书医生签名签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管） ；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道痿、 膀胱阴道痿、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； 脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张肺感染、胸腔积液气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血 （DIC ）等; 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；10） 脑并发症：脑血管意外、癫痫；11） 精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；12） 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出 血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；13） 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的 其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
妇科子宫切除手术知情同意书
妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的病人：您好！根据您目前的病情情况，医生建议您接受妇科子宫切除手术。
在您决定是否进行手术之前，我们需要向您详细解释手术的相关信息，以确保您对手术有充分的了解，知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并签署同意处，表示您已了解并同意接受手术。
一、手术名称及目的：妇科子宫切除手术是一种用于治疗子宫相关疾病的手术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。
手术的目的是解决您目前的痛苦和病情，提高您的生活质量。
二、手术方法：妇科子宫切除手术通常分为腹腔镜手术和开腹手术两种。
具体选择哪种手术方式将根据您的病情和医生的建议来确定。
手术过程中，医生会在您的腹部进行切口，将子宫完整地切除。
三、手术风险：妇科子宫切除手术是一种常见的手术，但仍存在一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、术后疼痛、尿失禁等。
在手术前，医生会对您进行全面评估，降低手术风险。
四、术前准备：在手术前，您需要完成一系列的术前检查，包括血常规、心电图、B超等。
根据医生的建议，您可能需要在手术前禁食、禁饮水，以确保手术过程顺利进行。
五、术后护理：手术后，您需要在医院进行一定的恢复期，遵守医生的嘱托，定期复查。
术后恢复期间，要注意休息、饮食清淡，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁。
六、同意事项：我已经仔细阅读以上内容，对手术的目的、方法、风险、术前准备和术后护理有了充分的了解。
我愿意并同意接受妇科子宫切除手术，并愿意配合医护人员的治疗和护理。
七、同意签名：(病人签字)______________(日期)_____________请您在阅读完以上内容后，如同意接受手术，请在同意签名处签字并填写日期。
如有任何疑问或不解之处，请随时向医生提出，我们将竭诚为您解答。
祝您手术顺利，早日康复！医院名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。
妇科门诊手术知情同意书
妇科门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室
联系电话术前诊断
手术名称麻醉方式
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，手术是一种有效的治疗手段，手术和麻醉过程一般都是安全的，医务人员也将尽职尽责，但由于任何手术都具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，手术仍有可能发生如下风险：
1、麻醉意外
2、术中出血量多
3、流产不全，漏吸
4、子宫穿孔
5、继发感染
6、宫颈（宫腔）粘连
7、继发不孕、月经不调
上述情况医师已经讲明，我经慎重考虑，对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
患方签字年月日分主治医师或经授权的医务人员签字年月日分。
妇科手术、治疗操作知情同意书
妇科手术、治疗操作知情同意书
姓名________性别_____年龄____科别_______床号_____住院号______入院日期______入院诊断：1、_____________2、_____________3、______________4、______________ 1）因疾病诊治需要，我必须实施_______________________操作，实行该项操作的必要性已由医师向我说明。
2）经_______________医师介绍，我已充分了解实行该项操作的方法，在操作中、操作后有可能出现如下并发症及其它风险，并表示理解。
3）可能发生如下并发症及其它风险包括但不限于：
□1、子宫穿孔□2、吸宫不全、漏吸，再次清宫
□3、麻醉意外□4、术中、术后出血
□5、术后感染□6、人流综合症
□其它、
上述情况一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医务人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定交纳一切费用。
患者/委托代理人签名：______________
（需附有效身份证号码、身份关系证明材料、授权文件）
日期：______年____月____日
获得授权的医务人员签名：______________
日期：______年____月____日。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
妇科门诊手术知情同意书
正定县妇幼保健院门诊手术知情同意书姓名：年龄：住址：电话：病案号：现病史：孕产史：既往史：辅助检查：1.手术中麻醉可能有以下风险：（1）麻醉意外如心跳、呼吸骤停。
（2）麻醉药过敏。
（3）手术中对麻醉药不敏感，需加量。
（4）麻醉可能诱发其他疾病或原有疾病加重。
（5）麻醉仅用于手术中镇痛，手术后的疼痛不能避免。
（6）麻醉中患者无自主意识，加大手术难度。
（7）其他不可预料的情况2. 人工流产负压吸引术中、术后可能有以下风险：（1）出血、出血性休克。
（2）子宫、宫颈损伤及其他脏器损伤。
（3）漏吸；穿孔。
（4）心脑综合征。
（5）过敏、过敏性休克。
（6）出现困难情况，有终止手术或住院、转院可能。
（7）术后月经失调。
（8）宫颈、宫腔粘连。
（9）宫腔积血。
（10）人流不全，再次刮宫可能。
（11）继发不孕。
（12）继发感染、感染性休克。
（13）出血不多，排除子宫收缩不良、组织残留、感染可能，可同时放置宫内节育器。
（14）其他不可预料的情况。
3.药物流产术中、术后可能有以下风险：（1）药物过敏、过敏性休克。
（2）药物副反应如消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
（3）药流失败，刮宫术可能。
（4）活动性出血、出血多、出血时间长、出血性休克。
（5）药流不全，必要时行刮宫术。
（6）感染、感染性休克。
（7）贫血。
（8）月经不调。
（9）继发不孕。
（10）两次正常月经后可放置宫内节育器。
（11）其他不可预料的情况。
4.钳刮术中、术后可能有以下风险：（1）出血、出血性休克。
（2）子宫、宫颈损伤及其他脏器损伤。
（3）心脑综合征。
5）过敏、过敏性休克。
（6）感染、感染性休克。
（7）月经失调。
（8）宫颈、宫腔粘连。
（9）人流不全。
（10）宫腔积血。
（11）空气栓塞、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血。
（12）继发不孕。
（13）出血不多，排除子宫收缩不良、组织残留、感染可能，可同时放置宫内节育器。
（14）出现困难情况，有终止手术或住院、转院可能。
妇科检查治疗知情同意书
妇科检查/治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，医师还告诉我女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织进行病理学检查，简称活检。
绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。
常用的检查/治疗有局部活组织（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）检查、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次检查/治疗潜在风险有：医师告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查/治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查/治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解此检查/治疗可能发生的风险及医师的对策：1）检查/治疗中出血；2）继发感染；3）因该操作是医师根据临床经验进行的，因此，有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4）经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器（如肠道）损伤等。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2.我知道妇科检查/治疗是创伤性治疗手段，我可以放弃检查/治疗或选择其他检查/治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3.我的主管医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
11-﹙最新版﹚妇科手术知情同意书Microsoft Word 文档
妇科手术是一项有创性治疗。
由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险：1.麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；2.术中、术后大出血，严重者可致休克，需子宫切除，危及生命；3.术中因解剖位置及关系变异而变更术式；4.术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；5.伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；6.脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；7.呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞等；8.弥散性血管内凝血（DIC）；9.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；10.尿路感染及肾功能衰竭；11.脑并发症：脑血管意外、癫痫；12.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；13.因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；14.其他不可预料的情况。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或有吸烟史者，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
﹙二﹚、入院指导及术前准备告知：1、手术病人大多数有精神负担，表现对手术的恐惧，对疾病知识缺乏。
请您放下思想包袱，增强治疗的信心，以积极平和的心态对待自己所患疾病，以最佳状态接受手术。
2、入院后医生会对您全身情况进行认真检查，尤其重视血压、心、肺、肝、肾等。
请您按护士要求，早晨抽完血后再吃饭喝水。
请将各种化验标本放到指定地点。
3、入院后医生会与您进行详尽的沟通：向您询问病史、介绍病情、确定诊治方案，并告知手术风险、并发症和手术后注意事项等。
如果您有任何疑虑，请及时与主管医生沟通。
一般3-4名医生组成一个协作小组，共同完成您住院期间的诊疗任务。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇科手术知情同意书 (5)
妇科手术知情同意书侯马平阳医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策医生告知我如下: 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1) 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命;2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命;3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式;4) 术中损伤神经、血管及邻近器官(输尿管、膀胱、肠管);5) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等;6) 脂肪、癌组织栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命;7) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血(DIC)等; 8) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;9) 尿路感染及肾衰;10) 脑并发症:脑血管意外、癫痫;11) 精神并发症:手术后精神病及其它精神问题;12) 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡;13) 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如:4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
妇科门诊手术麻醉同意书
妇科门诊手术麻醉同意书
姓名：性别：年龄体重kg 术前诊断：手术名称：
特殊病情：ASA：ⅠⅡⅢⅣ
麻醉方法：静脉全麻
麻醉手术过程中可能出现的意外及并发症：
1、药物过敏或毒性反应；
2、术中知晓、镇痛不全或苏醒延迟；
3、呼吸抑制或循环功能紊乱；
4、麻醉恢复期可能发生恶心呕吐和头痛；
5、其它难以预见的意外和并发症。
以上情况是麻醉手术中可能发生的并发症，但不一定发生；同时，我们将尽力做好预防措施，如万一出现上述意外，我们将尽力抢救，如患者及家属对上述麻醉手术中可能发生并发症表示理解，同意麻醉，请签字。
患者（家属）签字：麻醉医生签字：
身份证号：
电话号码：日期：年月日
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顾客须知
深圳德尚泌尿外科医院妇科门诊手术麻醉使用目前国内最先进的麻醉药，该药具有起效快、苏醒快、副作用少的特点，麻醉时间可随意调整，会让您在轻松愉快的睡眠中接受手术治疗。
为保证术中术后的安全，请您一定保证：
1、麻醉前一定要禁止饮食四小时以上（混合食物需要六小时以上）。
2、麻醉苏醒后至少在医院留观一小时后方可离院。
3、离院时须有人陪同（尽量乘车回家休息）。
4、当天不宜从事开车、游泳、高空作业等危险工作，以防意外发生。
5、24小时咨询电话：0755-2222 2213。
妇科手术同意书
妇科手术同意书奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26住院号:104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。
阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写(我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备(并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
妇科手术知情同意书
妇科手术知情同意书
尊敬的患者您好，为确保操作的顺利进行，需要您在手术前签署本知情同意书，请您认真阅读以下内容并留意手术注意事项：
手术方法
本手术属于（）手术，手术过程中如出现必要情况，医生将根据实际情况采取其他合理措施作为补充。
手术风险
尽管医生或护士已向您说明了手术可能存在的风险，但某些并发症可能无法预测，有些并发症可能会导致严重的后果甚至危及生命。
请您在放心决定同时，也应该考虑到手术可能的风险。
手术后注意事项
手术后的头几天，您可能感觉身体虚弱、头昏、乏力或食欲不振，这些都是手术的正常反应。
下列是手术后的注意事项，请您遵照。
- 在医生安排下及时接受用药, 输液和护理。
- 减少活动，尤其是注意防止伤口处碰撞、拉扯等。
- 饮食要清淡，多吃些清淡、易消化的食品，避免酒精和辛辣食品。
- 注意伤口部位的卫生。
- 关注伤口是否肿胀、出血等，如有异常情况要及时就医。
特别说明
现将术前操作中有关特殊事项告知如下：
- 无此手术或者手术不能达到预期效果，需要更换手术方法或终止手术。
- 如果手术中出现意外情况，医生有权终止手术。
- 患者带物品：为防止遗失，手术当日不要携带金银首饰以及大量现金和贵重物品者。
- 先批准，再执行：病人对以下操作予以授权：
( ) 血氧饱和度传感器监测
( ) 减少输液速度
( ) 全身麻醉等
以上内容均已向我做出了解，对手术风险、操作方法以及术后注意事项已了解并认可。
患者签名：签名日期：年月日。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书本同意书由XX医院提供，旨在确保患者在接受妇科手术前，充分了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症等信息，并自愿做出决定。
请患者及其家人仔细阅读以下内容，并在理解和同意后签字确认。
妇科手术信息患者姓名：____________年龄：____________床号（房间号）：____________接受手术的日期：____________手术类型：____________主刀医生：____________手术目的及过程请解释手术的目的以及具体的操作过程。
手术风险请解释手术可能的风险，包括但不限于以下内容：1. 出血：手术过程中可能出现出血情况，需要及时止血。
2. 感染：手术后可能会引发感染，可能需要使用抗生素进行治疗。
3. 麻醉风险：如接受全身麻醉，存在麻醉相关的风险，包括呼吸道问题、心血管问题等。
4. 创口愈合问题：手术后的切口可能存在愈合问题，可能需要额外的处理和护理。
5. 长期并发症：手术后可能出现长期并发症，如疤痕形成、输卵管堵塞等。
请确保患者了解以上风险，如果有其他与手术相关的风险，请在下方注明。
替代方案请解释如果患者选择不进行手术，是否有其他替代方案可选，并解释这些方案的优劣势。
签署同意我已详细了解上述内容，包括手术的目的、过程、风险和可能的并发症，也了解了其他替代方案。
我已向医生提出了我关于手术的问题，并得到了满意的答复。
我理解手术有风险，并已经考虑过其他治疗方式的优缺点。
鉴于上述情况，我自愿决定接受妇科手术，并承担由此产生的风险和责任。
患者签名：____________日期：____________家属签名（如适用）：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________请将签署后的同意书交给医生，并保留一份副本作为备案。
注：本同意书为模板，具体内容应根据实际手术情况进行修改。
妇科手术知情同意书
山西铝厂职工医院妇科手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院宫颈活组织检查术知情同意书门诊号：住院号：山西铝厂职工医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院剖宫产知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院阴道分娩知情同意书门诊号：住院号：山西铝厂职工医院放置宫内节育器手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院宫腔镜手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院取出宫内节育器手术知情同意书门诊号：山西铝厂职工医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
③我理解我的手术需要多位医生共同进行。
④我并未得到手术百分之百成功的许诺。
⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院药物流产知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
③我理解我的手术需要多位医生共同进行。
④我并未得到手术百分之百成功的许诺。
⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分山西铝厂职工医院中期妊娠引产手术知情同意书门诊号：患者知情选择①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
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性别
年龄
住址
家属姓名
与患者关系
电话
诊断
手术类别
□人工流产□上环□取环□药物流产□输卵管通液
□超导可视无痛人流□宫腔镜全程可视无痛取环术□清宫
□BBT（自凝术）□可视无痛人流□诊断性刮宫□Leep刀
术中术后可能发生的并发症
1）出血12）节育器嵌顿、取环失败
2）感染13）节育器脱落、异位
3）吸宫不全14）带节育器妊娠
患者意见
签名：
日期：年月日
家属意见签名：日期：年日医师签名签名：
日期：年月日
湘阴华雅医院妇科门诊知情同意书
4）漏吸15）金属过敏
5）穿孔16）带尾丝节育器影响性生活
6）羊水栓塞17）药流不全或失败致流产
7）人流综合症18）药物过敏
8）宫颈、宫腔粘连、宫腔积血19）窒息
9）月经失调、继发不孕20）镇痛不全
10）子宫内膜异位症21）宫内无孕囊，不排除宫外孕
11）盆腔静脉淤血症22）取环断裂、残留
如出现以上某种异常情况，及时采取治疗措施，必要时剖腹探查或子宫切除。以上情况医师已向患者或家属说明。