南京市实行城镇职工医保门诊统筹办法

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市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知(2000年发

【法规标题】市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（2000年发布）【发布部门】南京市人民政府办公厅【发文字号】宁政发[2000]259号【适用区域】南京市【发布时间】2000-10-30【生效时间】2000-10-30【关键词】工资与福利【有效性】有效【更替信息】【注：此文档于2018年12月由一点通平台导出】市政府关于印发市政府关于印发《《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》》的通知宁政发[2000]259号各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○○年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号）以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：（一）基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；（五）权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业（外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

南京职工医保门诊统筹报销政策

南京职工医保门诊统筹报销政策
南京职工医保门诊统筹报销政策指对参保职工与其家属就诊本市及周边区域内（省市县）定点医院（机构）医疗费用按照本市职工医疗保险定点医院（机构）及统筹标准报销的政策。

1、参保职工以及其家属就诊定点医院（机构），可享受与本市职工医疗保险一样的统筹报销，按照定点医院（机构）及统筹标准报销80%的医疗费用；
2、当发生医疗费用超出统筹标准的部分，也可报销，但报销费用仍按照统筹标准报销；
3、未享受统筹报销的费用，自付部分按照统筹标准执行；
4、对于患者发生的重大疾病医疗费用，定点医院（机构）按照统筹标准报销剩余费用，超出统筹标准部分按照85%报销；
5、职工在定点医院（机构）就诊拿药，可享受按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；
6、职工需要购买药品的，可在定点医院（机构）购买，进行报销；
7、参保职工及其家属在定点医院（机构）就诊补充药品，按照当地药品零售价报销，报销比例不低于85%；。

市政府关于印发南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知(宁政规字〔2022〕5号)

市政府关于印发南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知(宁政规字〔2022〕5号)
无
【期刊名称】《南京市人民政府公报》
【年(卷),期】2023()1
【摘要】各区人民政府,市府各委办局,市各直属单位:现将《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

2022年12月27日南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下称“职工医保”)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担。

【总页数】5页(P6-10)
【作者】无
【作者单位】南京市人民政府
【正文语种】中文
【中图分类】D92
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3.上海市人民政府办公厅关于印发《健全上海市职工基本医疗保险门
诊共济保障机制实施办法》的通知(沪府办规[2021]18号)4.陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知(陕政办发〔2022〕2号)5.北京市人民政府办公厅关于印发《健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知(京政办发〔2022〕8号)
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南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知（宁政发[2000]259号）各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二000年十一月十七日南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；(五)权利与义务对等。

第二章实施范围和对象第三条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险。

在宁省级机关及其职工的基本医疗保险，执行统一政策，单独管理。

在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市基本医疗保险。

南京市城镇职工基本医疗保险服务指南.doc-南京市第二医院

南京市城镇职工基本医疗保险服务指南一、用人单位职工如何办理医疗保险参保？职工参保首先由用人单位或个人就近到市、区、街道市民卡办理网点办理社会保障卡，再到市、区社保经办机构按规定统一办理有关参保手续。

凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。

二、参保职工如何就医、购药？1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别（如门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，告知就诊类别（如门诊慢性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。

3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。

参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。

门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。

门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。

在药店购药不享受门诊统筹待遇。

三、参保职工能享受哪些医保待遇？3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α（含普通和长效）的费用实行限额补助。

补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。

每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。

患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。

江苏省南京市门诊统筹,你用对了吗？

江苏省南京市门诊统筹,你用对了吗？人吃五谷杂粮，生病在所难免。

对于平时头疼脑热之类的小毛病，您选择去社区医院了吗？如何没有，那可损失不小哦！今天，就由小编为大家详细介绍下门诊统筹（以下简称门统）的正确使用姿势~~ 哪些人可以享受门统？以下参加职工医保的人员可享受门统待遇：1、按月正常缴费的机关、企事业单位在职职工；2、连续缴费满6个月的灵活就业人员；3、退休人员。

门统待遇支付标准是什么？在一个自然年度内，参保人员发生的符合门诊统筹规定的医疗费用，起付标准以下的，由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。

小编提醒：门诊统筹的待遇计算周期为每年1月1日至12月31日。

此期间个人门统的医疗费用需扣除个人自理费用（医保范围外的费用）以及个人自付费用（如乙类药品等个人需按一定比例自付）后，才能按表中的起付标准和比例享受相关待遇！如何享受门统待遇？展开剩余69%门统实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。

参保人员可在任一医保定点的社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊（急诊、抢救不受此限制），专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。

目前，参保人员在以下16家医院就诊时，需转诊才能享受门统待遇。

转诊手续由首诊医疗机构负责办理。

小编提醒：医院出具的门诊统筹费用票据上会打印“门统”字样。

打印“门诊”字样，表示该费用未计入门统结算。

如上述16家医院出具的医疗费票据上打印“门诊”，则表示您可能没有转诊哦。

1、门统转诊的有效期，由办理转诊手续的首诊医疗机构根据参保人员的实际病情确定（一般默认为一个月），期间在转诊的三级医院发生费用可直接按规定享受门统待遇。

如参保人员需要再次转诊的，应重新办理转诊。

2、门慢病人在门慢补助限额用完后，只要继续在其门慢定点医院就诊慢性病，自下一笔费用起按照门统待遇标准结算，不需要转诊。

3、门特病人在门诊特定项目补助限额用完后，必须按门统的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门统待遇。

南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知-宁政发〔2018〕75号

南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知宁政发〔2018〕75号各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：现将《南京市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市人民政府2018年5月7日南京市城乡居民基本医疗保险办法第一章总则第一条为适应城乡经济社会统筹协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）等精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的实施和管理适用本办法。

第三条城乡居民医保制度建立的基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本，促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应。

（二）坚持以收定支、收支平衡、略有节余，促进制度保障可持续发展。

（三）坚持统筹城乡、保障公平，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

（四）坚持协同推进、有效衔接，实行医保、医疗、医药三医联动，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度多层次发展。

第四条城乡居民医保制度实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等市级统一。

第五条市人力资源和社会保障部门负责本市城乡居民医保制度的制定、组织实施和管理。

市社会保险管理中心负责本市城乡居民医保经办服务管理工作，统一规范经办服务流程和标准，做好对各区经办服务的监督和指导工作。

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见（宁劳社医〔2009〕8号）各有关单位：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高城镇职工基本医疗保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的有关政策提出如下意见：一、阶段性降低职工医保单位缴费率按照保民生、保稳定的要求，2010年继续实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。

二、提高门诊统筹待遇在职人员起付标准由1500元下调为1200元；退休人员起付标准由1200元下调为1000元。

参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。

三、提高规定范围内住院医疗费用报销比例（一）降低住院费用个人支付比例在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；退休（职）人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%。

（二）提高统筹基金最高支付限额统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。

18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。

（三）提高住院床位费支付标准统筹基金支付标准由30元/天提高到35元/天。

实际住院床位费高于基金支付标准的，按35元/天支付；低于基金支付标准的，按实支付。

四、适当补助住院医疗费用负担较重的参保人员凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%；补助金额最高不超过5万元 /人·年。

南京市医保在职职工医保政策

南京市医保在职职工(zhígōng)医保政策门统、门慢、门特、住院(zhù yuàn)的起付标准，最高限额起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同(xiàtóng)）400元。

参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。

起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。

退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

一般门诊是没有报销功能的。

其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。

医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。

其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。

举个例子就比较清晰(qīngxī)了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：（6000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。

265号令南京市医疗保险办法

【发布单位】江苏省南京市【发布文号】南京市人民政府令第265号【发布日期】2007-11-27【生效日期】2008-04-01【失效日期】-----------【所属类别】地方法规【文件来源】南京市南京市城镇社会基本医疗保险办法(南京市人民政府令第265号)《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年4月1日起施行。

二○○七年十一月二十七日南京市城镇社会基本医疗保险办法第一章总则第一条为了完善城镇社会基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

第三条市、县（区）人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。

市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。

市、县（区）劳动保障行政部门按管理权限，负责本统筹地区的城镇社会基本医疗保险工作，其下设的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办城镇社会基本医疗保险事务。

发展和改革、财政、民政、卫生、教育、食品和药品监督管理、税务、物价、审计、公安等部门和工会组织应当在各自职责范围内，协助劳动保障行政部门做好城镇社会基本医疗保险工作。

第四条本市城镇社会基本医疗保险实行市、县（区）两级统筹，制定统一的基本医疗保险制度。

第五条城镇社会基本医疗保险应当根据用人单位、个人和政府财政的承受能力，合理确定筹资水平，并坚持保障水平与本地经济社会发展水平相适应的原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余和全覆盖的原则。

第六条市劳动保障行政部门根据本市经济发展和基本医疗保险制度运行情况，会同有关部门适时提出调整基本医疗保险缴费基数、缴费标准和相关待遇的意见，报市人民政府批准。

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则(2008年10月1日起实施)

关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知各区县劳动保障局、各有关单位：根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令），特制定《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二ОО八年八月二十日南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则第一章总则第一条根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府第265号令，以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。

市、区（县）医疗保险及相关经办机构按照职责分工，具体承办城镇社会基本医疗保险工作。

市本级统筹所属区以及街道（乡镇）、社区（村）劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。

第二章城镇职工基本医疗保险第三条城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。

本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。

鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。

第五条在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员，包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员；在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。

退休（职）人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休（职）手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。

“灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇，以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。

职工门诊统筹工作制度范本

职工门诊统筹工作制度范本第一章总则第一条为了完善我国基本医疗保险制度，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称职工门诊统筹，是指在职工医保制度框架内，将职工发生的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，通过调整职工医保政策，优化基金使用结构，提高基金使用效率，实现职工门诊医疗费用的合理分担和保障。

第三条职工门诊统筹工作应遵循以下原则：（一）公平与效率相结合。

在确保公平的前提下，充分发挥市场机制作用，提高医疗服务质量和效率。

（二）权利与义务相统一。

职工参加职工医保，享受门诊统筹待遇，同时应履行相应的缴费义务。

（三）分级诊疗与双向转诊。

引导职工合理选择医疗机构，实行分级诊疗和双向转诊，提高医疗资源利用效率。

（四）保障基本与突出重点相结合。

确保职工基本门诊医疗需求得到满足，同时关注特殊疾病和慢性病患者的医疗保障。

第二章职工门诊统筹待遇第四条职工门诊统筹待遇包括以下内容：（一）普通门诊待遇。

职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

（二）慢性病和特殊疾病门诊待遇。

对高血压、糖尿病等群众负担较重的慢性病、特殊疾病，实行门诊医疗保障。

（三）家庭医生签约服务待遇。

鼓励职工签订家庭医生签约服务，享受签约服务待遇。

第五条职工门诊统筹待遇的具体支付范围、支付标准、起付线、报销比例等，由统筹地区根据实际情况制定，并根据医疗费用变动和基金运行情况适时调整。

第三章职工门诊统筹基金管理第六条职工门诊统筹基金来源包括：（一）职工医保统筹基金结余部分；（二）职工医保个人账户资金；（三）政府补贴；（四）其他渠道筹集的资金。

第七条职工门诊统筹基金的使用应遵循以下原则：（一）合理使用。

根据职工门诊医疗需求和基金运行情况，合理分配基金资源。

（二）优先保障。

重点保障职工基本门诊医疗需求，适当向慢性病和特殊疾病患者倾斜。

江苏省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见

江苏省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见文章属性•【制定机关】江苏省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2011.05.25•【字号】苏人社发[2011]230号•【施行日期】2011.05.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】健康促进正文江苏省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见（苏人社发[2011]230号）各市人力资源和社会保障局：近年来，我省各地普遍开展了城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊统筹工作，为减轻参保人员门诊医疗费用负担起到了积极作用。

为进一步完善医疗保险制度，提高医疗保障待遇水平，根据国务院医药卫生体制五项重点改革2011年主要工作安排和人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的要求，结合本省实际，现提出如下意见：一、开展门诊统筹的基本原则和总体要求开展门诊统筹应遵循以下原则：坚持保基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；坚持社会共济，职工医保应发挥个人账户功能，提高基金使用效率；坚持依托基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，降低医疗成本；坚持因地制宜，结合实际，逐步完善门诊统筹办法。

2011年底前，全省各地普遍开展居民医保门诊统筹工作；有条件的地区要结合职工医保个人账户功能的拓展，积极探索职工医保门诊统筹工作。

居民医保不建个人账户，已经建立的要逐步取消。

各地要按照国家和省有关文件的要求，加强管理，创新机制，努力提高门诊统筹保障的绩效。

二、门诊统筹的保障范围和支付政策居民医保门诊统筹所需资金由居民医保基金解决，各地要综合考虑居民医疗需求、费用水平、卫生资源分布情况，合理安排门诊和住院资金，原则上用于门诊统筹的资金占基金总规模的20%-30%。

建立职工医保门诊统筹资金筹集分担机制，资金从统筹基金和个人账户结余中按一定比例筹集。

门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，随着经济社会发展和保障水平提高逐步扩大保障范围。

南京市城镇社会基本医疗保险办法-南京市人民政府令第265号

南京市城镇社会基本医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 南京市人民政府令(第265号)《南京市城镇社会基本医疗保险办法》已经2007年11月20日市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年4月1日起施行。

市长蒋宏坤二○○七年十一月二十七日南京市城镇社会基本医疗保险办法第一章总则第一条为了完善城镇社会基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

第三条市、县（区）人民政府负责统一协调和综合管理城镇社会基本医疗保险工作。

市劳动保障行政部门主管本市城镇社会基本医疗保险工作。

第四条本市城镇社会基本医疗保险实行市、县（区）两级统筹，制定统一的基本医疗保险制度。

南京市城镇职工基本医疗保险(门精、家庭病床)就医政策情

南京市城镇职工基本医疗保险（门精、家庭病床）就医政策情况说明一、门诊精神病（门精）1、门诊精神病待遇：❖七种精神病患者在定点医院门诊医疗费用▪七种精神病：精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

▪十一所定点医疗机构：南京市脑科医院、南京市青龙山精神病防治院、南京市祖堂山精神病院、江北人民医院、康爱医院（原跃进集团职工医院）、熊猫电子集团公司职工医院、金城集团有限公司职工医院、纺织医院、长芦镇卫生院、江宁第二人民医院、长江机器集团职工医院、华东电子集团职工医院、南京晨光集团有限公司晨光医院、南京铁路中心医院。

❖总额控制、定额包干结算❖定额标准：▪三级定点医院为每人每月220元/人月▪二级及以下定点医院和长期驻外人员为每人每月160元/人月❖基本医疗保险范围外的医疗费用，由患者用个人账户或现金支付。

❖精神病患者因精神疾病住院发生的基本医疗保险范围内，按规定个人自付部分医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一2、门诊精神病申请：按照门精申请表的要求及流程申请。

⑴在门诊进行治疗的七种精神病患者，可在医院领取或人社网下载《精神病患者门诊医疗申请表》。

⑵按申请表要求填写姓名、个人编码、申请疾病名称、就诊定点医疗机构名称等相关内容后到南京市脑科医院或江北人民医院，由精神专科医师进行确诊并盖章。

⑶用人单位医保部门盖章后，到市医保中心办理门诊医疗登记认定手续。

⑷认定后的精神病患者可在十一所定点医疗机构中选择一所医疗机构进行门诊治疗。

二、家庭病床1、家庭病床设置条件：❖参保人员长期卧床不起，且符合以下条件之一：▪中风瘫痪康复期▪恶性肿瘤晚期▪骨折牵引需卧床治疗的▪符合住院条件的70周岁以上老人。

南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

第五条职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，用人单位以参保职工的缴费基数之和为单位缴费基数。职工个人月平均工资低于全市上年度职工月平均工资 60%的，以 60%为基数缴纳；超过 300%以上的，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。
第六条下列人员当年缴费工资基数按以下规定申报：新参加工作和重新就业的职工，以参加工作或重新就业当月的全月工资收入为缴费基数，从第二年起，按上一年度月平均工资收入作为缴费基数。复员、转业、退伍军人按接收单位当月支付的实际工资收入为缴费基数，从第二年起，按上一年度月平均工资收入作为缴费基数。新成立的用人单位职工当年缴费基数无法确定时，以上年度全市职工月平均工资作为缴费基数。
第十一条异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用、门诊特定项目费用，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定审核结算。
第十二条参保职工因公出差或准假外出期间，因急症抢救在市外医院住院的，需在 7 天内向所在单位汇报，并由其所在单位到医保中心办理外诊登记手续。参保人员出院后，由用人
根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
第一条根据国统字[1998]200 号文件，内资企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业和其他企业。港、澳、台商投资企业包括合资经营企业（港或澳、台资）、合作经营企业（港或澳、台资）、港、澳、台商独资经营企业、港、澳、台商投资股份有限公司。外商投资企业包括中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司。

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则一、基本医疗保险的参保范围和缴费标准根据南京市城镇保险参保人员的不同情况，分为在职参保人员、离退休参保人员和城乡居民参保人员。

在职参保人员和离退休参保人员由单位代为缴纳保险费，城乡居民参保人员按照规定的缴费标准个人缴纳保险费。

二、基本医疗保险的医疗待遇范围基本医疗保险的医疗待遇范围包括门诊医疗、住院医疗、特殊疾病医疗和特殊人群医疗。

其中，门诊医疗包括门诊诊疗和门诊手术；住院医疗包括普通住院和重大疾病住院；特殊疾病医疗包括罕见病、慢性病和大病互助；特殊人群医疗包括高龄人员、儿童和孕产妇的医疗保障。

三、基本医疗保险的报销和支付比例南京市基本医疗保险制度采取统一的报销比例，由参保人员承担一定比例的自付部分。

具体的报销和支付比例由保险制度规定，一般门诊费用报销比例为70%~90%，住院费用报销比例为80%~95%。

四、基本医疗保险的医疗费用支付方式基本医疗保险的医疗费用由医保基金支付，具体支付方式包括定点医疗机构直接结算、参保人员报销和二次结算等。

五、基本医疗保险的监督和管理南京市基本医疗保险的监督和管理由相关部门负责，包括资金管理、医疗服务监督、费用控制和参保人员权益保障等方面。

同时，还设立了医保监察机构，加强对基本医疗保险的监督和检查。

从上述实施细则来看，南京市城镇社会基本医疗保险办法的实施为城镇居民提供了基本医疗保障，使得大多数参保人员可以享受到负担较为轻松的医疗待遇。

同时，该办法还规定了基本医疗保险的参保范围、缴费标准、医疗待遇范围、报销和支付比例、医疗费用支付方式等方面的内容，确保了医保资金的合理使用和保障了参保人员的合法权益。

此外，监督和管理的设立也进一步提高了基本医疗保险的运行效率和服务质量。

然而，由于医疗服务的不断提升和医疗费用的上涨，基本医疗保险制度也面临一些挑战，如医保基金的不足、报销比例的不高等问题。

因此，南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则还需要进一步完善和调整，以满足城镇居民不断增长的医疗保障需求。

中共南京市委办公厅印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》

中共南京市委办公厅印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》文章属性•【制定机关】中共南京市委办公厅•【公布日期】2021.12.31•【字号】•【施行日期】2021.12.31•【效力等级】党内规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文中共南京市委办公厅印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等文件要求，现就深化我市医疗保障制度改革提出如下实施意见。

一、总体要求（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕全面建设人民满意的社会主义现代化典范城市的奋斗目标，坚持以人民健康为中心，持续深化健康南京建设，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、优化服务，不断增强医疗保障的公平性和协调性，发挥医疗保障基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务协同联动发展，使人民群众有更多获得感、幸福感和安全感。

（二）改革发展目标。

到2025年，构建更加成熟定型的医疗保障制度体系，全面完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等工作机制，基本完成医药服务供给、医保管理服务、信息化建设等关键领域的改革任务，实现医疗保障高质量发展，医保治理体系和治理能力现代化水平走在全国前列。

基本医保覆盖率保持在99%以上，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在85%和70%左右。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，失能人员照护保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，全市医疗保障制度更加公平、更有效率、更可持续，实现病有所医、病有良医、医有所保的改革目标。

基本医保实现全覆盖，参保结构更趋合理，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例达到88%和73%左右。

南京医保报销政策规定

南京医保报销政策规定20XX南京医疗保险报销指南大病保险职工医保：2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元以上至8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。

报销范围城镇职工医疗保险1、门诊统筹2、门诊慢性病3、慢性丙型肝炎门诊干扰素治疗限额补助4、门诊特定项目5、精神疾病门诊、住院6、家庭病床7、住院8、大病医疗救助9、住院医疗费用二次补助城镇居民医疗保险1、普通门诊。

2、门诊大病。

“居民”包括恶性肿瘤放化疗(仅指放化疗，一般为6个月)、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗和肾移植手术后的抗排异治疗三种门诊大病。

“学生儿童”还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，共六种门诊大病。

患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》，到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。

3、住院。

4、意外伤害。

“学生儿童”因意外伤害发生的门诊医疗费用，按照住院基金支付比例支付，凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。

5、住院医疗费补助。

6、生育。

符合生育规定的参保居民，应凭“南京市民卡”、结婚证、社区居民委员会出具的符合计划生育的相关证明，先到户籍地所在的街道劳动保障所办理生育登记手续。

就诊时须出示“南京市民卡”，发生的产前检查和分娩费用直接与医院结算。

7、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。

大病保险：参保人员在一个自然年度内(大学生为一个学年)，发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、居民医保住院和门诊大病的医疗费用(下同)，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。