危重患者护理理论及技术

急性心力衰竭


4.严密观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确 记录24小时出入量，及时记录病情变化。 5.给予患者心理支持，减轻焦虑情绪。 6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节输液速度，以防发 生急性肺水肿。 8.应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌 食、头痛、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症 状。按医嘱给予扩血管药，尽量避免从中心静脉给药，观 察药效及副作用。 9.保持床铺清洁、平整，注意保暖。 10.饮食宜清淡、低盐，易消化，少食多餐，保持大便通 畅。
危重患者护理理论




目前对危重病人大都采取重症监护。 1、对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态 观察，每15～30分钟监测一次； 2、同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环 的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。 3、对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。 国际上常以英文字母A～H来代表复苏的步骤,即A为开放 气道道;B为人工呼吸；C为人工循环；D为药物治疗;E为 心电图监视;F为心室除颤；G为病情估计；及H为脑复苏 恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支 持及脑复苏的目的，使病人不但恢复生命力而且能恢复劳 动力。
危重患者护理技术



心肺复苏基本生命支持 经鼻/口腔吸痰法 经气管插管/气管切开 心电监测技术 血氧饱和度监测技术 输液泵/微量泵使用技术 除颤技术 简易呼吸器使用 洗胃技术
二、气管切开的护理







1.妥善固定气管切开套管 气管切开后用系带妥善固定气管套管，防 止套管滑脱或移位，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指 为宜，不宜过松。 2.伤口的护理 保持伤口清洁干燥，尤其是套管和周围皮肤的皱褶处 应仔细清洁。 3.气管切开套管的护理 金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒，每 日3-4次。 4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道畅通。 5.套管气囊的管理。 6.鼓励患者积极表达自己的感受 可采用非语言交流方式，也可在病 情稳定的前提下使用气管切开套管扣，鼓励患者进行语言表达。 7.密切观察和预防并发症 伤口出血是气管切开术后24h内最常见的并 发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下气肿等。 9.拔管前后的护理 拔管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出 窦道中的分泌物。
六、急性心力衰竭







【定义】 是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负 荷急聚增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/ 或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。 【护理评估】 1.病史 询问有无引起急性心衰的诱因和病因，有无输血、 输液过快等病史。 2.评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有 无气短、呛咳、咯粉红色泡沫样痰、呼吸困难等。 3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。 4.心理反应 5.辅助检查
四、机械通气的护理




1.机械通气治疗的准备 备好经过清洁、消毒并功能完好的呼吸机及 供氧设备。 2.机械通气效果的监测和评价 监测病情变化，以了解机械通气的效 果；观察呼吸机的工作状态并做好记录，比较呼吸机参数与医嘱是否 一致。 3.完全有效地使用机械通气系统 保证气源，包括氧气和空气；保证 呼吸机各导管通畅、连接紧密、不漏气、不扭曲、不阻塞；检查湿化 器中蒸馏水的量及温度，及时给予调整；熟悉呼吸机特点及性能正确 分析各种报警的原因及时处理；做好呼吸机的保养工作，防止交叉感 染，延长呼吸机的使用寿命；确保面罩、气管插管、气管切开套管与 呼吸机管道连接紧密，管道通畅。 4.激发或提供心理社会支持 对机械通气患者，无论其意识清醒与否， 均应受到尊重。 5.防止和处理并发症 机械通气常见的并发症为通气过度和通气不足、 低血压、气压伤（气胸、纵膈气肿）、感染、消化道并发症、腹部胀 气、营养不良和呼吸机依赖。
三、吸痰的护理


1.选择合适的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡胶 导尿管。 2.正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰技术。 3.吸痰时机的判断应根据每个患者的实际情况出发，灵活掌握。 4.吸痰操作 严格执行无菌操作，吸痰前洗手，戴无菌手套。检查吸 痰装置是否完好，吸引负压应不超过200mmHg，以免负压过大损伤 黏膜。痰量过多时，忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再次吸引。 5.密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质， 并做好交班。 6.做好吸痰装置和吸痰管的消毒工作，每个患者的吸痰装置及用物应 专人专用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均应定期消毒。
五、呼吸衰竭





【定义】 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在 静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴） 高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 【护理评估】 1.病史 2.呼吸频率，呼吸困难程度，发绀程度，呼衰类型。 3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。 4.辅助检查 胸部X线片、血气分析等
呼吸衰竭

【护理问题】 1.低效型呼吸形态 2.清理呼吸道无效 3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑、恐惧 【护理措施】 1.严密观察病情变化，发现异常，及时报告医师处理。 2.及时清除痰液，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。 3.给予富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少量多餐，不能进食 者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。 4.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。 5.做好心理护理以取得合作。
1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。 2、即刻制定抢救方案，医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、 迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划。 4、做好抢救记录和查对工作。
危重症的抢救护理
5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论，了解危重病人的抢 救过程，配合治疗和护理。 6、抢救小组明确分工，互相配合，一切抢救用品合理放置，保证应急时 用。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。

7、严格执行交接班制度。
危重患者护理理论



气管插管的护理 气管切开的护理 吸痰的护理 机械通气的护理 呼吸衰竭 急性心力衰竭
一、气管插管的护理


1.确定气管导管的位置 刚完成气管插管后，护士应立即听诊两侧呼 吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢 出，以判断导管是否在气管内。 2.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。气管导管的 固定方法有两种：一种为用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面 颊部绕过枕后，在耳廓上方打死结固定，纱带不能压住耳廓。另一种 为用两根胶布缠绕导管再交叉固定在口唇周围，用另一根胶布将牙垫 和气管导管固定在一起。 3.调整体位 对患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。 4.加强湿化、吸，保持呼吸道通畅。
急性心力衰竭



【健康指导】 1.避免各种诱发因素，如发热、疼痛、焦虑、紧张、饮食不当等，饮 食宜低盐、清淡易消化。 2.控制输液滴速。 3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施。 4.坚持服药，有不良反应及时就诊。 【护理评价】 1.患者情绪稳定，皮肤保持完整，无护理并发症 2.患者和家属了解常用药物的剂量、不良反应；了解急救、自救的措 施；睡眠、饮食符合要求。
有生命危险的急危重症 五种表现
急危重症的处理技巧
最基本的五项急救首要措施
——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）
危重症的抢救护理
危重患者护理理论



1、为防止褥疮发生，要每2小时翻身，对受压部位可用气圈、 棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。 2、长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常 更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。 3、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人 进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。 4、对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可 通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排 出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此, 对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌 物。 5、要注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流 水声以助排尿,必要时可进行导尿。 6、大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的 粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤,一般都用 床档保护,必要时设专人护理。
气管插管的护理





5.做好气囊管理 （1）气囊的充气 放气后的气囊应重新充气，其压力不得 太大，可采用小漏气技术，使气管所承受的压力最小（气 囊压力≤25cmH2O），充气量应做好记录。 （2）保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙， 吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充 气量不足、气囊破裂和气管导管外滑等有关。 6.观察气管导管的畅通情况 通过呼吸机检测气道压力变 化、吸痰管进入官腔的阻力等判断气管导管的通畅性。 7.心理护理 气管插管虽是有效的抢救手段，但是其创伤 性给患者带来的痛苦和治疗期间生活自理能力下降不容忽 视。
危重患者护理理论及 护理技术
2015.8.10
内容
•危重病人共同的特征：
①病情重、身体虚弱。 ②病情变化快、有时在几分钟内即可死 亡。 ③多有不同程度的意识障碍。 ④一般都是卧床病人。 ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的 变化。 ⑥多有食欲不振或不能进食。