慢性心衰的心率管理-2014心衰指南巡讲幻灯
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对2014慢性心力衰竭治疗指南的常见药物治疗的解读
对2014慢性心力衰竭治疗指南的常见药物治疗的解读心力衰竭不是一种疾病而是一种临床症候群，是多种心脏疾病的终末共同通路。
既要看作心脏泵功能的异常，又应视为细胞的功能异常。
心功能不全的分级，除了NYHA分级外，目前根据发病过程和有/无器质性病变分成四个阶段，从高危人群、心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，分成A、B、C、D期。
A：前心力衰竭阶段，包括心力衰竭的高危危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和体征。
这一人群主要是指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合症及近年来的流行病，此外还有心脏毒性药物病史、酗酒、风湿、心肌炎家族史。
B：前临床心力衰竭阶段，患者虽无临床表现和体征，但已经出现结构性心脏病。
C：临床心力衰竭阶段，已经有基础的结构性心脏病，并出现心力衰竭的症状和/或体征。
D：难治性心力衰竭，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预，并反复住院，且不能安全出院；需要长期在家静脉用药者；心脏移植者；应用心脏机械辅助装置的；也包括NYHA IV级患者【1】。
心力衰竭是一种进行性的发展过程，因此，心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断神经内分泌的激活防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率。
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。
1 射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物1.1改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ类）1.1.1 ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石。
2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。
慢性心力衰竭诊断治疗指南 (PPT课件)
瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治
右心衰竭临床表现
体循环淤血 消化道症状
劳力性呼吸困难 静脉淤血和静脉压升高 水肿 肝肿大和肝功能异常
NYHA心功能分级
Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限 Ⅱ级：心脏病患者日常活动出现心衰症状（
疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛） Ⅲ级：心脏病患者低于日常活动出现心衰症
状 Ⅳ级：心脏病患者在休息时出现心衰症状
D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰
平均生存病性质及程度判断
病史及体格检查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显像 、 X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检
2、心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级 、6分钟步行试验
3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他生理功能评价：血浆脑钠肽(BNP)
心力衰竭的基本机制
心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构 心室重构是在心脏功能受损，心腔扩大、 心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、包外 基质、胶原纤维网等均发生相应变化，是 心力衰竭发生发展的基本病理机制。 加速心室重构的因素：内源性神经体液系 统：去甲肾上腺素、AngⅡ、醛固酮、内 皮素等
心室重构
6分钟步行试验
简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定6min 的
步行距离 ＜150m、重度；150-425m、中度；
426-550m、轻度
心脏不同步
房室不同步，P-R间期延长，左室充盈下 降 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不 协调 上述不同步，均可影响左室收缩功能
反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状 并非完全一致
慢性心力衰竭四个阶段
A：前心衰阶段：高危人群
右心衰竭临床表现
体循环淤血 消化道症状
劳力性呼吸困难 静脉淤血和静脉压升高 水肿 肝肿大和肝功能异常
NYHA心功能分级
Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限 Ⅱ级：心脏病患者日常活动出现心衰症状（
疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛） Ⅲ级：心脏病患者低于日常活动出现心衰症
状 Ⅳ级：心脏病患者在休息时出现心衰症状
D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰
平均生存病性质及程度判断
病史及体格检查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显像 、 X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检
2、心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级 、6分钟步行试验
3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他生理功能评价：血浆脑钠肽(BNP)
心力衰竭的基本机制
心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构 心室重构是在心脏功能受损，心腔扩大、 心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、包外 基质、胶原纤维网等均发生相应变化，是 心力衰竭发生发展的基本病理机制。 加速心室重构的因素：内源性神经体液系 统：去甲肾上腺素、AngⅡ、醛固酮、内 皮素等
心室重构
6分钟步行试验
简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定6min 的
步行距离 ＜150m、重度；150-425m、中度；
426-550m、轻度
心脏不同步
房室不同步，P-R间期延长，左室充盈下 降 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不 协调 上述不同步，均可影响左室收缩功能
反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状 并非完全一致
慢性心力衰竭四个阶段
A：前心衰阶段：高危人群
慢性心衰心率管理心衰指南巡讲幻灯护理课件
心率控制情况
通过监测和记录心率数据，评估心率管理的效果，确保心率维持在 正常范围内。
心衰症状改善情况
观察患者心衰症状的改善情况，如呼吸困难、乏力等，以评价心率 管理的效果。
生活质量提高程度
评估患者生活质量的提高程度，了解心率管理对患者生活质量的影响。
06
慢性心衰心率管理的未来展 望
慢性心衰心率管理的科研进展
慢性心衰心率管理心衰指南 巡讲幻灯护理课件
• 心衰概述 • 心率管理在心衰中的重要性 • 心衰指南中的心率管理建 议 • 心率管理在心衰护理中的应用 • 心率管理在心衰患者自我管理中
• 慢性心衰心率管理的未来展望
01
心衰概述
心衰的定义与分类
定义
心衰是指心脏无法有效地泵血以 满足身体需要，导致组织灌注不 足和肺循环或体循环淤血的临床 综合征。
THANKS
药物治疗研究
针对慢性心衰心率管理的药物研究不断深入，旨在寻找更安全、更有效的药物来 降低心率，改善患者症状。
临床试验进展
多项临床试验正在进行中，以评估各种新方法在慢性心衰心率管理中的疗效和安 全性。
慢性心衰心率管理的新技术、新方法
新型监测技术
利用无创、连续的心率监测技术，以便更准确地评估患者的 心率情况，及时调整治疗方案。
心率管理有助于降低心衰患者的死亡 率，提高患者的生存率和生活质量。
03
心衰指南中的心率管理建议
心衰指南中的心率管理目 标
控制心室率
在心衰患者中，心室率的管理是 至关重要的。指南建议将心室率 控制在适当范围内，以降低心脏
负担，改善心功能。
预防心律失常
心律失常是心衰患者常见的并发症， 指南建议通过心率管理预防和治疗 心律失常，以降低风险。
通过监测和记录心率数据，评估心率管理的效果，确保心率维持在 正常范围内。
心衰症状改善情况
观察患者心衰症状的改善情况，如呼吸困难、乏力等，以评价心率 管理的效果。
生活质量提高程度
评估患者生活质量的提高程度，了解心率管理对患者生活质量的影响。
06
慢性心衰心率管理的未来展 望
慢性心衰心率管理的科研进展
慢性心衰心率管理心衰指南 巡讲幻灯护理课件
• 心衰概述 • 心率管理在心衰中的重要性 • 心衰指南中的心率管理建 议 • 心率管理在心衰护理中的应用 • 心率管理在心衰患者自我管理中
• 慢性心衰心率管理的未来展望
01
心衰概述
心衰的定义与分类
定义
心衰是指心脏无法有效地泵血以 满足身体需要，导致组织灌注不 足和肺循环或体循环淤血的临床 综合征。
THANKS
药物治疗研究
针对慢性心衰心率管理的药物研究不断深入，旨在寻找更安全、更有效的药物来 降低心率，改善患者症状。
临床试验进展
多项临床试验正在进行中，以评估各种新方法在慢性心衰心率管理中的疗效和安 全性。
慢性心衰心率管理的新技术、新方法
新型监测技术
利用无创、连续的心率监测技术，以便更准确地评估患者的 心率情况，及时调整治疗方案。
心率管理有助于降低心衰患者的死亡 率，提高患者的生存率和生活质量。
03
心衰指南中的心率管理建议
心衰指南中的心率管理目 标
控制心室率
在心衰患者中，心室率的管理是 至关重要的。指南建议将心室率 控制在适当范围内，以降低心脏
负担，改善心功能。
预防心律失常
心律失常是心衰患者常见的并发症， 指南建议通过心率管理预防和治疗 心律失常，以降低风险。
2014中国心力衰竭诊断与治疗指南解读 ppt课件
新指南明确推荐了适用于慢性心衰患者的药物
中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
新指南强调伊伐布雷定明确适用于心衰患者
• 窦性心律的HF-REF患者
• 使用ACEl或ARB、β受 体阻滞剂、醛固酮受体 拮抗剂，已达到推荐剂 量或最大耐受剂量，心 率仍然≥70次/min，并持 续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ 级)，可加用伊伐布雷定 (Ⅱ a类，B级)
五大亮点体现心衰新理念、新思维
——2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南解读
LOT140714108
2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南震撼发布
2007慢性心力衰竭诊断治疗指南
• 该指南在2007 年《慢性心力 衰竭诊断治疗 指南》和2010 年《急性心力 衰竭诊断和治 疗指南》基础 上，结合新证 据，进行了内 容更新
不推荐的药物
• 引起水钠潴留、 肾功能恶化和 心衰加重
中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
• 可引起心衰加 重并增加心衰 住院的风险
• 短期治疗可导 致肺水肿和心 原性休克
• 长期应用使心 功能恶化，死 亡危险增加
目录
新药受推崇，推出“金三角” 慢性心衰治疗药物“列清单” 慢性心衰规范化治疗及“新五步” BNP/NT-proBNP 监测评估慢性心衰“居辅位” CRT 临床适应证“严格化”
• 评估伊伐布雷定降低心率是否与改善生活质量、降低主要终点事件相关
P<0.001
P<0.001
Inger Ekman, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2395–2404.
慢性心衰患者心率管理
慢性心衰患者的心率管理全萍芝2014年12月学习的目的：正常情况下,静息状态下正常心率60-100 bpm/min＜60bpm/min称之为心动过缓；＞100bpm/min称之为心动过速。
2014年中国慢性心衰指南中“慢性HF-REF(NY HAII-IV级)药物治疗流程中通过‘黄金搭档’药物及醛固酮治疗后仍为NYHAII-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥7 0bpm/min,加用伊伐布雷定”为什么？心率控制在什么范围最合适？现国内外多个研究证实静息心率是高血压、冠心病、慢性心衰等心血管疾病发病和死亡的一种重要预测因子之一。
静息心率是观察交感神经兴奋性和血儿茶酚脑水平的窗口，静息心率增快不仅是冠心病的一种危险因素和预报预后的重要因素，而且与其他心血管病的发病有关。
它是心血管病症发生和死亡的重要预测因素之一，尤其是在高血压，冠状动脉疾病和慢性心力衰竭患者，INVEST研究明确了冠脉疾病中，静息心率与不良事件发生率的关系，结果显示，心率每提高5次/分，心血管事件的风险增加6%，心率大于75次/分与心血管事件增加相关，18项流行病学研究证实静息心率增加20次/分死亡率增加30—50%。
荟萃分析多项相关的研究，评估心率变化与死亡之间的关系，结果均显示心力衰患者的心率增加，其亡风险随之增加，心率可作为心血管死亡的预测因素。
一：为什么？静息心率增快意味着交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺水平升高，交感神经兴奋，肾上腺素系统活化在心力衰竭的发病机制中发挥重要作用，它通过直接的心脏毒性，加快心率和增强收缩力，收缩血管，促进肾素血管紧张素系统活化等作用。
增加心肌耗氧，心脏负荷和室壁张力，使得心肌细胞受损，心肌肥厚，导致心肌收缩若能降低，心率增快，增加心肌耗氧，缩短心肌灌液时间，使心肌缺血加重，同时影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能，病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常，增加猝死率，因此，病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素，心率是反应交感激活的窗口，现已成为慢性心衰为病的新靶点。
《心衰指南》PPT课件
体征 肺部湿性啰音、哮鸣音 基础心脏病体征 心脏扩大
P2>A2 舒张期奔马律 呼吸及心率快、紫绀等
右心衰症状和体征---体循环淤血
症状 食欲不振、恶性、呕吐 劳累性呼吸困难
体征 水肿 颈静脉充盈、肝颈静脉反流征阳
性 肝脏肿大
P2>A2 基础心脏病体征
三尖瓣关闭不全杂音
慢性心衰的临床评估
临床状况评估 ---判断心脏病性状及程度（病史、症状、体征及辅助检查） ---判断心衰程度（NYHA、6min步行试验） ---判断液体潴留及程度（体重、水肿、肝脏、颈静脉） ---其他生理功能评估（有创血流动力学、心脏不同步） 心衰治疗评估 ---治疗效果评估（ NYHA、6min步行试验、超声心动图、 BNP、生活质量评估-QOL评分） ---疾病进展评估（症状恶化-NYHA加重、药物剂量加大、 增加新药物、因心衰或其他原因住院、死亡） ---预后的评定（BNP、LVEF、NYHA、低钠、QRS增宽、肾功 能不全、慢性低血压、静息心动过速等）
18
心衰的诊断
疑似心衰
急性起病
非急性起病
胸片 ECG
胸片 可能ECG
超声心动图
BNP/NTpro BNP
BNP/NTpro BNP
超声心动图
ECG正常 和
NTpro BNP＜
300pg/ml 或
BNP＜100pg/ml
ECG异常 和
NTpro BNP≥300pg/ml
或
BNP≥100pg/ml
ECG异常 和
尿剂合用 醛固酮受体抑制剂适用范围扩大、早期使用 客观的介绍中药的治疗（但疗效仍不肯定，有待研究） ＣＲＴ适用人群扩大至ＮＹＨＡⅡ级患者 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性
慢性心衰治疗指南解读-PPT课件
慢性心衰治疗指南解读
1
心衰定义
❖ 心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌 病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心脏 结构和功能低下.
❖ 主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留. ❖ 心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新的心
肌损害,临 床也处于稳定阶段,但心肌重构仍 不断发展.
2
心衰机制
❖基本机制是心肌重构.
❖特征:
❖ 1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大, 致收缩力降低,寿命缩短;
❖ 2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转 折点;
❖ 3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加.
❖ 4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心
室形状改变,横径增加呈球形.
3
流行病学特点
❖ 人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为 6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍.
❖ 1.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A 级)
❖ 2.应与ACEI和β阻滞剂联用(1类,C级) ❖ 3.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴
留者、伴高血压和肾功能正常者(1类,B级)
13
❖ 4.小剂量开始 HCT(氢录噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米
10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应. 呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂 量维持. ❖ 5.注意副作用,电解质紊乱,低血压. ❖ 6.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或 以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100250μg/min静滴.
14
ACEI应用要点 ❖ 1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应
用.阶段A也可用. ❖ 2,ACEI 禁忌证
①对ACEI有致命不良反应.②无尿性肾衰或妊 娠妇女. ❖ 慎用:①双侧肾动脉狭窄.②血肌酐 >265.2μmol/L(3mg/dl);③高血钾 (>5.5mmol/L);④低血压(<90mmHg),经处理 后决定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗 阻性肥厚型心肌病). ❖ 3.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用. ❖ 4.ACEI与β阻滞剂合用有协同作用.与阿司匹15 林合用无不良作用,对冠心病利大于弊.
1
心衰定义
❖ 心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌 病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心脏 结构和功能低下.
❖ 主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留. ❖ 心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新的心
肌损害,临 床也处于稳定阶段,但心肌重构仍 不断发展.
2
心衰机制
❖基本机制是心肌重构.
❖特征:
❖ 1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大, 致收缩力降低,寿命缩短;
❖ 2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转 折点;
❖ 3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加.
❖ 4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心
室形状改变,横径增加呈球形.
3
流行病学特点
❖ 人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为 6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍.
❖ 1.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A 级)
❖ 2.应与ACEI和β阻滞剂联用(1类,C级) ❖ 3.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴
留者、伴高血压和肾功能正常者(1类,B级)
13
❖ 4.小剂量开始 HCT(氢录噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米
10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应. 呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂 量维持. ❖ 5.注意副作用,电解质紊乱,低血压. ❖ 6.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或 以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100250μg/min静滴.
14
ACEI应用要点 ❖ 1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应
用.阶段A也可用. ❖ 2,ACEI 禁忌证
①对ACEI有致命不良反应.②无尿性肾衰或妊 娠妇女. ❖ 慎用:①双侧肾动脉狭窄.②血肌酐 >265.2μmol/L(3mg/dl);③高血钾 (>5.5mmol/L);④低血压(<90mmHg),经处理 后决定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗 阻性肥厚型心肌病). ❖ 3.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用. ❖ 4.ACEI与β阻滞剂合用有协同作用.与阿司匹15 林合用无不良作用,对冠心病利大于弊.
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南-(完整265页)PPT
慢性HF-REF的治疗
一、一般治疗
(一)去除诱发因素 (二)监测体质量 (三)调整生活方式 (四)心理和精神治疗 (五)氧气治疗
一、一般治疗
（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[ 尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱 失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应 用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处 理或纠正。
阶段B
（前临床心衰）
阶段C
（临床心衰阶段 ）
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 （难治性终末期) 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 需要特殊干预。 ）
阶段D
心衰概述
慢性心衰患者的临床评估
一、临床状况评估
(一）判断心脏病的性质及程度
1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病， 均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征 ，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性 呼吸困难以及端坐呼吸。
一、临床状况评估
(二)判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能 相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰，150450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。
一、临床状况评估
（三）判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包 括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺 部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔 积液和腹水。
心衰概述
心衰概述
2014急慢性心衰科会幻灯资料
BNP 利钠肽
缩血管-抗利钠系统
扩血管-利尿钠系统 6
心力衰竭-BNP相对/绝对不足
• 心衰失代偿期
• BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比， 仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧 恶化的血流动力学状态
• 随着对BNP研究的深入，人们开始利用增加BNP 浓度，发挥其生理活性作用来治疗心力衰竭。
胡大一, 等. 中华心血管病杂志,2011,39(4), 305-308.
IV期临床试验结果
2160例疗效评价 • 本研究中，新活素用药24h，87.37%患者全身症状得到缓解
89.42 %
83.68 %
87.76 %
83.88 %
胡大一, 等. 中华心血管病杂志,2011,39(4), 305-308.
敲掉A受体基因，可观察到心脏肥厚、间质胶原蛋白 显著沉淀，并有心肌坏死。图F为镜下放大400倍，
出现大块心肌坏死组织。
新活素-药代动力学
• 起效时间
2-15 min
• 最大药效时间 30 min
• 生理半衰期t1/2 22 min
• 独特的代谢/排泄途径 – C型受体分解失活(血管内皮细胞) – 中性肽链内切酶 – 肾脏过滤清除(<2%)
主要内容
1.心力衰竭简介 2.脑利钠肽rhBNP药理作用 3.新活素--临床应用 4.新活素--药效经济学 5.用药小结
新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的 2160例IV期临床试验
胡大一, 等. 中华心血管病杂志,2011,39(4), 305-308.
IV期临床参与单位 胡大一, 等. 中华心血管病杂志,2011,39(4), 305-308.
2014心衰指南解读 ppt课件
血运重建
如同时有HF-REF，以治疗后者为主
中国心力衰竭指南2014 ----急性心力衰竭
急性心力衰竭的概念
急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰 症状和体征迅速发生或恶化。 临床上以急性左心衰竭最为常见，急 性右心衰竭则较少见。
47
急性心力衰竭的概念
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、 周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出 现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注 不足和心原性休克的一种临床综合征。
断原发病AMI，也可对心衰患者作进一步的 危险分层（I类，A级）
反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa，B级）
及半乳糖凝集素-3（IIb类，B级）
治疗（一般治疗）
去除诱因 监测体重：3天2公斤 调整生活方式 限钠：NYHA III-IV级，不主张严格限制，对轻
度或稳定心衰患者不适用 限水 营养及饮食 休息和适度运动 氧疗：可用于急性心衰，睡眠呼吸暂停
的诊断和鉴别诊断 BNP<35ng/L, NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性 心衰诊断 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和后果（I 类，A级） 用于指导心衰治疗，尚有争论（IIa）更新 治疗后下降≥30%，有效。否则调整治疗
其它生化标记物
心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：可用于诊
54
急性左心衰竭的临床表现
心原性休克： 主要表现为：
持续低血压，收缩压降至90mmHg 以下，且持续
中国心力衰竭指南2014
----慢性心衰
慢性心衰的临床评估
临床状况评估：判断心脏病的性质和程度
如同时有HF-REF，以治疗后者为主
中国心力衰竭指南2014 ----急性心力衰竭
急性心力衰竭的概念
急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰 症状和体征迅速发生或恶化。 临床上以急性左心衰竭最为常见，急 性右心衰竭则较少见。
47
急性心力衰竭的概念
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重， 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、 周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出 现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注 不足和心原性休克的一种临床综合征。
断原发病AMI，也可对心衰患者作进一步的 危险分层（I类，A级）
反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa，B级）
及半乳糖凝集素-3（IIb类，B级）
治疗（一般治疗）
去除诱因 监测体重：3天2公斤 调整生活方式 限钠：NYHA III-IV级，不主张严格限制，对轻
度或稳定心衰患者不适用 限水 营养及饮食 休息和适度运动 氧疗：可用于急性心衰，睡眠呼吸暂停
的诊断和鉴别诊断 BNP<35ng/L, NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性 心衰诊断 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和后果（I 类，A级） 用于指导心衰治疗，尚有争论（IIa）更新 治疗后下降≥30%，有效。否则调整治疗
其它生化标记物
心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）：可用于诊
54
急性左心衰竭的临床表现
心原性休克： 主要表现为：
持续低血压，收缩压降至90mmHg 以下，且持续
中国心力衰竭指南2014
----慢性心衰
慢性心衰的临床评估
临床状况评估：判断心脏病的性质和程度
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J Am Coll Cardiol 2012;59:1785–95
心率增快与心血管疾病
心肌耗氧量 ↑ NA合成↑ 心室重构↑ 心率↑ 舒张期↓
慢 性 心 力 衰 竭
剪切应力↑ 内皮受损↑ 斑块形成↑ 斑块破裂风险↑
心 绞 痛 冠 心 病
/
左室充盈↓ 心输出量↓
冠脉血供↓
Arnold JM et al, Can J Cardiol 2008;24(Suppl. A):3A-8A
பைடு நூலகம்
“ 目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的 危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”…
“这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”…
超过50%的CHF患者HR≥70 bpm.
IMPACT RECO III 1407 patients HF OUTCOME* 3480 patients ESC PILOT HF** 2450 patients
月 30
心率每加快1 bpm，风险增加3%
心率每加快5 bpm，风险增加16%
SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数随访22.9个月，主 要终点事件为心血管死亡及心衰入院 Lancet. 2010;376:886-894.
BB获益与心率降低相关，而与BB剂量、 性别、年龄、心衰病因、LVEF等无关
2 533 M
1 780 M&W 8 800 M&W 5 713 M
9年
10 年 16.5 年 23 年
per 20 bpm: 1.5
M: 1.2 W: 1.1 (ns) per 5 bpm
≥90 vs. <60 bpm: 2.7
per 11 bpm (1 SD) M: 1.3 W: 1.2 心肌梗死源性猝死 3.92 (>75 bpm)
54.6
Patients (%)
53.4
55.6
31 22.5
29.7
17.2
33.7
20.7
HR 70 bpm
HR >75 bpm
HR >80 bpm
*Courtesy of Prof Tavazzi **Courtesy of Prof Maggioni
β受体阻滞剂疗效确切，但临床使用仍存障碍 尤其在早期控制心率方面
• 多数患者不能达到β受体阻滞剂的目标剂量：真实世界近 80%患者未能达到目标剂量(RECO I, RECO II, ESC HF Pilot)，原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、副作用等
• 加量过程如出现不良反应处理相对棘手（HFSA指南 2010）：如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况，需 要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量 时长，有的甚至需要减少β受体用量甚至停用
上述文献发表时间跨越25年，总共超过155 000例患者，随访8~36年 Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.
基线心率与心衰患者1年死亡率呈正相关
18 16 14 1年死亡率 % 安慰剂组
12
10 8 6 4 2 0 基线心率 ≤72 bpm 72<基线心率≤84 bpm 基线心率 >84 bpm
随访时间（月）
回顾性分析，在苏格兰医院初诊 16224 例男性 +14842 例女性入院患者，随访 5 年
Eur J Heart Fail. 2001; 3: 315–22
近期研究显示即使经常规治疗, 心衰残余死亡率仍接近30%
英国国家心血管预后研究所 (NICOR)心衰审计报告2011：
心力衰竭出院后1年总体死亡率高达33%
心血管疾病患者的静息心率
Kim Fox, Jeffrey S. Borer, A. John Camm, Nicolas Danchin, Roberto Ferrari, JoséL. Lopez Sendon, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Luigi Tavazzi, Michal Tendera, for the Heart Rate Working Group
实际上，β受体阻滞剂剂量（大于50%靶剂量或低剂量）不影响患者生存率 26
Cullington D et al. 2010
60bpm为最佳心率
静息心率水平与心力衰竭预后显著相关
CHARM研究事后分析（ 2012 ）
全因死亡
0.40 0.40
心血管死亡/心衰恶化入院
0.30
0.30
事件概率
事件概率
0.20
早期控制心率的重要性
1-week heart rate 4-week heart rate
Stephen J et al. JACC: Heart Failure. 2013;1:6:488-496.
早期控制心率的重要性—显著降低再住院风险
Association of discharge heart rate with readmissions
40-60 bpm Heart failure readmissions Hazard ratios 30 days Adjusted
P value
61-70 bpm reference
>90 bpm
0.87 (0.71-1.08)
0.205
1.26 (1.04-1.54)
0.021
Cardiovascular disease readmissions Hazard ratios 30 days Adjusted
100 90 80
RASI+β受体阻滞剂 RAS抑制剂（RASI）
70
未经药物治疗
60
0
60
120
180
240
300
360
2010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查
/nicor/nicor/hfannualreport10-11
常规治疗对生活质量的改善有限
慢性心衰的心率管理
目录
• 慢性心衰治疗现状
• 早期控制静息心率是心衰治疗进一步改善的 关键因素
• f通道抑制剂伊伐布雷定在心衰患者心率管 理中的新进展
近年来冠心病死亡率降低 但心衰发病率却逐年增加
冠心病患者死亡率
550 700
男
女
出院后心力衰竭发生率
死亡人数（/1000人）
心衰人数（/1000人）
600
500 400 300 200 100 0
500
450
400
350 79 80 85 90 95 00 06
年份
79
80
85
90
95
00
06
United States: 1979-2006 Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215
心衰患者5年生存预后差于肿瘤
Am J Cardiol. 2008;101:865
心率加快是心力衰竭患者预后的独立危险因素
安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例
50
P<0.0001
40
≥87 bpm 80 to <87 bpm 75 to <80 bpm 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm
(%)
30 20 10 0 0 6 12 18 24
心血管死亡相对风险（RR）
>94 vs. ≤60 bpm ≥90 vs. <70 bpm >100 vs. <60 bpm >90 vs. ≤ 90 bpm 猝死 >100 vs. <60 bpm 5th vs. 3rd quintile ≥90 vs. <70 bpm M: 1.4 (>84 vs. <60) >80 vs. ≤ 80 bpm 2.3 M: 1.6 W: 1.1 (ns) M: 1.5 W: 1.4 (ns) 缺血性心脏病死亡 3.3 5.2 per 20 bpm M: 2.2 W: 1.1 (ns) M: 1.6 W: 1.1 2.0 W: 1.5 (>94 vs.<66) <55y:1.5 >55y:1.3
女性
1.0 1.0
男性
0.8
累积生存率
乳腺癌 心梗
0.8
0.6
0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌 心衰
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
肠癌 卵巢癌 心衰
0.4 0.2 0.0
随访时间（月）
CIBIS II 研究，对照组资料，n=1268例慢性心力衰竭患者
Lechat P, et al. Circulation. 2001;13:1428-1433.
β受体阻滞剂治疗CHF： 心率降低幅度与LVEF改善成正比
应用β受体阻滞剂治疗慢性心率衰竭患者的META分析
P<0.001
Meta分析，入选26项研究，n=3389，心力衰竭患者，分析应用beta受体心率降低幅度与 LVEF变化的关系
P value
0.93 (0.78-1.12)
0.459
reference
1.29 (1.08-1.54)
0.004
N=9097 discharged patients with HF (Canada)
Habal MV et al. Circ Heart Fail. December 2, 2013. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.
心率增快与心血管疾病
心肌耗氧量 ↑ NA合成↑ 心室重构↑ 心率↑ 舒张期↓
慢 性 心 力 衰 竭
剪切应力↑ 内皮受损↑ 斑块形成↑ 斑块破裂风险↑
心 绞 痛 冠 心 病
/
左室充盈↓ 心输出量↓
冠脉血供↓
Arnold JM et al, Can J Cardiol 2008;24(Suppl. A):3A-8A
பைடு நூலகம்
“ 目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的 危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”…
“这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”…
超过50%的CHF患者HR≥70 bpm.
IMPACT RECO III 1407 patients HF OUTCOME* 3480 patients ESC PILOT HF** 2450 patients
月 30
心率每加快1 bpm，风险增加3%
心率每加快5 bpm，风险增加16%
SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数随访22.9个月，主 要终点事件为心血管死亡及心衰入院 Lancet. 2010;376:886-894.
BB获益与心率降低相关，而与BB剂量、 性别、年龄、心衰病因、LVEF等无关
2 533 M
1 780 M&W 8 800 M&W 5 713 M
9年
10 年 16.5 年 23 年
per 20 bpm: 1.5
M: 1.2 W: 1.1 (ns) per 5 bpm
≥90 vs. <60 bpm: 2.7
per 11 bpm (1 SD) M: 1.3 W: 1.2 心肌梗死源性猝死 3.92 (>75 bpm)
54.6
Patients (%)
53.4
55.6
31 22.5
29.7
17.2
33.7
20.7
HR 70 bpm
HR >75 bpm
HR >80 bpm
*Courtesy of Prof Tavazzi **Courtesy of Prof Maggioni
β受体阻滞剂疗效确切，但临床使用仍存障碍 尤其在早期控制心率方面
• 多数患者不能达到β受体阻滞剂的目标剂量：真实世界近 80%患者未能达到目标剂量(RECO I, RECO II, ESC HF Pilot)，原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、副作用等
• 加量过程如出现不良反应处理相对棘手（HFSA指南 2010）：如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况，需 要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量 时长，有的甚至需要减少β受体用量甚至停用
上述文献发表时间跨越25年，总共超过155 000例患者，随访8~36年 Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.
基线心率与心衰患者1年死亡率呈正相关
18 16 14 1年死亡率 % 安慰剂组
12
10 8 6 4 2 0 基线心率 ≤72 bpm 72<基线心率≤84 bpm 基线心率 >84 bpm
随访时间（月）
回顾性分析，在苏格兰医院初诊 16224 例男性 +14842 例女性入院患者，随访 5 年
Eur J Heart Fail. 2001; 3: 315–22
近期研究显示即使经常规治疗, 心衰残余死亡率仍接近30%
英国国家心血管预后研究所 (NICOR)心衰审计报告2011：
心力衰竭出院后1年总体死亡率高达33%
心血管疾病患者的静息心率
Kim Fox, Jeffrey S. Borer, A. John Camm, Nicolas Danchin, Roberto Ferrari, JoséL. Lopez Sendon, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Luigi Tavazzi, Michal Tendera, for the Heart Rate Working Group
实际上，β受体阻滞剂剂量（大于50%靶剂量或低剂量）不影响患者生存率 26
Cullington D et al. 2010
60bpm为最佳心率
静息心率水平与心力衰竭预后显著相关
CHARM研究事后分析（ 2012 ）
全因死亡
0.40 0.40
心血管死亡/心衰恶化入院
0.30
0.30
事件概率
事件概率
0.20
早期控制心率的重要性
1-week heart rate 4-week heart rate
Stephen J et al. JACC: Heart Failure. 2013;1:6:488-496.
早期控制心率的重要性—显著降低再住院风险
Association of discharge heart rate with readmissions
40-60 bpm Heart failure readmissions Hazard ratios 30 days Adjusted
P value
61-70 bpm reference
>90 bpm
0.87 (0.71-1.08)
0.205
1.26 (1.04-1.54)
0.021
Cardiovascular disease readmissions Hazard ratios 30 days Adjusted
100 90 80
RASI+β受体阻滞剂 RAS抑制剂（RASI）
70
未经药物治疗
60
0
60
120
180
240
300
360
2010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查
/nicor/nicor/hfannualreport10-11
常规治疗对生活质量的改善有限
慢性心衰的心率管理
目录
• 慢性心衰治疗现状
• 早期控制静息心率是心衰治疗进一步改善的 关键因素
• f通道抑制剂伊伐布雷定在心衰患者心率管 理中的新进展
近年来冠心病死亡率降低 但心衰发病率却逐年增加
冠心病患者死亡率
550 700
男
女
出院后心力衰竭发生率
死亡人数（/1000人）
心衰人数（/1000人）
600
500 400 300 200 100 0
500
450
400
350 79 80 85 90 95 00 06
年份
79
80
85
90
95
00
06
United States: 1979-2006 Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215
心衰患者5年生存预后差于肿瘤
Am J Cardiol. 2008;101:865
心率加快是心力衰竭患者预后的独立危险因素
安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例
50
P<0.0001
40
≥87 bpm 80 to <87 bpm 75 to <80 bpm 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm
(%)
30 20 10 0 0 6 12 18 24
心血管死亡相对风险（RR）
>94 vs. ≤60 bpm ≥90 vs. <70 bpm >100 vs. <60 bpm >90 vs. ≤ 90 bpm 猝死 >100 vs. <60 bpm 5th vs. 3rd quintile ≥90 vs. <70 bpm M: 1.4 (>84 vs. <60) >80 vs. ≤ 80 bpm 2.3 M: 1.6 W: 1.1 (ns) M: 1.5 W: 1.4 (ns) 缺血性心脏病死亡 3.3 5.2 per 20 bpm M: 2.2 W: 1.1 (ns) M: 1.6 W: 1.1 2.0 W: 1.5 (>94 vs.<66) <55y:1.5 >55y:1.3
女性
1.0 1.0
男性
0.8
累积生存率
乳腺癌 心梗
0.8
0.6
0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌 心衰
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
肠癌 卵巢癌 心衰
0.4 0.2 0.0
随访时间（月）
CIBIS II 研究，对照组资料，n=1268例慢性心力衰竭患者
Lechat P, et al. Circulation. 2001;13:1428-1433.
β受体阻滞剂治疗CHF： 心率降低幅度与LVEF改善成正比
应用β受体阻滞剂治疗慢性心率衰竭患者的META分析
P<0.001
Meta分析，入选26项研究，n=3389，心力衰竭患者，分析应用beta受体心率降低幅度与 LVEF变化的关系
P value
0.93 (0.78-1.12)
0.459
reference
1.29 (1.08-1.54)
0.004
N=9097 discharged patients with HF (Canada)
Habal MV et al. Circ Heart Fail. December 2, 2013. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.