第26章 治疗充血性心力衰竭药物

正性肌力药


强心苷：地高辛 拟交感神经药：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农
强心苷

Cardiac glycosides


长效类 洋地黄毒苷（digitoxin） 中效类 地高辛（digoxin） 短效类 去乙酰毛花苷（deslanoside,西地兰） 毒毛花苷K（strophanthin K）
发生机制： 细胞内失钾自律性增高、细胞内钙超载导致
（3）窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。
心率 < 60次/分， 停药指征之一。
【中毒解救措施】 1．补钾 细胞外钾—与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶; 2．苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房 室传导； (1)与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性; (2)钠通道阻断作用； 3．利多卡因：严重室性心动过速，室颤; 4．缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞), M-受体阻断剂--阿托品; 5．地高辛抗体Fab片段
强心苷：增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性
【毒性反应】
（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）
1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），
--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾， 加重强心苷中毒。 -- 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃 肠道淤血所致。
神经-内分泌-细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构， 加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。
心功能障碍 (收缩功能 ① 舒张功能下降 ⑧)
输出量
血管收缩 阻抗 顺应性 后负荷 ② 神经激素 心肌β 1受体 ⑦ （RAA ④，CA ） 心缩力 顺应性 水钠贮留⑤ 前负荷 ③ 血容量 静脉淤血 心肌肥大、重构⑥ 回心血量
2．中枢神经系统反应 ：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；
视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。
3．心毒性反应：（最严重的毒性反应）
（1）快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，
室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。 后除极引起触发活动。
（2）房室传导阻滞：房室结传导性下降、ERP延长所致
醛固酮拮抗药用于各种原因引起 的心室收缩不良导致的CHF
减轻心脏负荷的药物
血管扩张药

硝酸酯类 主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷 肼屈嗪和钙拮抗药 主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷 哌唑嗪和硝普钠 扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷 改善左室舒张期顺应性 注意耐受性问题


减轻心脏负荷的药物 利尿药

【中毒预防措施】 1.明确中毒症状，停药指征 2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒>45ng/ml-停药； 3．注意药物相互作用： .奎尼丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及 臵换出组织中地高辛—合用时减少地高辛用量30-50%。 .排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； .钙拮抗剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌— 减 量50%； .拟肾上腺素药：提高心肌自律性—对强心苷敏感性 ↑—毒性↑; .肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。
尤其是左右心室充盈量偏高，伴有 水肿或有明显充血和淤血的病人。
-受体阻断药
（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）
【药理作用】 抗交感神经，阻断儿茶酚胺对心肌的毒 性作用 上调心肌β受体，恢复信号转导能力 抑制RAAS系统，减轻心脏前、后负荷 抑制心脏，改善心肌缺血状况 阻断α受体，抗生长，抗氧自由基等
（2）负性频率 治疗量的强心苷对正常心率影响较小，但对 心功能不全伴心率加快者，则明显减慢心率。 心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜Na+-K+ATP酶增加，感受器敏感性降低，正常减压反射 减弱，体内交感活性增加，心率加快。
强心苷能抑制Na+-K+-ATP酶，恢复窦弓压 力感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性 降低，心率降低。强心苷减慢心率的另外一个 机制是增加心肌对迷走神经的敏感性。
血管肥厚、重构⑥
充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节 ①正性肌力药； ②减后负荷药； ③减前负荷药； ④抗RAS药； ⑤利尿药； ⑥改善心血管病理变化的药； ⑦ β 受体阻断药； ⑧改善舒张功能的药
药物治疗CHF的机制
加强心肌收缩力，增加心输出量 改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血
正性肌力药：强心苷、强心苷类
对正常人和CHF患者都有正性肌力作用， 但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心 的搏出量。因为强心甙对正常人有收缩血管 提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量 的增加。然而在CHF患者中，强心甙已降低 了异常交感神经活性，因而这一收缩血管作 用难以发挥，使搏出量得以增加。
强心苷正性作用机制
强心苷
强心苷对心肌电生理特性的影响 电生理特性 自律性 传导性 有效不应期 窦房结 心房 房室结 蒲肯野纤维
R R
P P
T T
P P
Q S Q S 治疗量时，表现为T波地平甚至倒臵，S_T段下移常呈鱼钩状
强心苷对心电图的影响
中毒量 细胞内K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大 舒张电位↓ (负值变小）— 与阈电位距 离变小—心肌细胞自律性↑—快速性室性 心律失常。 细胞内严重失K+ —静息膜电位↓—0 相除极速度↓ — 传导速度↓—房室传导 障碍。
拟交感神经药
多巴胺 多巴酚丁胺 通过兴奋心脏的β1和β2受体以及血管平滑 肌上的β2和DA受体作用 诱发心律失常和心绞痛的潜在危险 ，不适 用于CHF的常规治疗


磷酸二酯酶抑制剂
氨力农、米力农

兼具正性肌力和血管扩张作用

抑制磷酸二酯酶→细胞内cAMP的浓度↑→ 激活cAMP依赖的蛋白激酶→开放电压依赖 的Ca2+通道→使Ca2+内流↑
【正性肌力作用机制】 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶—亚单位构象改变:
细胞内Na+↑—Na+-Ca2+ 双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+
外流↓or Na+外流↑,Ca2+内流↑ —细胞内Ca2+↑--收缩
力↑；
促使肌浆网释放Ca2+—“以Ca2+释Ca2+过程”（此作用与 Na+-K+-ATP 酶无关）—细胞内Ca2+↑
2.对神经系统的作用： 交感-副交感神经系统： 治疗量: 负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓ ； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常 中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐; 严重中毒：兴奋中枢神经↑ 3.直接收缩血管作用 4.对肾脏的作用利尿作用 增加肾血流量， 抑制肾小管钠-钾ATP酶，抑制钠重吸收
治疗充血性心力衰竭的药物
充血性心力衰竭概述
心脏收缩和舒张功能 概念 障碍,动脉系统供血不足, 病因 静脉系统（肺循环和体循 临床表现 环）淤血

动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难 静脉 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、 系统 心原性肝硬化 淤血 消化道淤血 食欲差、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退
充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张
无凹性水肿
凹陷性水肿
严重心力衰竭和三尖瓣反流造成的腹水
CHF的病理生理学机制及药物作用环节

CHF时心肌功能和结构的变化 功能变化 收缩性下降，心率加快 舒张受限和不协调，顺应性降低 结构变化 心肌细胞凋亡 细胞外基质成分增多，组织纤维化 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）

CHF时神经-内分泌的变化 交感系统的激活 RAAS系统的激活 收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血 管物质减少：如NO

CHF时心肌肾上腺素β 受体信号转导的变化 心肌β 1受体密度降低， β 2受体上调 Gs蛋白减少，β 1受体与之脱偶联或减敏 GRKs活性增加，使受体磷酸化，促进受体与Gs 蛋白的脱偶联，使受体减敏
1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: → 相对延长舒张期,回流量↑; 2) 降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率) 对CHF心脏→收缩力↑→ 耗氧量↑; 心排血量↑→心室内残余血量 ↓→心室容积↓→室壁张力↓→ 耗氧量↓; 心率↓→耗氧量↓ →→总耗氧量↓； 3) 增加心输出量:
改善心衰患者生活质量和延长生存期，降 低心肌梗死并发心衰的死亡率 临床应用原则P223
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

直接阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合 不影响缓激肽降解 ACEI的替代治疗措施
醛固酮拮抗药
醛固酮在心衰时的影响 参与心脏重构过程、引起水、钠潴留-加速 心衰恶化。 减少心肌细胞摄取儿茶酚胺，降低压力感 受器的敏感性，减弱副交感神经活性-诱发 冠状动脉痉挛及心律失常-进一步促进心衰 恶化
（3）对心肌电生理特性的影响 有强心苷的直接作用；兴奋迷走神经的间接作用 对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样
正常剂量对窦房结、心房、房室结：兴奋迷走神经 A.促进钾外流，舒张电位加大-降低窦房结的自律性，心房传 导速度加快 B.促进钾外流，动作电位3相缩短-心房ERP缩短——强心苷使 房扑转为房颤。 C.抑制房室结Ca2+内流，0相去极化减慢-房室结传导速度减慢， ERP延长。——强心苷治疗房颤和引起房室传导阻滞的原因 正常剂量对蒲肯野纤维：抑制Na+-K+-ATP酶，减少钾外流， 舒张电位减小，离阈电位的间距缩小-蒲肯野纤维自律性增高； 抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失K+，最大舒张电位减弱，除 极发生在较小膜电位- ERP缩短 。——强心苷引起快速性室 性心率失常的原因
急性心功能不全短时有效 ，长期应用不 良反应多

ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体 拮抗药
ACE抑制药 抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中 AngⅡ的产生 增加缓激肽的水平 舒张血管，降低心 脏的前后负荷。 抑制心脏重构

治疗充血性心力衰竭（基础药物）
【治疗CHF特点】 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚 效果好； 2、缓解症状慢； 3、不良反应较多。
化学结构
强心苷=糖＋ 苷元（配基）
甾核、不饱和内酯环
强心苷的体内过程
-OH 脂溶性 F(Po) 半衰期
毒毛花苷K
去乙酰毛花苷 地高辛 洋地黄毒苷
5
3 2 1
低
较低 中 高
2 ～5
20～40 60～85
12～19h
33h 33～36h
90～100 5～7d
【药理作用】
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点：
二、心律失常：（快速型室上性）
1 、心房纤颤：400-650 次/分,
强心苷: 兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓
—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓
2、心房扑动：320-360次/分,
强心苷：心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动
—隐匿性传导↑—心室率↓；
3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)


强效利尿药 呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸) 中效利尿药 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 弱效利尿药 螺内酯(spironolactone,安体舒通) 氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)
【药理作用】 排钠利尿，减少循环血量和回心 血量，减轻心脏前负荷 排钠，降低血管对升压物质的反 应性，减轻心脏后负荷 【临床应用】 治疗充血性心力衰竭 （常规辅助性药物）
降低心脏前后负荷，减轻心脏负担
利尿药，扩血管药， -受体阻断药
阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变 抗RAAS药，改善心血管病理变化的药
治疗CHF药物的分类




肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 血管紧张素系统抑制药（ACEI）：卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 正性肌力药 强心苷类：地高辛 非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农 减轻心脏负荷药物 利尿药：呋塞米 血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪 钙拮抗药 β- 受体阻断药
ห้องสมุดไป่ตู้
【临床应用】 一、慢性心功能不全（CHF）： 1.伴有心房纤颤,疗效最好； 2. 心脏前后负荷加重 :( 高血压 , 瓣膜关闭不全 ) 疗效良 好； 3. 心肌病变 : （心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病， 继发于甲亢，严重贫血，维生素 B1 缺乏所致） 疗效较 差； 4. 伴有机械性阻塞 :( 缩窄性心包炎 , 高度二尖瓣狭窄， 大量心包积液） 效差，甚至无效。