第26章 治疗充血性心力衰竭药物
第26篇治疗心力衰竭药物
毒的先兆。
第二十八页，编辑于星期二：十九点 十六分。
? 防治措施 ：
? 停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡 因治疗；
? 对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体
Fab 片段作静脉注射抢救。
第二十九页，编辑于星期二：十九点 十六分。
第六节 治疗CHF的血管扩张药
三、利尿作用
强心苷改善心功能后，通过下列机制达到利尿作用。
⑴ 增加肾血流量
⑵ 增加肾小球的滤过量
第二十四页，编辑于星期二：十九点 十六分。
临床应用
强心苷 因治疗安全范围小 ，现多用于对利尿药、 ACE 抑制药、 ? 1受体阻断药疗效欠佳者。
一、对于以收缩功能障碍为主的 CHF患者 ，且伴房颤者 （见后页说明） 是最佳选择 。
止症状恶化，改善心功能。
2、剂量应从小开始 ，逐渐增加剂量；起效时间比较 慢； 与强心苷合并使用 ，可消除后者的负性肌力
作用。
第二十页，编辑于星期二：十九点 十六分。
第五节 强心苷类
是一类 选择性加强心肌收缩性 的苷 类化合物，临床应用治疗心血管疾病 历
史悠久 。
常用药物代表有：洋地黄毒苷 (Digitoxin)
第二十五页，编辑于星期二：十九点 十六分。
二、治疗某些心率失常
? 心房颤动 ：通过抑制房室结传导性，阻止心房 过多冲动进入心室，产生保护心室作用。
? 心房扑动 ：通过缩短心房肌不应期，将心房扑 动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗 作用。
? 阵发性室上性心动过速 ：强心苷可增强迷走神
经功能，降低心房的兴奋性而减慢心率。
4、抑制心肌及血管重构
5、降低交感神经活性
药理学(第9版)十三五教材—治疗心力衰竭的药物PPT课件(带内容)
7
心
心功能障碍（收缩功能↓①，舒张功能⑧）
功
能 障
输出量↓
碍
的 病
血管收缩
神经激素↑（RAA ↑④，CA ↑）
心肌β1 受体↓⑦
理
生 理 学
阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑②
钠水潴留⑤
收缩力↓ 顺应性↓
前负荷↑③
及 药
血容量↑
心肌肥大、重构⑥
物
作
用
血管肥厚、重构⑥
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二、非苷类正性肌力药
（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）
【代表药物】
米力农（milrinone，甲氰吡酮） 维司力农（vesnarinone） 匹莫苯（pimobendan） 氨力农（amrinone，氨吡酮）
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二、非苷类正性肌力药
（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）
【原理】 抑制磷酸二酯酶→明显提高心肌细胞内钙浓度、 cAMP 的含量。 【作用】
✓ 保钠排钾； ✓ 尚有明显的促生长作用；
醛固酮
✓ 特别是促进成纤维细胞的增殖； ✓ 刺激蛋白质与胶原蛋白的合成； ✓ 引起心房、心室、大血管的重构；
✓ 加速心衰恶化； ✓ 阻止心肌摄取NE，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性。
常规治疗的基础 上
明显
；
防止左室肥厚时心肌间质纤维化；
螺内酯 （spironolacton）
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二、非苷类正性肌力药
（一）儿茶酚胺类
多巴酚丁胺
【作用机制 】
激动心肌β1受体→正性肌力作用→ CO↑ →明显的强心作用。 激动血管β2受体→ 血管扩张→ 降低外周阻力→降低后负荷。
【应用】
主要用于对强心苷反应不佳的严重左心室功能不全和心肌梗死后心功能不全者，但血压 明显下降者不宜使用。
第二十六章 充血性心力衰竭
第四节β受体阻断药
卡维 地洛（carvedilol） 药理作用 1. 抗交感(抗AngII,---抗α,抗氧化) 2. 对心脏与血流动力学(双相)
3. 抗心律失常.抗心肌缺血
[应用及注意]
用于：扩张型心肌病
1.从小量开始 2.奏效慢 3.应合用利尿药.ACEI.地高辛 4禁用:严重心动过缓,左室功↓, 房室传阻,血压↓,哮喘
[K+]i [Na+]i
AP
[Ca2+]i
NCE
NAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换
2.减慢心率(负性频率, negative chronotropic action) CHF： 心排血量 ↓--窦弓反射--交感N↑ 心率↑ 心排血量↓
心苷：1)输出↑--迷走N↑--心率↓ 2)↑迷走神经敏感性
第五节 强心苷 (cardiac glycosides)
地高辛（digoxin） 洋地黄毒苷（digitoxin） 毛花苷丙 ( cedilanide) 毒毛花苷K (strophanthin K)
[体内过程]
不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合
(%) (%) 97 <30 5 5 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) 27 6.8 少 少 (%) 30~70 5~10 极少 0 (%) 10 t1/2 5~7d
A利尿药 B ACEI C 钙拮抗剂 D 可乐定 E 普奈洛尔 F 硝普钠 G 呋塞米 • • • • • • • 1 治疗高血压危象及高血压脑病 2 伴有痛风及糖尿病的高血压患者不宜用 3 高血压伴精神抑郁者 4 伴有消化性溃疡的高血压患者宜选用 5 高血压危象伴有慢性肾功能衰竭宜选用 6 高血压伴有胰岛素抵抗者 7 高血压伴有哮喘及肾脏疾病者
药理学习题十五( 治疗心力衰竭的药物)练习题库及参考答案
第二十六章治疗心力衰竭的药物章节练习题库及参考答案一、填空题：1．强心苷治疗的心律失常有___________， ___________， ___________。
心房颤动心房扑动室上性阵发性心动过速2．强心苷的作用机理是抑制___________，使心肌细胞浆内___________的浓度增加是引起心肌收缩力增强的直接原因。
Na+，K+—ATP酶 Ca2+3．强心苷最严重的毒性反应是_____________可出现各种____________。
心脏反应心律失常4．心源性哮喘可选用__________、__________、__________治疗。
强心苷吗啡氨茶碱5．具有正性肌力作用，用于治疗心功能不全的药物有_______、_______、_______等。
洋地黄毒苷地高辛西地兰6．强心苷对心脏的毒性包括______________、______________、______________。
窦性心动过缓房室传导阻滞异位节律点自律性升高7．强心苷治疗心房颤动的目的不在于，而在于，避免循环障碍，其机制是。
停止房颤防止室率过快抑制房室传导8．强心苷治疗心房扑动是通过其作用，首先使房扑变为，继而发挥治疗的作用。
缩短心房ERP 房颤房颤9．强心苷中毒的诱因为__________、__________、__________、__________等。
低血钾高血钙低血镁心肌缺氧10．强心苷不增加正常心脏的搏出量，是因为它还有__________，提高__________，因而限制了心输出量的增加。
收缩血管外周阻力作用11．强心苷中毒的先兆有__________、__________、__________。
一定次数的早搏窦性心率低于60次/分色视障碍12．对强心苷中毒的处理，轻度停用__________及__________，必要时__________；重度应用__________，并用__________或__________，窦性心动过缓或房室传导阻滞者，可采用__________。
治疗心力衰竭的药物PPT课件
Drugs Used for Heart Failure
中国药科大学中药药理教研室 陈刚领
大纲要求
重点掌握：强心苷的药理作用，作用机制、临床应 用和不良反应。
掌握：治疗CHF药物的分类；肾素-血管紧张素-醛固 酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药的药理作 用，作用机制和临床应用。
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概述
心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不下： 美国每年约有43万新病人； 诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5年死亡率
50％；重度HF，一年内将有50～60％死亡，超过 恶性肿瘤；
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概述
心功能分级（NYHA）
体力活动 乏力、心悸、气促、心绞痛等症状 I级 不受限 一般无 II级 轻度受限 静息无，日常活动有 III级 明显受限 静息无，低于日常活动有 IV级 严重受限 静息有症状
2）钙通道阻滞药：氨氯地平 3）非苷类正性肌力药：米力农
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第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类
五 、 治疗CHF的 药物分类 1强心苷类如地高辛 2 利尿药 氢氯噻嗪 3肾素→血管紧张素→醛固酮系统抑制药 1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等 2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等 3）醛固酮受体拮抗药：螺内酯 4 受体阻断药 ：卡维地洛、美托洛尔 5 其他药物 1）扩血管药：硝普钠
血管收缩
心脏负荷增大
4．血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 ET强烈收缩血管； 正性肌力；
促生长作用——心室重构；
5．其他 心房利钠肽 ：排钠利尿、扩张血管
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第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类
三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1．β1受体下调
药理学第26章整理
第二十六章治疗心力衰竭的药物心力衰竭（HF）是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征。
心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭。
心力衰竭按发生过程可分为急性和慢性心力衰竭两种。
第一节心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类一、心力衰竭的病理生理学（一）心力衰竭时心肌功能及结构变化1.心肌功能变化心力衰竭是各种心脏疾病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能障碍。
大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心输出量减少，射血分数明显下降，组织器官灌流不足，其对正性肌力药物反应良好。
少数患者以舒张功能障碍为主，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心输出量减少，心室舒张末期压增高，体循环和（或）肺循环淤血，其射血分数下降不明显甚至可维持正常，对正性肌力药物反应差。
极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致的心力衰竭，心输出量并不减少甚或增高，表现为高输出量心力衰竭，该类患者用本章讨论的治疗心力衰竭的药物难以奏效。
2.心脏结构变化心力衰竭发病过程中，心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变引发心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡，心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化等，心肌组织发生重构，表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。
（二）心力衰竭时神经内分泌变化1.交感神经系统激活心力衰竭时，心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性会反射性增高。
这些变化在心衰早期可起到一定的代偿作用，但长期的交感神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至猝死。
此外，高浓度的去甲肾上腺素尚可直接导致心肌细胞凋亡、坏死，使病情恶化。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代偿作用，长期的RAAS 激活，使全身小动脉强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮而致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重心力衰竭。
第26章治疗心力衰竭的药物-PowerPointPres
anti-CHF drug
细胞外 K+
G
Na-K-ATPase
Na-K-ATPase
Na+
细胞内
Na +
Na+
↑↑
Ca+
Ca+ ↑↑
强心苷正性肌力作用机制
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anti-CHF drug
正性肌力作用机制：
强心苷与Na+ -K+ -ATPase结合，抑制酶活性， Na+ -K+交换受阻，细胞内Na+↑，膜内外Na+ 浓度梯 度↓，通过 Na+ - Ca+ 双向交换机制， Na+ 内流↓ ， Ca+外流↓或Na+外流↑， Ca+内流↑ ；又通过“以钙 释钙”,促进内钙释放↑ ，胞内游离Ca2+↑，心肌收 缩加强。
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anti-CHF drug
［临床应用］
1. 慢性心功能不全：伴有房颤和心率加快的CHF 效果最好；风心病，高血压，冠脉硬化，先天性 心脏病引起的心衰效果好；对严重心瓣膜病、心 包纤维化者为禁忌症。
2. 心律失常 （1）房颤 通过抑制房室结传导性，阻止心
房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。
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anti-CHF drug
第六节 其他治疗CHF药
一、扩血管药
1.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降 后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油 等。
2 .肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出 量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不 耐ACEI的CHF者。
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13
anti-CHF drug
2. 减慢心率作用 治疗量对正常人窦性心率影响小。
治疗充血性心力衰竭的药物
不良反应与防治
1．强心苷的毒性反应：安全范围小，20%用药者发生 不良反应
（1）胃肠道反应：最常见的早期中毒症状。厌食、恶 心、呕吐、腹泻 兴奋延髓催吐化学感受区，严重呕吐易失钾而引 起中毒，注意补钾
（2）中枢神经系统反应：可见眩晕、头痛、失眠、疲 倦及谵妄等症状。可见黄视、绿视及视力不佳的症状 （视觉障碍属中毒先兆，是停药的指征）
治疗充血性心力衰竭的药物
Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure
➢ CHF是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力 活动的情况下，不能有效将静脉回流的血液充分排出 以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床 综合征。
➢ 慢性CHF临床上以肺循环或体循环淤血以及组织血 液灌注不足为主要特征
预后极差，住院病死率为3％，60 d 病死率为9.6％， 3 年和5 年病死率分别高达30％和60％。
急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水 肿患者的院内病死率为12％，1 年病死率达30％。
心衰分级
纽约心脏协会(NYHA)分级法 Ⅰ级：日常活动无症状，但超出日常活动水平
时出现症状 Ⅱ级：日常活动后出现症状 Ⅲ级：稍微活动后出现症状 Ⅳ级：静息状态下有心力衰竭症状
心肌肥大、重构
静脉淤血
回心血量↑
CHF时神经内分泌变化（1）
➢ 交感神经系统激活
✓ 短时的代偿作用：增强心肌收缩力而使心排出量 增加；外周血管收缩，以维持动脉血压和保持重 要脏器的血流。
➢ 长期的活性增高的害处： 外周阻力增高加重心脏后负荷，HR加快，耗 氧量增加 大剂量CA对心脏有直接毒性。
26章+治疗心力衰竭药物5
【中毒预防和救治】 1、毒性反应的预防： ①密切观察病情，警惕中毒早期症状 如室性心律失常（如室性早搏）、 窦性心动过缓、色视障碍等(3个停 药指标，有其中之一者马上停药)
②测定地高辛血药浓度及心电图以明确 诊断.
③预防低血钾（最容易诱发强心苷中毒， 应用排钾利尿药、激素等可致低血 钾 ）、高血钙（应用强心苷期间禁i.v 或高浓度i.v.d钙剂）、缺氧、低血镁 等诱发因素及增加毒性（ISO等）的 联合用药。
心脏排空↓
肾血流量↓
激活RSSA
动脉缺 血静脉
AngⅡ升高
淤血心
醛固酮增多 水钠潴留↑ 脏充血
肺、体循环淤血↑
血容量↑
无统一的分类，有以下几种分类方法：
①按病情：急性心衰、慢性心衰
②按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰
③按功能改变：分为收缩功能障碍性心衰、 舒张功能障碍性心衰（第6版无此）
④按心率快慢：心率快速型心衰、心率缓 慢型心衰（绝大部分教材无此提法，但 常遇到）
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组 织）：收缩血管、促NE释放，促ET1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、 醛固酮分泌增多
CHF治疗思路：关键是恢复心输出量 措施：
纠正心功能异常 ＋降低心脏负荷
1、纠正心功能异常
A、应用正性肌力作用药：强心苷等， 增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功 能异常
第二十六章
治疗充血性心力衰竭的药物
Drugs Used in Congestive Heart Failure
何为心衰？如何治疗？
内容提要
1、心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰 竭药物的分类
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 3、利尿药 4、β 受体阻断药 5、强心苷类 6、扩血管药 7、非苷类正性肌力药
抗心衰药物
人的一生中（80岁）: 心脏将跳动30亿多次！ 输送的血液将达3亿多升！ 相当于将3万公斤重的物体向
上举到喜马拉雅山顶峰所作 的功！
第26章 治疗充血性心力衰竭药物 Anti-heart failure drugs
药理学教研室 招明高
Tel: 84774556 Email: minggao@
心泵功能的决定因素
前负荷
- 心室协同收缩 - 心室完整性 - 瓣膜功能
收缩性+舒张性
每搏量
心输出量
后负荷 心率
病理生理
心肌功能的变化：
心脏各部分舒缩活动不协调 Dys-synergy
心肌结构变化：
心肌肥大 myocardial hypertrophy
（1）概念： 心肌细胞体积(直径、长度和肌
节数量)增大并伴间质增生的心脏重量增加。但 心肌细胞数量并无增加。
10 min
定义
由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤 血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群 （congestive heart failure，CHF）。
心脏能力减损
静脉 淤血
心衰
动脉 灌注不足
LVDP 或左室充盈压>18mmHg； RVDP或右室充盈压>10mmHg
病因
基本病因： ➢ 原发性心肌损害－心肌缺血、心肌疾病、心肌代谢障碍。 ➢ 心脏负荷过重－前负荷或后负荷过重。
临床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花 苷丙(cedilanide)。
甾核
Steroid
不饱和内酯环 Lactone ring
O
O
OH
CH3
H
治疗充血性心力衰竭的药物思维导图
治疗充血性心力衰竭的药物充血性心力衰竭（CHF）：心肌收缩和（或）舒张功能障碍，心泵功能降低，心输出量严重减少，不能满足机体组织代谢需要的病力过程。
RA SS 抑制药血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利AT1受体阻断剂（ARB）：氯沙坦、厄贝沙坦长期作用：1.抑制和逆转心血管肥大、增生、肥大2.改善血流动力学3.抑制交感神经，降低前、后负荷。
4.抑制醛固酮释放应用：对各阶段CHF均有用 抑制心肌肥厚 依那普利、利尿剂、地高辛——治疗CHF 的基础药物不良反应：ACHI低血压、咳嗽等醛固酮受体阻断药CHF：醛固酮逃逸，醛固酮受体高表达应用：促进心肌纤维化、心肌肥厚、心肌重构 与ACEI、利尿药联合应用，综合治疗药物：依普利酮、雷米克林利尿药作用：心肌前、后负荷↓，心室壁张力↓，减轻肺、体循环淤血，水肿，对CHF自然病程不影响。
药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、呋塞米（速尿）应用：单独：轻度CFH 联合：中、重度CHF联合ACEI,AT1受体阻断剂，地高辛（可选）β受体阻断剂药物：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔机制：1.拮抗交感神经活性，抑制心肌肥厚，心肌保护作用远大于负性肌力作用。
2.长期：上调β受体，恢复敏感性3,阻断β1受体，肾素↓→RAAS↓4.抗心律失常、抗心肌缺血5.卡维地洛：阻断α1受体→外周阻力↓ 阻断β2受体→NA释放↓应用：各型CHF 扩张型心肌病、心肌缺血CHF 基础治疗：ACEI+利尿剂+digoxin 加β受体阻断剂，增强疗效其他治疗CHF 药长效钙通道阻滞药（氨氯地平）改善舒张功能，加快Ca2+复位，逆转心肌肥厚应用:CHF，伴心绞痛、高血压扩血管药物硝酸酯类：扩张静脉，急性心衰肼屈嗪：扩动脉硝普钠：扩肺小动脉，顽固性心衰哌唑嗪；扩动、静脉非强心苷类正性肌力药1.多巴胺、多巴酚丁胺（β1效应强）：急性心衰2.磷酸二酯酶（PDEⅢ型）抑制剂3.Ca2+增敏药：匹莫苯强心苷类药物：地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K、洋地黄毒苷作用1.正性肌力作用强，心肌选择性高，EF↑↑（1）加快收缩，相对延长舒张期，回心量↑（2）心输出量↑→心室残余血量↓→室壁张力↓→心肌耗氧量↓机制：结合心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶（受体）→ 抑制酶活性→Na+——Ca2+交换↑→细胞内Ca2+↑、心肌收缩力↑2.负性频率作用(1）心肌收缩力↑→反射性迷走神经↑→窦房结自律性↓→心率↓（2）心肌对迷走神经的敏感性↑（心电图：P-P间期延长）3.心肌电生理 窦房结自律性↓ 方式传导速度↓心房有效不应期↓4.心脏外作用对CNS的作用 治疗剂量，改善心功能；中毒剂量，导致心律失常对肾脏作用 利尿直接收缩血管应用1.治疗心力衰竭：伴心房纤颤、心脏负荷过重（高血压、瓣膜病、CHD等）疗效好、心肌病变（心肌炎）疗效差2.某些心律失常：心房纤颤、心房扑动不良反应心脏毒性：原有心衰加重、出现各种心律失常（出现室性早搏、二联律、三联律；房室传导阻滞；窦性心动过缓）2.消化道症状（恶心、呕吐）神经系统：视觉障碍、特有视色障碍（视力模糊、复视、黄视、绿视）强心苷中毒防治：1.避免各种诱发因素 2.警惕中毒先兆 3.药物治疗。
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强效利尿药 呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸) 中效利尿药 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 弱效利尿药 螺内酯(spironolactone,安体舒通) 氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)
【药理作用】 排钠利尿，减少循环血量和回心 血量，减轻心脏前负荷 排钠，降低血管对升压物质的反 应性，减轻心脏后负荷 【临床应用】 治疗充血性心力衰竭 （常规辅助性药物）
急性心功能不全短时有效 ，长期应用不 良反应多
ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体 拮抗药
ACE抑制药 抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中 AngⅡ的产生 增加缓激肽的水平 舒张血管，降低心 脏的前后负荷。 抑制心脏重构
治疗充血性心力衰竭（基础药物）
【治疗CHF特点】 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚 效果好； 2、缓解症状慢； 3、不良反应较多。
对正常人和CHF患者都有正性肌力作用， 但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心 的搏出量。因为强心甙对正常人有收缩血管 提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量 的增加。然而在CHF患者中，强心甙已降低 了异常交感神经活性，因而这一收缩血管作 用难以发挥，使搏出量得以增加。
强心苷正性作用机制
强心苷
二、心律失常：（快速型室上性）
1 、心房纤颤：400-650 次/分,
强心苷: 兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓
—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓
2、心房扑动：320-360次/分,
强心苷：心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动
—隐匿性传导↑—心室率↓；
3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)
强心苷：增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性
【毒性反应】
（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）
1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），
--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾， 加重强心苷中毒。 -- 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃 肠道淤血所致。
降低心脏前后负荷，减轻心脏负担
利尿药，扩血管药， -受体阻断药
阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变 抗RAAS药，改善心血管病理变化的药
治疗CHF药物的分类
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 血管紧张素系统抑制药（ACEI）：卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 正性肌力药 强心苷类：地高辛 非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农 减轻心脏负荷药物 利尿药：呋塞米 血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪 钙拮抗药 β- 受体阻断药
正性肌力药
强心苷：地高辛 拟交感神经药：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农
强心苷
Cardiac glycosides
长效类 洋地黄毒苷（digitoxin） 中效类 地高辛（digoxin） 短效类 去乙酰毛花苷（deslanoside,西地兰） 毒毛花苷K（strophanthin K）
（2）负性频率 治疗量的强心苷对正常心率影响较小，但对 心功能不全伴心率加快者，则明显减慢心率。 心衰患者，窦弓压力感受器细胞膜Na+-K+ATP酶增加，感受器敏感性降低，正常减压反射 减弱，体内交感活性增加，心率加快。
强心苷能抑制Na+-K+-ATP酶，恢复窦弓压 力感受器的敏感性，乃使过高的交感神经活性 降低，心率降低。强心苷减慢心率的另外一个 机制是增加心肌对迷走神经的敏感性。
（3）对心肌电生理特性的影响 有强心苷的直接作用；兴奋迷走神经的间接作用 对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样
正常剂量对窦房结、心房、房室结：兴奋迷走神经 A.促进钾外流，舒张电位加大-降低窦房结的自律性，心房传 导速度加快 B.促进钾外流，动作电位3相缩短-心房ERP缩短——强心苷使 房扑转为房颤。 C.抑制房室结Ca2+内流，0相去极化减慢-房室结传导速度减慢， ERP延长。——强心苷治疗房颤和引起房室传导阻滞的原因 正常剂量对蒲肯野纤维：抑制Na+-K+-ATP酶，减少钾外流， 舒张电位减小，离阈电位的间距缩小-蒲肯野纤维自律性增高； 抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失K+，最大舒张电位减弱，除 极发生在较小膜电位- ERP缩短 。——强心苷引起快速性室 性心率失常的原因
CHF时神经-内分泌的变化 交感系统的激活 RAAS系统的激活 收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血 管物质减少：如NO
CHF时心肌肾上腺素β 受体信号转导的变化 心肌β 1受体密度降低， β 2受体上调 Gs蛋白减少，β 1受体与之脱偶联或减敏 GRKs活性增加，使受体磷酸化，促进受体与Gs 蛋白的脱偶联，使受体减敏
化学结构
强心苷=糖＋ 苷元（配基）
甾核、不饱和内酯环
强心苷的体内过程
-OH 脂溶性 F(Po) 半衰期
毒毛花苷K
去乙酰毛花苷 地高辛 洋地黄毒苷
5
3 2 1
低
较低 中 高
2 ～5
20～40 60～85
12～19h
33h 33～36h
90～100 5～7d
【药理作用】
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点：
尤其是左右心室充盈量偏高，伴有 水肿或有明显充血和淤血的病人。
-受体阻断药
（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）
【药理作用】 抗交感神经，阻断儿茶酚胺对心肌的毒 性作用 上调心肌β受体，恢复信号转导能力 抑制RAAS系统，减轻心脏前、后负荷 抑制心脏，改善心肌缺血状况 阻断α受体，抗生长，抗氧自由基等
血管肥厚、重构⑥
充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节 ①正性肌力药； ②减后负荷药； ③减前负荷药； ④抗RAS药； ⑤利尿药； ⑥改善心血管病理变化的药； ⑦ β 受体阻断药； ⑧改善舒张功能的药
药物治疗CHF的机制
加强心肌收缩力，增加心输出量 改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血
正性肌力药：强心苷、强心苷类
醛固酮拮抗药用于各种原因引起 的心室收缩不良导致的CHF
减轻心脏负荷的药物
血管扩张药
硝酸酯类 主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷 肼屈嗪和钙拮抗药 主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷 哌唑嗪和硝普钠 扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷 改善左室舒张期顺应性 注意耐受性问题
减轻心脏负荷的药物 利尿药
1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: → 相对延长舒张期,回流量↑; 2) 降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率) 对CHF心脏→收缩力↑→ 耗氧量↑; 心排血量↑→心室内残余血量 ↓→心室容积↓→室壁张力↓→ 耗氧量↓; 心率↓→耗氧量↓ →→总耗氧量↓； 3) 增加心输出量:
【正性肌力作用机制】 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶—亚单位构象改变:
细胞内Na+↑—Na+-Ca2+ 双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+
外流↓or Na+外流↑,Ca2+内流↑ —细胞内Ca2+↑--收缩
力↑；
促使肌浆网释放Ca2+—“以Ca2+释Ca2+过程”（此作用与 Na+-K+-ATP 酶无关）—细胞内Ca2+↑
治疗充血性心力衰竭的药物
充血性心力衰竭概述
心脏收缩和舒张功能 概念 障碍,动脉系统供血不足, 病因 静脉系统（肺循环和体循 临床表现 环）淤血
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难 静脉 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、 系统 心原性肝硬化 淤血 消化道淤血 食欲差、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退
神经-内分泌-细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构， 加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。
心功能障碍 (收缩功能 ① 舒张功能下降 ⑧)
输出量
血管收缩 阻抗 顺应性 后负荷 ② 神经激素 心肌β 1受体 ⑦ （RAA ④，CA ） 心缩力 顺应性 水钠贮留⑤ 前负荷 ③ 血容量 静脉淤血 心肌肥大、重构⑥ 回心血量
拟交感神经药
多巴胺 多巴酚丁胺 通过兴奋心脏的β1和β2受体以及血管平滑 肌上的β2和DA受体作用 诱发心律失常和心绞痛的潜在危险 ，不适 用于CHF的常规治疗
磷酸二酯酶抑制剂
氨力农、米力农
兼具正性肌力和血管扩张作用浓度↑→ 激活cAMP依赖的蛋白激酶→开放电压依赖 的Ca2+通道→使Ca2+内流↑
2.对神经系统的作用： 交感-副交感神经系统： 治疗量: 负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓ ； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常 中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐; 严重中毒：兴奋中枢神经↑ 3.直接收缩血管作用 4.对肾脏的作用利尿作用 增加肾血流量， 抑制肾小管钠-钾ATP酶，抑制钠重吸收
充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张
无凹性水肿
凹陷性水肿
严重心力衰竭和三尖瓣反流造成的腹水
CHF的病理生理学机制及药物作用环节
CHF时心肌功能和结构的变化 功能变化 收缩性下降，心率加快 舒张受限和不协调，顺应性降低 结构变化 心肌细胞凋亡 细胞外基质成分增多，组织纤维化 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）
强心苷对心肌电生理特性的影响 电生理特性 自律性 传导性 有效不应期 窦房结 心房 房室结 蒲肯野纤维
R R
P P
T T
P P
Q S Q S 治疗量时，表现为T波地平甚至倒臵，S_T段下移常呈鱼钩状
强心苷对心电图的影响