吻合器的选择

胃肠手术中吻合器的选择及合理使用陈凛边识博近年来,手术器械的进步大大推动了现代外科的发展｡在胃肠手术领域,吻合器的出现和推广使用已将胃肠吻合提升到了一个新的阶段｡与传统的手工缝合相比,应用吻合器所进行的消化道重建能够明显缩短手术时间,大大减少组织损伤和出血,从而降低平均住院日[1]｡目前,越来越多的外科医生更愿意在临床工作中选择机械吻合｡但是,胃肠手术中的吻合器应用相关并发症时有发生｡外科医生作为影响胃肠吻合的三大因素之一,其本身对吻合器的选择以及操作技术的把握起着至关重要的作用,而吻合的成功与否也与其密切相关[2]｡本文将就胃和结直肠手术的常用术式中吻合器的选择及合理使用谈谈自己的看法｡一､吻合器的分类吻合器种类繁多,按工作原理分为压合式和钉合式两种｡按吻合器形状分为直线切割吻合器､圆形切割吻合器､弧形切割吻合器､按钮状吻合夹和回形针状吻合夹｡二､开腹手术中吻合器的使用(一)胃部手术中吻合器的选择及应用1. 近端胃切除术:术中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行食管胃吻合,直线切割吻合器(TLC10)进行断胃｡有研究显示,食管与胃肠吻合时使用25 mm的吻合器能减少术后并发症的发生[3]｡但这不是绝对的,术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号｡吻合时,注意吻合器身中心杆与抵钉座衔接旋紧后应保持20 s,这样有利于组织塑形,减少吻合口出血｡吻合器退出时勿强行硬拉, 特别是切割不全时强退易致吻合口组织撕脱｡由于食管的解剖位置较深,造成术中视野显露差,吻合操作比较困难,断端食管易撕脱,术后吻合口瘘的发生率较高｡有学者建议,吻合器完成消化道重建后在吻合处手工缝合加固;不过此举一直存在争议｡缝合加固理论上使吻合更加完全,可减少术后吻合口瘘的发生,但实际上,过度的缝合加固反而造成吻合处组织包埋过多,术后易形成吻合口狭窄｡笔者的经验是,应根据术中的吻合情况进行选择,如果吻合时视野清楚､食管游离彻底､止血充分､吻合效果满意,可不需缝合加固;如果术中发现吻合不全或吻合口出血,可采用浆肌层缝合加固｡缝线一般选择可吸收缝线(型号为3-0或4-0),因为丝线吻合异物反应发生率高,易在吻合口形成溃疡､水肿和出血[4]｡如果采用丝线,可使用3-0或1号线｡虽然食管胃吻合术后胃液反流时有发生,影响患者的生活质量,但大多患者症状不明显,故该术式仍常在临床中应用[5]｡2. 远端胃切除术:主要采用毕Ⅰ式胃十二指肠端侧或端端吻合术､毕Ⅱ式胃空肠侧侧吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术｡毕Ⅰ式中应用圆形吻合器(CDH25)和直线切割吻合器(TLC10)进行吻合｡有学者建议采用胃十二指肠端端吻合,这样形成的吻合口张力小[6]｡如果吻合口张力过大,术后发生吻合口瘘的风险会增加[7]｡笔者认为,尽管端端吻合操作复杂,但只要保证吻合处血供充足和无张力吻合,两种吻合方法的术后并发症发生率并无明显差异｡毕Ⅱ式中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行吻合,也可采用直线切割吻合器｡笔者习惯采用后者完成胃空肠吻合｡十二指肠处可用腔镜直线切割吻合器(6TB45)切断｡此种吻合器共有6排缝钉,缝合､止血功能良好,术后不易形成十二指肠残端瘘和出血｡如果十二指肠残端水肿明显,可改用手工缝合,然后再使用6TB45完成胃空肠侧侧吻合｡在吻合时注意,空肠对系膜缘应与残胃胃壁贴紧,勿将肠系膜组织带入吻合口,否则易损伤肠系膜血管,造成吻合口处组织缺血,发生吻合口瘘｡为防止毕Ⅱ式吻合术后并发症的发生,可在此基础上加行空肠间侧侧吻合(Braun吻合)｡毕Ⅱ式吻合术后常易发生碱性反流性胃炎和吻合口炎,所以笔者多采用毕Ⅰ式或Roux-en-Y吻合术｡胃空肠Roux-en-Y吻合术可使用两把圆形吻合器(CDH25)完成空肠间及胃空肠的吻合,也可应用直线切割吻合器｡远端空肠一般经结肠前与残胃行侧侧吻合,注意远端空肠残端方向朝上,空肠间侧侧吻合时近端空肠残端方向也应朝上,空肠断端处的系膜裂口可使用3-0丝线缝合关闭｡3. 全胃切除术:可采用食管空肠吻合术､空肠代胃术､结肠代胃术和食管空肠Roux-en-Y 吻合术｡食管-空肠吻合术操作简便省时,但是术后肠液反流性症状较重, 患者生活质量差｡代胃术可显著提高患者的生活质量, 但手术操作复杂｡食管-空肠Roux-en-Y吻合操作难易适中,能改善反流症状｡术者可根据患者情况和经验选择适合的重建方式｡笔者推荐食管空肠Roux-en-Y吻合｡可使用圆形吻合器(CDH25)完成结肠前食管空肠端侧吻合,直线切割吻合器(如6TB45)完成近､远端空肠侧侧吻合,空肠断端用6TB45闭合｡胃空肠吻合和食管空肠吻合中应用圆形吻合器已被广泛接受,大部分外科医生在开腹手术中更愿意使用圆形吻合器[8-9]｡Inaba等[10]报道,在腔镜下运用直线吻合器进行胃空肠吻合效果良好｡笔者在开腹手术消化道重建中更愿选择直线吻合器,甚至是腔镜下吻合器,因为:(1)此类器械操作方便简单,避免了荷包缝合､抵钉座置入以及圆形吻合器在肠腔内穿行等繁琐的操作步骤;(2)吻合时不受管腔直径限制;(3)吻合过程中出血少,吻合时不易造成组织撕裂､损伤或吻合不全;(4)缩短手术时间;(5)相比于圆形吻合器,直线吻合器在术中多次使用时只需更换钉仓,减少了手术花费｡至于与圆形吻合器相比,是否能降低术后并发症发生率,还有待进一步的临床验证｡(二) 结直肠手术中吻合器的选择及应用1. 右半结肠切除､回结肠端侧吻合术:可以使用圆形吻合器(CDH29或33)完成回结肠端侧吻合,直线闭合器(TL60或TLC75)关闭横结肠断端｡也可使用直线切割吻合器(TLC75)行回肠横结肠侧侧吻合｡在横结肠或左半结肠切除､结肠间端侧吻合术中应在近端肠腔放入圆形吻合器(CDH29或33)抵钉座｡2. 乙状结肠或直肠切除､结肠直肠(肛管)端端吻合术:无论是在开腹还是在腔镜手术的消化道重建中,双吻合技术都是最常用的方法[11]｡这里主要介绍双吻合器经肛门入路消化道重建技术｡近端肠管置入圆形吻合器抵钉座｡肿瘤远端预切割处用直线或弧形切割吻合器关闭｡吻合器身在送入肛管之前应在前端涂以碘伏溶液,起到润滑和消毒的作用｡器身在肛管中一定要缓慢推进,直至器身前端轻轻抵住直肠残端内侧｡注意:(1)在吻合器旋紧的过程中,要防止近端肠管扭转,否则会使系膜血管受压;(2)吻合口处的两端肠管系膜不宜游离过长,以保证肠管有充足的血供;(3)吻合口处两端肠管的脂肪组织要切除干净,以防吻合时过多组织嵌入造成吻合不全,但最好不要超过2 cm范围,否则会影响吻合口处肠管的血供;(4)吻合时要防止其他无关组织嵌入吻合器,特别是女性患者的阴道后壁,吻合器击发前应确认阴道后壁的位置,吻合完成后可经阴道探查;(5)吻合完成后最好通过“充气试验”或经肛门注入美蓝溶液检查吻合是否完全,术后指诊检查吻合口｡吻合时应避免圆形与直线吻合器吻合线的重叠,否则会造成吻合口处血运较差,术后易发生吻合口瘘｡使用高频电刀时要避免直肠和阴道壁的损伤｡双吻合技术尽管广泛应用,但仍存在一些缺陷,如术中圆形与直线吻合器钉合线易重叠[12]｡使用直线切割吻合器切断肠管后,可在直肠残端边缘形成“猫耳朵角”,尤其是术中多次应用直线切割闭合器,会造成吻合线的重叠,增加吻合口瘘的发生风险[13]｡因此,临床上在条件允许的情况下,也可采用单吻合技术,即近端结肠断端和直肠远端均使用荷包缝合,可避免双吻合技术的弊端｡3. 直肠切除､结肠直肠(肛管)端侧吻合术:吻合器身可经腹或肛门入路完成端侧吻合｡术中应用圆形吻合器(CDH33或29)和直线吻合器｡端侧吻合的意义是形成了一个结肠的“J”形袢,增加直肠储粪能力,降低术后发生吻合口瘘的风险｡Brisinda等[14]研究发现,端侧吻合安全､可行,与端端吻合相比,术后吻合口瘘发生率更低(5.0%比29.2%)｡但该试验样本量过小,仍需大规模临床试验验证｡也可采用结肠贮袋-直肠(肛管)吻合术,使用直线切割吻合器在游离的结肠断端做6~7 cm的J型折叠并在顶端放入圆形吻合器(CDH29或33)抵钉座｡一项Meta分析显示,结肠贮袋与端侧吻合相比,在术后并发症发生率､死亡率､排粪功能等方面的差异无统计学意义[15]｡但结肠贮袋操作复杂,花费较高｡具体选择何种方式还需由术者决定｡近些年,弧形切割吻合器逐渐在临床中普及｡有学者认为,在低位直肠癌切除中,弧形吻合器相比于直线吻合器更易深入盆腔,吻合效果更好[16]｡笔者认为,两种吻合器有其各自的特点和适应证,对于盆腔狭窄､肿瘤位置较低且直线吻合器无法完成足够距离的远端肠管切割者,可考虑使用弧形切割吻合器｡无论选择哪种吻合器,一定要遵循TME原则,术中解剖清楚,保证良好的手术视野｡二､腹腔镜和达芬奇机器人手术中吻合器的使用1. 腹腔镜胃肠手术的消化道重建:分为完全腹腔镜下消化道重建､小切口辅助消化道重建和手助腹腔镜消化道重建｡完全腹腔镜下操作是利用各种直线切割吻合器､缝合器或圆形吻合器｡完全腔镜下吻合的手术切口小､视野清晰､患者术后恢复快,但是由于操作空间狭窄,对术者的技术要求较高,手术花费大,而且目前并没有标准的手术方法得到临床的公认｡小切口辅助操作是将需要吻合的组织拖出腹腔外,于体外完成重建或在小切口辅助下置入吻合器吻合,操作方法与开腹手术类似,目前应用较为普遍｡手辅助腹腔镜消化道重建是通过腹壁小切口将手伸入腹腔,辅助吻合操作,但是腹腔内的手往往会影响腹腔镜下手术视野,吻合效果差,较少应用｡2. 达芬奇机器人胃肠手术的消化道重建:与传统腹腔镜手术消化道重建方式一样,分为小切口辅助和全腔镜下吻合｡三､吻合器合理应用的注意事项虽然吻合器给临床医生带来了各种便利,但是仍然会有严重的术后并发症产生,严重影响胃肠道的正常功能[17]｡吻合口瘘､吻合口狭窄和吻合口出血是比较常见的术后并发症｡为了降低并发症发生率,笔者认为需注意以下几点问题:(1)术者必须熟练掌握吻合器的工作原理和使用方法,严格按照正规的操作步骤进行｡(2)术中应仔细检查吻合口的吻合是否完全､切环是否完整､吻合处是否存在细微的出血,一旦发现吻合不全,立即行手工缝合补救或切除原有吻合肠段进行再次的消化道重建,此时万不可抱有侥幸心理｡手工吻合时,笔者一般采用双层间断缝合法｡虽然单层缝合法操作简单､操作时间较短､术后吻合口狭窄发生率低,但是双层吻合法肠壁闭合完全､吻合强度高,不易形成吻合口瘘｡连续缝合法术后易形成吻合口狭窄,所以采用间断缝合｡(3)一定要根据器官大小和患者的生理情况选择合适的吻合器,吻合器在使用之前一定要确认其完好无损,不存在缝钉遗漏或部件缺失｡(4)手术医生必须掌握手工缝合这项最根本的操作技术,因为一些情况可能并不适合进行机械吻合｡(5)保证吻合口处无张力,血运良好,同时吻合口周围的血管､肠管系膜缘的血管要结扎充分,否则易形成术后出血｡(6)吻合器吻合失败常发生于食管与胃或小肠的吻合以及低位直肠吻合,多数是因为手术时视野显露不佳,操作空间狭小｡所以,在操作时一定要解剖清晰,切除准确,止血充分,缝合牢固｡目前,吻合器几乎能完成所有的胃肠道吻合,而且最新的Meta分析也显示,在胃肠道手术的消化道重建中,机械吻合具有手工缝合不能比拟的优势[18]｡但是机械吻合只是胃肠吻合的手段之一,不能完全替代手工缝合｡临床医生只有遵循外科手术的基本原则,掌握规范的操作步骤,才能获得满意的手术效果,使患者获益｡。