弥漫性轴索损伤的鉴别方法

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弥漫性轴索损伤的诊治

弥漫性轴索损伤的诊治摘要目的:探讨弥漫性轴索损伤的诊断与治疗。

方法:总结我院近7年救治的50例弥漫性轴索损伤患者的临床资料,对弥漫性轴索损伤的病因、诊断标准及治疗方法进行讨论。

结果:50弥漫性轴索损伤患者诊治正确,40例(80%)抢救成功,10例(20%)死亡。

结论:弥漫性轴索损伤的死亡率较高,早期诊治是其抢救成功的关键。

关键词颅脑损伤;弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury,DAI)是指头部遭受旋转加速性暴力时因剪切力而引起的以脑白质轴索弥漫性损伤为主要特征的一种原发性脑损伤。

在闭合性颅脑损伤死亡病人中占29%～53.5%,其临床特点为病情危重,昏迷时间长,伤残率和病死率高[1],至今临床上尚无明确有效的治疗方法。

我院自2001年6月至2008年12月共收治50例DAI患者,现对其临床资料作一回顾性分析,报告如下。

1临床资料1.1一般资料本组50例患者中男性33例,女性17例,年龄6至72岁,平均40.9岁。

致伤原因:车祸伤35例,高空坠落伤8例,其他原因致伤7例。

1.2临床表现患者入院时均处于昏迷状态,昏迷6～24h 的9例,昏迷24h～3w的21例,大于3w的20例。

GCS评分3～5分16例,6～8分26例,9～12分8例。

有瞳孔改变者23例,其中双侧瞳孔散大者11例,单侧瞳孔散大者12例。

有呼吸改变者21例,主要表现为呼吸频率加快、减慢或不规则。

有中枢型高热者17例。

一侧肢体偏瘫19例,双侧肢体瘫痪13例,四肢肌张力增高14例,双下肢病理反射阳性12例,单下肢病理反射阳性16例,有去脑强直表现者9例。

1.3诊断标准我们以昏迷时间超过6h,无明确的中间清醒期,并具备王汉东等[2]提出的CT 诊断标准中的一条以上即可明确诊断。

本组病例患者均进行了头颅CT检查,CT表现出血灶单一的23例,其中位于皮质下的8例,位于第三脑室及胼胝体的4例,位于脑干的6例,侧脑室内出血5例。

弥散性轴索损伤相关知识

弥散性轴索损伤相关知识
病理
弥散性轴索损伤的受伤机制是头部受外力作用，惯性力使脑扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球灰质与白质之间、胼胝体、内囊区、脑干、小脑。

显微镜下可见神经细胞轴索断裂，可与脑挫裂伤或广泛性脑水肿合并存在。

诊断要点
临床表现
伤后立即出现意识障碍，昏迷程度深，时间较长，而颅内压增高症状及局灶性体征不典型。

如损及内囊，可出现偏瘫；伤及脑干，可出现脑干受损表现。

影像学检查
CT、MRI检查可明确损伤部位、性质，MRI优于CT。

鉴别诊断
弥散性轴索损伤症状不典型，特别是合并有脑挫裂伤时，临床表现尤为复杂，因此，依靠症状、体征诊断不易。

患者临床症状严重而CT 检查未显示出明显病变时应考虑本病，MRI检查可帮助鉴别诊断。

治疗概述
目前尚无特殊治疗，急性期主要是降颅压及防治并发症，恢复期主要为神经营养等治疗。

弥漫性轴索损伤

近来大量实验表明环孢素A（CSA）对神经元及其轴索损伤有着显著的保护和治疗作用，能有效地预防颅脑伤后神经轴索继发性损伤［27］。有学者通过对加速性脑损伤的大鼠在30min鞘内注射CSA证实,伤后给CSA能明显减少76%的皮质脊髓束及内侧束轴索内钙介导的血影蛋白水解及神经丝的收缩，这两者都是轴索损伤及裂解的病理变化过程中至关重要的一步，同时还发现脑组织中DAI标记物淀粉样蛋白前体物质显著减少，这些都证实了30min内给予CSA能显著减少中枢轴突损伤的密度，从而防治随之发生的轴索断裂分离。
2. 钙离子内流学说正常生理神经细胞外的Ca2+不
能通过轴索膜进入轴索内。颅脑损伤瞬时产生的剪切力和张力可牵拉轴索骨架，造成轴索膜通透性增加，启动Ca2+通道，致Ca2+大量内流，激发依赖 Ca2+的多种酶促反应，从而造成轴索骨架机能和结构的破坏［10，11］。有研究表明，将离体神经轴索暴露于高浓度Ca2+中，可以引发轴索内不可逆转的徽管、微丝排列紊乱、内质网肿胀、线粒体空泡形成［12］。研究证实，实验性脑损伤中，伤后 30min即出现Ca2+超载，伤后6～7h Ca2+超载达到高峰。DAI早期钙颗粒细小，以后其数量逐步增多,并出现粗大钙颗粒，Ca2+超载越明显，轴索损伤越重［13］。
3 镁制剂治疗
Hale Waihona Puke 据报道用镁制剂治疗，能明显改善脑外伤后神经细胞能量代谢，促使动物伤后神经功能恢复，并指出最佳给药时间为伤后20min～ 24h，且存在明显的剂量效应依赖关系［26］。大剂量镁750μmol／kg较小剂量效果更佳，能减轻脑水肿及显著改善脑外伤后记忆功能障碍。
4 环孢素A治疗

“弥漫性轴索损伤”的诊断要点及特别提醒~~~

“弥漫性轴索损伤”的诊断要点及特别提醒~~~ 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury, DAI）弥漫性轴索损伤（DAI）是弥漫性皮质下白质及深部脑实质的损伤，也称弥漫性剪切伤，为旋转暴力伤所致。

病理学特点包括轴索断裂与回缩球形成、轴浆流中断、病变轴索远侧Wallerian变性，局部神经细胞肿胀及水肿、灶性出血。

临床特点主要是意识障碍、植物状态等，颅内压监测显示颅内压升高。

CT所见与临床表现“不相称”。

本病预后不良。

影像学方面，MRI是其首选诊断手段，CT对本病敏感度欠佳。

【诊断要点】1.好发部位如图1A、B。

2.弥漫性脑肿胀，脑沟变浅、灰白质界面不清（图1C、D）。

3.多发脑实质，尤其是深部脑实质的低密度灶，好发于灰白质交界，呈椭圆形，最大径1.5cm，以额颞叶皮质下、胼胝体、放射冠、内囊多见，其次为顶枕叶与小脑。

4.病变内灶性出血（图1C、D），以及胼胝体、脑室内出血。

5.常合并蛛网膜下腔出血和其他脑内及脑外的外伤性病变。

【特别提醒】1.CT可为阴性或见轻度脑肿胀征象，可漏诊较小及接近颅底、脑干的病变。

2.外伤48〜72h后CT表现逐渐明显。

3.幸存者常遗留弥漫性脑萎缩及灶性脑软化。

4.MRI是本病最敏感的影像学技术，对深部脑实质病变的敏感度是CT的2倍以上，尤其有助于显示< 5mm的病变及灶性出血，最佳检查序列为t2-flair、="">图1弥漫性轴索损伤（DAI）A、B.线图示DAI病变好发于幕上脑皮质下、基底节、胼胝体、导水管周围灰质及小脑边缘。

C、D.男，33岁。

DAI合并蛛网膜下腔出血及右额区少量硬膜下积液。

右侧丘脑、中脑、左颞叶、两侧额叶多发低密度灶及结节状高密度影（C. 3个白箭；D. 2个白箭），胼胝体见类似病变（未列出），四叠体池高密度影（C.白箭头）。

脑室、脑沟裂变浅。

右额区内板下少许条状水样密度影（硬膜下积液）。

脑挫裂伤与弥漫性轴索损伤的影像诊断

§ 概念：脑实质损伤而软脑膜仍完整者称为脑挫伤；脑实质损伤伴软脑膜撕裂称为脑裂伤；二者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
§ 机制：旋转力作用，多发生于着力点及对冲部位 § 脑表面的损伤，累及灰质及紧邻的皮质下白质 § 病理：局部脑水肿、坏死、液化伴多发散在小出血灶 § 临床表现：颅内压增高和局灶性脑损伤的症状和体征
§ MRI：水肿呈长T长T2信号
§ DWI：对急性期DAI十分敏感
§
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
出血时期不同，信号不同
§ SWI：对微小出血灶敏感，呈低信号
谢谢！
2
发病机制
§ 突然的加速或减速及旋转性运动，产生瞬间剪应力，使不同密度的灰质和白质发生相对位移，造成轴索的破坏及伴行小血管断裂损伤
§ 脑白质和灰质交界处，胼胝体及脑干头端是受剪应力较大的区域
病理
§急性期（1周内）： §肉眼观：灰白质交界区、基底节、胼胝体、脑干等出现弥漫或成簇的针尖样出血灶 §光镜下：轴索肿胀、断裂和轴索回缩球（伤后2h轴索明显肿胀， 16h出现轴索回缩球，72h轴索回缩球发展到高峰），周围间质水肿，并见多发小出血灶（轴索在外力作用后，发生肿胀，最后断裂，轴浆在断裂处溢出蓄积呈圆形或椭圆形结构，即轴索回缩球）
§DAI有80%为非出血性病灶 §MRI的检出率约90%，而CT检出率仅15.9%-28.3% §非出血性病灶：散在、不对称分布的点、片状长T1长T2信号 §DWI：对急性期DAI十分敏感 §SWI：对微小出血灶有更高的检出能力，表现为低信号 §出血后的血红蛋白代谢产物，在长TE下快速失相位导致局部信号缺失 §吸收期：脑白质区出现小囊状脑软化灶 §恢复期：脑白质萎缩，脑室扩大
小结
弥漫性轴索损伤
脑挫裂伤

弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤的诊治探讨摘要目的:分析总结弥漫性轴索损伤(DAI)的诊断、治疗特点。

方法：对近二年间14例弥漫性轴索损伤患者的受伤方式，临床表现、影像学及治疗特点进行分析。

结果：死亡8例，植物生存1例，重残3例，轻残1例，恢复良好1例。

结论：弥漫性轴索损伤具有意识障碍严重，诊断和治疗困难，预后差，其致残率、植物生存发生率及死亡率极高等特点，应结合病人的具体情况采用综合治疗和个体化治疗，其预后与DAI严重程度密切相关。

关键词弥漫性轴索损伤(DAI)辅助检查诊断及治疗预后Abstract Obiective：To summarize the diagnosis and the character of therapy for diffuse axonal injury(DAI).Methods：To 14 Cases in recently two years，we analyze the ways of injuries,clinical performance，imaging and the character of therapy.Results：8 cases were died; 1 case was plant person；3 cases were seriously disability；1 case was semidisability; only case was healed.Conclusion：DAI is characterized by the difficulty in diagnosis and therapy,the serious consciousness obstacle and bad prognosis.Morbidity，plant person occurrence rate and mortality are extremely high to these patients.So we should take comprehensive and individual therapy in accordance with concrete situation Prognosis is closely relative to serious degree of diffuse axonal injury. Key words diffuse axonal injury subsidiary examine diagnosis and therapy prognosis. 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是外伤直接引起的脑白质广泛性损伤，是一种原发性脑损伤，也是闭合性颅脑损伤的严重类型之一。

弥漫性轴索损伤急诊鉴别诊疗指南

弥漫性轴索损伤急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1．头部外伤史。

2．伤后持续昏迷。

3．瞳孔时大时小或散大固定，对光反射消失。

4．可有脑干功能障碍的症状和体征。

5．呼吸节律紊乱，循环紊乱。

【病因和主要病理生理改变】加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体；脑干、脑室旁白质等处。

【院前急救】1．保持气道通畅。

2．建立静脉通道。

3．避免低血压。

4．吸氧，避免低氧血症。

5．颈椎固定。

【急诊检查】1．体检和神经系统检查。

2．血常规、肝肾功能、电解质、凝m功能。

3．血氧饱和度，血气。

4．心电图。

5．头颅和颈椎X片。

6．头颅CT。

7．必要时，可行头颅MRI。

【诊断要点】1．头部外伤史。

2．典型的临床表现。

3．头颅CT或MRI示胼胝体、脑干或脑室旁白质点片状出血或异常信号。

4．严重的l临床表现和相对轻微的影像学所见不相应。

【鉴别诊断】与脑挫裂伤、颅内血肿相鉴别。

【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。

2．监测生命体征、血氧饱和度、血气分析和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。

3．保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开。

4．纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可呼吸机辅助呼吸。

5．予以脱水，甘露醇、速尿。

6．维持水、电解质平衡。

7．对症降温、镇静。

8．脑保护剂和神经营养药物的应用。

【留观指征】经急诊处理，病情稳定。

【住院指征】1．经急诊处理，病情继续恶化，生命体征不稳定，需入重症监护病房。

2．神经功能恶化，复查头颅cT发现继发颅内血肿，经神经外科会诊有手术指征。

【出院指征】1．生命体征平稳。

2．病情稳定，出院后具备社区医院支持。

弥漫性轴索损伤诊断标准

弥漫性轴索损伤诊断标准
弥漫性轴索损伤是一种比较常见的运动损伤，常常发生在肩膀、腰部、背部甚至膝盖等关节处。

它的主要症状是轴索变得软弱，给人一种轴索紧绷的感觉，伴有疼痛和灼热感。

弥漫性轴索损伤的诊断标准主要有以下几点：
首先，在体检中，应该仔细检查受伤部位，以及检查关节功能是否受到影响。

如果受伤部位出现肿胀、红肿和疼痛，则可能是弥漫性轴索损伤。

其次，需要检查患者的运动范围，如果范围被明显地限制，就可能是弥漫性轴索损伤。

再次，MRI检查可以检查轴索的实质是否受损，如果轴索被损伤，则可以确认为弥漫性轴索损伤。

最后，需要检查患者的运动功能是否受到影响，如果患者的运动功能受到影响，则可以确认为弥漫性轴索损伤。

总之，弥漫性轴索损伤的诊断标准主要包括体检、运动范围检查、MRI检查和运动功能检查等。

如果患者的症状符合这些标准，则可以确诊为弥漫性轴索损伤。

弥漫性轴索损伤(完成)

临床和病理研究发现DAI较少合并颅骨骨折，这与脑挫裂伤多伴有颅骨骨折形成鲜明对照，说明两者的致伤机制的确不同。

DAI发生的生物力学机理：在头部成角和/或旋转加（减）速过程中，由于脑内各组织的质量不同，因此其运动的加速度和惯性也不同，头部在成角或旋转加/减速运动中，周围脑组织与中央脑组织之间产生相对运动，将在脑组织内产生剪切力和牵张力，作用于神经纤维，即造成轴索的剪切伤或牵拉伤。在损伤时，头部不必与外界接触，如果有接触，这种接触也只对头部的运动产生影响（出现加速或减速），而与否发生DAI无关。

在大脑灰白质交界处、胼胝体、内囊、基底节、脑干及小脑等脑中轴部位可见组织的损伤、出血或水肿。
Ⅰ级只有广泛的轴索损害---轻型DAI。 Ⅱ级 Ⅰ级＋胼胝体局限性出血灶---中型 DAI。 Ⅲ级 Ⅱ级＋上脑干背外侧局限性出血灶--重型DAI。

脑震荡属于弥漫性轴索损伤的轻型

2.神经纤维丝破坏轴索内神经纤维丝（neurofilament,NF）结构紊乱，是引起轴索肿胀的关键始动因素，是轴索损伤最早、最主要的超微形态学改变。 DAI超早期在轴索完整时，神经纤维蛋白多种亚单位的免疫活性即已暴露。近来证实，DAI后神经纤维丝蛋白以低分子量（68kD）亚单位免疫活性暴露最早。国外学者用Western blotting技术分析及NF68免疫组化观察，认为NF68的磷酸化水解，造成了NF68免疫活性增强及其含量减少，这是导致NF结构破坏的重要原因。可见，轴索损伤不是外力直接引发，而是一种继发损伤，有其复杂的中介机制。
1.轴索球形成
传统的观点认为: 轴索在受伤瞬间即刻发生断裂，轴浆被挤出，断端形成回缩球（axonal retraction ball），这一过程被称为原发性轴索断裂（primary axotomy）。但在动物实验中很少见到原发性轴索断裂，相反，轴索损伤后，轴索不会即刻中断，而是经历连锁的病理反应：首先是轴浆运输（axonal transport）在某些局部受阻，随后在阻塞处近端出现轴索肿胀（axonal swelling），继而在肿胀处出现轴索缩窄（axonal contriction），最后在受伤数小时后于缩窄断裂，这一过程称为继发性轴索断裂（secondary axotomy）或延迟性轴索断裂（delayed acotomy）。尸检标本可见，轴索球一般于伤后12小时出现，2周以内数量逐日增多，持续存在最长可达64天。现在认为，只有在遭受最大负荷时，轴索才在受伤瞬间断裂，而在绝大多数情况下，轴索将发生迟发性断裂。

弥漫性轴索损伤诊疗指南

弥漫性轴索损伤诊疗指南
【诊断要点】
1、颅脑外伤病史。

2、临床表现：
(1)意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长，极少有清醒期。

(2)瞳孔、眼运动改变。

(3)去脑强直，椎体束征阳性。

(4)生命体征变化：呼吸功能紊乱，心血管功能紊乱（呼吸、血压、心率改变），体温变化；
(5)内脏症状：上消化道出血，顽固性呃逆，神经源性肺水肿。

3、辅助检查：
头颅MRI或CT：
(1)确诊标准(符合任一条即可)：
1)大脑半球白质内单发或多发小出血灶(直径<2cm)；
2)第三脑室周围小出血灶(直径<2cm)；
3)胼胝体出血；
4)脑干出血；
5)脑室内出血；
(2)诊断参考指征：弥漫性脑肿胀。

【治疗常规】
1、同重型脑挫裂伤非手术治疗原则，呼吸紊乱严重者需气管插管呼吸机辅助呼吸。

2、病情稳定尽早行康复治疗。

医学专题弥漫性轴索损伤

1982年Adams等人正式提出DAI的概念及分级标准，随损伤程度加重，DAI由额顶部向脑纵深方向发展，分为3级。1级：大脑、胼胝体、脑干、小脑白质出现弥漫性轴索损伤；2级：在1级基础上，胼胝体出现灶性脑损伤；3级：在2级基础上，四叠体的背外侧或脑干腹侧的四叠体出现灶性脑损伤。DAI好发于灰、白质交界区，其中胼胝体压部、内囊、脑干背外侧为其特征性部位。常规CT及MRI扫描常为阴性，病理检杏多无明显的出血及挫伤灶或仅见脑白质多发性点状出血，但轴索损伤非常严重，可导致持续性昏迷，甚至死亡。其基本病变包括脱髓鞘、轴索肿胀、扭曲、轴索骨架崩解、神经微丝致密（neurofilamentcompaction，NFC)，收缩球 (retraction balls，RBs)形成等。RBs是轴索肿胀、断裂、近端局部轴浆溢出，轴膜包绕形成的特殊病理结构，被认为是DAI的特征性病理改变。
1.诊断标准
①外伤史。②刨伤后持续昏迷6 h以上。③CT、 MRI示胼、胝体、脑干、基底节脑室等中线结构及皮髓质交界区多发出血灶或非出血性损伤。有弥漫性脑肿胀改变和／或蛛网膜下腔出血而患者意识呈重型颅脑损伤表现。④临床症状严重程度与影像学不符。⑤手术中发现轴索损伤的证据。⑥尸检病理可见DAI现象。
吸痰条件
只有那些多痰，经过适当化痰治疗还无法咳出痰液的病人，或者出于紧急气道处理的需要，才用吸痰管作气管内吸痰。
未行气管插管或气切患者吸痰要点
操作要点： A 吸痰管应经鼻道进入，而不是口腔。难度差别很大的。 B。半坐卧位，头高约45度角，比较容易进入。 C。吸痰管要先润滑好。估计管尖近至咽喉时，观察胸部起伏，在吸气时（声门开放）迅速把吸痰管插进去。吸痰时间不应超过15秒。
促进细胞存活、改善神经细胞可塑性具有明显的协同作用，此为未来发展的主要方向。

脑弥漫性轴索损伤的CT表现及诊断价值

ｅ）严重ＤＩ患者中，相当数量患者无颅内压增高。由于临Ａ的有
本组２５例ＣＴ检查，均见弥漫性脑肿胀，现为双侧脑白表质大片状低密度区，白质分界不清，灰呈弥漫性脑肿胀改变，脑室系统和基底池受压变小或闭塞。其中显示脑实质出血灶１９
维普资讯
丽互屡学院学搪２０年８第１卷第３０８月８期
ＪｕｎｌｏｈｎｉＭｅｉａｏｌｇｏｎｉｕｎｄｃｔｎＶｏ．ｏｒａｆＳａｘｄｃｌＣｌｅｆｒＣｏｔｉｇＥｕａｉｅｎｏ１１８
脑弥漫性轴索损伤的ＣＴ表现及诊断价值
王永富
（西省清徐县人民医院，西清徐山山０００）３４０
［键词］脑弥漫性轴索损伤；Ｔ；断关Ｃ诊
［图分类号］Ｒ４５中４
［献标识码］Ｃ文
［章编号］１７１１６（０８）３０５－２文６－２２００－０１００
３讨论
变窄或闭塞。由于弥漫性脑肿胀造成含液性腔隙均等性受压
变小。
脑实质出血灶：于胼胝体、干上端、脑基底节区等处小出血
灶，点状高密度影，加速运动时，内不同组织间形成剪切呈在脑
ＤＩＡ是在特殊的外力作用下，内发生的以神经轴索断裂脑为特征的系列病理生理变化，识障碍是其典型临床表现，意诊

弥漫性轴索损伤(DAI)的影像诊断与鉴别诊断

该患者后出现昏迷，行头部MR检查，可见额部皮质下出血灶、胼胝体后部出血及脑干上端背外侧水肿，诊断为重度DAI。
DWI及T2Flair
• DAI病灶在DWI上为明显高信号，T2Flair 呈稍高信号或高信号。
• DWI高信号甚至可以持续至亚急性期。 • 典型病变表现为胼胝体及内囊等部位的
DWI高信号、T2Flair高信号区域。
• 脑白质和灰质交界处,两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端是受剪应力较大的区域。
镜下病理
• DAI三联征
– 神经轴索的弥漫性损伤。 – 胼胝体局灶性损伤。 – 上脑干背侧局灶性损伤。
• 特征性
– 神经纤维断裂，出现广泛性回缩球。
• 点状出血灶
– 最常见于灰白质交界区或白质内散在病灶。
左图：典型的轴突反应性肿胀, 即轴突回缩球。肿胀区内大部为电子透亮区, 其内为絮状沉淀物 ; 在与透亮区有膜性相隔(短箭头) 的一侧可见一些膜性结构积聚。 ×10K 右图在弥漫性轴突肿胀的背景下, 可见一根较粗大的轴突有肿胀区, 见轴膜和髓鞘分离形成的巨大电子透亮区。×4000
谢谢
• CT
– 弥漫性脑肿胀、脑出血等。 – 诊断率较低，常低估病情程度及范围。 – CT灌注比平扫可以反映较多信息。
• MR
– DWI（明显高信号）和T2FLair（高信号）是最敏感序列，对病灶显示清晰。
– 功能成像如DTI、SWI、MRS等可以对DAI 更完整评估。
40y，F，车祸后头部受伤。CT上见轻度脑挫伤。诊断为轻度脑损伤。
鉴别诊断
• 脑挫伤
– 病变部位、症状不同。
• 脑震荡
– 脑深部结构的非出血性损伤，轴索肿胀、水肿为主，而无断裂。病情可逆。

弥漫性轴索损伤(完成)

束、内侧丘脑系、内侧纵束等。
2.胼胝体局限性出血灶：病变多位于中线一侧，常见于胼胝体下部，室间隔可受累甚至断裂。 3.上脑干背外侧局限性出血灶：病变位于中脑和桥脑上部，单侧或双侧，常常累及小脑上角。
DAI大体病理
在大脑灰白质交界处、胼胝体、
内囊、基底节、脑干及小脑等脑中轴部位可见组织的损伤、出血或水肿。

目前对其累及范围和病变程度，预后评估等缺乏准确有效的检查方法
DAI诊断中的主要问题--昏迷
以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干的功能损伤有关，具体而言是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关。然而近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。
资料来源:Douglas H.(2003) Diffuse Axonal Injury in Head Trauma. J Head Trauma Rehabil Vol. 18: 307–316
左:静止
中: 加速
右:减速
病理改变
病理生理

三大病理特征
1.广泛的轴索损害：累及大脑、脑干和小脑的白质和大脑深部核质，包括中线旁皮质下白质、胼胝体、穹隆柱、内囊、基底节及丘脑、齿状核背侧小脑叶、皮质脊髓
弥漫性轴索损伤(diffuse
axonal injury，
DAI)是在特定的外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，以意识障碍为主要临床表现。
DAI发病率
弥漫性轴索损伤在重型颅脑损伤
中占20%左右，在脑外伤死亡病例中占29%~43%。 DAI是颅脑外伤致死致残最常见、医疗纠纷最多的一类损伤。

弥漫性轴索损伤的法医鉴定分析

弥漫性轴索损伤的法医鉴定分析摘要】法医鉴定是司法程序中技术工作的重要内容，法医的鉴定结论是三大诉讼法的重要证据种类，是查案的重要依据，严格程度上影响着司法的公正与否。

弥漫性轴索损伤，是一种原发性脑实质损伤，在历来法医的鉴定中并不少见。

它作为一个明确诊断，是法医临床鉴定的一个难点和新的议题。

【关键词】弥漫性轴索损伤；法医；鉴定损伤(法医鉴定)；治疗；司法（司法公正）。

法医鉴定的水平，一定程度上证明案内其他证据的真实与否。

法医运用病理学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和推断。

弥漫性轴索损伤，因为在伤后初期脑CT 的检测上表现不典型，这给原发性脑损伤在临床上的准确确立病情带来了相当大的困难，只有2 到4 天以后在(MRI)磁共振的检查上才能明确诊断。

这就要求法医在对弥漫性轴索损伤的鉴定中，充分发挥其主观能动性并对此病例做出客观公正的鉴定分析报告。

法医鉴定是司法程序中有关技术工作的一项重要内容，成为委托人的主要条件是不介入利益之争，游离于各方之外。

因法医所处地位极其重要，在案件的破获和查证方面，有不可超越的地位。

也因为此，决定了法医鉴定工作必须要严谨科学，客观真实。

一、弥漫性轴索损伤的医学病理特征及临床表现弥漫性轴索损伤（DAI）以其独特的临床表现，成为法医关注的临床病理现象。

根据外伤机理，看有无原发昏迷，据CT扫描特征，后经磁共振详细论断，表现为昏而不醒、伤而不死，宏观上发现不了问题的实质。

弥漫性轴索损伤(DAI)是由外伤(主要为交通事故伤、坠落伤和殴击伤)直接引起的脑白质广泛损伤性疾病,死亡率高达4 2 %～6 2 % [1,2 ] 。

目前认为弥漫性轴索损伤可能是导致颅脑伤病人伤后植物生存或严重功能障碍的最主要原因,临床上迄今尚无治疗颅脑伤后遗症的成功案例。

它是闭合性脑损伤的常见类型，其病理改变特异，死亡率高。

它是一种头部加速运动引起的脑深部应变性损伤，受伤的当时有一些轴索当即断裂，另一些轴索出现肿胀，在大约经过 6~72h后，肿胀的轴索内部发生离子浓度的变化最终使轴索受到损伤。

[神经影像] “弥漫性轴索损伤”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范（建议收藏）~~~

弥漫性轴索损伤【病史摘要】男，25岁。

高处坠落后昏迷2天。

由3楼坠落后下肢碰到2楼横出物后继续下落，头部触及草坪，当时即出现意识障碍。

当日CT检查未见异常。

图 1 弥漫性轴索损伤 MRI 检查【影像所见】图1A、B、C，横轴面T2WI示额叶灰白质交界处、胼胝体压部、右侧中脑可见多发的点状和片状稍长T2信号，病变无占位效应，周围未见水肿信号。

左侧头皮软组织肿胀。

图1D、E、F，DWI显示上述病变呈点状、片状明显异常高信号。

【诊断和分析】本病例诊断为弥漫性轴索损伤。

影像学诊断要点：①突然的加速、减速或旋转的力量导致脑组织的剪切伤，患者一般在损伤即刻就出现意识丧失；②好发部位，脑白质（特别是灰、白质交界处）、胼胝体、内囊、脑干背外侧等；③CT20%～50%的患者在急性期可见异常，表现为斑点状的出血；④MRI T2WI表现为灰白质交界区、胼胝体等部位多灶性稍高信号，T1WI根据是否有出血及出血时间不同而表现不同，DWI表现为明显异常高信号。

【鉴别诊断和误区防范】本病需要与皮质挫伤（cortical contusion）相鉴别。

皮质挫伤：①与弥漫性轴索损伤相比，患者很少发生意识丧失；②通常发生于脑组织与硬脊膜或骨突相连接的部位，约一半发生在颞叶，尤其是颞极，1/3发生在额叶，尤其是额极；③部位表浅，表现为额叶、颞叶灰质内低密度影伴发斑点状或线样的出血灶；④随时间推移可融合成大的血肿；⑤常伴发颅骨的凹陷性骨折。

【检查方法及选择】本病主要的检查方法是MRI，但有时MRI平扫脑内未见明显异常信号时，DWI则可以清楚显示病变；CT对于急性期斑点状的出血比较敏感，MRI对于非急性期出血很敏感。

对于颅脑闭合性损伤的患者，应该联合使用CT及MRI检查，DWI应作为常规检查项目。

【临床病理和随访】弥漫性轴索损伤是闭合性颅脑损伤的严重类型，主要发生于脑组织受到突然的剪切力所致。

可以是弥漫性的，双侧的。

大体标本上，可见皮髄质交界处、胼胝体和内囊、深部灰质和脑干斑点状的出血灶，系由于穿支小血管中断所致。