病区主要环节工作规范

检

诊

4、不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不 抢救将病人直接转入他科。入院不足24小时转到他科 治疗者，住院病历应由转入科室完成，但转出科室完 成转出记录及首次病程记录的书写；超过24小时者， 由首收科室完成住院病历及转科记录，转入科室书写 转入记录。遇危重病人的误收，首收科室要积极抢救， 待病情平稳后转科。 5、遇危重病人入院，及时报告上级医生，病情需要请 求急会诊，检诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次 检诊。
查 房

1、查房前护士须清除病房陪伴，查房要求按规范程序 进行。 查房规范： （1）由管床医师会同护士（长）准备好体检及操作器 械。 （2）进入病房前先敲门，然后由管床医师向病人自我 介绍或介绍查房的上级医师。 （3）管床医师汇报病情，提出初步意见及需要解决的 问题。 （4）上级医师提出指导性意见，管床医师做好记录并 请上级医师审修签字。
病例讨论


1、病例讨论由科室主任主持，经管主治医师报告病例 并做好讨论记录。 2、一般死亡病例在死亡后一周内进行死亡病例讨论； 意外或特殊死亡病例在24小时内必须进行死亡讨论， 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务 部派人参加。讨论情况记入病历。
病例讨论


3、中等以上手术要进行术前讨论。特别是重大、致残、 新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医 师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人 员参加。订出手术方案、术中、术后观察事项、护理要 求等。讨论情况记入病历。 4、对3天未确诊的疑难病例，组织科内讨论；7天未确 诊者，组织全院讨论。
会 诊

3、应邀医师在执行会诊时，应及时提出处置意见，若 遇特殊情况，及时向本科上级医师汇报。 4、全院会诊：入院7天不能确诊或者危重病人，由申 请科主任提出全院会诊，确定会诊时间及人员，报送 医务部。非紧急情况，应提前一天将会诊病例的病情 摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由申请科主任 主持，医务部派人参加，主治医师报告病例，经管主 治医师做好讨论记录。
查 房


3、下午查房：住院医师在下午上班后和下班前对分管 病人进行全面巡查，特别是观察危重、发热、待查、 新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情 况及疗效，收集重要检查结果并作分析与相应处理， 特殊处理须有记载。向值班医生交待分管病人需要注 意的观察事 4、夜间查房：夜班接班医生必须进行所有病人的巡视 和对危重病人的连续检查工作。晚上12时后方可睡觉， 睡觉前必须全面查看病人。遇有病情发生变化，应迅 速查看并采取紧急措施。必要时要请示报告或请求会 诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班 工作。
查 房


5、急、危、重症的查房：根据病情需要，随时查房， 发现病情变化给予及时有效处理，随时记录。所有医师 原则上对自己分管的急、危、重病人进行夜间查房 6、假日查房：病区医师要坚持节假日查房，完成查房 后的相关处理。
会 诊


1、科间会诊：由经治医师提出会诊要求，经上级医师 同意，填好会诊申请单，提出会诊目的后送出。会诊 医生应于24小时内在经治医师或值班医师陪同下完成 会诊。 2、急会诊：病人病情需要急会诊时，及时开具会诊单， 注明“急”字，申请时间具体到分，同时用电话邀请。 应邀医师应在10分钟内到位，如本人不能前往，应电 话询问或商派相应医师。急会诊时申请医师必须在场 配合。危重抢救或需紧急处置时提出急会诊，不得随 意扩大急会诊范围。
治 疗



4、新入院平诊病人应于半小时内开出医嘱，急诊病人 即时开出医嘱。 5、除抢救和手术外不得下达口头医嘱，否则护士应拒 绝执行。紧急需要下达的口头医嘱，护士执行前须复 诵核对无误后执行，并记录。事后医师要及时补上。 6、合理用药，注意抗生素、激素、剧毒药物的疗效和 毒副作用。并履行有关告知义务。 7、贵重、自费药品及耗材的应用须严格履行签字手续， 贵重药品交病人保管。
查 房

2、晨间查房：住院医师每日晨间查房一次，如有上级 医师查房，管床医师应事先查看病人并汇报病史，上 级医师对分管病人查房每周不少于二次，科主任对全 科病人查房每周不少于两次，重点对新入院病人、危 重病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人进行查房， 提出诊治意见。一般病人入院24小时内,急诊病人8小 时内,危重病人随时有上级医师查房意见。
病区主要环节工作规范
检

诊

1、病人入院，在完成住院须知的同时，值班医师立即 对病人进行检诊。采集病史要全面、准确、重点突出。 在采集病史基础上，进行系统的全面体检。按要求完 成全部医疗工作。 2、所有病人进行血、尿常规检查，其他检查项目按单 病种质控规定执行。 3、根据需要及时开具检查申请单，要求指征严格、部 位准确、内容全面。急危重病人，可申请急检。急检 范围和发报告时间按《检验科急诊检查细则》等医技 科室相关规定执行。
治 疗

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1、各种治疗方案的实施以医嘱的形式执行。医嘱由具 有处方权医师签字后生效，严禁不看病人就开医嘱，严 禁代签。 2、医生合理开具医嘱，掌握分级护理的意义、病危、 陪护的指征、各类药物、特殊诊疗检查手段的适应证、 禁忌证。 3、医生医嘱一般于晨间查房后开出，除个别特殊病例 外，全科医嘱应于上班后两小时内结束。
会 诊


5、院外会诊：遇本院不能解决的问题，由科主任提出， 并与有关医院联系，确定会诊时间，报医务部备案。会 诊由申请科主任主持，经治医师报告病例和做好会诊记 录工作。必要时院长和（或）医务部人员参加。 6、会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见， 提出诊治措施。
会 诊


7、会诊医师必须是五年住院医师以上者，急会诊必须 是主治医师及以上者。 8、会诊单由指定护士送给会诊医师或会诊科室，要有 交接签字手续。发现规定时间内没有会诊时，会诊申请 医师负责再次落实会诊。 9、会诊后经管医师或值班医师要做好会诊病程记录。
治 疗



8、医生严格掌握医嘱的应用时间，根据病情变化及时 修改，如护理级别、陪护、监测生命体征时间间隔、抗 生素静脉推注及心电监护时间等，要求在病程记录中注 明修改理由。 9、医生从严掌握输液指征，尤其要控制盲目静滴抗生 素和无指征输血，两联使用抗生素须经主治以上同意， 三联或第三代抗生素的应用经主任同意。 10、医嘱中须注明输液滴速，医护人员要经常到床边观 察病情，根据病情变化调整输液速度及输液量。