椎间盘源性颈腰痛微创介入治疗

2020/9/24
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椎间盘内裂症：维环外层完整，内层撕裂
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突出型：纤维环外层破裂，髓核突出到后纵韧带下
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椎间盘突出型
后纵韧带下突出: 可见纤维环外层破裂 后纵韧带未破裂 臭氧溢出到后纵韧带下并从椎间 孔可见臭氧溢出影。图示：
– MRI 显示为轻度椎间盘突出
–椎间盘高度不< 正常 50%
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椎间盘源性下腰痛适应证
· 腰痛 > 腿痛，坐位时加重。
• 椎间盘造影阳性 • 椎间盘高度 >正常75% • MR显示 椎间盘膨出 • Ｔ２加权像ＭＲ呈现病变间盘“黑盘征
”和/或纤维环后方高信号区。
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疗效评定标准
• 同时注意病人的主诉：腰部的疼痛、酸胀 、沉重、热感，特别注意有无下肢的放射 痛。
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穿刺时的观察
• 经DSA多位置定位确定，穿刺针在纤维环内的电 阻为143－224，对术中定位具有较高的价值。
• 依据感觉、运动刺激确定热凝温度在术中也是非 常重要的；
• 治疗时注意椎间盘温度的监测，同时注意观察患 者术中对治疗的反应及异常感觉，确保治疗安全 。
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诊断标准
• 目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下 列条件： (1) 下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月。 (2) 持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状 。 (3) 间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低 信号、纤维环后部出现高信号区。
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II. 与5-HT的影响密切相关
——抑制疼痛上行传导，促进下行抑制
III.降低炎症部位PG的含量
——降低PG的痛觉增敏作用
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中枢和外周双重镇痛 同时具备镇痛和抗炎作用
草乌甲素 草乌甲素
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草乌甲素
（二）微创介入治疗 保守治疗6-8周效果不佳，可以行微创
介入治疗。
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• CT可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断，但对 无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出，是否产生 椎间盘源性颈痛，同样无法确定。
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MRI
• 对软组织的分辨率好，可提供椎间盘水份的生 理改变，从而显示椎间盘退变程度。
• MRI的T2加权像在病变椎间盘表现为低信号， 相邻正常椎间盘信号正常。然而椎间盘表现为 低信号是退变的现象，对那个退变的间盘就是 引起颈痛的“责任盘”则很难确定。有报道椎 间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。
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治疗
（一）保守治疗 1.腰椎牵引、理疗。 2.口服抗炎镇痛药 如草乌甲素片、肌松药
妙纳。
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草乌甲素片的药理作用
➢镇痛作用 ➢抗炎作用 ➢解热作用 ➢局部麻醉作用
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草乌甲素片的双重镇痛作用机制
I. Na+通道电流抑制作用：
——降低痛觉传导，提高痛阈;
臭氧溶核术治疗腰椎间盘病变
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臭氧溶核作用原理
消除炎症 缓解疼痛
↙ 氧化
抗 炎 镇 痛 髓核糖蛋白
破坏髓核 组织细胞
•皱缩髓核 •脱水减压
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操 作方法
• 严格的无菌操作 • 一般均采用后外侧径路 • 穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘 • 穿刺到达椎间盘的中心或中后1／3交界处 • 使用穿刺针口径20-21G。
禁忌证
6．破裂型和游离型椎间盘突出症 7．合并严重椎体滑脱者 8．合并重要器官严重疾患，手术有风险 者
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术后 处理
• 术后绝对卧床24小时
• 给予抗生素3 d以预防感染
• 少部分患者术后1—2周会出现症状“反 跳”，可使用止痛剂对症处理。
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国外应用医用臭氧治疗 腰椎间盘病变的有效率
• 0.7v给予电凝温度60，3分钟、两个周期； • 0.7－1.25v给予电凝温度65，3分钟、两个周期；
• 1.25v给予电凝温度70，3分钟、两个周期。
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射频热凝
• 根据刺激的域值的不同，分别给予60℃、 65℃或70℃两个热凝周期，每个周期180秒 ，在升温中注意当温度达到预定的温度时 才开始计时；
纤维环内裂和／或炎性反应(椎间盘炎) 这些病理变化称为椎间盘内紊乱(IDD) 。
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椎间盘源性颈腰痛的发病机制
1. 椎间盘内化学物质的刺激
近年来许多研究表明，椎间盘退变或损 伤过程中可产生大量炎症介质或退变产 物，这些化学物质对末梢神经纤维的刺 激可使神经组织处于超敏状态，在外来 轻微刺激下即可引起疼痛。
临床表现
• 导致颈肩臂痛的病因很多，而椎间盘源性颈痛 无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史 ，并仔细的体检，以排除以下常见的颈肩痛疾 病：
• 炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛 • 常见颈椎间盘突出症导致的根性痛 • 强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛 • 另外要仔细区别体位性扭伤等病变。 • 临床上影像学检查特点有利于鉴别上述脊柱和
骨关节病变。
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颈椎普通X线片和CT
• 可确定骨关节的病理性或生理性改变，如损伤 、炎症、退变、肿瘤。
• 颈椎退行性变是颈肩痛X线最常见的改变，常 见退行性变虽也有椎间隙狭窄，颈椎曲度异常 等与椎间盘源性颈痛共有的改变，但因退变是 中老年人的常见现象，仅有此种改变，对椎间 盘源性颈痛无诊断意义。
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射频纤维环成型术
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测试
• 先给予50 Hz感觉功能测定（通过电压或电流）， 记录病人出现腰部疼痛、酸胀或发热、沉重等感觉 时电压或电流值；
• 再给于2 Hz行运动功能测定，测试中特别注意患者 有无下肢的异常感觉，根据测试电压确定射频电凝 温度：
椎间盘源性颈腰痛的微创介入治疗
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椎间盘源性颈腰痛的概念
近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、 生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识 到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变 也能引起颈腰痛—称之为椎间盘源性颈腰痛。
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椎间盘结构损伤的病理变化
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椎间盘源性下腰痛的髓核成形术
• 射频髓核成形术(Coblation)；
• 椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形 术 (Intradiscal electrothermal nucleoplasty ／ annuloplasty IDET)
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SpineCATH IntraDiscal Catheter
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破裂型：纤维环、后纵韧带完全破裂，臭氧溢 出到硬膜外间隙和椎间孔 。
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臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验
1.注入2-5ml臭氧进入病变椎间盘，即可出现诱发 痛和复制痛，并出现椎间盘纤维环撕裂征象，确 定为责任盘，随即注入治疗量臭氧。 2.非责任椎间盘注入臭氧后无诱发痛和复制痛，也 没有纤维环撕裂影像，就不再注入治疗量臭氧。 3.臭氧椎间盘造影及诱发试验，对臭氧溶核术患者 可免除常规椎间盘造影，诊断正确率较高，节省 医疗费用，加快床位周转。
• 要注意，多节段椎间盘退变和椎间 盘狭窄的患者疗效可能不满意。
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二、椎间盘源性颈痛
• 椎间盘源性颈痛（cervical discogenic pain）是指“肩胛区痛，并向头、颈、 肩及上臂放散，常伴有麻木，但无沿皮 节分布的运动、感觉神经功能障碍”。 椎间盘源性颈痛是慢性间歇性颈肩痛的 常见原因之一。
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疗效评定标准
以术后每3个月的疼痛程度评分 VAS 作为疗效的评定指标 VAS评分减少3分为有效
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IDET疗效随访及并发症报道
• 据Joel saal和Jeff saal报道： 应用IDET一年随访，总有效率接近 70%-80%。并发症非常少，椎间 隙感染和神经损伤并发症低于1%， 没有严重并发症发生。
• 造影后CT扫描影像主要有两种：①造影 剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕裂 影像；②造影剂通过椎间盘后方的纤维 环裂隙溢出。
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诊断标准
• 椎间盘源性颈痛也可借用椎间盘源性腰痛的诊 断标准作为参考，国际疼痛研究会制定的诊断 标准是椎间盘源性颈痛应具备下列条件：①病 变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现诱发痛 和/或复制痛；②邻近椎间盘造影诱发试验不出 现这种疼痛；③颈椎具有上述的MRI T2加权像 的异常改变，结合临床表现则可以诊断。
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2.椎间盘后纤维环裂隙的出现
• 从髓核到纤维环外层有裂隙出现 • 肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出 • 在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带 • 产生与愈合和生长有关的生长因子 • 在这些因子的作用下，椎间盘发生退变
和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。
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3.椎间盘内Байду номын сангаас械压力的变化
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• 广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎 间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因 此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎 间盘突出症、颈椎间盘狭窄症、颈椎病 等。近年来提出的椎间盘源性颈痛特指 局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无 放射痛及节段性神经功能障碍。
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发病机制
• 据报道刺激C3－7椎间盘后侧的纤维 环，患者感到肩胛骨的脊柱缘疼痛，高 位颈椎间盘受刺激则疼痛局限在肩胛骨 脊柱缘的上部，刺激下段椎间盘则疼痛在 脊柱缘下部。
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椎间盘造影
• 椎间盘造影阳性： • 在椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼
痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。 是诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。
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椎间盘造影
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臭氧椎间盘造影及疼痛诱发试验 1.臭氧间盘注入是良好的对比剂； 2.CT轴位可判定椎间盘病变的类型。
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1、标记体表定位线
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穿刺 操作
• 在 C型臂引导 或CT监测下后 外侧入路穿刺
• 穿刺针前端应 位于椎间盘中 后1/3交界处
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穿刺入路安全三角区
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椎间盘穿刺針正侧位透视像
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适应证
腰椎间盘突出症
–腿痛 >腰痛，行走时加重。
• 一般认为，如果MRI的T2加权像显示在病变间 盘表现为低信号（黑盘征），特别是椎间盘后 方纤维环出现高信号区则多数可诊断为病理性 椎间盘，不需要再造影。
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椎间盘造影
• 颈前外侧入路，常规照正、侧位X片确定 针的位置，造影剂平均0.5ml（0.15～ 1ml）注入椎间盘内，出现诱发痛和/或 复制痛为阳性。
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• 向正常颈椎间盘内注射造影剂0.2ml ～0.3ml，不产生痛感，但内层纤维环撕 裂，则注射造影剂容量可增多超过0.5ml ，渗到纤维环表层可产生疼痛。
• 表层纤维环未破裂者只感觉到肩胛骨 内缘疼痛、并扩散到颈肩部、上臂后面 及肘部，是一种深在的、钝性的痛，可 以非常痛。
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以术后每3个月的疼痛程度 VAS评分 作为疗效的评定指标 VAS评分减少3分为有效
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禁忌证
1． 严重神经功能缺失者； 2． 非椎间盘源性坐骨神经痛； 3． 严重退行性椎间盘疾病合并椎管狭 窄，侧隐窝狭窄者； 4． 椎间盘突出伴钙化、突出物大、压 迫硬脊膜囊大于50％者。
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• 作者 病例（例） 随访（月）
• Muto
1200
18
• D’Erme M >1000
6
• Andreula 150
3
• Cinnella 157 ＞ 3
• Leonardi 19l
6
• Bonnetti 36
4
• Scarchilli 400
36
有效率（%） 75
68 76 69 66 86 80
目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的 含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经 末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械 压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下， 即可产生神经冲动。
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一、椎间盘源性下腰痛
在临床上是极为常见的多发病，是椎 间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等 ）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能 丧失性下腰痛，不伴有神经根性症状， 无神经根受压的放射学证据，可描述为 化学介导的椎间盘源性疼痛。