岳阳市乡镇卫生院管理年活动考核评价指导标准

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第二阶段 （一） （2009年 公共卫 1月1日生服务 12月31 管理 日）
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项目
工作内容和要求
1、院长为医疗质量管理第一责任人，结合实际，明确1名专职或兼职管理人员具体负 责医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2、落实医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度 、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、 谈话告知制度等），相关人员知晓率100%。 3、在县级卫生行政部门组织指导下，制定并落实医疗质量管理措施、医疗质量检查 评价标准医疗质量分析讲评制度。定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措 医疗质 施落实。 量管理 4、严格执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写 及时、准确、完整、规范，随机抽查在架病历（按总数的10%抽取，抽检总数不超过 20份）或病案（30份）合格率为100%，病历优良率≥90%，入、出院诊断符合率≥90% 。处方合格率≥90%，临床诊断记载比例达100%。 5、加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合 率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。
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项目
工作内容和要求
1、设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排有工作用房和办公设施。 基础工 作 2、按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、 投诉举报箱。 1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补 偿的诊疗项目范围》上墙公开。
第二阶段 （一） （2009年 公共卫 1月1日生服务 12月31 管理 日）
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项目
工作内容和要求
突发公 1、建立和落实突发公共卫生事件报告制度，值班和工作记录完整。 共卫生 事件应 2、协助县级卫生行政部门和疾病预防控制机构开展调查、采样、处置，落实相关防 急处置 控措施。
分值
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自评得分
县级考核 市级复评 得分 得分
分值
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自评得分
县级考核 市级复评 得分 得分
备注
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第二阶段 （二） （2009年 临床诊 1月1日疗服务 12月31 管理 日）
中医药 2、提供基本的中医医疗服务，运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病35种以 管理 上。 3、在医疗临床及康复保健服务中运用中药和中医药适宜技术5种以上。能提供100种 中成药和300种以上的中药饮片。
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项目
工作内容和要求
1、根据卫生院规模，设置护理管理负责人或护理部。护理人力配置符合有关规定， 能满足临床需求。 2、建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、常见病多发病护理常 规以及常用护理技术操作程序等。 护理管 理 3、基础护理合格率≥90%。 4、定期对护理质量进行检查和评价。 5、制定并落实护理人员培训计划，包括院内培训、学历教育、上级医院进修培训和 外出参观学习等。 1、中医科的管理、设备配备和中医药专业人员的配置等符合卫生部、国家中医药管 理局《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》和省卫生厅《湖南省乡镇卫生院中医科 建设标准》。
分值
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自评得分
县级考核 市级复评 得分 得分
备注
第一阶段（2008年12月31 3、召开本院管理年活动启动会议，全面动员和安排，职工对管理年活动目标、要求 日前启动） 知晓率100%。 4、通过横幅、板报、宣传栏、电子屏幕等形式开展管理年活动宣传。 5、及时收集并上报本单位管理年活动的进展、成效和基本经验。资料齐全、归档管 理。 公卫办 按要求配置公卫办人员、业务用房和相关设备设施，落实公共卫生工作人员待遇。 设置 1、设立传染病诊室，负责接诊、留验传染病人和疑似传染病人。 传染病 2、建立传染病登记簿和实验室检测（包括肺结核X线检测）结果登记本，各项填写清 疫情报 晰完整。 告与管 3、及时收集、登记、核实并按法定时限进行疫情信息的网络直报。 理 4、按照责任分工，落实霍乱、结核病、艾滋病、血吸虫病等重点传染病的防治措施 。 1、预防接种门诊有候种室、接种室，各室有明显的标识。 2、对儿童预防接种工作实行信息化管理。辖区内目标儿童预防接种相关信息计算机 录入、管理率100%。 免疫规 3、按照《疫苗流通和预防接种管理条例》要求，做好疫苗的接收、储运、分发和使 划 用工作。冰箱、冷柜专人管理，疫苗按品种、批号、有效期分类码放，温度记录完整 。 4、预防接种卡、证、册齐全，儿童免疫规划疫苗全程接种率以乡为单位大于90%。
分值
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自评得分
县级考核 市级复评 得分 得分
备注
2、医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100% （四） 新型农 医疗费 。 村合作 用控制 医疗管 工作 3、执行与县级新农合管理部门签订的定点医疗机构协议，完成和落实相关费用控制 指标，包括次均住院费用和床日费用。 理 4、参合农民自费药品和自费诊疗项目费用控制在住院总费用的5%以内，住院费用可 报销比例达95%。 1、严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化 费用补 管理。 偿审核 工作 2、住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明 、住院医药费发票、住院费用详细清单。 1、人员配备合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。 2、制定人才培养和梯队建设5年规划。有计划地选拔培养相关专业人员。 人才培 养 3、完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。 （五） 人员及 4、制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培 执业管 训学习以及其他方式的学习等。 理 1、定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每月一 依法执 次，并进行考试考核。 业 2、按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执 业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。
分值
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自评得分
县级考核 市级复评 得分 得分
备注
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第二阶段 （二） （2009年 临床诊 1月1日疗服务 12月31 管理 日）
6、加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。 1、按照有关法律法规要求，针对医疗安全的薄弱环节，经常性地开展医疗服务安全 教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每季度一次）。 2、制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具 医疗安 体负责。 全管理 3、卫生院与个人签订医疗质量与医疗安全责任状，责任分解到人，实行医疗质量与 医疗安全责任制和责任追究制。 4、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大 医疗过失行为。报告率100%。 1、建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训 安排和培训记录。 “三基 ”训练 3、随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。 4、随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。 5、每位医师能熟练掌握并规范使用农村适宜技术5项以上。 2、每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次“三基”技能考核，有考卷 和记录可查。
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临床用 药管理 4、严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格 率达90%。 5、落实毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，有特殊 药品处方权医师和药学人员签字样本备案。 6、对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专帐、专柜、专册 、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方。 7、有药品不良反应报告处理制度，并详细记录。
备注
1、每月召开一次村级保健人员例会，掌握本乡镇妇幼保健基本情况，专干下基层时 间每月不少于15天，及时建立辖区内孕产妇保健手册，正确、完整填写工作相关表、 卡、册，定期上报妇幼卫生工作信息报表。 2、按规定完成孕情掌握、产前检查、产后访视，落实高危孕产妇建卡、追踪管理和 指导选择分娩地点任务。负责产后42-56天健康检查。孕情掌握率大于95%，高危孕产 妇管理率达100%。 妇幼卫 3、做好新生儿访视、7岁以下儿童“4、2、1”定期体检或生长发育监测工作。对儿 生工作 童体检中所发现的体弱儿童进行专案管理。专案管理率达60%以上。 4、开展住院分娩技术服务的乡镇卫生院，达到爱婴乡镇卫生院标准，其产科建设符 合《湖南省乡镇卫生院产科建设指导标准》要求。 5、实行孕产妇分级管理，杜绝截留高危孕产妇。批准开展剖宫产的乡镇卫生院剖宫 率控制在25%以内。 6、宣传动员并协助开展新生儿疾病筛查、产前筛查和诊断。《出生医学证明》的发 放与管理规范。 1、利用农村有线广播、宣传橱窗、农民技术学校、卫生科普赶集和民族传统节目等 农村健 开展健康教育。 康教育 2、开展传染病、寄生虫病、慢性非传染性疾病、地方病、职业病防治知识宣传。 1、实施以公共卫生服务为重点的乡村卫生服务管理一体化，加强辖区内乡村医生的 村卫生 监管，定期召开乡村医生例会，统筹安排工作任务。 室管理 2、按照《湖南省乡村医生从事公共卫生服务劳务补助办法》要求，做好乡村医生从 事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。 1、掌握辖区餐饮单位及从业人员本底，指导乡村医生建立农村聚餐信息登记制度并 公共卫 及时上报，对农村聚餐活动开展检查与指导。 生管理 2、按《医疗废物管理条例》要求，对辖区内村卫生室医疗废物处置情况进行监管。
1、严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制 抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用，三种以上禁用。对使用三级抗菌药物 的病人必须有上级医院专家会诊或本院医生会诊讨论记录。 2、抽查住院病历和出院病历各10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有记录。 3、外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必 须有科主任签字并在病历中记录。
附件3：
岳阳市乡镇卫生院管理年活动卫生院工作考核评价标准（卫生院）
县（市）区 卫生院 负责人： 填报人 ： 填报日期： 年 月 日
项目
工作内容和要求
1、成立管理年活动领导小组，院长为第一责任人，认真履行职责。指定专（兼）职 人员负责具体工作。 2、按照有关要求，结合实际，制定本院管理年活动实施方案，内容、措施具体，目 标、任务明确。
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项目
工作内容和要求
临床用 落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作 血管理 规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。
分值
10
自评得分
县级考核 市级复评 得分 得分
备注
（二） 临床诊 1、执行《医院感染管理办法》，落实无菌技术操作，消毒隔离工作制度和手卫生规 疗服务 范。做好常规消毒和无菌物品的保管工作。 管理 消毒隔 离 2、按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械必须消毒、毁形、 焚烧。 1、财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。 2、院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经 费一支笔签批制度。 第二阶段 （2009年 1月1日12月31 日） 3、实行统一收费制度。卫生院及下设分院、门诊部均纳入统一收费管理。一切收入 、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白 条入帐，无坐支行为。 4、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。 （三）财务及设 5、购置设备必须经过可行性论证，并履行审批手续。 备设施管理 6、药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进 货渠道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材）等情况。 7、严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，为患者提供费用查询服务 。 8、加强经营管理，业务收入合理增长，适当控制药品收入比例，年度收支有结余， 每年按总收入的8%提取事业发展基金。 9、制定公平、公开、合理的绩效分配方案。对全院职工的服务质量、工作数量、工 作效率和服务态度等进行月度和年度考核。职工工资、奖金与工作绩效挂钩，不得将 个人收入与医疗服务收入直接挂钩。