高职学院家庭经济困难学生认定信息调查及申请表.doc
《家庭经济困难学生认定申请表》
家住贫困县的山丘(山区)农村(乡镇)、欠发达县的农村（乡镇）、县（不含县）以下城郊结合部；城镇居民家庭，月人均总收入338元以下或月人平可支配收入312元以下；农村居民今天，月人均总收入306元以下或月人均可支配收入262元以下（月平均总收入和可支配收入额度根据当年西部地区统计数据的变更而变更）。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表之吉白夕凡创作
学校：XXX
学生自己基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
家庭人口
人
所在系
专业
家庭人均年收入
元
学号
班级
联系电话
学生陈述申请认定理由
自己承诺上述内容完全属实。学生签名：
注：可另附详细情况说明。年月日
民主评议
推
荐
档
次
及
参
考
标
准
□特殊困难
家住国家级贫困县的山区农村（乡镇）；孤残学生，烈士子女，优抚家庭子女，单亲家庭子女；父(母)长期患病，残疾，造成劳动力弱和丧失劳动力；父(母)下岗，且无法再就业；家庭遭遇自然灾害或突发事件造成集团经济特别困难。
□一般困难
家住农村；市（地州）级（部含市地州）城市以下城郊结合部农村（乡镇）；家庭享受最低生活包管；月生活费低于294元（月生活费尺度根据成都市最低生活包管线的变更而变更）；军队服役立功受奖且经济困难。
其它显著困难尺度
认定评议小组达成共识的尺度：
评议小组成员签名：
评议小组组长签字：
________年____月____日
认定决定
院(系)意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□分歧意评议小组意见。□调整为：工作组组长源自字：年月日（公章）
高校家庭经济困难学生认定申请表
高校家庭经济困难学生认定申请表尊敬的：您好！我是XXX，来自XXX省份XXX市的一个小村庄。
我正在申请贵校的家庭经济困难学生认定，希望能够得到贵校的资助。
在此，我想向您介绍一下我的家庭情况。
我出生在一个贫困的家庭，父母都是普通的农民。
他们辛勤劳作，但由于土地贫瘠，收成并不理想。
为了让我和弟弟能够顺利完成学业，他们省吃俭用，勉强维持着家庭的开支。
我深知他们的辛苦和付出，也明白只有通过自己的努力，才能够改变家庭的命运。
我从小就很珍惜学习的机会，一直努力学习，希望能够考上大学，为父母争光。
经过多年的努力，我终于如愿以偿，考上了贵校。
然而，大学的学费和生活费对于我的家庭来说是一个沉重的负担。
尽管我通过打工和申请奖学金等方式尽力筹集学费，但仍然无法满足家庭经济困难学生的认定条件。
我家庭的经济困难主要表现在以下几个方面：1. 家庭收入低：我的父母是普通的农民，收入主要来自于种植农作物。
由于土地贫瘠，收成不稳定，家庭收入较低，难以满足我和弟弟的学费和生活费需求。
2. 家庭开支大：除了我和弟弟的学费和生活费外，家庭还需要承担其他开支，如医疗费用、家庭日常开销等。
这些开支使得家庭的经济状况更加困难。
3. 缺乏社会保障：我们家庭没有享受到足够的社会保障，如医疗保险、养老保险等。
这使得我们在面对突发情况时，无法得到及时的帮助和支持。
4. 地区经济发展滞后：我们所在的地区经济发展滞后，就业机会有限，我父母难以找到稳定的工作，家庭经济状况难以改善。
尽管面临困难，但我并没有放弃对未来的希望。
我依然保持着积极乐观的态度，努力克服困难，追求自己的梦想。
我相信，只要我坚持下去，一定能够改变家庭的命运。
为了能够顺利完成学业，我需要贵校的资助。
我承诺，在得到资助后，我会更加努力学习，争取早日成为一名有用的人才，为社会做出贡献。
同时，我也会积极参与公益活动，帮助更多的贫困学生，传递爱心。
最后，我衷心希望贵校能够给予我家庭经济困难学生的认定，并给予我资助。
家庭经济困难学生认定申请表(模板)
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮Hale Waihona Puke 编码家长手机号码家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
高校家庭经济困难学生认定申请表
高校家庭经济困难学生认定申请表高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： ____________________________________
学生本人基本情况学生陈述申请认定理由 *评议
姓名身份证号码学院年级
班
系性别
*面貌
在校联系电话
出生年月
年收入专业
家庭人均
元民族
学生签字: 年月日
注:可另付详细情况说明推荐档次
A家庭经济一般困难□
陈述理由
B家庭经济困难□
C家庭经济特殊困
难□
评议小组组长签字:
D家庭经济不困难年月日□
经评议小组推荐、本院经学生所在院提请本机构认真核实 (系)认真审核后，□ 同意工作组和评议小组意见□ 同意评议小组意见学校□ 不同意工作组和评议小组意见调整为：认□ 不同意评议小组意见学生定院调整为资助决意见管理定工作组组长签字: 机构负责人签字:
意见年月日年月日
(加盖部门公章) (加盖部门公章)。
家庭经济困难学生认定申请表模板
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。
家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班别（专业）
院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇 □农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
乡（镇）或街道
家庭经济困难学生认定申请表(最新)
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况□是□否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况（直系亲属）
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班级学籍号
学
生基Βιβλιοθήκη 本情况姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇□农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）
1.脱贫不稳定家庭学生□是□否2.边缘易致贫家庭学生□是□否
3.突发严重困难家庭学生□是□否4.最低生活保障家庭学生□是□否
5.特困供养学生□是□否6.孤儿（事实无人抚养）□是□否7.烈士子女□是□否
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭经济困难学生□是□否
B类家庭经济困难学生□是□否
C类家庭经济困难学生□是□否
高校家庭经济困难学生认定申请表
述
理
由
评议小组组长签字:
年月日
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院(系)认真审核后，
□同意评议小组意见.
□不同意评议小组意见。调整为
工作组组长签字:
年月日
(加盖部门公章)
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请,本机构认真核实
□同意工作组和评议小组意见
□不同意工作组和评议小组意见。公章)
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：____________________________________
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字:年月日
注:可另付详细情况说明.
民主评议
推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
附件1：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：附件2：高等学校学生及家庭情况调查表附件3：生源地信用助学贷款授权委托书授权人（以下简称“授权人”）：身份证号码：被授权人（以下简称“被授权人”）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1.按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和2.经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限：本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证：授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人（签字、捺印）：被授权人（签字、捺印）：见证人：重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
二、生源地贷款需要担保吗？生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人，共同承担还款责任。
三、共同借款人要承担哪些法律责任？共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。
在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。
同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。
四、申请贷款有些什么条件？学生及家庭应具备以下条件：（一）申请贷款学生1.具有中华人民共和国国籍；2.诚实守信，遵纪守法；3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生；4.学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表需如实填写，认定结束后将其放入贫困生档案。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难□
认定决定
家庭经济困难学生认定申请表模板
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：（时间、人员）。
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿 □是 □否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是 □否8.父母一方抚养 □是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 □否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾 □是□否2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他：
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名 日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭经济困难学生认定表(最终)
关于做好2012-2013学年家庭经济困难学生认定工作的通知各学院：根据《教育部财政部关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的指导意见》（教财[2007]8号）、《西安工程大学家庭经济困难学生认定工作管理规定》(工程大学字[2007]72号)以及《陕西省教育厅关于建立高等学校家庭经济特困学生全程全部资助制度的通知》（陕教贷[2012]9号）文件精神，为做好我校2012-2013学年学生资助工作，现就本学年家庭经济困难学生认定工作安排如下：一、认定范围全校在校本专科（含高职）学生中，学生本人及其家庭所能筹集到的资金，难以支付其在校期间的学习和生活基本费用的学生均可参加认定。
二、认定条件及程序根据学生经济困难程度，我校将家庭经济困难学生分为一般困难学生和特别困难学生。
其认定条件及程序请按照《西安工程大学家庭经济困难学生认定工作管理规定》严格执行。
三、工作要求（一）高度重视，精心组织贫困生认定工作是做好家庭经济困难学生资助工作的基础工作，各学院要高度重视，精心准备，认真落实。
各学院应成立贫困生认定工作组，全面负责本学院认定工作的组织实施，同时各班级应成立班级贫困生认定评议小组，各年级应成立年级（或专业）认定评议小组，切实做到贫困生认定工作组织有序。
同时班级评议小组要按照《高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表》要求，如实做好评议记录，并存档备查，（二）深入宣传，广泛动员各学院要在全院范围内进行广泛的宣传动员，确保每一位学生知晓认定工作各项精神，保证所有家庭经济困难学生能够在规定时间内提出申请，如实反映家庭经济状况。
（三）规范程序，公开透明各学院要严格按照《西安工程大学家庭经济困难学生认定工作管理规定》要求，科学规范的开展认定工作，严格坚持公示制度，切实做到“公开、公平、公正”。
对于工作过程中学生提出的各种问题要给予认真解决，切实做到符合条件的一律给予认定，不符合条件的坚决不予认定；对于弄虚作假的，一经发现要严肃处理，并记入个人诚信档案。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表 (2)
注：本表仅供参考。
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签Fra bibliotek：年月日
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
院（系）：年级：专业：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济比较困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院
（系）
意
见
经评议小组推荐、本院（系）ຫໍສະໝຸດ 真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请,本机构认真核实
□同意评议小组意见
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
学校家庭经济困难学生认定申请表
主
评
议
推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认
定
决
定
学院意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
（加盖部门公章）
学生工作处意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作级和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学院：编号：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
所在楼栋/寝室号
专签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
宿舍楼栋表现
管委会主任（活动支部书记）签字（盖章）：年月日
注：就该生在宿舍的表现（如：内务卫生、公益活动、遵章守纪）进行写实性描述。
家庭经济困难学生认定申请表 (高职)
二级学院（系、部）年级专业学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）
□城镇□农村
家庭基本情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省（自治区）市县（市、区）镇（乡、街道）村（社区）
邮政
编码
联系人
联系电话
家庭成员情况（直系亲属）
姓名
与学生
关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康
状况
特殊群体类型
1.原建档立卡贫困家庭学生□是□否2.最低生活保障家庭学生□是□否3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月困难□
一般困难□不困难□
组长（辅导员或
深圳职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表
家庭基本情况
生源地
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
家庭人口数
劳动力人口数
失业人口数
赡养人口数
住房情况
□自有□租赁□其他：
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭基本经济情况
家庭收入主要来源
□情况属实
□情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称（镇）或街道民政部门意见：
□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
联系电话：（区号）-（加盖公章）
年月日
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.涂改无效。4.请正反面打印。
家庭是否遭受自然灾害
□是□否
（最近两年）
自然灾害具体情况描述
（受灾时间、受灾形式、家庭经济损失等）
家庭是否遭受突发意外事件
□是□否
（最近两年）
突发意外事件具体描述
（时间、形式、家庭经济损失等）
家庭欠债金额
（人民币元）
家庭欠债原因
家庭成员主要社会关系情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
联系电话
年收入（元）
收入来源
健康状况
签
章
本人承诺所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高职学院家庭经济困难学生认定信息调查
及申请表
河南科技学院高等职业技术学院家庭经济困难学生认定信息调查及申请表系专业班级学号_______________（新生可暂不填此行）学生基本情况姓名性别联系电话民族入学前户口□1.城镇□2.农村政治面貌身份证号家庭住址家庭电话家庭邮编月均生活费元/月学费标准元/年住宿费标准元/年是否受过处分是否愿意参加慈善或志愿活动是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查家庭类型□ 1.健全□2.孤儿□3.单亲□4.离异备注注1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；家庭人口姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济收入城镇家庭人口共_____人，就业______人，全家年收入______元，人均月收入______元农村家庭人口共_____人，全家年纯收入____________元，人均年纯收入_______元家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障□是□否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致家庭经济困难原因（可多选）□1.家庭成员有残障或年迈而劳动能力弱（申请时请提供该成员残疾证或身份证复印件）；□2.家庭成员患病需长期自行支付大额医疗费用（申请时请提供病历记
录和最近一年治疗费用的清单复印件）；□3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；□4.家庭中多子女同时就读（仅限非义务教育阶段的全日制普通学历教育），家庭经济负担较重（申请时请提供兄弟姐妹就读学校的在校生证明或新生录取通知书复印件等）；□5.家庭有无收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；□6.家庭遭受自然灾害造成财产损失的（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；□7.双亲下岗、生活特别困难者（申请时请提供双亲下岗证复印件）；□8.家庭欠债很多，偿债导致经济困难者（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；□9.其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。
请注明_____________________________。
影响家庭经济状况有关信息1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况________________________________________。
2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________________________元。
3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况__________________________________________。
4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况____________________________________。
本人申请认定理由陈述（此处为简述，需另附A4纸详细说明家庭经济困难原因）本人保证以上填写内容真实准确，并愿承担相应法律责任。
学生签字（手印）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人签字（手印）联系电话（必填）年月日我们承诺为学校提供的学生及其父母或监护人所在村委会或居委会的有效联系方式和其家庭经济状况真实无误。
审核人（公章）固定电话（必填）年月日我们承诺为学校提供的学生及其父母或监护人所在乡（镇）或街道民政部门的有效联系方式和其家庭经济状况真实无误。
审核人（公章）固定电话（必填）年月日家庭经济困难认定（学院有关部门填写）民主评议推荐档次 A.家庭经济特别困难□ 陈述理由认定小组组长签章年月日 B.家庭经济困难□ D.家庭经济临时困难□ E.家庭经济不困难□ 认定意见学院工作组意见□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见，将其认定档次调整为。
认定工作组组长签章（公章）年月日附件及说明说明1、此表为参加家庭经济困难学生认定、申请学生资助的学生必备表格，须用黑色碳素笔认真填写，确保内容真实准确。
2、随表须附父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面）。
3、居委会（村委会）及乡镇或街道民政部门审核人没有签字或无联系电话、公章者，此表无效。
4、各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。
5、此表将由学校长期保存。