内科学肺炎

概 述
• • •
肺炎的误诊率高达30%； ＞65岁是肺炎发生最高的人群之一； 临床上常见的症状有：畏寒、发热、 咳嗽、咳痰、胸闷、气急，肺部罗音及影 像学的表现； • 不同类型肺炎的发病机制基本相同， 主要是由于正常的呼吸道防御机制及机体 的免疫功能受到了损伤，病原体的入侵机 体而致病；
肺炎的发病过程
革兰氏阳性球菌肺炎与革兰氏杆菌肺炎的鉴别
革兰氏阳性球菌肺炎 • 多数社区获得 • 发病年龄较小 • 少有原发病 • 病前未用过抗生素、激素 • 起病较急 • 呼吸道症状明显 • WBC明显增高 • X线：病变分布较局限 • 抗生素治疗效果好 • 病程较短、预后好 革兰氏杆菌肺炎 多数医院获得 发病年龄较大、老年人 多数原发病：COPD等 病前多用过抗生素、激素 起病较缓慢 呼吸道症状常被基础病所掩盖 WBC增高不显著 X线：多为双侧、散在分布 抗生素治疗效果差 病程较长、预后差
• 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔
（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺叶
• 以肺泡腔病变为主 • 常见致病菌为肺炎球菌 • X线显示肺叶或肺段片状密度增高实变阴影
右中叶肺炎
按解剖部位分类(3)
•小叶性（支气管性）肺炎：
• 即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：
炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
葡萄球菌肺炎
（staphylococcus pneumonia）
—葡萄球菌肺炎（1）病因与发病机制
•
•
• • • 致病物质主要是毒素与酶，对机体产生溶血、坏死、
杀白细胞及血管痉挛等作用而致病；
葡萄球菌肺炎:是有葡萄球菌引起的急性肺化脓性 炎症。病情较重，若治疗不当，病死率较高； 多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤 疖、痈的细菌入血； 病菌可来源于呼吸道或血液； 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类；
肺炎克雷白杆菌等；
• 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：RASR
等；
• 真菌发病率增加； • 耐药菌株不断增加；
病原菌的确定：
• 标本送检：痰、胸水、血培养+药敏
等。支气管镜下刷检涂片革兰氏染色 找致病菌＋ BAL培养+药敏。
按发生的环境分类(2)
（二）在细菌性肺炎中，近年来根据肺炎 发生的环境不同又分为社区获得性肺炎 （CAP）和医院内获得性肺炎（HAP）。 • CAP：是指患者在医院外发生的感染性肺实 质炎症。主要致病菌为肺炎球菌（40%）； G-杆菌占20%（最常见为肺克）；军团菌有 增加。
—肺炎球菌肺炎（2）
• 病理分期：典型的肺炎球菌肺炎有充血期、
红色肝变样期、灰色肝变样期及消散期共4 期； • 病变消散后肺组织结构多基本恢复正常， 不留纤维瘢痕；极少数病例由于机体反应 性差，纤维蛋白吸收不完全会形成机化性 肺炎 ；
大叶性肺炎吸收好转
右上肺炎吸收消散
—肺炎球菌肺炎（3）
• 诱因：患者起病前常有受凉、淋雨、疲劳、
• 肺癌
右下肺癌X线 类似肺炎； 但无急性感 染表现； 血白细胞也 正常；进一 步检查可协诊。
治 疗
—肺炎球菌肺炎（6）
• 首选青霉素G； 其次，可选用红霉素、林可霉素、
一代（先锋Ⅳ/Ⅴ/Ⅵ号）或二代头孢菌素（西力 欣/希刻劳），氟喹喏酮类（氧氟沙星/环丙沙星/ 左旋氧氟沙星）抗生素。重症患者：选用第一、 二、三代头孢菌素 近年来出现了耐青霉素的肺炎球菌，在治疗上应 该加大青霉素的用量或者选用头孢菌素。 抗菌药物的标准疗程一般为14天，或在退热后3天 停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
诊断与鉴别诊断：
• 依患者的症状与体征及X线胸片作出诊断。
与如疾病加以鉴别： • 肺结核 • 肺癌 • 肺血栓栓塞症 • 急性肺脓肿 • 非感染性肺部疾病：如间质纤维化、肺水 肿、肺不张等
病情严重程度的评估：决定局部炎症
的程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度及如 下因素：
• 病史：年龄>65岁，原有基础性疾病； • 体征：T ≥ 40 ℃或≤ 35 ℃ ，P ≥ 120次/
• HAP：是指患者入院时不存在、也不处于潜
伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺 炎。占全部院内感染的第3位。常见病菌： G-杆菌所占比例高（50%）；肺炎球菌 （30%）；金葡菌（10%）；常为混合感染， 耐药菌株多，病死率高；危重及老年患者尤 为难治。
按解剖部位分类(3)
•大叶性（肺泡性）肺炎：
械通气治疗 • BP<90/60mmHg • 胸片示双侧或多肺叶受累，入院48小时内 病灶扩大≥ 50% • 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急 性肾衰
CAP与HAP的鉴别
• • • • • • • •
CAP 发生于健康人 发病较急 病变多局限于一叶或一侧 多为致病菌感染 肺炎球菌感染金刚多见 细菌对抗生素较敏感 病程较短 预后较好 HAP 患者有基础疾病 发病较缓慢 病变多位、双下肺叶多见 多为条件致病菌感染 多为革兰氏阴性杆菌感染 细菌较多耐药 病程迁延 预后不佳、死亡率高
间质性肺炎
肺炎的临床表现：病情轻重，取决病原体和
宿主的状态。
• 咳嗽、咳痰(脓性痰或血痰) • 发热(大多数有) • 胸痛(伴或不伴) • 重症见：呼吸快、鼻翼扇动、发绀。 • 肺实变时有典型的体征：如患侧肺浊音、
语颤增强和支气管管性呼吸音、湿罗音； 当并发胸腔积液时：患侧肺浊音、语颤减 弱和呼吸音减弱。
病毒性肺炎与细菌性肺炎的鉴别
• • • • • • • • • • • •
病毒性肺炎 小儿较多见 有一定流行 先有“上感”前驱症状 咳嗽多为干咳 胸痛少见 体征较少 X线：两肺间质病变或小片影 WBC正常或稍高或低 痰涂片单核多见、WBC少数 胸腔积液罕见 血、痰培养呈阴性 抗生素治疗无效
细菌性肺炎 发生于任何年龄 一般无流行 多无“上感”前驱症状 咳脓性痰或血痰 胸痛较多见 体征较明显 X线：常呈片状模糊阴影 WBC多数增高 痰涂片WBC多见、多为多核 胸腔积液可见 血、痰培养可阳性 抗生素治疗有效
咽部菌落 胃部菌落 呼吸道吸入 细菌的数量与毒性↑ ↓ 肺部防御机制↓ ↓ 肺炎
病原菌分类
了解分类有利于临床上对抗生素的选用
按病因及病原菌分类(1)
（一）病因分类：肺炎的病因以感染最常见，如细
菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他还有理化因素、 免疫损伤、过敏及药物所致等。因此按病因分类 大致有以下几种：其中细菌性肺炎最常见，占肺 炎的80% •细菌性肺炎：如肺炎链球、金葡菌、肺克、 铜绿、流感嗜血杆菌 •病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、合胞病 毒、麻疹、流感病毒
•非典型肺炎：如支原体肺炎、军团菌肺
炎、衣原体肺炎 线菌
•真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉菌、放 •其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓
形虫、原虫、寄生虫
•理化及过敏因素所致的肺炎：如放射性
肺炎、化学性肺炎等；
• 免疫因素所致的肺炎：SLE
病原菌分布规律的变化：
• 肺炎球菌的比例不断下降； • 革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、
肺炎球菌肺炎
—肺炎球菌肺炎（1）
• 肺炎球菌肺炎是由肺炎(链)球菌所引起的，
是临床上CAP中最常见的一种类型； • 发病以冬季和初春为多，常和呼吸道感染相 平行，男性多见；
病因及发病机制
• 肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人
体的上呼吸道中 • 上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾 患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺 泡内繁殖 • 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 • 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 • 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
•
—肺炎球菌肺炎（8）
感染性休克的治疗
—肺炎球菌肺炎（9）
预后
•
预后较好；但重症患者或原有基础疾病、 免疫力特别低下、老年患者预后较差。
预防
•
增强体质，提高自身免疫力，避免诱发因 素。同时对于高危人群也可接种肺炎球菌疫苗 加以预防 。目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可 使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1～5年。
诊断
• 症状 • 体征 • 血常规 • 胸片 • 病原学
鉴别诊断
干酪样肺炎
• • •
结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性 胸片
右上干酪性 肺炎图像： 大片斑片影, 密度不均,中 间呈虫蚀样 改变
鉴别诊断
• 其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎
克雷白杆菌等
• 急性肺脓肿
• 胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别 • 有消化道症状时与急腹症鉴别
分，R>30次/分，BP< 90/60mmHg； • 辅助检查：血WBC>20 G/L或<4 G/L，血气 示呼吸衰竭改变，生化检查示：心、肝、 肾功能损害表现，中毒症状明显，X线胸片 病变累及一个肺叶以上、病灶迅速扩散或 胸腔积液。
重病肺炎的诊断标准：
• 意识障碍 • R>30次/分 • PaO2 <60 mmHg、 PaO2/FaO2 <300 ，机
肺炎
(pneumonia)
目的和要求
• 掌握对肺炎的分类和诊疗方法 • 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 • 了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗
定 义
肺炎（pneumonia）:是指终末气道、肺 泡及肺间质炎症。由于肺实质和肺间质在解 剖和功能上的区分不如其他器官清楚，因此 肺炎也常包括肺间质的炎症，简单而言是指 肺实质的炎症。由病原微生物、理化因素、 免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是 最常见的肺炎。
醉酒、病毒感染等导致免疫力低下的病史， 有上呼吸道感染的前驱症状； • 临床症状：急性起病，高热（39~40℃）， 寒战，脉速；全身肌肉酸痛，患侧胸痛； 有咳嗽，咳痰，痰少，可带血或呈铁锈色； 可有消化道症状可类似急腹症；严重感染 时可出现休克、ARDS及神经症状。