血液净化

血液净化

血透室吕元桑

一.血液净化的概念：血液净化疗法是指应用各种不同的血液净化技术清除体内过多的水分及血中的代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病性物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水、电解质和酸碱平衡，从而达到净化血液的一种治疗方法。血液净化疗法主要包括血液透析（HD)、血液滤过（HF)、血液透析滤过（HDF）、连续性肾脏替代疗法（CRRT）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、分子吸附再循环系统（MARS）及腹膜透析（PD）。

二.设施配备及其要求：

1.一般设施配备

（1）双路供电系统及稳定电源

（2）机器电源和照明电源应分开安装

（3）中心管道氧气供给，负压吸引

（4）专供透析中心用的进水通路

(5) 抢救车及药物、心电监护仪、输液泵、除颤器、简易呼吸器

(6) 有条件的净化中心可配备呼吸机

2.特殊设施配备

（1）血液透析机

（2）水处理系统

(3) 透析液

（4）透析器

三.血液透析机按其功能分为三大系统：循环控制系统、透析液供给系统、超滤控制系统。

1.血液透析机之循环控制系统

（1）血泵

（2）动、静脉壶

（3）肝素泵

（4）动、静脉压力监测器

（5）空气探测器和静脉夹

2.血液透析机之透析液供给系统

(1) 从反渗水进入透析机到透析液进入透析器之前旁路阀为止这段距离

（2）分为反渗水预处理、透析液配比和透析液监控三部分

(3) 透析液的配制由A液泵、B液泵、反渗水进水泵，将A液、B液和反渗水按一定比

例泵入混合室形成最终的透析液

（4）透析液电导度主要反映钠离子浓度

（5）漏血报警装置位于透析液流出道上

3.血液透析机之超滤控制系统

（1）超滤的准确性是衡量透析机性能优劣的一项重要指标

（2）超滤液的产生是通过跨膜压来实现的分为压力超滤和容量超滤（压力超滤是通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量。容量超滤是通过超滤泵直接抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化）

四.水处理系统：水处理系统可提供满足透析要求的透析用水，其目的是尽可能地减少透析患者因水质造成的各种近期和远期并发症。它是由反渗机前处理装置 ( 砂滤、软化、活性炭吸附、纱芯滤过 ) 、反渗机、反渗机后装置组成。水处理的基本流程为：自来水→加压泵→砂滤→炭滤→软化→纱滤→反渗机反渗→贮水器→加压泵→紫外线消毒→透析机。

1.反渗机前装置

砂滤滤过悬浮在水中杂质，如泥土、细菌和金属复合物

软化硬水在钠型阳离子交换树脂中通过时，钙、镁离子与树脂结合，去除了水中的钙、镁离子，使硬水变成软水

活性炭吸附主要吸附游离氯和氯胺，这两种物质反渗膜亦无法清除

纱芯滤过去除水中的细菌或活性炭罐脱下的颗粒。

2.反渗机

•反渗机是水处理系统的最重要的部分

•原理利用高压泵将经过初步处理的透析用水，强行通过半透膜（即反渗膜）•反渗膜的功能能清除98%以上的无机溶质和99%分子量大于300d的有机溶质和细菌，。反渗膜不仅能阻止溶质通过半透膜，而且能阻止细菌、病毒和致热原，使其随同反渗废水一同被除去，但对游离氯和氯胺大于L时则无法清除

3.反渗机后装置

•反渗水紫外线消毒装置紫外线能有效地杀灭水中的细菌，紫外线的强度应与水流速度相适应，一般采用波长为254nm的紫外线。

•贮水箱产水量不足，在反渗机后加用贮水箱作为补偿。可以增加细菌生长机会，需定期消毒冲洗。贮水箱后需增加增压泵。

目前透析用水管道采用双管道密闭循环设计，管路的消毒采用热消毒，目的是减少细菌滋生的场所。

五.透析液

(1)透析液的成分与正常人体细胞外液相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碳酸氢根两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖

(2)透析液的作用应能清除代谢废物，超滤过多的水分，维持电解质和酸碱平衡

(3)透析液成分和浓度

•钠离子：透析液中钠离子浓度是决定透析液渗量浓度的主要因素。它直接影响透析患者的血清钠浓度及渗量浓度。钠离子浓度一般为135～145 mmo|/L。少数患者用低钠(钠离子浓度低于130mmol/L)或高钠(钠离子浓度高于145mmol/L)透析液

•钾离子：钾离子浓度为2～3mmol/L

•钙离子：钙离子浓度一般为～L

•镁离子：镁浓度一般用～L

•氯离子：氯离子是透析液主要阴离子之一，一般为100～115mmol/L

•碱基：酸氢盐浓度为30～40mmol/L

•葡萄糖：糖浓度一般为～dl或不含葡萄糖

六.透析器

•透析器的构造空心纤维型透析器由空心纤维和支撑结构组成

•透析器分类据透析器膜材料分 1.再生纤维素膜 2.合成纤维膜据膜的超滤系数分1.低通量透析器超滤系数通常小于15ml/ kPa·h)。包括铜仿膜、铜氨膜、血仿膜和醋酸纤维素膜。2.高通量及高效透析器的超滤系数大于15ml/ kPa·h)，对中分子量物质有相当高的清除率，典型的高效透析器包括聚砜膜系列、PAN膜、PMMA膜及三醋酸纤维素膜透析器。

•透析膜的生物相容性透析器作为一种异体物质，可导致患者的一系列反应，一是血一膜反应，另一种是透析器释放一些物质如环氧乙烷

•透析器的选择 1.膜材料 2.生物相容性 3.清除率 4.水通透性 5.表面积

6.血室容积

7.消毒方法

8.凝血现象

七.血液透析的基本原理：弥散、对流、超滤、吸附

弥散：如果溶质相同但浓度不同的两种溶液相邻的放在一起，则高浓度区域的溶质分子将向低浓度区域发生净移动，这种现象称为弥散。

血液透析时影响溶质转运的因素：1、溶质的浓度梯度 2、透析膜的物理特性 3、溶质分子特性 4、血流量和透析液流量 5、血浆蛋白

对流：是指溶质随着水的跨膜移动同时被带出膜外，借助透析器膜内血液的跨膜压（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与此同时血液内的毒素也被带出来。即液体中的溶质随超滤通过半透膜。

血液透析的基本原理

超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。

吸附：是指溶质分子通过正负电荷的相互作用与膜表面的亲水基团结合。

八.血液透析的适应症

1.急性肾功能衰竭的透析指征

（1）无尿2天或少尿4天，伴高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者。

（2）血钾≥L。

（3）二氧化碳结合率≤13mmol/L;血PH≤。

（4）血尿素氮＞L,血肌酐＞442umol/L。