护理评估与护理措。PPT课件
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入院护理评估课件
特殊疾病患者评估
考虑患者患有特殊疾病， 需要进行针对性的身体状 况评估和护理。
03
心理与社会状况评估
心理状况评估
焦虑与恐惧
评估患者入院时的心理状态，特 别是对陌生环境、治疗手段等的 适应情况，确定是否出现焦虑、
恐惧等情绪。
情绪稳定性
了解患者的情绪稳定性，观察是否 有易怒、暴躁、抑郁等情绪波动， 并评估其对治疗和康复的影响。
睡眠质量
评估患者的睡眠质量，包括入睡时 间、睡眠时长、睡眠质量等，分析 睡眠问题对患者的情绪和治疗效果 的影响。
社会状况评估
家庭支持
了解患者的家庭支持情况，包括 家庭成员的构成、家庭经济状况 、家庭氛围等，分析家庭支持对
患者康复和治疗的影响。
社会角色与功能
评估患者的社会角色和功能，包 括职业、工作状况、社会交往等 ，分析社会角色和功能对患者心
实施心理护理
根据病人的心理状态和医生的治疗方案，为病人 提供心理上的护理，包括安慰、鼓励、解释等方 面。
护理效果评价
评价护理效果
01
通过观察病人的身体状况、生命体征、心理状态等方面，评价
护理措施的实施效果。
调整护理计划
02
根据评价结果，及时调整护理计划，包括修改护理目标、改变
护理措施等方面。
记录护理过程
医护人员需要不断学习和提高评估技能，遵循标准化流程，减少主观因素对评估 结果的影响，同时注意与同行讨论和交流，确保评估结果的准确性。
06
入院护理评估案例分析
案例一：老年患者的入院评估
总结词：老年患者入院评估重点
01
02
详细描述
了解患者的病史和健康状况
03
04
对患者的认知和沟通能力进行评估
护理PDCA案例ppt课件
.
6
P-要因选定
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
原因 固定方法不恰当 评估不到位 宣教不到位 导管风险评估不全面 难以忍受，自行拔管 宣教内容缺乏个性化 巡视不到位 换药不及时 管路护理知识缺乏 未检查预防导管滑脱落实情况 导管数量多 人员不足
评分 48 46 45 42 38 30 25 20 18 15 12 10
备注
共10人参与投票，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分，差1分，逐条评分，分数
最前6位为要因。
.
7
P-真因分析
真因
频次
固定方法不恰当
26
评估不到位
16
宣教不到位
10
导管风险评估不全面
10
难以忍受，自行拔管
9
宣教内容缺乏个性化
8
巡视不到位
7
换药不及时
6
人员不足
5
其他
3
累计频率 26% 42% 52% 62% 71% 79% 86% 92% 97% 100%
.
8
P-指标设定计划表
真因 固定方法不恰
当
评估不到位
宣教不到位
导管风险评估 不全面
宣教内容缺乏 个性化
对策
更换敷料黏 贴方式，更 换固定方式
完善非计划 拔管评估及 护理措施落
实
制定标准化 宣教资料及
流程
加强导管风 险评估学习
及培训
宣教资料多 样化，通俗
化
负责人
.
开始时间 2019.7
完成时间 2019.12
1例
6
140
18
总计
775
93
护理学基础生命体征的评估与护理PPT课件
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案例分析一：高热患者的护理
案例概述
患者因感染引起高热，体温持续升高，伴有寒战、头痛等症状。
护理措施
监测体温变化，遵医嘱给予降温措施，补充水分和营养，提供舒 适的环境。
护理效果
经过护理，患者体温逐渐下降，症状缓解，病情得到控制。
案例分析二：心率异常患者的护理
案例概述
患者因心脏病导致心率异常，出现心慌、气短等症状。
高热处理
采取物理降温措施，如冰敷、温 水擦浴等，遵医嘱使用退热药物 ，同时补充足够的水分和营养， 注意监测体温变化。
心率异常预防与处理
心率异常预防
保持健康的生活方式，控制情绪波动 ，避免过度劳累和紧张，定期进行心 电图检查。
心率异常处理
根据心率异常的类型和严重程度，采 取不同的处理措施，如药物治疗、安 装心脏起搏器等，同时注意监测心功 能状况。
可达40-60次/分。
异常呼吸
呼吸频率超过20次/分或低于10 次/分可能提示呼吸系统疾病或
其它健康问题。
测量方法
观察胸部起伏或使用呼吸机进行 测量。
血压的评估
正常血压
正常成年人血压在90-140/60-90mmHg之间。
异常血压
血压超过140/90mmHg称为高血压，低于90/60mmHg称为低血 压。血压异常可能提示心血管疾病或其它健康问题。
定期监测血压变化，记录低血压症状改善情况，及时调整护理
措施。
04
生命体征的监测仪器与技术
体温计
总结词
测量体温的工具
详细描述
体温计是用于测量病患体温的常用工具，有水银体温计、电子体温计和耳温枪 等类型。水银体温计准确度高，但易破碎，电子体温计快速便捷，耳温枪适用 于婴幼儿。
案例分析一：高热患者的护理
案例概述
患者因感染引起高热，体温持续升高，伴有寒战、头痛等症状。
护理措施
监测体温变化，遵医嘱给予降温措施，补充水分和营养，提供舒 适的环境。
护理效果
经过护理，患者体温逐渐下降，症状缓解，病情得到控制。
案例分析二：心率异常患者的护理
案例概述
患者因心脏病导致心率异常，出现心慌、气短等症状。
高热处理
采取物理降温措施，如冰敷、温 水擦浴等，遵医嘱使用退热药物 ，同时补充足够的水分和营养， 注意监测体温变化。
心率异常预防与处理
心率异常预防
保持健康的生活方式，控制情绪波动 ，避免过度劳累和紧张，定期进行心 电图检查。
心率异常处理
根据心率异常的类型和严重程度，采 取不同的处理措施，如药物治疗、安 装心脏起搏器等，同时注意监测心功 能状况。
可达40-60次/分。
异常呼吸
呼吸频率超过20次/分或低于10 次/分可能提示呼吸系统疾病或
其它健康问题。
测量方法
观察胸部起伏或使用呼吸机进行 测量。
血压的评估
正常血压
正常成年人血压在90-140/60-90mmHg之间。
异常血压
血压超过140/90mmHg称为高血压，低于90/60mmHg称为低血 压。血压异常可能提示心血管疾病或其它健康问题。
定期监测血压变化，记录低血压症状改善情况，及时调整护理
措施。
04
生命体征的监测仪器与技术
体温计
总结词
测量体温的工具
详细描述
体温计是用于测量病患体温的常用工具，有水银体温计、电子体温计和耳温枪 等类型。水银体温计准确度高，但易破碎，电子体温计快速便捷，耳温枪适用 于婴幼儿。
NICU护理风险评估及预防措施PPT课件
不合理使用抗菌药物可能导致菌 群失调，增加二重感染的风险。
设备与操作风险
设备故障
如呼吸机、监护仪等设备故障，可能影响患儿救 治。
操作失误
如误吸、窒息等，可能对患儿造成严重伤害。
护理不当
如皮肤护理不当导致压疮、喂养不当导致营养不 良等。
03 NICU护理风险评估方法
风险评估流程建立
制定评估计划
根据评估目的，制定详细的评 估计划，包括评估时间、评估 人员、评估工具等。
己。
家属沟通与健康教育策略
加强与家属的沟通交流
及时向家属传达患儿的病情、治疗方案等信息，消除家属的疑虑和不安。
制定健康教育计划
针对家属的需求，制定个性化的健康教育计划，提高家属的照护能力。
开展多种形式的健康教育活动
通过讲座、示范、互动等方式，增强家属对健康知识的理解和记忆。
THANKS
感知觉剥夺
长时间处于保温箱或监护 设备中，可能导致感知觉 剥夺，影响认知发展。
疼痛与不适
治疗过程中的疼痛与不适 ，可能对患儿心理产生负 面影响。
医源性感染风险
院内感染
由于NICU收治的多为危重患儿 ，抵抗力低下，易发生院内感染
。
侵入性操作
如气管插管、中心静脉置管等， 增加了感染的风险。
抗菌药物使用
02 NICU护理风险识别
患儿生理风险
01
02
03
早产儿并发症
如呼吸窘迫综合征、颅内 出血等，需要密切监测和 及时处理。
新生儿感染
由于新生儿免疫系统未发 育完全，易发生感染，如 败血症、肺炎等。
代谢紊乱
如低血糖、高胆红素血症 等，可能影响患儿神经系 统发育。
患儿心理风险
设备与操作风险
设备故障
如呼吸机、监护仪等设备故障，可能影响患儿救 治。
操作失误
如误吸、窒息等，可能对患儿造成严重伤害。
护理不当
如皮肤护理不当导致压疮、喂养不当导致营养不 良等。
03 NICU护理风险评估方法
风险评估流程建立
制定评估计划
根据评估目的，制定详细的评 估计划，包括评估时间、评估 人员、评估工具等。
己。
家属沟通与健康教育策略
加强与家属的沟通交流
及时向家属传达患儿的病情、治疗方案等信息，消除家属的疑虑和不安。
制定健康教育计划
针对家属的需求，制定个性化的健康教育计划，提高家属的照护能力。
开展多种形式的健康教育活动
通过讲座、示范、互动等方式，增强家属对健康知识的理解和记忆。
THANKS
感知觉剥夺
长时间处于保温箱或监护 设备中，可能导致感知觉 剥夺，影响认知发展。
疼痛与不适
治疗过程中的疼痛与不适 ，可能对患儿心理产生负 面影响。
医源性感染风险
院内感染
由于NICU收治的多为危重患儿 ，抵抗力低下，易发生院内感染
。
侵入性操作
如气管插管、中心静脉置管等， 增加了感染的风险。
抗菌药物使用
02 NICU护理风险识别
患儿生理风险
01
02
03
早产儿并发症
如呼吸窘迫综合征、颅内 出血等，需要密切监测和 及时处理。
新生儿感染
由于新生儿免疫系统未发 育完全，易发生感染，如 败血症、肺炎等。
代谢紊乱
如低血糖、高胆红素血症 等，可能影响患儿神经系 统发育。
患儿心理风险
护理教育评估与评价 PPT课件
护理教育评估与评价 PPT课件
第六章 护理教学评估与评价
第一节 概述 第二节 教学评估 第三节 教学评价 第四节 试题的编制及质量分析
第六章 护理教学评估与评价
学习目的和要求
了解：教学评估与评价的发展及 其在护理教学中的意义
熟练掌握：教学评估的分类、有 效评估的标准、教学评价模式、 与评价过程
二、有效评估的标准
评估的科学性应体现：符合事实、符合逻辑、符 合规范、符合目的
任何有效评估都必须符合以下4个标准：
真实性（Validity） 可靠性（Reliability） 区别性（Discrimination） 实用性（Practicality ）
真实性（Validity）
又称效度，指评估的有效性，是一个评估的结 果和欲评估（测量）属性之间相符程度的指标， 也即一项评估实际上达到了多少它应该达到的 目的
根据一定的评估标准进行测
量，并对测量结果进行统计、 分析、整理、归类的过程 可涉及教学活动的各个层面 教学测量是教学评估的重要 手段之一
教学评价 （Education Evaluation）
概念：是参照现有的教学目标，
通过系统地收集信息，采用科学 的方法对教学活动中的事物或人
作出综合价值分析和判断的过程
①估计测验结果的可靠性，一般标准化评估 其信度应在0.90以上，通常要达到0.95
②帮助教师提高设计评估工具的技能
区别性（Discrimination）
是指评估对被评估对象反应
即对照一定的标准进行判断，个体特性是通过测量 或评估获得的。
测量、评估和评价之间的关系
“测量”：一般只用于可量化的事物 “评估”：可量化的与非量化的事物均可使
用
测量和评估的本质是事实判断 评价实质上是价值判断，它突出价值观，充
第六章 护理教学评估与评价
第一节 概述 第二节 教学评估 第三节 教学评价 第四节 试题的编制及质量分析
第六章 护理教学评估与评价
学习目的和要求
了解：教学评估与评价的发展及 其在护理教学中的意义
熟练掌握：教学评估的分类、有 效评估的标准、教学评价模式、 与评价过程
二、有效评估的标准
评估的科学性应体现：符合事实、符合逻辑、符 合规范、符合目的
任何有效评估都必须符合以下4个标准：
真实性（Validity） 可靠性（Reliability） 区别性（Discrimination） 实用性（Practicality ）
真实性（Validity）
又称效度，指评估的有效性，是一个评估的结 果和欲评估（测量）属性之间相符程度的指标， 也即一项评估实际上达到了多少它应该达到的 目的
根据一定的评估标准进行测
量，并对测量结果进行统计、 分析、整理、归类的过程 可涉及教学活动的各个层面 教学测量是教学评估的重要 手段之一
教学评价 （Education Evaluation）
概念：是参照现有的教学目标，
通过系统地收集信息，采用科学 的方法对教学活动中的事物或人
作出综合价值分析和判断的过程
①估计测验结果的可靠性，一般标准化评估 其信度应在0.90以上，通常要达到0.95
②帮助教师提高设计评估工具的技能
区别性（Discrimination）
是指评估对被评估对象反应
即对照一定的标准进行判断，个体特性是通过测量 或评估获得的。
测量、评估和评价之间的关系
“测量”：一般只用于可量化的事物 “评估”：可量化的与非量化的事物均可使
用
测量和评估的本质是事实判断 评价实质上是价值判断，它突出价值观，充
护理风险评估及预防措施解读ppt课件
护理风险评估及预防措施解 读ppt课件
汇报人：文小库 2023-12-31
目录
• 护理风险评估概述 • 常见护理风险类型 • 护理风险预防措施 • 护理风险应对与处理 • 护理风险管理案例分析
01
护理风险评估概述
定义与目的
定义
护理风险 ，旨在预防和减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和护理质量。
加强手术室环境清洁和消毒；规范手术操作流程；对患者进行
术前评估和准备。
应对措施
03
及时发现和处理手术室感染，进行抗感染治疗和防控措施的调
整。
案例四：患者隐私泄露风险管理
风险评估
对医疗机构内部管理、信息系统安全等进行评估。
预防措施
加强医疗机构内部管理，规范医务人员行为；建立完善的信息安全 管理制度和技术防范措施。
侵犯患者权益
尊重患者的知情权、同意权等权益，避免侵犯患者权益。
03
护理风险预防措施
提高护理人员素质
01
02
03
定期培训
提供专业培训，提高护理 人员在理论知识和实践操 作方面的能力。
考核与激励
建立考核机制，对表现优 秀的护理人员进行奖励， 激发工作积极性。
职业道德教育
加强职业道德教育，培养 护理人员良好的职业素养 和服务意识。
严格执行查对制度，确保药物种类、剂量、使用方法正确。
药物过敏反应
了解患者药物过敏史，用药前进行皮试或询问过敏史。
感染防控风险
交叉感染
加强手卫生管理，定期对病房进行清 洁和消毒。
职业暴露
医护人员做好个人防护措施，如戴口 罩、手套等，避免职业暴露。
患者隐私保护风险
泄露患者隐私
加强医护人员隐私保护意识，规范患者信息管理。
汇报人：文小库 2023-12-31
目录
• 护理风险评估概述 • 常见护理风险类型 • 护理风险预防措施 • 护理风险应对与处理 • 护理风险管理案例分析
01
护理风险评估概述
定义与目的
定义
护理风险 ，旨在预防和减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和护理质量。
加强手术室环境清洁和消毒；规范手术操作流程；对患者进行
术前评估和准备。
应对措施
03
及时发现和处理手术室感染，进行抗感染治疗和防控措施的调
整。
案例四：患者隐私泄露风险管理
风险评估
对医疗机构内部管理、信息系统安全等进行评估。
预防措施
加强医疗机构内部管理，规范医务人员行为；建立完善的信息安全 管理制度和技术防范措施。
侵犯患者权益
尊重患者的知情权、同意权等权益，避免侵犯患者权益。
03
护理风险预防措施
提高护理人员素质
01
02
03
定期培训
提供专业培训，提高护理 人员在理论知识和实践操 作方面的能力。
考核与激励
建立考核机制，对表现优 秀的护理人员进行奖励， 激发工作积极性。
职业道德教育
加强职业道德教育，培养 护理人员良好的职业素养 和服务意识。
严格执行查对制度，确保药物种类、剂量、使用方法正确。
药物过敏反应
了解患者药物过敏史，用药前进行皮试或询问过敏史。
感染防控风险
交叉感染
加强手卫生管理，定期对病房进行清 洁和消毒。
职业暴露
医护人员做好个人防护措施，如戴口 罩、手套等，避免职业暴露。
患者隐私保护风险
泄露患者隐私
加强医护人员隐私保护意识，规范患者信息管理。
《护理学基础》第十二章生命体征的评估与护理PPT课件
口表、腋表、肛表分开清洗、消毒
体温计的检测
甩表至35℃以下 同时放入已测温的40℃以下的水中 3分钟后取出，读数 误差在0.2℃或以上，水银柱有裂痕者， 均不能使用。
测量体温的方法
口温 腋温 肛温
测量体温的方法
口温
方法： 时间：3min
舌下 热窝
闭口， 勿咬
测量体温的方法
腋温
方法： 时间：7-10min
4.奇脉 炎
心包积液 缩窄性心包
5.水冲脉
甲亢 先天性动脉导管
紧张度异常
• 动脉硬化，管壁变硬失去弹性 • 诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上
异常脉搏的护理
心理护理，缓解病人的紧张情绪 遵医嘱给药，给予适当的指导 观察药物的疗效及不良反应 协助诊疗检查
习题
• 1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数:
异常脉搏
• 脉率异常 • 节律异常 • 强弱异常 • 动脉壁异常
频率异常
• 速脉：成人脉率每分钟超过100次
−发热 −大出血病人
• 缓脉：成人脉率每分钟少于60次
−颅内压增高 −房室传导阻滞
节律异常
间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现
一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见 于各种心脏病、洋地黄中毒的病人
颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、呼吸脉搏加快、 尿量减少
③退热期
散热＞产热，体 温下降
大量出汗、皮肤潮湿、皮肤 温度降低（渐退、骤退）
防止虚脱
热型
将体温绘制在体温单上，互相 连接，就构成了体温曲线，各种 体温曲线的形状称为热型。
1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热
1.稽留热
特点：
T 持续在39~40℃ 持续数天或数周 24h波动范围不超过1℃
体温计的检测
甩表至35℃以下 同时放入已测温的40℃以下的水中 3分钟后取出，读数 误差在0.2℃或以上，水银柱有裂痕者， 均不能使用。
测量体温的方法
口温 腋温 肛温
测量体温的方法
口温
方法： 时间：3min
舌下 热窝
闭口， 勿咬
测量体温的方法
腋温
方法： 时间：7-10min
4.奇脉 炎
心包积液 缩窄性心包
5.水冲脉
甲亢 先天性动脉导管
紧张度异常
• 动脉硬化，管壁变硬失去弹性 • 诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上
异常脉搏的护理
心理护理，缓解病人的紧张情绪 遵医嘱给药，给予适当的指导 观察药物的疗效及不良反应 协助诊疗检查
习题
• 1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数:
异常脉搏
• 脉率异常 • 节律异常 • 强弱异常 • 动脉壁异常
频率异常
• 速脉：成人脉率每分钟超过100次
−发热 −大出血病人
• 缓脉：成人脉率每分钟少于60次
−颅内压增高 −房室传导阻滞
节律异常
间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现
一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见 于各种心脏病、洋地黄中毒的病人
颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、呼吸脉搏加快、 尿量减少
③退热期
散热＞产热，体 温下降
大量出汗、皮肤潮湿、皮肤 温度降低（渐退、骤退）
防止虚脱
热型
将体温绘制在体温单上，互相 连接，就构成了体温曲线，各种 体温曲线的形状称为热型。
1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热
1.稽留热
特点：
T 持续在39~40℃ 持续数天或数周 24h波动范围不超过1℃
护理评估-PPT课件
案例三：新生儿重症监护室的护理评估
新生儿重症监护室的环境
新生儿重症监护室是一个高度专业化的医疗场所，专门 为出生后不久的婴儿提供全面的医疗护理。新生儿重症监护室的护理评估
在新生儿重症监护室，护士需要对每个婴儿进行全面的 护理评估，以确保其得到适当的照顾和治疗。护理评估 主要包括以下几个方面：生命体征监测、饮食管理、排 泄管理、皮肤状况和疫苗接种等。生命体征监测可以了 解婴儿的身体状况和生命体征；饮食管理可以确保婴儿 获得足够的营养；排泄管理可以预防尿路感染和其他相 关问题；皮肤状况可以预防压疮和其他皮肤问题；疫苗 接种可以增强婴儿的免疫力，预防疾病的发生。
关节活动度
评估患者的关节活动范围 和灵活性，判断是否有关 节僵硬或畸形等异常情况 。
平衡能力
评估患者保持身体平衡的 能力，判断是否有眩晕或 平衡障碍等异常情况。
感官功能的评估
视觉
评估患者的视力、视野和 色觉等视觉功能，判断是 否有眼部疾病或视觉障碍 等异常情况。
听觉
评估患者的听力、辨音能 力和听力障碍等听觉功能 ，判断是否有耳部疾病或 听力障碍等异常情况。
06
护理评估的挑战与对策
应对患者不配合的策略
建立信任
与患者建立良好的信任关系，使其感受到护理人员的关心与专业 ，提高其配合度。
沟通技巧
运用有效的沟通技巧，如解释、引导、鼓励等，帮助患者理解评 估的目的和方法。
尊重患者
尊重患者的意愿和权利，不强迫患者接受评估，而是以引导的方 式鼓励患者积极参与。
提高评估准确性的方法
护理评估的工具与技术
病史采集
通过询问患者及其家属，了解患者 的病史、生活习惯、心理状况等信 息。
体格检查
通过观察和检查患者的身体状况， 了解患者的身高、体重、呼吸、血 压、皮肤等体征。
护理评估PPT课件
.
5
（二） 问诊的方法与技巧
01 问诊前的过渡性交谈
02 一般由主诉开始
03 注意时间顺序
04 态度要诚恳友善
05 避免重复提问
.
6
（二） 问诊的方法与技巧
06 及时核实有疑问的情况 07 根据情况采取封闭式提问或开放式提问 08 结束语 09 分析与综合
.
7
（三） 问诊的注意事项
01 选择合适的时间
护理评估
.
1
一、问诊 二、身体评估 三、其他方法
一、一般资料 二、护理评估 三、入院宣教 四、护理计划及措施
Байду номын сангаас
.
2
一
方法
.
3
方法---问诊
（一）
问诊的重要性
（二） 问诊的方法与技巧
（三） 问诊的注意事项
.
4
（一）
问诊的重要性
01 问诊是建立良好护患关系的桥梁 02 问诊是获得诊断依据的重要手段 03 问诊是了解病情的主要方法 04 问诊可为进一步的检查提供线索
粪便味则提示可能为幽门梗阻或腹膜炎；呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果 味） 则为胃坏疽的有力证据
腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米 巴性痢疾
浓烈的氨味见于膀胱炎及尿潴留，鼠尿味见于苯丙酮尿症，苹果样气味见于糖尿病酮症酸 中毒，大蒜味见于有机磷中毒，腐臭味见于膀胱癌晚期
.
19
护理评估---生命体征
生命体征是评价生 命活动存在与否及 其质量的指标
体温 T
脉搏 P
体重
血压 BP
呼吸 R
.
20
SUCCESS
护理评估 ppt课件
果。
护理评估的流程与步骤
整理资料
对收集到的资料进行整理、分 类和归纳，确保资料的真实性 和完整性。
判断护理需求
基于分析结果，判断服务对象 的护理需求。
收集资料
通过视察、交谈、体格检查等 方式收集服务对象的健康数据 和资料。
分析资料
对整理后的资料进行分析，辨 认服务对象的健康问题。
制定护理计划
根据判断结果，制定相应的护 理计划。
评价指标
选择合适的评价指标，如护理效 果、患者满意度、并发症产生率 等，用于评估护理效果。
评价方法与流程
评价方法
采用定性和定量相结合的方法，如问 卷调查、视察法、病例分析等，全面 了解护理效果。
评价流程
制定详细的评价流程，包括评价时间 、评价内容、评价人员等，确保评价 的规范性和科学性。
评价结果的应用与反馈
目的
确定服务对象的护理需求，制定相应的护理措施，并评估护理效果。
护理评估的重要性
准确判断服务对象的护理需求
01
通过评估，可以全面了解服务对象的健康状况和问题，从而准
确判断其护理需求。
制定个性化的护理计划
02
基于评估结果，可以制定符合服务对象需求的个性化护理计划
。
提高护理效果
03
通过评估，可以及时发现和修正护理措施的问题，提高护理效
CHAPTER 02
患者病情评估
病史采集
采集内容包括一般项 目、主诉、现病史、 既往史、家族史等。
采集方式可以采取询 问、视察、体格检查 等多种方式。
采集时应注意准确性 和完整性，同时要保 护患者隐私。
体格检查
检查内容包括生命体征、皮肤、淋巴 结、头颈、胸腹部、脊柱和四肢等。
护理评估ppt课件
护理评估ppt课件目 录•护理评估概述•患者评估•护理环境评估•护理计划与实施•特殊情况护理评估•护理评估工具与技术•护理评估案例分享WENKU DESIGNPART01护理评估概述护理评估是护理程序的第一阶段，指收集病人健康状况的资料，并对这些资料进行整理、分析和判断的过程。
定义为制定护理计划和实施护理措施提供依据，确保病人得到全面、准确的护理服务。
目的定义与目的准确的护理评估能够使护士更好地了解病人的需求，提供针对性的护理措施，从而提高护理质量。
提高护理质量预防并发症促进医患沟通通过及时的护理评估，护士可以发现潜在的健康问题，采取相应的预防措施，降低并发症的发生率。
护理评估是护士与病人及家属进行沟通的重要时机，有助于建立良好的医患关系。
030201护理评估的重要性收集资料整理资料分析判断记录护理评估的流程与内容01020304通过观察、交谈、体查等方式收集病人的一般资料、主观资料和客观资料。
对收集到的资料进行分类、归纳、整理，使之条理化、系统化。
根据整理后的资料，运用护理知识和经验进行分析、推理和判断，识别病人的健康问题。
将评估结果记录在护理病历中，为后续的护理计划和措施提供依据。
WENKU DESIGNPART02患者评估病史采集姓名、年龄、性别、联系方式等。
慢性疾病、传染病、过敏史等。
遗传性疾病、家族成员健康状况等。
正在使用的药物、剂量、使用频率等。
患者基本信息既往病史家族病史用药情况生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。
身高、体重、体脂率等身体指标。
皮肤、淋巴结、心肺等器官检查。
神经系统检查：意识状态、语言能力、运动功能等。
01020304体格检查情绪状态、认知能力、精神状态等。
心理状况家庭支持、社交网络、经济状况等。
社会状况居住环境、工作环境、生活压力等。
环境因素饮食、运动、睡眠等。
生活习惯心理与社会状况评估医生或护士对患者的诊断结论。
诊断结果医生或护士对患者的治疗建议和方案。
治疗建议根据患者情况，制定具体的护理目标。
《护理评估》ppt课件
源的数量和质量、社区卫生服务资源的利用效率、社区卫生服务资源的
满意度等。
06
护理评估结果分析与报告撰写
护理问题识别与排序方法介绍
护理问题识别
通过观察、交流、检查等方式，发现患者存在的健康问题。
排序方法
根据问题的紧急性、严重性、复杂性等因素，对问题进行排序，确定优先处理的 问题。
护理措施制定与实施方案设计
根据效果评价结果，及时调整心 理干预方案，确保干预效果最大
化。
05
患者社会支持系统评估
家庭支持系统的作用及评价
家庭支持系统定义
家庭支持系统是指家庭成员之间的相互支持、关怀和帮助 。
家庭支持系统作用
家庭支持系统对于患者的身心健康、治疗和康复具有重要 意义。
家庭支持系统评价
评价家庭支持系统可以从以下几个方面进行，包括家庭成 员的构成、家庭成员之间的互动关系、家庭经济状况、家 庭环境等。
发热
监测患者体温，了解发热原因和规律，判断是否需要采取降温措施。同时观察 患者出汗情况，了解散热效果。
04
患者心理状况评估
焦虑、抑郁等常见心理问题的观察与评估
焦虑症状的观察
注意患者是否出现过度担 忧、紧张不安、易激惹等 焦虑症状。
抑郁症状的观察
关注患者是否出现情绪低 落、兴趣减退、自我价值 感降低等抑郁症状。
心理状况
患者的心理状况对护理需求也有影 响，如焦虑、抑郁等情绪问题可能 需要更多的心理支持和情感关怀。
健康史、用药史等对护理需求的影响
健康史
患者的健康史和疾病史对护理需 求有很大影响，如患有慢性疾病 的患者可能需要更多的医疗护理 和康复服务。
用药史
患者的用药史和过敏史对护理需 求也有影响，如患有过敏性疾病 的患者可能需要避免使用某些药 物。
2024版分级护理PPT课件
contents •分级护理概述•分级护理评估与标准•分级护理措施与实施•分级护理效果评价•分级护理的挑战与对策•分级护理实践案例分享目录01分级护理概述定义与背景定义背景提高护理质量优化资源配置促进患者康复030201分级护理的目的国内外分级护理现状国内现状我国分级护理起步较晚，但近年来发展迅速。
目前，大部分医院已经实施了分级护理制度，但在具体实施中仍存在一些问题，如护理人员不足、护理质量参差不齐等。
国外现状国外分级护理发展较早，已经形成了比较完善的制度和体系。
例如，美国、澳大利亚等国家都建立了完善的分级护理制度，并根据患者的病情和自理能力进行精细化的护理。
同时，这些国家还注重护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业水平和服务质量。
02分级护理评估与标准评估方法与工具问卷调查法访谈法观察法量表评估法评估标准与内容评估患者的日常生活自理能力，包括进食、穿衣、洗澡等。
根据患者的病情严重程度，评估其需要的护理级别和频率。
评估患者发生压疮的风险，包括年龄、营养状况、皮肤状况等。
了解患者的心理需求，评估其是否存在焦虑、抑郁等心理问题。
自理能力病情严重程度压疮风险心理状况制定个性化护理计划调整护理级别优化资源配置提高护理质量评估结果的应用03分级护理措施与实施二级护理适用于病情较重、生活不能自理的病人，提供定时的护理服务，包括协助进食、洗漱、翻身、拍背等，同时注意观察病情变化。
一级护理针对病情危重、需严格卧床休息的病人，提供24小时不间断的护理服务，包括密切观察病情、定期测量生命体征、保持呼吸道通畅、协助排泄等。
三级护理针对病情稳定、生活部分自理的病人，提供基础的护理服务，如每日测量生命体征、整理床单位、保持病房环境整洁等。
不同级别的护理措施护理计划的制定与实施01020304护理评估护理计划护理实施护理评价护理过程中的注意事项保持病人安全严格执行无菌操作密切观察病情变化做好心理护理04分级护理效果评价评价方法与指标统计分析法问卷调查法运用统计学方法对数据进行分析，如描述性统计、差异性分析等。
护理评估ppt课件
护理评估 （nursing assessment）
护理教研室
1
1 收集资料 2 核实资料
护理评估
3 整理资料
4 分析资料 5 记录资料
2
护理评估
(nursing assessment)
是指有组织、系统地收集资料，并对资料进 行分析及判断的过程。 评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中 非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理 诊断和计划的错误以及预期目标失败。
13
护理目标
1. 1小时内患者自述疼痛减轻或消失。 2. 3天后患者日常活动后无不适感。 3. 一周内患者能叙说预防心绞痛措施及相关知识。 4. 一天内患者焦虑情绪减轻。 5. 潜在并发症不发生或并发症得以及时发现。
14
15
16
8
评估内容
六心理、社会
• 精神状态 • 对疾病的认识 • 心理状态 • 性格与交往能力 • 家庭关系 • 经济状况
七体检
• 生命体征 • 身高 • 体重 • 一般状况 • 头、颈、胸腹 • 脊柱、四肢 • 神经系统
9
查阅资料 病历 辅助检查
10
评估的技巧
礼节性交谈（自我介绍） 有目的、有层次、有顺序 开放式的提问 避免医学术语
11
举例
姓名，赵学良，性别，男，年龄 58岁，职业：退休工人 主诉：间歇性胸骨后疼痛一天
医疗诊断：冠心病 心绞痛
12
护理诊断
1.疼痛 与心肌缺血有关。 2.活动无耐力 与心绞痛的发作影响活动有关。 3.潜在并发症 心肌梗死。 4.焦虑 与心绞痛发作、担心所患疾病有关。 5.知识缺乏 ：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛 发作的知识。
生活状况及 自理程度
心理社会 方面资料
护理教研室
1
1 收集资料 2 核实资料
护理评估
3 整理资料
4 分析资料 5 记录资料
2
护理评估
(nursing assessment)
是指有组织、系统地收集资料，并对资料进 行分析及判断的过程。 评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中 非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理 诊断和计划的错误以及预期目标失败。
13
护理目标
1. 1小时内患者自述疼痛减轻或消失。 2. 3天后患者日常活动后无不适感。 3. 一周内患者能叙说预防心绞痛措施及相关知识。 4. 一天内患者焦虑情绪减轻。 5. 潜在并发症不发生或并发症得以及时发现。
14
15
16
8
评估内容
六心理、社会
• 精神状态 • 对疾病的认识 • 心理状态 • 性格与交往能力 • 家庭关系 • 经济状况
七体检
• 生命体征 • 身高 • 体重 • 一般状况 • 头、颈、胸腹 • 脊柱、四肢 • 神经系统
9
查阅资料 病历 辅助检查
10
评估的技巧
礼节性交谈（自我介绍） 有目的、有层次、有顺序 开放式的提问 避免医学术语
11
举例
姓名，赵学良，性别，男，年龄 58岁，职业：退休工人 主诉：间歇性胸骨后疼痛一天
医疗诊断：冠心病 心绞痛
12
护理诊断
1.疼痛 与心肌缺血有关。 2.活动无耐力 与心绞痛的发作影响活动有关。 3.潜在并发症 心肌梗死。 4.焦虑 与心绞痛发作、担心所患疾病有关。 5.知识缺乏 ：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛 发作的知识。
生活状况及 自理程度
心理社会 方面资料
护理评估方法_【PPT课件】
3、跌倒及坠床 （1）病人入院或转入2小时内评估。（2）评分≥4分 为高危性跌倒∕坠床，告知患者与家属并签字，汇报 护士长并签字，执行相关防护措施。（3）高危性跌 倒∕坠床患者每周复评一次。（4）病情变化及时复 评。
4、自理能力评估 Barthel指数评价标准 分4个等级 0 5 10 15 总分100分（表示患者基本的日常生活活动功能良好，不 需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、 床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼） 60分可以自理 60-40分需要帮助 40-20分需要极大帮助 20分以下需要完全帮助
1、人是一个由部分组成的有机整体。 2、人是一个身心相互作用的整体。 3、人与环境构成层次性整体。 4、人是不断发展变化的整体。 5、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、 护理服务态度
优质护理服务与整体护理
实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体 护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通 和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病 员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、 护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复 者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估—护理诊断—护理计 划—护理实施—护理评价
1、入院评估（初评） 称呼病人，做自我介绍 → 说明评估的意义及所需 时间 → 按照自然状况、生活状况、心理状况和教 育需求的顺序进行提问 → 进行护理体检：视诊、 触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量 → 高危 护理安全诱因评估 → 谢谢患者的配合，嘱患者休 息礼貌告辞→记录→分析、报告。
2、在院评估（要点或连续性评估） 称呼病人，做自我介绍 → 说明评估的意义及所需 时间→围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、 家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体 液及引流液等）→确认评估结果：现存或潜在的 护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、 健康问题等→围绕首优问题实施针对性告知、宣 教、记录→收集反馈，评价确认。
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护理模板
护理查房
病例介绍
姓名： 性别： 年龄： 民族： 病史陈述者： 主诉：
出生地： 职业： 入院时间： 婚姻状况：
病例介绍
现病史：两便正常。
病例介绍
既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管 疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤， 输血史，无过敏史。
无静脉曲张、骨折，关节正常，双下肢肌力稍差。 精神系统：肌力及肌张力正常，生理反射正常，
病理反射未引出。 辅助检查：
护理评估
生理评估； 心理、社会文化评估； 发展性评估；
一般资料：信仰、文化、 职业、婚姻情况等
健康史及社会状况评估：体征/重指数既往史/过敏 史/嗜好等
腹部：视（平坦，未见胃肠型及蠕动波。）触 （软，无压痛/反跳痛，肝，脾，肋下未触及，未 触及包块。）叩（无移动性浊音。）听（肠鸣音 正常。）
肛门及直肠：无溃疡，脱肛，肛裂/瘘、外/内痔， 脓肿直肠指检无异常，指套无粘液/血液。
病例介绍
外生殖器：无异常。 脊柱：正常生理弯曲，运动正常。 四肢：无畸形、水肿，肌肉萎缩、杵状指（趾）’
护理措施（3）
（四）预防并发症 ：除容易发生感染、压 疮、营养低下外，还可导致深静脉血栓形 成、肢体挛缩和肌肉失用性萎缩、便泌等 并发症。应指导患者卧气垫床或按摩床， 协助做好皮肤、口腔和大小便护理，积极 开展早期康复介入，预防各种并发症的发 生。
个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫 水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。 无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮 酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色正常， 无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。
体格检查
体温： ℃
护理措施（2）
（三）保持引流通畅：
１.严格无菌操作，保持引流袋位置低于引流部位， 引流袋可１周更换１－２次（引流液有性状，颜 色改变的需每日更换）。 ２.保持引流管通畅， 定时挤压，避免引流管折叠，扭曲。 ３.观察引 流液的量，性状，色泽变化，与病情是否相符， 每日记录，发现异常，及时与医生联系。 ４.引 流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流 管拉脱。
脉搏：
次/分
呼吸：次/ 分
血压： / mmHg
身高： cm 体重： kg
病例介绍
一般情况：发育正常，营养良好，体型正 常,表情自如、神志清楚，精神状态烦躁， 查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染/皮疹，无 皮下出血/结节/瘀斑/紫癜/瘀点/瘀斑/破溃/皮 下无水肿。无肝掌/蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结：颌下/耳后/锁骨上/腋窝/ 滑车上/腹股沟/腘窝无肿大之淋巴结。
护理措施（2）
2. （1）准确安装闭式引流及其装置。 （ 2）.患者取半卧 位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。 （3）.保 持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高， 可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。定时挤压 胸管，如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。（ 4）. 预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患 者作咳嗽。深呼吸运动。 5.搬动患者时要双重夹管，保 持密封系统。 6.记录引流量及性状。 (7).24小时内引流 液少于50ML，脓液少于10ML，X线无异常即可拔管。 8. 拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出 血、气胸和皮下气肿。
现病史：左侧牙龈疼痛一月，自行服药缓解，5天 前左侧颌下，颈部逐渐肿胀疼痛、呼吸困难，被 长治市和平医院建议转上级。就诊于我院口腔科， 行左侧颈部脓肿切开引流。发病以来精神差，未 进食，两便正常。
左侧咬肌/腮腺区、左侧颌下肿胀，压痛； 颈部至胸骨上窝软组织明显红肿，局部波动 感，触及捻发音。鼻翼煽动，鼻道阻塞及 分泌物、出血。
个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史， 无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒 物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配 偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色 正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。
生理评估（2）
护理等相关操作。 4. 用药护理：遵医嘱用药，输注白蛋白，维生素等。必要时给予镇定剂、
止痛剂。 （二）保持呼吸道通畅：
使用人工呼吸机，进行吸痰气道点药；勤翻身拍背，注意有无胸闷、 气 促、发绀、出汗、烦躁不安等症状，必要时监测血气分析。发现 呼吸费 力、口唇发绀、脉搏血氧饱和度和血气分析血氧分压降低时应 立即报告医师
心理、社会文化评估
评估患者的经济情况，付费方式及家庭和 睦情况来分析其心理状况。
评估病人对疾病的了解，并进行知识的普 及来稳定其情绪。
评估配合度。积极治疗，早日好转。 焦虑、恐惧。做好家人的心理安慰，鼓励
病人有战胜疾病的信念。
发展性评估
神志、精神状态，提示病情变化； 实验室指标，提示病情变化； 可能存在问题，压疮、坠床、感染、并发
病例介绍
1.心脏：视（心前区无隆起、异常搏动。）2.
触（心尖搏动正常，无心包摩擦感无震颤/抬举
性博动。
3. 叩 右：
4.听：心率 次/分心律齐心音 正常各瓣膜未闻及杂音，
（c m）
肋间
心包摩擦音。
2Ⅱ
3Ⅲ
左： （cm）
2 4
Ⅳ
6
4Ⅴ
8
病例介绍
周围血管征：无水冲脉，枪击声。往返杂音，毛 细血管搏动征。
症。
护理措施
1.一般护理； 2.保持呼吸道通畅； 3.保持引流通畅； 4.预防并发症 5.病情观察 6.心理护理
护理措施（1）
（一）一般护理 1. 体 位:抬高床头利于引流脓液，并抬高下肢利于水肿的消退。 2 .饮食护理：胃肠减压、鼻饲，给予肠内营养液，严格记录出入量。 3. 生活护理：保持环境安静舒适，床面干燥。口腔护理，大小便、皮肤
基本情况：意识/语言表达/思维/饮食/营养等 风险评估：自理/压疮等。 其他评估：营养/疼痛等评估。
生理评估（1）
一般情况：发育正常，营养良好，体型正常神志清楚，精神 烦躁。
既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/ 结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。
护理查房
病例介绍
姓名： 性别： 年龄： 民族： 病史陈述者： 主诉：
出生地： 职业： 入院时间： 婚姻状况：
病例介绍
现病史：两便正常。
病例介绍
既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管 疾病/肝炎/结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤， 输血史，无过敏史。
无静脉曲张、骨折，关节正常，双下肢肌力稍差。 精神系统：肌力及肌张力正常，生理反射正常，
病理反射未引出。 辅助检查：
护理评估
生理评估； 心理、社会文化评估； 发展性评估；
一般资料：信仰、文化、 职业、婚姻情况等
健康史及社会状况评估：体征/重指数既往史/过敏 史/嗜好等
腹部：视（平坦，未见胃肠型及蠕动波。）触 （软，无压痛/反跳痛，肝，脾，肋下未触及，未 触及包块。）叩（无移动性浊音。）听（肠鸣音 正常。）
肛门及直肠：无溃疡，脱肛，肛裂/瘘、外/内痔， 脓肿直肠指检无异常，指套无粘液/血液。
病例介绍
外生殖器：无异常。 脊柱：正常生理弯曲，运动正常。 四肢：无畸形、水肿，肌肉萎缩、杵状指（趾）’
护理措施（3）
（四）预防并发症 ：除容易发生感染、压 疮、营养低下外，还可导致深静脉血栓形 成、肢体挛缩和肌肉失用性萎缩、便泌等 并发症。应指导患者卧气垫床或按摩床， 协助做好皮肤、口腔和大小便护理，积极 开展早期康复介入，预防各种并发症的发 生。
个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫 水接触史，无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。 无化学性/放射性/有毒物质接触史，无吸烟/毒/饮 酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色正常， 无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。
体格检查
体温： ℃
护理措施（2）
（三）保持引流通畅：
１.严格无菌操作，保持引流袋位置低于引流部位， 引流袋可１周更换１－２次（引流液有性状，颜 色改变的需每日更换）。 ２.保持引流管通畅， 定时挤压，避免引流管折叠，扭曲。 ３.观察引 流液的量，性状，色泽变化，与病情是否相符， 每日记录，发现异常，及时与医生联系。 ４.引 流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流 管拉脱。
脉搏：
次/分
呼吸：次/ 分
血压： / mmHg
身高： cm 体重： kg
病例介绍
一般情况：发育正常，营养良好，体型正 常,表情自如、神志清楚，精神状态烦躁， 查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染/皮疹，无 皮下出血/结节/瘀斑/紫癜/瘀点/瘀斑/破溃/皮 下无水肿。无肝掌/蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结：颌下/耳后/锁骨上/腋窝/ 滑车上/腹股沟/腘窝无肿大之淋巴结。
护理措施（2）
2. （1）准确安装闭式引流及其装置。 （ 2）.患者取半卧 位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。 （3）.保 持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高， 可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。定时挤压 胸管，如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。（ 4）. 预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患 者作咳嗽。深呼吸运动。 5.搬动患者时要双重夹管，保 持密封系统。 6.记录引流量及性状。 (7).24小时内引流 液少于50ML，脓液少于10ML，X线无异常即可拔管。 8. 拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出 血、气胸和皮下气肿。
现病史：左侧牙龈疼痛一月，自行服药缓解，5天 前左侧颌下，颈部逐渐肿胀疼痛、呼吸困难，被 长治市和平医院建议转上级。就诊于我院口腔科， 行左侧颈部脓肿切开引流。发病以来精神差，未 进食，两便正常。
左侧咬肌/腮腺区、左侧颌下肿胀，压痛； 颈部至胸骨上窝软组织明显红肿，局部波动 感，触及捻发音。鼻翼煽动，鼻道阻塞及 分泌物、出血。
个人史：生于出生地，久居本地，无疫区/疫情/疫水接触史， 无牧区/矿山/高氟区/低碘区居住史。无化学性/放射性/有毒 物质接触史，无吸烟/毒/饮酒/冶游史。 婚育史：子女、配 偶子女均健康。 月经史：初潮 岁 周期规则，量中等，颜色 正常，无血块/痛经史。 家族史：否认遗传病史。
生理评估（2）
护理等相关操作。 4. 用药护理：遵医嘱用药，输注白蛋白，维生素等。必要时给予镇定剂、
止痛剂。 （二）保持呼吸道通畅：
使用人工呼吸机，进行吸痰气道点药；勤翻身拍背，注意有无胸闷、 气 促、发绀、出汗、烦躁不安等症状，必要时监测血气分析。发现 呼吸费 力、口唇发绀、脉搏血氧饱和度和血气分析血氧分压降低时应 立即报告医师
心理、社会文化评估
评估患者的经济情况，付费方式及家庭和 睦情况来分析其心理状况。
评估病人对疾病的了解，并进行知识的普 及来稳定其情绪。
评估配合度。积极治疗，早日好转。 焦虑、恐惧。做好家人的心理安慰，鼓励
病人有战胜疾病的信念。
发展性评估
神志、精神状态，提示病情变化； 实验室指标，提示病情变化； 可能存在问题，压疮、坠床、感染、并发
病例介绍
1.心脏：视（心前区无隆起、异常搏动。）2.
触（心尖搏动正常，无心包摩擦感无震颤/抬举
性博动。
3. 叩 右：
4.听：心率 次/分心律齐心音 正常各瓣膜未闻及杂音，
（c m）
肋间
心包摩擦音。
2Ⅱ
3Ⅲ
左： （cm）
2 4
Ⅳ
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8
病例介绍
周围血管征：无水冲脉，枪击声。往返杂音，毛 细血管搏动征。
症。
护理措施
1.一般护理； 2.保持呼吸道通畅； 3.保持引流通畅； 4.预防并发症 5.病情观察 6.心理护理
护理措施（1）
（一）一般护理 1. 体 位:抬高床头利于引流脓液，并抬高下肢利于水肿的消退。 2 .饮食护理：胃肠减压、鼻饲，给予肠内营养液，严格记录出入量。 3. 生活护理：保持环境安静舒适，床面干燥。口腔护理，大小便、皮肤
基本情况：意识/语言表达/思维/饮食/营养等 风险评估：自理/压疮等。 其他评估：营养/疼痛等评估。
生理评估（1）
一般情况：发育正常，营养良好，体型正常神志清楚，精神 烦躁。
既往史：否认高血压，心脏病史/糖尿病、脑血管疾病/肝炎/ 结核/疟疾病史。接种史不详，无外伤，输血史，无过敏史。