糖尿病营养治疗指南解读2010
2010糖尿病防治指南解读
HbA1c<7.0%为血糖控制目标
血糖控制目标为HbA1c<6.5%还是<7.0%，学术界对此尚未 达成统一意见。6.5%的切点源于流行病学资料，而7.0%源 于循证医学证据，新指南选择后者作为糖尿病控制目标， 原因在于：1、与IDF即将颁布的新指南保持一致；2、多 项大型循证医学研究（如UKPDS\DCCT和Kumamoto等） 证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发证 率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖 甚至死亡风险有所升高；3、三项大型临床研究 （VADT,ADVANCE和ACCORD）强化降糖组在死亡风险 方面存在明显异质性，从死亡风险考虑应选择较安全的 HbA1c范围。新版指南同时强调了糖尿病治疗需要个体化， 尤其在病程早期，对于胰岛功能相对较好、无明显并发症、 使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病 患者，应尽可能将血糖将至正常水平（如HbA1c<6.0%）。
HbA1c暂未列入诊断标准
新版指南沿用了当前糖尿病诊断标准（WHO1999版）， 暂未将糖化血红蛋白列入诊断标准，原因在于： 1、HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点尚未明确， ADA提出的诊断切点（6.5%）是否适用于中国人群有待验 证； 2、HbA1c自身存在缺陷（如贫血和种族差异等）； 3、我国HbA1c资料不足，测定标准化程度不够，包括测 定仪器和测定方法在内的质量控制存在明显差异； 4、我国过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准，势必造成 高误诊和漏诊率。
控制血糖 减少肝糖输出 肝脏
增加肌肉葡萄糖摄取
肌 肉
American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994
中国2型糖尿病指南2010
只要是已达到糖调节受损的人 群，均应行OGTT检查，以降低糖 尿病的漏诊率。需要强调的是 HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖 尿病前期，同样OGTT检查也不能 用来监测血糖控制的好坏。
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法
1．晨7-9时开始，受试者空腹（8-10小时）后口服溶于 300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖 则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过 75 g。糖水在5分钟之内服完。 2．从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别 在前臂采血测血糖。 3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧 烈运动，但也无须绝对卧床。 4．血标本应尽早送检。 5．试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。 6．试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或 苯妥英钠等3-7天。
碳水化合物、蛋白质
碳水化合物 • 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-60% • 低血糖指数食物有利于血糖控制 • 蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似，不超过总 能量的10% • 糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 • 每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配 蛋白质 • 肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的 10%-15%。 • 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg/d，从GFR 下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量0.6g/kg/d ， 并同时补充复方-酮酸制剂 • 摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应。
血糖（mmol/L）* HbA1c（%） 血压（mmHg）
非空腹
男 HDL-C（mmol/l） 女 TG（mmol/l） LDL-C（mmol/l） 体重指数（BMI，kg/m2）
《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读
MNT 推荐意见
● 任何糖尿病和糖尿病前期患者均需要依据治 疗目标接受个体化 MNT，在熟悉糖尿病治疗的营养 （医）师指导下完成效果更佳（推荐级别：A，证据：多中 心临床随机对照和队列研究）。
● MNT 可节约医疗费用，改善临床结局(推荐 级别：B，证据：指南推荐)。指南建议将 MNT 纳入 相关医疗保险报销范围（推荐级别：D，证据：专家 意见）。
不但有减肥效果，还具有改善胰岛 素敏感性和降糖等功能。
然而，大多数患者不能长期坚 持减肥计划，运动结合饮食、生活方 式的调整具有更好的减肥效果。极 低能量饮食(≤800 kcal/d)可迅速减 轻 2 型糖尿病患者的体重，并改善其 血糖和血脂状况，但该疗法难以坚 持，患者在终止治疗后，体重容易反 弹。因此，极低能量饮食不适宜用 于长期治疗 2 型糖尿病，医生应考虑 结合其他生活方式干预措施。
糖尿病医学营养治疗
MNT 是医生治疗所有类型糖 尿病的基础，也是糖尿病自我教育 中不可或缺的组成部分，应贯穿至 糖尿病预防的所有阶段。
指南建议，在 MNT 综合治疗小 组中，应由一位熟悉 MNT 且具备丰 富营养治疗知识和经验的营养（医） 师发挥主导作用，同时小组成员（包 括内分泌科医生和护士）均应熟知 MNT 内容并支持 MNT 的贯彻实施。
早在上世纪90年代初，美国糖尿病学会（ADA）率先 提出了糖尿病医学营养治疗（MNT）的概念，并以指南的 形式列出了具体的营养治疗建议。如今，我国临床医生 和患者盼望已久的《中国糖尿病营养治疗指南》（以下简称 为“指南”）终于诞生了。指南为首个针对某类疾病的医学 营养指南，由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会 营养医师专业委员会专家编写，基于近年来MNT的循证 医学证据及科研进展、中国糖尿病流行病学特点和营养 现状，荟萃了糖尿病MNT近15年来的循证依据，并首次 在国内指南中引入了证据分级系统对证据进行分类。
《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》解读
《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》解读蛋白质表4：蛋白质部分推荐意见及证据推荐推荐意见证据级别1.对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比D专家意的10%-15%见1.2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反B指南推应。
纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖荐1.目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。
蛋白质摄入>20%能量对D专家意糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚见1.在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B 小样本RCT1.乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾BRCT病发生的风险根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-35%。
糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。
在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高。
在糖尿病患者中开展的短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感。
蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。
维生素及微量元素没有证据表明糖尿病患者需要常规补充抗氧化剂及微量元素，但是在老年、妊娠、儿童期或者需要量增加的状态下可以适量补充。
小结：糖尿病的医学营养治疗在实施过程中，需要营养（医）师配合临床医护人员的工作，融合患者的日常生活，保证基本的营养需要，实现根据个人营养状况调整营养治疗方案，从而最终改善患者的临床结局和生活质量，避免并发症的发生。
2010年中国糖尿病防治指南更新解读
CHINESE COMMUNITY DOCTORS2010年中国糖尿病防治指南更新解读指南·规范栏目编辑：卢芳电话：（０１０）５８３０２８２８－６８８２美编：余银宝２０１０年１２月２４日▲510260广州医学院第二附属医院感染病科叶晓光当口服降糖药物控制血糖欠佳时，需加用胰岛素治疗。
胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。
胰岛素根据来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。
临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖危险性方面，胰岛素类似物更胜一筹。
根据患者情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素开始胰岛素治疗。
基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。
当仅用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。
基础胰岛素简便易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少，但对血糖较高者疗效不够满意。
预混胰岛素，尤其是预混胰岛素类似物，可选择每天1次、2次或3次的注射方案，但低血糖风险相对较高。
在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案即胰岛素强化治疗(3~4次/日或胰岛素泵)，也是最后的选择。
其中需要胰岛素泵来实施治疗的主要适用人群是1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
正确分析患者特点和熟悉各种胰岛素特性是实施胰岛素治疗所必须的。
规范临床诊疗行为极为重要，走向规范之路最重要的手段就是根据大量循证医学证据制定一系列临床指南并将其推而广之，而事实上越来越多的证据也表明，充分应用指南能明显提高医疗质量、改善患者预后。
为此，中华医学会糖尿病分会在２０１０年年会上公布了最新的糖尿病防治指南修订稿和两项关于干细胞治疗糖尿病和外周血管病变的立场声明。
糖尿病医学营养治疗指南总论及解读
内容概要：2010年中国糖尿病医学营养治疗指南（简称“指南”）的编写及审定专家由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的常务委员专家构成。
由两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。
指南的制定参照世界卫生组织的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病医学营养治疗的现况，首先建立指南制定的方法学原则。
“糖尿病医学营养治疗”的目标医学营养治疗（Medical nutritional therapy，MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。
指南旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。
糖尿病医学营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。
MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。
指南中的营养素推荐解读（一）能量能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。
能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。
由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。
短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。
长期研究(≥52周)表明，药物减肥对于2型糖尿病患者，可适度减轻体重，降低HbA1C 水平。
运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。
糖尿病医学营养治疗指南
《糖尿病医学营养治疗指南（2010）》—糖尿病肾病营养治疗北京协和医院陈伟今天我为大家介绍一下糖尿病肾病营养治疗专题。
首先我们来介绍一下蛋白尿是影响糖尿病肾病发展的重要因素。
可以看到，在慢性肾功能不全糖尿病肾病的发生它是有一定的相关性的。
首先在糖尿病发生以后就应该在第一个5 — 10年来进行初级的肾脏病的预防，在期间主要以高滤过和出一些蛋白尿为主要的表现。
到了慢性肾功能不全的失代偿期就是进行二级预防，以及到最终的最后的一个预防，来减少发生终末期发生肾功能衰竭的一些可能性。
因此在糖尿病肾病最早期出现的是一个微量的蛋白尿的水平，逐渐的出现一个大量的蛋白尿或者称之为显性的蛋白尿，然后再向肾脏功能的进一步的降低，最终进入到终末期的肾功能。
因此在整个过程中蛋白尿是和糖尿病的死亡发生危险因素是密切相关的，在这个研究中我们可以看到，在正常白蛋白尿水平，微量白蛋白尿水平，以及大量白蛋白尿水平，那么其发生死亡危险的因素是完全不同的。
而对于尿蛋白进行一个临床的干预，使得尿蛋白水平下降，却能够显著性的改善肾脏病的结局。
在2004年这篇文献中可以看到，当尿蛋白下降30%以上，那么终点事件的发生有一个显著的下降，同时对于终末期肾功能衰竭，蛋白尿下降超过30%。
1996年的荟萃分析可以看到，适量的限制蛋白质的饮食能够显著降低糖尿病肾病患者GFR以及肌酐清除率以及下降的风险。
但是如果单纯的应用低蛋白饮食，又没有补充充足的能量，就很容易造成营养不良的发生，因为蛋白质负责组织的修复和利用，当它摄入降低的时候，人体体内的环境可能受到影响。
这个时候可能需要配合α- 酮酸的制剂来进行蛋白质摄入控制。
在世界各国采用低蛋白饮食加酮酸饮食能够有效地降低糖尿病肾病患者的一个蛋白尿的水平，这个在各个国家有糖尿病或者没有糖尿病的人群都能力得到类似的一个结果。
同时能够有效的改善GFR的一个水平。
有助于除了在进行肾脏病的防治和延缓进展，至于有研究表明才能够改善II糖尿病肾病患者的胰岛素抵抗的水平。
中国糖尿病医学营养治疗指南2010
指南推荐 专家意见
4
在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质 更有优势
B
小样本RCT
5
乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖 相关性疾病发生的风险
B
RCT
Page 6
3.脂 肪
推荐意见
推荐 级别
1
每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重的患者， 脂肪摄入占总能量比还可进一步降低
3 低血糖指数食物有助于血糖控制
B
Meta-分析，RCT间 有一定异质性
蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相等能量的淀粉引起的升幅更 高
B
4
果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大 量果糖作为甜味剂
D
膳食指南 专家意见
如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，并
5 严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性不超
改善大血管及微血管病变；
VitD
血清维生素D的水平与2型糖尿病的发病呈负相关； 维生素D可以影响胰岛B细胞功能及加重胰岛素抵抗有关；
B族维生素
联合维生素 与微量元素
烟酰胺治疗可减少糖尿病的发生； 尼克酰胺具有保护残留胰岛细胞的作用； 高剂量硫胺素能预防糖尿病患者的心肌病变； 维生素B1及B12常用于糖尿病神经病变，尤其是痛性神经病变的治疗； VitB12的衍生物甲钴胺，用于糖尿病神经病变的治疗，对大血管并发症亦有一定疗效；
证据
1
低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年 内）可有效减碳水化合物饮食患者，应当监测血脂、肾功能、蛋 2 白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降 D
糖措施
3
坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功 能
2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读
28●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第4期2010年中国糖尿病医学营养治疗指南的建立与解读陈伟1，江华2，陶晔璇3，舒晓亮4（1.北京协和医院 营养科，北京 100730；2.四川省人民医院 创伤外科，成都 610072；3.上海交通大学医学院附属新华医院 临床营养中心，上海 200092；4.同济大学附属同济医院 临床营养科，上海 200065）通讯作者：陈伟 Email: txchenwei@近几十年来，全球糖尿病患者的人数以惊人的速度增长。
2007年全球估计约2.46亿人患有糖尿病，预计到2030年将增长到3.8亿，且大部分将集中于发展中国家。
中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society ，CDS ）于2007年～2008年间对中国14个省市自治区的48431名20岁以上人群进行筛查，糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%，估计中国糖尿病患者已达9300万人，目前已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题[1]。
医学营养治疗（medical nutrition therapy ，MNT ）对预防糖尿病、治疗糖尿病及并发症均有非常重要的作用，应该贯穿于糖尿病防治的所有阶段。
然而由于我国临床营养工作者稀缺，尚未形成完整的理论及实践体系，缺乏统一标准，使得MNT 难以准确实施。
“MNT 指南”旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。
利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善[2]。
2010年7月由CDS 及中国医师协会营养医师专业委员会专家构成的“指南”编写及审定委员会，经过近1年的文献准备、撰写、讨论、修改，推出了我国第一部糖尿病医学营养治疗指南（以下简称指南）。
本文谨对“指南”的主要内容进行简述。
1 糖尿病MNT的目标保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。
2010中国糖尿病治疗指南
1996年的资料，我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上人口总数的3.2%和4.8%，亦即血糖不正
常人口接近1亿。表尿病流行病学研究结果。
表1-2 我国糖尿病流行病学调查结果（患病率%）
本书不仅适用于各级医护、营养、糖尿病教育、卫生管理等专业人员，而且对于患者和关注健康的普通
读者同样具有指导意义。在此书编写过程中，得到了许多相关学科专家的大力支持，使之更具权威性。我们衷
心希望<<中国糖尿病防治指南>>及今后不断发展的糖尿病防治实践活动，能够有效预防和控制糖尿病，提高
发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计，目前我
过1型糖尿病患者总数在200万～300万。表1-1显示20世纪90年代一些国家1型糖尿病的发病状况。
表1-1 20世纪90年代1型糖尿病发病率（1/10万）
人群 芬兰 美国 日本 中国
前言
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率
正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。
它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给
国糖尿病学术会议在上海召开，在这次大会上中华医学会糖尿病学分会（CDS）宣告成立，标志着我国糖
患者的生存质量，益寿延年，降低疾病负担，保障人民健康。
卫生部疾病控制司
中华医学会糖尿病学分会
我国政府对防治糖尿病给予了高度关注。1995年卫生部疾病控制司组织专家制定了《1996～2000年
2010版中国糖尿病防治指南解读(1)
2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径
综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。 降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
中国糖尿病的患病率
2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。
2010版中国2型糖尿病防治指南
中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行
年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。 糖尿病前期的患病率15.5%。
<7.0
7.8-<11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）
2010版中国2型糖尿病防治指南
糖尿病的管理－－基本原则
限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。
ACEI+ARB ACEI+β阻滞剂 ARB+β阻滞剂 CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂 中枢降压药+β阻滞剂
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2010年中国2型糖尿病防治指南更新解读
胃: 帮助调节胃排空
Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422;
Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用
• ■ 预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的 血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方 案时，应停用胰岛素促泌剂。 ■ 使用方法：
• 每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/ 日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达 标。
<20μg/min（30mg/天） 150
<20μg/min（30mg/天）
150
33
怀疑低血糖时立即测定血糖水
低
平，以明确诊断；无法测定血
血ห้องสมุดไป่ตู้
糖时暂按低血糖处理
糖
的
诊
意识清楚者
1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）
2)
或
2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）
或
3) 葡萄糖负荷后2小时血糖
≥11.1（200） ≥7.0（126） ≥11.1（200）
2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 注： 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT ※ 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：
解读2010糖尿病诊治指南[1]范文
![解读2010糖尿病诊治指南[1]范文](https://img.taocdn.com/s3/m/b99bda2b03d8ce2f0066233e.png)
2010糖尿病指南解读第一部分. 分类与诊断新版指南在糖尿病分类方面依然分为四种临床类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病（GDM）。
糖尿病的诊断标准在原诊断标准基础上，增加了糖化血红蛋白的内容。
新标准：1．A1C≥6.5%。
或 2．空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。
空腹定义为至少8小时内无热量摄入。
或 3．OGTT试验2小时血糖≥11.1 mmol/L。
或 4．有典型的高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。
第二部分. 在无症状成人中进行糖尿病筛查指南强调了在无症状成人中进行糖尿病筛查的重要意义，指南建议：所有超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）与合并其他危险因素的任何年龄的成人，均应接受血糖检测。
无危险因素者应在年龄超过45岁时开始接受检测。
如检测结果正常，至少每3年进行复查。
第三部分．妊娠糖尿病（GDM）的检测与诊断指南建议：可采用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果可行建议进行OGTT检测。
指南同时推荐GDM妇女应在产后6-12周筛查糖尿病并在以后定期随访以筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。
第五部分. 糖尿病治疗1．血糖控制的评估：主要依据自我血糖检测（SMBG）与糖化血红蛋白（A1C）。
对于血糖监测，指南推荐个体化的血糖监测频率。
接受每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，应每天进行3次或更多的自我血糖检测（SMBG）。
对于胰岛素注射次数较少或采用非胰岛素治疗或仅接受医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG可对治疗的成功给予有益的指导。
对于那些易发生无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，动态血糖监测（CGM）可作为SMBG的一种补充。
糖化血红蛋白（A1C）：指南建议，对已治疗达标（血糖控制稳定）的患者应每年至少进行两次A1C检测。
对于更改治疗方案或血糖控制尚未达标的患者应每季度进行一次A1C检测。
当临床需要改变治疗方案时可适时检测A1C，为临床决策提供参考。
2010ADA糖尿病指南
2010年ADA糖尿病治疗标准ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础。
指南标注的ABCE的分级决定于循证质量（表1-5）。
表1-5 ADA对临床实践建议的证据分级系统证据水平描述A 来自实施与总结良好的随机、对照临床试验的明确证据，包括：•证据来自实施良好的多中心临床试验•证据来自采用质量评分标准的荟萃分析来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据支持性证据来自实施良好的随机对照临床试验，包括：•来自一个或多个研究单位实施良好的临床试验•来自采用质量评分标准的的荟萃分析B 支持性证据来自实施良好的队列研究，包括：•证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册登记研究•证据来自实施良好队列研究的荟萃分析支持证据来自实施良好的病例对照研究C 支持证据来自对照差或无对照的研究，包括：•证据来自随机临床试验带有一个或更多重大的、或有3个以上小的缺点以致影响结果的可信度•证据来自带有高度偏倚倾向的研究（如前后比较的病例系列）•证据来自病例系列或病例报告在支持建议的证据分量上有争论的证据E 专家共识或临床经验Ⅰ．分类和诊断A．分类糖尿病的分型包括四种临床类型：1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对胰岛素缺乏所致）2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病，如β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）B．糖尿病的诊断表1-6 糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）1．A1C≥6.5%。
试验用NGSP认证的方法进行。
并与DCCT的检测进行标化。
或2．空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。
空腹的定义是至少8小时未摄入热量。
或3． OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L。
试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。
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GI越低血糖升高幅度越小
葡萄糖，GI=100 籼米饭，GI=63 籼糯米饭（热），GI=65 籼糯米饭（冷），GI=95
黑米饭，GI=55
60 血糖（mg/dl） 50 40 30 20 10 0 30 60 时间（min）
曾悦. 中国农业大学;2005年
90
120
白面包与通心粉的区别
面对超重或肥胖的考虑
推荐级别
对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体， 应建议减轻体重 在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体 重可以改善胰岛素抵抗 低糖类或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内） 可有效减轻体重 就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比 例更关键 不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d） 的营养治疗 近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖， 因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素
单不饱和 脂肪酸
• 改善脂代谢紊乱 • 改善糖耐量
量与质综合考虑与推荐
推荐级别 推荐量 推荐意见
A A C D B C
应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量 占能比 比不超过10% <10% 进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有 占能比 利于控制血胆固醇及LDL-C水平 <7% 限制胆固醇摄入，每天不超过300mg 可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过 总能量摄入的10% 每周可吃2～3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的 海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些 绿叶蔬菜） <300mg/d 占能比 <10%
尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的 长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力
3
对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比 的10%～15%
推荐级别
推荐意见
D B
目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖 尿 病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚
2010年7月2日，我国第一个《糖尿病医学营养治疗指南》新闻发布会在北京隆重举行， 与会的有内分泌、营养学界的众多专家，本指南将对广大医务工作者及患者起指导性作用
内 容
1
• 指南面世历程 • 指南内容精要
医学营养治疗的目标
糖尿病的营养素推荐 糖尿病相关并发症的MNT 特殊时期的MNT MNT的执行与贯彻
新诊断糖尿病患者 （n=204） 无糖尿病对照 （n=204）
30
1
2 3 动物脂肪消耗的分值（g/d）
4
注：糖尿病患者高脂肪摄入的人数较非糖尿病患者多，低脂肪摄入的人数较少 较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004
Diabetes Care 2003;26:302–7.
推荐意见
A A B B D
量的考虑及推荐
1
根据DRIs的推荐，可接受的蛋 白质摄入量为能量摄入的 10%～35%，而美国和加拿大 的成人平均蛋白质摄入量占 能量摄入的10%～15%[
4
糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常 不超过能量摄入量的20%
2
占供能比的10%～15%
小规模、短期研究显示，蛋白 质含量>20%总能量的饮食可 降低食欲，增加饱腹感
可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险
推荐级别
在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势 乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发 生的风险
推荐意见
B B
蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响
推荐级别
•2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。 •纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖
低糖饮食研究的影响
两项随机对照试验 Meta-分析
量的考虑与推荐
B
A
质的考虑&血糖生成指数
• 糖类的摄入 量 • 食物种类 • 淀粉类型 • 烹调方式和 （直链淀粉 时间 和支链淀粉） • 加工程度
量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 血糖生成 指数
质
GI =
质
质
质
×100
食物餐后2h血浆葡萄糖曲线下总面积 等量葡萄糖餐后2h血浆葡萄糖曲线下总面积
《中国糖尿病医学营养治疗指南》 解读
曹 翔 上海长海医院临床营养科 chyykcx@
内 容
1
•
指南面世历程
2
•
指南内容精要
2
医学营养治疗（MNT）现状 国际vs.国内 源远流长vs.近似空白
两个领域专家携手力作
建立指南制定的方法学原则， 成立指南撰写支持小组
《指南》编写委员会的组织
推荐意见
B
10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的 水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平
基线
蛋白质 水
基线
J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7.
量
70 患者数 60 50 40
高脂肪摄入与糖尿病发生风险呈正相关
1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.
如何看待血糖生成指数（GI）
世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿 病患者推荐： 参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制 饮食，并建议在食物标签上注明总糖类及食物血糖 生成指数值。
《IDF餐后血糖管理指南》指出： 用血糖指数评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI 食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率 增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸 收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危 险因素。
**P=0.0056 高胆固醇* 糖尿病 **
量的考虑及推荐
•长期摄入高脂肪饮食可 损害糖耐量，促进肥胖、 高血脂和心血管病的发 生 •各种研究证据均指向， 脂肪占总能量摄入不宜 超过30%
推荐级别
•每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30% •对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低
质
•1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemic index, GI） 表示进食糖类后对血糖的影响，以区分不同糖类引起的不同血糖应答。 •GI值：指含50g糖类的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2h） 体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。 •通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。
量
脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关
与相关慢性病相对危险
2.00
1.50 1.00
0.50 0.00 ＜20% n=10292 20-24% n=7643 25-29% n=7248 脂肪供能比（%） 中国心血管病报告 2005 30-34% n=5877 ≥35% n=9248
趋势检验： *P＜0.0001
证据级别与推荐意见分级标准 牛津推荐意见分级（OCEBM）
推荐 意见 证据 级别 1a 1b 1c 2a B 2b 描述 基于RCTs的SR （有同质性） 单个RCT研究 “全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能 存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡） 基于队列研究的SR （有同质性） 单个队列研究 （包括低质量 RCT； 如（<80% 随访）
A
3a
3b 4
基于病例对照研究的SR （有同质性）
单个病例对照研究 病例报道 （低质量队列研究）
C
D
5
专家意见或评论
《指南》制定过程流程图
系统检索文献
证据数量
对证据进行评估和分级 推荐意见分级 （依据OCEBM标准） 编写组通过会议达成共识
证据的级别
证据的一致性
有条件时进行Meta分析
2010年7月2日《指南》正式发布
中国目前常用的能量计算方法
劳动强度 卧床休息 轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动 消瘦 （千卡） 20～25 35 40 40～45 正常 15～20 25～30 35 40 肥胖 15 20～25 30 35 （千卡） （千卡）
基础能量需要量测定可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用 系数方法，每人按照25-30kcal/kg IBW/d计算基本能量摄入推荐，再根据患 者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准
14
营养素&营养素相关因素
能量 甜味剂 植物化合 物 微量元素 及营养素 食物纤维 饮食结构
蛋白质
饮酒
脂肪
糖类
能量控制对于糖尿病 乃至预防糖尿病相关风险均至关重要
符合中国居民膳食推荐摄入量，满 足营养需求，防止营养不良的发生 控制相应的能量摄入，以期达到良 好的体重以及代谢控制
能量需要测定或计算
一级 文献
二级 文献
筛选项目
有效性：指南， Meta-分析，系统评价 随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见 文献出版类型 安全性：指南， Meta-分析，系统评价 随机对照研究，不良反应报告，共识意见 主要检索词
Medical Nutrition Therapy，Parenteral nutrition，enteral nutrition， Diabetes，营养治疗，肠外营养，肠内营养，糖尿病，各专题内容结合 相关领域进一步确定检索词
通过平衡饮 食与合理营 养，以控制 血糖、血脂、 补充优质蛋 白质和预防 其他必需营 养素缺乏
个体化的医 学营养治疗， 可提供适当、 充足的营养 素，有利于 防治糖尿病 并发症的发 生与发展
对于患有1 型或2型糖 尿病的儿童 青少年患者、 妊娠期或哺 乳期妇女及 老年糖尿病 患者，应满 足其在特定 时期的营养 需求