糖尿病肾病营养学治疗

糖尿病肾病营养治疗第一节糖尿病肾病概述糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是导致慢性肾衰竭的主要原因之一。

据统计，我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。

在欧美国家，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为35%～38%。

1型糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%～50%，2型糖尿病发生率约20%左右。

但由于糖尿病患者中，2型病人发病率远超过1型，故在糖尿病肾衰透析患者中2型病人占70%～80%。

糖尿病可由多种途径损害肾脏，并累及肾脏的所有结构，从肾小球、肾血管到肾小管和肾间质。

它可以有不同的病理改变，包括肾小球硬化症、细动脉性肾硬化以及感染性肾盂肾炎和肾乳头坏死等。

但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称“糖尿病肾病”。

一、发病机理糖尿病肾病的发病机理尚未完全阐明，目前传统的认识主要有遗传因素、高血糖和终末糖基化产物、多元醇旁路活性增加、高血压、血流动力学异常、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱等，随着研究的不断深入和实验技术的飞速发展，众多研究者从分子水平对糖尿病肾病的发病机制和病理学损害进行探讨，这包括转化生长因子β，趋化因子，血小板活化依赖性膜表现蛋白，肾素-血管紧张素系统，肝细胞生长因子，整合素相关激酶，醛糖还原酶，激肽系统，纤溶酶原激活物抑制物，骨桥蛋白等等因素，其病理特征是系膜细胞增殖和肾小球肥大，细胞外基质沉积和肾小球基底膜增厚，最终导致肾小球结节性硬化，类似的病变也可发生在肾小管和间质，包括肾小管肥大和肾小管基底膜增厚及间质纤维化。

二、临床表现糖尿病肾病早期可无明显临床症状，而尿蛋白是糖尿病肾病的第一个临床表现，也是糖尿病肾病肾功能损害的重要标志，由于其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，当有临床表现时，肾脏损害多已相当广泛和严重。

开始为间断性蛋白尿，以后转为持续性无症状蛋白尿，量较少，一般24小时尿蛋白不超过3克，晚期也有少数病人表现为肾病综合症，有明显水肿，24小时尿蛋白大于3.5克，有肾病综合症表现者预后不良，很少存活5年以上，糖尿病肾病高血压表现较晚，但高血压能加速糖尿病肾病的发展和肾功能恶化。

糖尿病患者视网膜病变往往和肾脏损害相平行，在肾病严重时，几乎都合并有视网膜病变。

Mogensen CE等（1988年）将糖尿病肾病的病程分为五期。

糖尿病肾病I期：肾小球滤过率增高，多在150ml/min，尿蛋白排泄率正常，应激时增加，肾脏体积增大,但无明显病理改变，次期多见于青年糖尿病患者，尿蛋白阴性，血压正常，此期通过严格控制血糖可逆转。

糖尿病肾病的II期：肾脏出现组织结构变化，肾脏仍处于高滤过状态，肾小球滤过率﹥150ml/min，尿蛋白排泄率正常，临床尿蛋白阴性，应激时增加，肾小球基底膜增厚，系膜基质增加，血压正常，此期通过严格控制血糖也可逆转。

糖尿病肾病III期：又称为早期糖尿病肾病，此期肾小球滤过率仍可增高，早期可达150ml/min以上，晚期可下降至130ml/min，患者在出现蛋白尿以前，尿中白蛋白的排出已明显增加，用放射免疫法或酶联法测定尿微量白蛋白排泄率可波动在20～200ug/min之间，肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽，小动脉壁玻璃样变;血压可轻度升高，经积极治疗，有逆转的可能。

糖尿病肾病IV期：又称临床糖尿病肾病期，临床根据肾小球滤过率变化可分为早中晚三期，早期肾小球滤过率70～130ml/min，尿微量白蛋白排泄率›200ug/min，中期肾小球滤过率30～70ml/min，尿蛋白﹥0.5g/24h,晚期肾小球滤过率10～30ml/min，平均每月下降ml/min，肾小球病变明显，肾小球基膜增厚与系膜细胞增殖加重，肾小球闭塞增多，后期肾小球萎缩，残余肾小球肥大，血压显著升高，如不积极治疗5~8年内将发展为末期肾衰竭。

糖尿病肾病V期：为终末期糖尿病肾病，肾小球滤过率下降可达成10 ml/min 以下，肾小球萎缩硬化，尿蛋白并不像其它原因所致肾脏疾病那样到了肾功能衰竭晚期会下降，尿素氮及肌酐升高，出现水肿、低蛋白血症，血压进一步增高。

三、治疗原则糖尿病肾病的防治原则为：严格控制血糖，尽可能使血糖接近正常水平，防止和延缓糖尿病肾病的发生，延缓肾功能下降的速度，透析和肾移植等替代治疗。

一、严格控制血糖：在糖尿病肾病早期（糖尿病肾病III期之前），严格控制血糖，1型糖尿病患者使用胰岛素蹦或多次皮下注射胰岛素，使血糖接近正常水平，可以延缓甚至防止糖尿病肾病的发生和发展，降低增高的肾小球滤过率和改善微量白蛋白尿。

二、控制高血压：糖尿病合并高血压会加速糖尿病肾病的发展，有效的降压治疗可以减慢肾病的的发展，减少尿白蛋白的排泄梁。

目前认为在降压药的选择上，以血管紧张素转换酶抑制剂疗效较好，副作用少，且有轻度降血糖作用，可作为首选，其他降压药如钙拮抗剂，β受体阻滞剂，利尿剂等也有效，可根据病情单用或联用。

三、限制蛋白质摄入量：适当减少饮食中蛋白质数量（0.8g.kg-1.d-1)可以降低肾小球内压，减轻高滤过和减少蛋白尿。

已经出现肾功能不全者蛋白质应控制在0.6g.kg-1.d-1。

对伴有明显浮肿者（如肾病综合症表现）也不必给与过多蛋白质，应给与低盐低脂和加强利尿，首选速尿。

大剂量利尿剂效果不佳者，可在短期内采用血液滤过治疗，排除体内积蓄的大量水分，消除浮肿。

四、透析治疗和肾移植：一旦出现肾功能衰竭，透析治疗或肾移植是唯一有效的办法。

糖尿病肾病引起的慢性肾衰，应采取早期透析治疗，有移植条件者应尽早进行。

五、中药治疗：糖尿病肾病的治疗研究走中西医结合之路势在必行，中西医结合治疗相互取长补短，已成为糖尿病肾病治疗的主要手段，在西药治疗的基础上加用中药，不仅能降低西药的剂量和不良反应，而且还能发挥优势对机体进行整体调节，降低血粘度，增加肾血流量，改善肾功能，而达到延缓和减轻糖尿病肾病发展的目的，本病早期宜滋阴固肾涩精，中期因患者多逐渐出现气虚阳虚症状，故应注意温补阳气，但不可过用辛燥之品，晚期主要针对水肿，湿浊等主要兼症进行治疗。

本病患者血液黏制度各期均高，应佐以活血化瘀之品，同时应注意节制饮食，慎用伤肾之品。

第二节糖尿病肾病营养治疗一、营养代谢异常及其机制一、蛋白质代谢：低蛋白饮食可以改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲状腺功能亢进症，减少蛋白尿，对糖尿病肾病发病有防治作用，其机制如下：1.低蛋白饮食可以减轻糖尿病肾病时异常血流动力学：异常血流动力学是糖尿病肾病发病的重要前提，肾小球高灌注、高滤过在糖尿病患者早期即可出现，且高血压在糖尿病患者中发生率较高，因此这种过高的压力就可以直接传入到肾小球内，一方面促使蛋白尿的形成，另一方面也使肾小球毛细血管受到损害，最终可导致肾脏病变的发生与发展。

高蛋白可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，而低蛋白则明显减轻了这一过程。

2.低蛋白饮食可以减轻局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，以及氧化应激代谢产物的产生：糖尿病肾病患者中虽然全身的肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查的指标并不明显，但是许多组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮多是兴奋的，包括肾脏、心血管等。

这是因为高糖本身可以促进许多细胞例如系膜细胞、近端肾小管上皮细胞等过多表达，肾素-血管紧张素-醛固酮系统中许多成分，包括血管紧张素原、转化酶、前肾素等，这种过度兴奋的局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统是影响糖尿病肾病病变进展的重要机制，高蛋白饮食还可明显增加反应性氧反应产物。

这种产物本身在糖尿病肾病时就是处于高度旺盛的状态，活性氧族可以促使细胞浆中的核因子κB激活，使许多刺激的讯号传入到细胞核内，造成表达出许多参与病理改变的基因，终而使细胞外基质增生、血管通透性增生、凝血纤溶作用的异常以及血管内皮功能障碍等。

3.低蛋白可以减少蛋白尿：蛋白尿多少是糖尿病肾病患者预测进展以及心血管并发症的重要指标。

实验观察，低蛋白饮食可以明显减少蛋白尿。

现实实践中使用血管紧张素转换酶抑制剂后蛋白尿尽管可以下降，但仍不理想，大多仅为25%～35%左右。

在严格低蛋白饮食的背景下，同样的血管紧张素转换酶抑制剂治疗，蛋白尿的下降程度则可明显加强。

4.低蛋白饮食可以改善胰岛素抵抗，减轻继发性甲状腺功能亢进症：胰岛素抵抗为2型糖尿病的特点，在肾脏损害后（未出现肾衰时）这种抵抗状态往往加剧。

可能是因为肾病所致的代谢性酸中毒，引起趋炎症的细胞因子产生过多，以及其他代谢失常等结果。

胰岛素抵抗所致的持续血浆高胰岛素水平，可以刺激中枢交感神经，使心血管并发症增加，而低蛋白饮食可以使这种抵抗作用减轻。

低蛋白饮食还能减少继发性甲旁亢，防止钙、磷代谢障碍而致的许多心血管并发症。

二、水及电解质代谢：随着糖尿病肾病的进展，肾浓缩稀释功能减退，尿比重固定在，尿渗透压与血浆相似，为等张尿，肾功能减退时，人体钾盐几乎全部由肾脏排泄。

肾小球滤过液中的钾盐在正常情况下，几乎全部由近曲小管及髓襻所重吸收，而尿中的钾则为远曲小管所分泌，糖尿病肾病晚期，肾血流量大幅下降，肾小管泌钾能力下降，血钾可明显上升，呈现高血钾，长期大量使用利尿剂，进食不佳或伴腹泻，也可出现低血钾。

三、内分泌紊乱及糖、脂肪代谢：糖尿病肾病肾功能衰竭时可出现各种内分泌代谢异常，主要为肾素、血管紧张素、泌乳素分泌过多，促甲状腺激素、睾丸素等分泌减少，活性维生素D合成减少。

许多激素通过肾脏的降解受影响，因而其半衰期延长。

由于大量的白蛋白由尿排出、糖尿病肾病晚期血浆总蛋白较正常低，肾功能衰竭时肾脏利用及激活胰岛素能力下降，病人对胰岛素的需要量相对减少。

尿毒毒症患者也常伴有甘油三酯升高，低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白下降。

但血脂的改变，并不意味着进入尿毒症期，多数糖尿病人在5～10年后都伴有不同程度的脂代谢紊乱，当进入尿毒症期时，这些脂代谢紊乱更加显著。

四、维生素：1.脂溶性维生素：1.脂溶性维生素：①维生素A：糖尿病肾病慢性肾衰竭患者血中维生素A较高，一般补充少量维生素A就可能造成中毒，因此，不宜进行额外的摄入，血液透析对慢性肾衰竭患者血中维生素A影响不大。

肾移植后肾功能良好的患者，其血浆维生素A会逐渐下降。

②维生素E：对于慢性肾衰竭患者和维持性血液透析患者，一般不必补充维生素E，即使低蛋白饮食也可提供足够的维生素E，维生素E不会经过血液透析丢失。

③维生素D：肾脏合成维生素D 的能力随着肾功能的下降而降低，早期补充维生素D或碳酸钙可纠正钙、磷代谢紊乱。

④维生素K：正常情况下，肾脏对维生素K的代谢影响甚微，然而，在肾脏疾病或慢性肾衰时，维生素K可能对肾脏及骨骼代谢产生一定程度的影响，慢性肾衰患者不必常规补充维生素K，接受抗生素治疗的慢性肾衰竭患者应监测凝血酶原时间、蛋白S及蛋白C水平，必要时补充维生素K。