2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
慢性肾功能不全食疗
慢性肾功能不全之食疗篇1.定义慢性肾脏病是指由多种原因引起的,肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。
肾损害指肾脏结构或功能异常，表现下列之一（1）肾脏病理形态学异常（2）具备肾损害的指标，包括血尿成份异常或肾脏影像学检查异常。
或者GF R＜60ml/min∙1.73m2≥3个月，有或无肾损害表现。
其中正常老年人、婴儿、素食者、单侧肾脏灌注下降GFR在60-90 ml/min∙1.73m2时，要综合考虑，不能依据GFR一项判断为慢性肾功能不全。
根据GFR可以将慢性肾脏病分为5期，其中1期为肾损害，GFR正常甚至上升（GFR≥90 ml/min∙1.73m2），一般此时应注意对慢性肾脏疾病的病因诊断和治疗，以期延缓疾病进展。
2期为肾损害，GFR轻度下降，一般GFR在60-89 ml/min∙1.73m2此时因为肾脏储备代偿能力很大,肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水,电解质平衡能力仍可满足正常需要,因此没有明显的症状。
此时应对疾病的是否会进展和进展速度进行评估。
3期GFR中度下降,即肾功能不全期.GFR在30-59 ml/min∙1.73m2，肾小球已有较多损害,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值.病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等早期表现.但常被忽视。
若有失水,感染,出血等情形,则很快出现明显症状.4期，即肾功能衰竭期.肾脏功能已损害相当严重,此时GFR严重下降，在15-29 ml/min∙1.73m2，肾脏不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐,尿素氮上升明显,并常有酸中毒.此期又称氮质血症期.5期，GFR降至15 ml/min∙1.73m2以下或需进行透析，又称尿毒症期或肾功能不全终末期.此期肾小球损害已超过95%,有严重临床症状,如剧烈恶心,呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等.2.易患人群2.1老年人群，年龄多在60岁以上。
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021)
CKD营养不良的监测
✓CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性，建 议每2~4周监测1次，稳定期每3个月监测1次（专家观点）。
✓CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗的依从性： （1）蛋白质摄入量：通过计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢
率（PCR）可获得患者实际蛋白质摄入量； （2）能量摄入：根据患者3日饮食记录，计算实际摄入能量。营养状况监测
频率应根据患者疾病状况进行个体化实施。营养治疗初期建议每2~4周监 测1次；稳定期建议每3个月监测1次。
第三部分 CKD营养治疗
CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质 ✓CKD 1~2 期患者应避免高蛋白饮食（>1.3 g·kg-1·d-1）（1C）。 ✓非持续性大量蛋白尿的CKD 1~2期患者推荐蛋白入量0.8 g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白 质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。 ✓对大量蛋白尿的CKD 1~2期患者，建议蛋白入量0.7 g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗 （2B）。
（二）能量 ✓CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐 ✓建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d（钠2.3 g/d或食盐6 g/d）（2D）。 ✓推荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。 ✓建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
（二）能量 ✓建议CKD 3~5期非糖尿病患者热量摄入为30~35 kcal·kg-1·d-1（2C）。 ✓建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入（2D）。
CKD营养临床实践指南
100,000
每年新增终末期肾病患者
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000 40000 30000
34250
46796
患者数
20000
10000
0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
血液透析
常规 2/w 3/w
费用/人/年（元）
41600 62400
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
腹膜透析 CAPD
费用/人/年（元） 69120
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
总费用
50856-95680
胰高血糖素
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
1+2
• 增加肾脏 血流 • 高滤过
LPD延缓肾病进展，降低死亡
ESRD或死亡的累积 患者数
1
18
RR=0.63 P=0.056
51
29
常规蛋白 饮食
LPD
6
3
0 0 4 81 1 2 2 233 44 2 随6 访0时间4 8 2 6 0 4
PCR计算公式：
PCR(g/d)=9.35GU+11 其中:
GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml))
Uurea(mg/ml) 尿量(ml)
BUN(mg/ml)
时间(min)
肾脏疾病的营养治疗ppt课件
肾脏疾病常用营养评价方法和指标
• 膳食调查：出入水量 P67-68 • 人体测量 • 实验室检查：尿常规、尿蛋白、24小时尿
尿素氮（计算公式）、肾功能（血清尿素 氮和肌酐用来评估肾功能）、血常规、其 他生化检查等
化验项目顺序：尿糖GLU、胆红素BIL、酮体KET、比 重SG、酸碱度PH、蛋白质PRO、尿胆原UBG、亚硝 酸盐NIT、红细胞(潜血)OBL、白细胞LEU
尿常规检查
• 昼夜排尿规律：夜尿增多 是肾功能衰竭较早出现的 症状
• 24小时尿量：正常20002500ml，少尿<400ml，无 尿是持续每天<50ml。
• 比重：正常1.001-1.020 • 镜下：红细胞数、管型等
管型
• 管型：为尿沉渣中有 重要意义的成分，它 的出现往往提示有肾 实质性损害。它是尿 液中的蛋白在肾小管、 集合管内凝固而形成 的圆柱状结构物。管 型的形成必需有蛋白 尿。
急性肾小球肾炎
• 常见病因：链球菌感 染、药物
• 影响因素
急性肾炎的主要临床表现
• 轻—中度蛋白尿 • 血尿 • 少尿 • 高血压 • 水肿 • 肾功能异常 1. 其他
（一）相关营养素 蛋白质
由于尿中丢失蛋白质，导致胶体渗透压下降，出现 浮肿和机体抵抗力下降，长期蛋白尿会造成低蛋白血 症、贫血和营养不良。若出现少尿，将导致蛋白质代 谢产物在体内蓄积。
胃肠功能恢复
有
无
优质蛋白
乳类、蛋类、瘦肉、鱼、 鸡等。
酸性食物
猪肉 牛肉 鸡肉 糙米 虾
鳗鱼 芦笋 牡蛎 紫菜 白米 面包 鲤鱼 啤酒 干鱿鱼
花生 大麦 蛋类 面粉
碱性食物
大豆 萝卜 苹果 豆腐 柿子 扁豆 南瓜 海带 草莓 菠菜 黄瓜 牛奶 西瓜 土豆 香蕉
慢性肾脏病的营养治疗PPT
营养治疗的方法
个体化饮食计划
根据患者的病情、肾功能、营养 状况等因素制定个体化的饮食计
划。
饮食教育
向患者及其家属提供有关慢性肾脏 病饮食管理的知识和技能，以帮助 他们理解和执行饮食计划。
定期评估和调整
根据患者的病情变化和营养状况， 定期评估和调整饮食计划，以确保 饮食的合理性和有效性。
慢性肾脏病的营养
注意个体化差异
慢性肾脏病患者的营养需求因年龄、性别、体重、身高、病情严重程度和并发症 等因素而异，因此，营养治疗应个体化，根据患者的具体情况制定个性化的饮食 计划。
对于老年患者，由于其肌肉量减少、基础代谢率降低，应适当增加蛋白质和能量 的摄入，以满足其营养需求。
注意病情变化调整饮食
01
慢性肾脏病患者的病情是不断变 化的，因此，营养治疗应根据病 情的变化进行调整。
控制蛋白质摄入
控制钠、钾、磷等电解质的摄入
根据病情和肾功能状况，限制蛋白质的摄 入量，以减轻肾脏负担。
根据患者电解质水平调整饮食，以维持电 解质平衡。
保证充足的热量摄入
合理补充维生素和矿物质
提供足够的热量，以满足身体的基本需求 ，同时避免营养不良和肌肉消耗。
根据患者营养状况，适当补充维生素和矿 物质，以满足身体的营养需求。
限制盐分摄入
每日盐摄入量不超过6克，以减 轻肾脏负担。
控制蛋白质摄入
适量摄入优质蛋白质，如鱼、 瘦肉、蛋等，以维持正常生理 功能。
增加膳食纤维摄入
多吃蔬菜、水果、全谷类食物 ，以促进肠道蠕动，预防便秘 。
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入，如油 炸食品、肥肉等，以降低心血
管疾病风险。
慢性肾脏病中期饮食安排
02
2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）
“ e肾相守 ”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。
因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。
此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
● 指南推荐意见汇总 ●指南 1 ：营养评估▌ 1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具1.0.2对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐定期营养评估1.0.3对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。
营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。
《KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读
·1325·E-mail:******************.cn ·指南解读·《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读程改平1，秦伟2，刘婧1，柳园1*【摘要】 2020年9月，国家肾脏基金会肾病预后质量倡议（KDOQI）发布《KDOQI 慢性肾病营养临床实践指南2020更新版》。
20年前KDOQI 发布首个终末期肾病患者营养指南，20年来营养管理的新证据不断出现。
更新指南不仅包括终末期肾病或晚期慢性肾脏病（CKD）患者，还包括未接受透析的1~5期CKD 患者和肾移植患者。
更新指南内容涵盖6个领域：营养评估、医学营养治疗、膳食蛋白质和能量摄入、营养补充剂、微量营养素和电解质。
主要包括饮食管理，而不是所有可能的营养干预。
本文对其中主要内容进行解读，并结合我国实际情况进行讨论。
【关键词】 肾疾病；慢性肾脏病；营养治疗；指南【中图分类号】 R 692 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.166程改平，秦伟，刘婧，等．《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读［J］．中国全科医学，2021，24（11）：1325-1332．［］CHENG G P，QIN W，LIU J，et al．Interpretation of the KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD ：2020 Update ［J］．Chinese General Practice，2021，24（11）：1325-1332．Interpretation of the KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD ：2020 Update CHENG Gaiping 1，QIN Wei 2，LIU Jing 1，LIU Yuan 1*1.Department of Clinical Nutrition ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China2.Nephrology Department ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China*Corresponding author ：LIU Yuan ，Associate professor ；E-mail ：****************【Abstract 】 In September 2020，The National Kidney Foundation 's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative （KDOQI）updated its clinical practice guideline for nutrition in CKD.Since the publication of the initial KDOQI nutrition guideline 20 years ago，there has been a great accumulation of new evidence about the nutritional management of kidney disease.The guideline was expanded to include patients with end-stage kidney disease or advanced CKD，patients with stages 1-5 CKD without ongoing dialysis and patients with a functional kidney transplant.The updated guideline statements cover 6 primary areas：nutritional assessment，medical nutrition therapy，dietary protein and energy intake，nutritional supplementation，micronutrients，and electrolytes.The guidelines mainly include dietary management rather than all possible nutritional interventions.Focusing on the main contents of the guideline，the paper interpreted main recommendations and discussed the application in light of the actual situation in China.【Key words 】 Kidney Diseases；Chronic kidney disease；Nutrition nutrition；Guidebooks发布首个终末期CKD 患者营养指南以来［1］，CKD 的治疗方式发生了巨大的变化。
NICE慢性肾脏病(CKD)诊疗指南(上)
NICE慢性肾脏病（CKD）诊疗指南(上) 2021年8月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了慢性肾脏病（CKD）的评估和管理指南，内容涵盖了慢性肾脏病患者或者存在慢性肾脏病风险患者的护理和治疗，目的是预防或延缓疾病进展，减少并发症和心血管疾病风险，还涉及了慢性肾脏病相关贫血和高磷血症的管理。
本文主要涉及CKD的筛查、高风险人群、CKD 的分类、监测频率、CKD进展的定义、风险评估和转诊建议。
一、CKD的筛查1.肌酐与肾小球滤过率测定肌酐时，实验室除了出具肌酐测量值外，还应出具估算肾小球滤过率（eGFR）的值。
建议使用CKD-EPI公式进行测量。
对于肌肉质量异常的成年人，如运动员、截肢患者或肌肉萎缩患者，则应谨慎使用肌酐评估eGFR（肌肉量增多会低估eGFR，肌肉量减少会高估eGFR）。
在测量肌酐前，成年人不应吃任何肉类；静脉采血后，生化实验室需在12小时内检测肌酐，避免延迟。
✓eGFR应该是整数，并判定是＞90ml/min/1.73㎡或≤90 ml/min/1.73㎡；✓若eGFR＞90 ml/min/1.73㎡，则需假设肌酐水平增加20%后，患者的eGFR还是否≤90 ml/min/1.73㎡，由此推断患者肾功能是否显著下降；✓当eGFR≥60 ml/min/1.73㎡时，需谨慎解释，随着真实GFR 的增加，eGFR将不精准；✓对于2周内重复试验，eGFR仍＜60 ml/min/1.73㎡的成人患者，在解释eGFR变化时需考虑肌酐的生物学和分析变异性（±5%）。
如果需要高度精确的GFR测量，例如，在化疗监测和评估潜在活体供者的肾功能时，考虑参考标准测量（菊粉、51Cr-EDTA、125i -碘thalamate或iohexol）。
2.蛋白尿不建议使用试剂条来鉴别儿童和年轻人的蛋白尿（2021新增）。
对于成人、儿童或年轻人蛋白尿测定，建议使用尿ACR而非肌酐比，因为尿ACR对低水平蛋白尿更加敏感；此外，若尿ACR在3-70 mg/mmol之间，则需重复检验；如果初始尿ACR≥70mg/mmol 则即可确诊，而非重复检验（2021新增）。
《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》(2021)主要内容
《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（2021 ）主要内容前言糖尿病（DM ）是严重危害人类健康的重大疾病之一，2017年我国18岁以上的人群中DM患病率为12.8%。
大约90%的DM患者为2型糖尿病（T2DM ）,糖尿病肾脏疾病（DKD ）是一种由DM弓I起的慢性肾脏病（CKD ）,发病机制复杂，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率（GFR ）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD ）。
DKD是引起ESRD的主要原因全球约有30%〜50%的ESRD是由DKD 所致，DKD已成为我国中老年人发生ESRD的首要病因。
更新和制定能对我国DKD临床诊治和预防进行全面指导的指南具有十分重要的临床价值和现实意义。
诊断—、糖尿病肾脏疾病符合ADA2020年制定的DM诊断标准，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。
1. 随机尿白蛋白/肌軒比值(UACR )>30mg/g或尿白蛋白排泄率(UAER ) >30mg/24 h ,且在3〜6个月内重复检查UACR或UAER , 3次中有2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。
(A )2. 估算肾小球滤过率(eGFR) <60ml min-1(1.73m2)-1 3个月以上。
(B)3. 肾活检符合DKD病理改变。
(A )目前国内外指南或专家共识一致认为UACR>30mg/g或UAER> 30mg/24h 和/或eGFR < 60ml min-1(1.73 m2)-1 是 2 型糖尿病肾脏疾病(T2DKD )诊断的必要条件。
另外，尿白蛋白的检测方法也值得注意。
DM发展至DKD需要数年时间。
我们推荐，临床上符合DM诊断标准，明确DM与患者尿蛋白、肾功能变化存在明显的因果关系，同时排除其他疾病后便可诊断为DKD。
改善全球肾病预后组织(KDIGO)2021慢性肾病血压管理临床实践指南(第三部分)
改善全球肾病预后组织（KDIGO）2021慢性肾病血压管理临床实践指南（第三部分）基本原理为RASi提出此推荐，是因为肾脏和CV保护的获益远大于潜在的不利风险。
因此，大多数知情的CKD并白蛋白尿重度增加但没有DM、未接受透析的患者，会选择接受RASi治疗。
我们认为患者非常注重RASi 的心脏和肾脏保护获益，并愿意忍受其潜在的危害，包括高钾血症和AKI。
然而，这些副作用可能会由于额外的就诊和实验室测试导致更高的医疗费用。
基于有限的、有足够疗程评估肾脏保护的RCT证据，根据分级，本建议是弱的，但是，工作组认为，大多数知情的患者都注重RASi的心脏和肾脏保护获益超过AKI或高钾血症的潜在危害。
关键信息权衡利弊。
HOPE研究163是最大的RASi研究之一，在CKD和白蛋白尿正常至中度增加的患者（肌酐清除率＜65ml/min，通过Cockcroft －Gault公式估计；n=3 394；平均随访4.5年）中，对预先设定的亚组分析发现，与安慰剂组相比，ACEi组全因死亡率降低了20％（HR：0.80；95％CI：0.67－0.96）、MI降低了26％（HR：0.74；95％CI：0.61－0.91）、卒中降低了31％（HR：0.69；95％CI：0.49–0.90）。
167应当指出的是，在HOPE研究中，大约1/3的患者有DM，而只有一半患有高血压。
在整个HOPE研究中，与安慰剂相比，雷米普利的心血管获益也见于白蛋白尿中度增加的患者（约1900 /9360例患者）中197。
没有研究专门评估RASi延缓CKD伴A2期而无DM患者的肾病进展的作用。
因此，HOPE为该亚群提供了最佳指导。
Cinotti等在22.5个月内，对131例无DM肾病的患者，通过菊粉清除率评估，检验了赖诺普利对肾脏疾病进展的作用。
189平均基线白蛋白尿量为506mg，包括A2和A3期，进展到透析或ESKD降低了66％，但95％CI非常宽（HR:0.34；95％CI:0.01–7.92）。
慢性肾衰饮食治疗
晚餐
1）酱牛肉：牛腱子肉100克，葱、姜、酱油、味精、盐、清汤适量 2）醋溜白菜：大白菜250克、植物油10克、葱、盐若干。 3）麦淀粉烙饼：普通面粉25克，麦淀粉50克
慢性肾功能衰竭的饮食 治疗
姚振国
精品课件
我国每年终末期肾脏病的发病率达10人 /10万人口，年增长率达18.7%。透析疗法 已成为终末期肾脏替代治疗的主要方法之 一。但由于种种原因，透析患者的并发症 和高患病率使其频繁住院，患者全身状况 和生活质量不高等问题仍然需要进一步研 究，其中透析患者的饮食营养问题越来越 引起临床肾脏病医生的重视
197
苦瓜 200
芋头
218
蒜苗
183
蒿子杆 207
胡萝卜 196
黄瓜
234
香瓜
247
白萝卜 196
丝瓜
156
橙
182
心里美萝卜231 芹菜
精品课件
163
柑橘
199
高钾食物(每100g食物中钾含量在250mg以上)
食物 钾(mg)
食物 钾(mg)
食物 钾(mg)
玉米面 494
菠菜
502
香菇 1960
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精品课件
22
几种肾脏疾病治疗饮食的制备
无盐酱油:锅中放一点 油，炒白糖，边炒边 推动手勺，待糖变色 起泡，放水并加入姜 片、胡椒面烧开备用 。可做红烧菜肴的调 味品。
无盐红烧肉：瘦猪肉 或其它肉类切块，放 热水中烫一下，捞出 用清水洗净，肉放锅 中加无盐酱油、葱姜 、大料、料酒、水， 用旺火烧开，换小火 至肉烂。
慢性肾脏病营养指南
1.避免高蛋白，建议0.8g 2.热量：30-35kcal/kg.d，肥胖 者 20-30kcal/kg.d，老年＜ 30kcal/kg.d 3.适量限钠：3-6g/d食盐
（三）CKD 3-5期非糖尿病患者营养治疗
1、蛋白质 • 限制蛋白质摄入，同时补充酮酸制剂，可以降低终末期肾衰竭 或死亡风险。 • 推荐低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3 g·kg-1·d1），联合补充酮酸制剂。 2、能量 • 建议热量摄入为30-35 kcal·kg-1·d-1 • 根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量 的摄入
二、CKD营养不良的评估 营养评估是 CKD 患者营养治疗的基础，应根据
患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮 食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA） 等结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期 监测，制定和调整营养治疗方案。
（一）人体测量 肱三头肌皮褶厚度测量可用于评估以脂肪形式储存于体内的能量，
高血压科
2020.04.22
营养不良是慢性肾脏病的常见并发症，我国CKD患者营养 不良的患病率为22.5%~58.5%；血液透析患者营养不良的 患病率为30.0%~66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率 11.7%~47.8%。
关注 CKD患者营养问题，对于提高CKD整体诊治水平、延 缓疾病进展、改善患者预后以及减少医疗费用支出有着非 常重要的意义。
6、钙 • 建议未服用活性维生素D的患者，元素钙（包括食物来源的钙、 钙片和含钙的磷结合剂）摄入量800-1000 mg/d，以维持钙平衡。 7、代谢性酸中毒 • 建议通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入，降低机体的净产酸量。 • 推荐通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量，以延缓残肾功能的 下降。 • 建议患者血清碳酸氢盐水平维持在24-26 mmol/L。 8、维生素D • 建议患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏。补充维生素 D2和 D3可有效提高血清25（OH）D 浓度
糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
一半接受抚慰剂；试验发现：治疗组相比于抚慰机组，主要动脉粥样
硬化事件结局如〔冠心病死亡、心肌梗死、脑堵塞〕发生率降低
17%；
不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物 治疗〔1B〕
德国糖尿病透析工作室〔4D〕，一项大型临床随机对照试验： 2776名血液透析患者〔其中26%患有糖尿病〕分别接受瑞舒伐他汀 10mg/日和抚慰剂；研究发现，治疗组并没有在减少心血管事件 〔死亡、心肌堵塞、堵塞性脑中风〕具有优越性，但却使出血性脑卒 中的风险增加5倍。〔肾功衰时高血压、血小板功能障碍，尿激酶、 肝素使用导致纤溶亢进、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改变、维 生素K吸收障碍？〕
建议血压正常且尿蛋白≥30 mg/g.的糖尿病患者使 用ACEI或ARB药物；〔2C〕
还没有一项长期研究显示RAS阻断因子能够延缓血压正常的糖尿病和有微量蛋白 尿患者的CKD进展。对于血压正常的糖尿病患者，RAS阻断因子能够延缓微量 蛋白尿的进展，但是甚至在RAS阻断因子治疗2年甚至更长时间后撤退药物，蛋 白尿会很快增加，这项观察提出了治疗持久性影响根底疾病进展的问题。
微量白蛋白尿 蛋白尿
早期
中期
心肾终点 事件
终末期
Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic
Kindney Diease
2021美国肾脏基金会关于糖尿病 和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
背景
糖尿病是导致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流
不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7% (1B)
建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。〔2C〕
建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓 伴有CKD的糖尿病微血管并发症。〔1A〕
2021年慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
For personal use only in study and research; not for commercial u s e欧阳光明（2021.03.07）慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。
表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要）CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明205(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈ 133μmol/l晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。
显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。
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2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不
全的营养治疗（全文）
一、C K D 1~2期非糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
【推荐意见】
•CK D 1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CK D 1~2期患者推荐蛋白入量0.8 g·k g-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·k g-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CK D 1~2期患者，建议蛋白入量0.7 g·k g-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）
（二）能量
【推荐意见】
•CK D 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐
【推荐意见】
•建议早期CK D患者，饮食钠摄入量不超过100 mmo l/d（钠2.3 g/d或食盐6 g/d）（2D）。
•推荐患有持续性高钾血症的CK D 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CK D 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
二、C K D 1~2期糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
【推荐意见】
•CK D 1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3 g·k g-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8 g·k g-1·d-1
（2B）。
（二）能量
【推荐意见】
•推荐CK D 1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35 k cal·k g-1·d-1（1 k ca l=4.184 k J），对于肥胖的CK D1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 k ca l/d（2C）；老年CK D 1~2期的糖尿病肾脏病（DK D）患者可考虑减少至30 k ca l·k g-1·d-1（2D）。
三）钠
【推荐意见】
•CK D 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3 g食盐）（1A）。
三、C K D 3~5期非糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
【推荐意见】
•推荐CK D 3~5期非糖尿病患者限制蛋白质摄入同时补充酮酸制剂，以降低ESR D或死亡风
险（1A）。
•推荐CK D 3~5期非糖尿病患者低蛋白饮食（0.6 g·k g-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3 g·k g-1·d
-1），联合补充酮酸制剂（1B）。
（二）能量
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期非糖尿病患者热量摄入为30~35 k cal·k g-1·d-1（2C）。
•建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入（2D）。
（三）钠
【推荐意见】
•推荐CK D 3~5期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（<2.3 g/d）以降低血压和控制容量（1C）。
•建议CK D 3~5期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入（<2.3 g/d）以降低蛋白尿（2A）。
（四）钾
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期非糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围（未分级）。
（五）磷
【推荐意见】
•推荐CK D 3~5期非糖尿病患者限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1B）。
•CK D 3~5期非糖尿病患者进行限磷饮食治疗时，应考虑摄入磷的来源（动物、蔬菜和食品添加剂）（未分级）。
（六）钙
【推荐意见】
•建议CK D 3~4期患者（未服用活性维生素D）元素钙（包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂）摄入量800~1 000 mg/d以维持钙平衡（2C）。
（七）代谢性酸中毒
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期非糖尿病患者通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入降低机体的净产酸量（2C）。
•推荐CK D 3~5期非糖尿病患者通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量以延缓残肾功能的下
降（1C）。
•建议CK D 3~5期非糖尿病患者血清碳酸氢盐水平维持在24~26 mmol/L（2D）。
（八）维生素D
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期非糖尿病患者应用维生素D2或D3，纠正25（O H）D缺乏（2D）。
（九）外源性营养素的补充
【推荐意见】
•合并PEW风险的CK D 3~5期成人非糖尿病患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂（未分级）。
•成人CK D 3~5期非糖尿病患者通过营养干预和口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求时，建议肠内营养（2D）。
四、C K D 3~5期糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
【推荐意见】
•推荐CK D 3~5期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6 g·k g-1·d-1，并可补充酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1（1B）。
•建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例（2C）。
（二）热量
【推荐意见】
•推荐CK D 3~5期糖尿病患者热量摄入为30~35 k cal·k g-1·d-1（2C）。
•建议摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物以保证充足的热量（2D）。
•推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量，以维持正常的营养状况（1D）。
（三）液体和无机盐
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期糖尿病患者根据尿量情况，适当限制及调整液体摄入量，维持机体液体平
衡（1D）。
•推荐CK D 3~5期糖尿病患者钠摄入量<2.3 g/d（相当于食盐6 g/d）（1B）。
•建议CK D 3~5期糖尿病患者钠的摄入量应根据患者实际情况，综合考虑给予个体化建议（1D）。
（四）磷
【推荐意见】
•推荐CK D 3~5期糖尿病患者调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围（1D）。
•建议CK D 3~5期糖尿病患者磷的摄入量参考非糖尿病患者（2D）。
•建议CK D 3~5期糖尿病患者磷的摄入量应根据患者实际情况，综合考虑给予个体化建议（1D）。
（五）钙
【推荐意见】
•推荐CK D 3~5期糖尿病患者调整元素钙的摄入以维持血钙在正常范围（1D）。
•建议CK D 3~5期糖尿病患者钙的摄入量参考非糖尿病患者（2D）。
（六）钾
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围（1D）。
•建议CK D 3~5期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入，必要时口服降钾药物（2D）。
（七）维生素和微量元素
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期糖尿病患者可适当补充缺乏的维生素（1D）。
•建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的CK D 3~5期糖尿病患者（1D）。
（八）外源性营养素
【推荐意见】
•建议CK D 3~5期糖尿病患者出现高分解代谢或PEW，可考虑给予口服营养补充剂（2D）。
•如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养（2D）。