【内科巡诊】_痛风巡诊
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次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸 核苷转移
黄嘌呤氧化酶
导致血尿酸升高的因素
10%
90%
HUA患者管理
• (1)普及HUA相关常识； • (2)给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化的生活
方式干预； • (3)筛查并预防痛风及并发症； • (4)与专科医师合作，多学科共同制定共患病治疗方案，尽
量避免使用引起血尿酸升高的药物； • (5)药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，接受药物治疗
的患者必须同时接受健康的生活方式干预。
饮食运动
2012年美国风湿病学会提出的痛风患者饮食、生活方式推荐
避免
限制
鼓励
n 动物内脏：胰腺、肝脏、 肾脏
n 高果糖含量的汽水、饮 料和食物
n 对于所有痛风患者： （嗜酒）男性＞2份/d， 女性＞1份/d
n 对于反复发作或预后不 佳的患者：任何酒精类
饮料
n 牛肉、羊肉、猪肉 n 海鲜：如沙丁鱼、贝类 n 甜的水果、蔗糖、甜的
饮食+运动！
病例介绍
28岁
首次夜 间出现 左侧第 一跖趾
51岁
38岁
出现痛风石
查SUA 580μmol/L 诊断“痛 风”，不 规律服药
56岁
体检发现肾 结石
61岁 就诊我院
病例介绍
• 杨×× 61/M • 主诉：关节肿痛33年 • 1984年（28y）患者饮酒及食用动物内脏后，夜间出现左侧第一跖趾
l 诱因：饱餐、饮酒、劳累、受冷、感染、外伤，出血，手术、 放疗、药物；
l 起病急，常于半夜痛醒，局部红肿热痛，可伴发热； l 常自限性，数小时、数天或数周自然缓解； l 单关节到多关节。
建议每周至少进行150 min(30 min/d×5 d/周)中等强度[运动时心率在(220－年 龄)×(50%～70%)范围内]的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发 痛风发作。
影响尿酸代谢的药物
• 导致尿酸升高的药物 阿司匹林(<2 g/d)、噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺、环孢素A、细 胞毒药物、左旋多巴、果糖、襻利尿剂、乙胺丁醇、他克莫 司、烟酸、甲氧氟烷。 • 促进尿酸排泄的药物 醋酸己脲、促肾上腺皮质激素、维生素C、尿苷、甲氯芬那 酸、酚红、苯基丁氮酮、丙磺舒、射线造影剂、阿司匹林(>2 g/d)、磺吡酮、糖皮质激素、愈创木酚甘油醚、格隆溴铵、 降脂酰胺、氯沙坦、降钙素、利血平、枸橼酸、双香豆素、 二氟尼柳、雌激素、非诺贝特、氯苯唑胺。
痛风巡诊
、
提问
？？
• 你有没有管过痛风病人？ • 你有没有尿酸升高的病人？ • 你的亲朋好友有无痛风患者？
第一位病人
• 小王今年30岁，男性，未婚北漂，是一位羊肉爱好者。时 值冬日，正该是他大快朵颐的时节，但在公司的一次体检 后，小王发现自己的血尿酸那项有箭头——480μmol/L！小 王听说尿酸高就是痛风啊！吓得他赶紧来看门诊。
• 高尿酸血症就是痛风？ • 如何看待？如何处理？
高尿酸血症
高尿酸血症
• 高尿酸血症（Hyperuricemia, HUA)：是指37℃时血清中尿酸含量 男性及绝经期女性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 绝经期前女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。（+2SD以上）
• 37℃下尿酸单钠（monosodium urate, MSU）在结缔组织中的饱和度 → 7.0mg/dl
饮料、甜点 n 食盐、酱汁、肉汁 n 对于所有痛风的患者：
（酒精）啤酒、葡萄酒、
烈性酒
n 低脂或脱脂奶制品 n 蔬菜 n 多饮水：＞2000mL/d
² 新指南所指的饮酒标准份数(drink)指每次喝下341毫升的啤酒、苹果酒之类的饮品、142毫升红酒 或43毫升的兰姆酒、威士忌等度数较高的酒。
富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性 三文鱼、螃蟹和虾可以食用！
• 促进尿酸结晶沉积的因素？ → 血供少 / 组织液pH低 / 承重易损伤 / 皮温低
从何处来？到何处去？
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
20%
每天产生750mg
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg)
2/3
1/3
Βιβλιοθήκη Baidu
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
ATP/核苷酸→嘌呤→尿酸
心血管 疾病
对于HUA合并高血压、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者， 若血尿酸>480 μmol/L，应起始药物降尿酸治疗 u大剂量阿司匹林(>3 g/d)明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，尿酸排泄↑ u中等剂量阿司匹林(<1～2 g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄，血尿酸水平↑ u小剂量阿司匹林(75～325 mg/d)轻度升高血尿酸
关节红肿热痛，活动受限，1天内疼痛达峰，1-2天后可自行缓解。此 后患者每1-2月发作1次，诱因同前，未诊治，并逐渐累及右侧第一跖 趾关节、踝关节、双手掌指及指间关节、肘关节。
如果你是首 诊医生应该 如何处理？
关节痛的鉴别诊断思路
关节炎?
关节痛
关节炎
外伤
骨质疏松 否
退行性变
功能性
感染性炎性关节病 非感染性炎性关节病
回答小王的问题
• 小王今年30岁，男性，未婚北漂，是一位羊肉爱好者。时 值冬日，正该是他大快朵颐的时节，但在公司的一次体检 后，小王发现自己的血尿酸那项有箭头——480μmol/L！小 王听说尿酸高就是痛风啊！吓得他赶紧来看门诊。
• 高尿酸血症就是痛风吗？ • 一次检查尿酸增高就是高尿酸血症吗？ • 无症状性高尿酸血症不是病吧？
合并
合并
治疗方案
腹型 肥胖
减小腹围
优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过
高血压 降低血尿酸水平使心血管事件减少13%～29% 氨氯地平推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者
高血糖
尿酸>480 μmol/L应立即起始降尿酸药物治疗 降糖药可以降尿酸
血脂 高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者，优先考虑阿托伐他汀 紊乱 高甘油三酯血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特
化脓性关节炎
结核/布病等 单关节：痛风/假性痛风/肿瘤
寡关节： 银屑病/IBD关节炎 （2-5） 反应性关节炎/强柱等
多关节：风湿热/RA/ （≥6） CTD相关/OA等
急性痛风关节炎的临床特点
机制→由于血尿酸值迅速波动，尿酸钠盐结晶引起的炎症反应： Ø 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 Ø 血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶
黄嘌呤氧化酶
导致血尿酸升高的因素
10%
90%
HUA患者管理
• (1)普及HUA相关常识； • (2)给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化的生活
方式干预； • (3)筛查并预防痛风及并发症； • (4)与专科医师合作，多学科共同制定共患病治疗方案，尽
量避免使用引起血尿酸升高的药物； • (5)药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，接受药物治疗
的患者必须同时接受健康的生活方式干预。
饮食运动
2012年美国风湿病学会提出的痛风患者饮食、生活方式推荐
避免
限制
鼓励
n 动物内脏：胰腺、肝脏、 肾脏
n 高果糖含量的汽水、饮 料和食物
n 对于所有痛风患者： （嗜酒）男性＞2份/d， 女性＞1份/d
n 对于反复发作或预后不 佳的患者：任何酒精类
饮料
n 牛肉、羊肉、猪肉 n 海鲜：如沙丁鱼、贝类 n 甜的水果、蔗糖、甜的
饮食+运动！
病例介绍
28岁
首次夜 间出现 左侧第 一跖趾
51岁
38岁
出现痛风石
查SUA 580μmol/L 诊断“痛 风”，不 规律服药
56岁
体检发现肾 结石
61岁 就诊我院
病例介绍
• 杨×× 61/M • 主诉：关节肿痛33年 • 1984年（28y）患者饮酒及食用动物内脏后，夜间出现左侧第一跖趾
l 诱因：饱餐、饮酒、劳累、受冷、感染、外伤，出血，手术、 放疗、药物；
l 起病急，常于半夜痛醒，局部红肿热痛，可伴发热； l 常自限性，数小时、数天或数周自然缓解； l 单关节到多关节。
建议每周至少进行150 min(30 min/d×5 d/周)中等强度[运动时心率在(220－年 龄)×(50%～70%)范围内]的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发 痛风发作。
影响尿酸代谢的药物
• 导致尿酸升高的药物 阿司匹林(<2 g/d)、噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺、环孢素A、细 胞毒药物、左旋多巴、果糖、襻利尿剂、乙胺丁醇、他克莫 司、烟酸、甲氧氟烷。 • 促进尿酸排泄的药物 醋酸己脲、促肾上腺皮质激素、维生素C、尿苷、甲氯芬那 酸、酚红、苯基丁氮酮、丙磺舒、射线造影剂、阿司匹林(>2 g/d)、磺吡酮、糖皮质激素、愈创木酚甘油醚、格隆溴铵、 降脂酰胺、氯沙坦、降钙素、利血平、枸橼酸、双香豆素、 二氟尼柳、雌激素、非诺贝特、氯苯唑胺。
痛风巡诊
、
提问
？？
• 你有没有管过痛风病人？ • 你有没有尿酸升高的病人？ • 你的亲朋好友有无痛风患者？
第一位病人
• 小王今年30岁，男性，未婚北漂，是一位羊肉爱好者。时 值冬日，正该是他大快朵颐的时节，但在公司的一次体检 后，小王发现自己的血尿酸那项有箭头——480μmol/L！小 王听说尿酸高就是痛风啊！吓得他赶紧来看门诊。
• 高尿酸血症就是痛风？ • 如何看待？如何处理？
高尿酸血症
高尿酸血症
• 高尿酸血症（Hyperuricemia, HUA)：是指37℃时血清中尿酸含量 男性及绝经期女性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 绝经期前女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。（+2SD以上）
• 37℃下尿酸单钠（monosodium urate, MSU）在结缔组织中的饱和度 → 7.0mg/dl
饮料、甜点 n 食盐、酱汁、肉汁 n 对于所有痛风的患者：
（酒精）啤酒、葡萄酒、
烈性酒
n 低脂或脱脂奶制品 n 蔬菜 n 多饮水：＞2000mL/d
² 新指南所指的饮酒标准份数(drink)指每次喝下341毫升的啤酒、苹果酒之类的饮品、142毫升红酒 或43毫升的兰姆酒、威士忌等度数较高的酒。
富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性 三文鱼、螃蟹和虾可以食用！
• 促进尿酸结晶沉积的因素？ → 血供少 / 组织液pH低 / 承重易损伤 / 皮温低
从何处来？到何处去？
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
20%
每天产生750mg
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg)
2/3
1/3
Βιβλιοθήκη Baidu
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
ATP/核苷酸→嘌呤→尿酸
心血管 疾病
对于HUA合并高血压、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者， 若血尿酸>480 μmol/L，应起始药物降尿酸治疗 u大剂量阿司匹林(>3 g/d)明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，尿酸排泄↑ u中等剂量阿司匹林(<1～2 g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄，血尿酸水平↑ u小剂量阿司匹林(75～325 mg/d)轻度升高血尿酸
关节红肿热痛，活动受限，1天内疼痛达峰，1-2天后可自行缓解。此 后患者每1-2月发作1次，诱因同前，未诊治，并逐渐累及右侧第一跖 趾关节、踝关节、双手掌指及指间关节、肘关节。
如果你是首 诊医生应该 如何处理？
关节痛的鉴别诊断思路
关节炎?
关节痛
关节炎
外伤
骨质疏松 否
退行性变
功能性
感染性炎性关节病 非感染性炎性关节病
回答小王的问题
• 小王今年30岁，男性，未婚北漂，是一位羊肉爱好者。时 值冬日，正该是他大快朵颐的时节，但在公司的一次体检 后，小王发现自己的血尿酸那项有箭头——480μmol/L！小 王听说尿酸高就是痛风啊！吓得他赶紧来看门诊。
• 高尿酸血症就是痛风吗？ • 一次检查尿酸增高就是高尿酸血症吗？ • 无症状性高尿酸血症不是病吧？
合并
合并
治疗方案
腹型 肥胖
减小腹围
优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过
高血压 降低血尿酸水平使心血管事件减少13%～29% 氨氯地平推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者
高血糖
尿酸>480 μmol/L应立即起始降尿酸药物治疗 降糖药可以降尿酸
血脂 高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者，优先考虑阿托伐他汀 紊乱 高甘油三酯血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特
化脓性关节炎
结核/布病等 单关节：痛风/假性痛风/肿瘤
寡关节： 银屑病/IBD关节炎 （2-5） 反应性关节炎/强柱等
多关节：风湿热/RA/ （≥6） CTD相关/OA等
急性痛风关节炎的临床特点
机制→由于血尿酸值迅速波动，尿酸钠盐结晶引起的炎症反应： Ø 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 Ø 血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶