血流动力学基础解读ppt课件
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▪ 近年来有研究提出，在1 min内使用不多于 100 mI液体进行容量负荷试验一样可以判 断容量反应性。用较少的液体进行容量负 荷试验避免了大量液体的使用，也降低了 容量过负荷的风险。
容量过负荷的风险
容量过负荷可以导致肾脏灌注受 损，加重急性肾损伤
▪ 容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾 间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。
▪ 容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致 肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受 阻，肾脏灌注减少。
▪ 另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压 升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加， 肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高， 导致AKI加重。
▪ Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍 在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率 明显升高。
▪ 近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究 显示，感染性休克患者的病死率远低于早 期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研 究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较 EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。
▪ 因此，血流动力学治疗过程中，保证组织
▪ We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care.
▪ a) CVP 8–12 mm Hg
▪ b) MAP ≥ 65 mm Hg ▪ c) Urine output ≥ 0.5 mL·kg·hr ▪ d) Superior vena cava oxygenation saturation
CVP低≠ 血容量不足
结果表明CVP与血容量无相关性
ห้องสมุดไป่ตู้
2008; 134:172–178
first 6 hours
the first 6 hours resuscitation
2.8 liters 3.3 liters
2.3 liters
▪ 为什么会有容量过负荷？---监测手段有 限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超 声）加图
▪ CVP作为最常用的治疗目标，如何评价？
中心静脉压（CVP）里程碑之一
血流动力学基础解读
——重症血流动力学治疗
山东省千佛山医院重症医学科 徐拥庆
血流动力学无处不在
▪ 血流动力学治疗是ICU日 常工作中必不可少的内容， 无论是休克复苏、机械通 气，还是持续肾脏替代治 疗(CRRT)、严重感染的控 制，甚至ICU临床工作的 每一个环节，均离不开血 流动力学治疗。
由监测走向治疗
▪ Resuscitation of patients with sepsis-
induced tissue hypoperfusion. ▪ During the first 6 hrs of resuscitation, the goals
of initial resuscitation should include all of the following (grade 1C):
当心输出量对扩容无反应，提示已达心功 能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初 长度获益。
血流动力学ABC理论
▪ 在加用正性 肌力药物前， 尽量将容量 调整到最适 状态，发挥 心脏自身的 代偿能力， 减少药物副 作用。
进行容量负荷试验时，输液速度越快， 需要的液体量越少，晶胶体差别越小
▪ 传统容量负荷试验：30 min内给患者输注 晶体液500～1 000 ml或胶体液300～500 ml， 观察CO有无变化。
Th e New England Journal o f Medicine 2
▪ Resuscitation
▪ During the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P<0.001)
▪ 重症血流动力学治疗不仅强 调对血流动力学指标的实时 监测与解读，更重要的是在 目标导向的原则下，连续地 记录这些指标在每项治疗措 施前后的变化，动态地指导 和调整治疗的方向、手段和 强度。
血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过 程
▪ 从最初的抢救复苏---
▪ 疾病的僵持调整---
▪ 恢复期的每一个阶段， 均需要进行血流动力学 评估及调整。
▪ 入选条件：1）CVP与测量的血容量的相关系 数，2）液体冲击后CVP/ ΔCVP与ΔSVI/ ΔCO 的相关系数或ROC曲线。
▪ 数据：自1966年至 2007年间发表的213 篇文献 中筛选出24篇（共803名患者）进行数据分析。
血流动力学理论是血流动力学治 疗的基础
▪ 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条 件，是决定治疗效果的根基。
▪ 只有在血流动力学基本理论的指导下，才能 将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的 方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症 患者的治疗决策。
Starling定律
▪ 容量负荷试验 是通过输液， 使心肌收缩的 初长度增加并 尽量达到最适。
▪ 血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
1959 ，Hughes and Magovern 首次 描述了测量CVP的方法，并用来指 导液体治疗。
至今 CVP 成为血容量指标，用来 指导液体治疗。
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
容量过负荷的风险
容量过负荷可以导致肾脏灌注受 损，加重急性肾损伤
▪ 容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾 间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。
▪ 容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致 肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受 阻，肾脏灌注减少。
▪ 另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压 升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加， 肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高， 导致AKI加重。
▪ Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍 在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率 明显升高。
▪ 近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究 显示，感染性休克患者的病死率远低于早 期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研 究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较 EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。
▪ 因此，血流动力学治疗过程中，保证组织
▪ We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care.
▪ a) CVP 8–12 mm Hg
▪ b) MAP ≥ 65 mm Hg ▪ c) Urine output ≥ 0.5 mL·kg·hr ▪ d) Superior vena cava oxygenation saturation
CVP低≠ 血容量不足
结果表明CVP与血容量无相关性
ห้องสมุดไป่ตู้
2008; 134:172–178
first 6 hours
the first 6 hours resuscitation
2.8 liters 3.3 liters
2.3 liters
▪ 为什么会有容量过负荷？---监测手段有 限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超 声）加图
▪ CVP作为最常用的治疗目标，如何评价？
中心静脉压（CVP）里程碑之一
血流动力学基础解读
——重症血流动力学治疗
山东省千佛山医院重症医学科 徐拥庆
血流动力学无处不在
▪ 血流动力学治疗是ICU日 常工作中必不可少的内容， 无论是休克复苏、机械通 气，还是持续肾脏替代治 疗(CRRT)、严重感染的控 制，甚至ICU临床工作的 每一个环节，均离不开血 流动力学治疗。
由监测走向治疗
▪ Resuscitation of patients with sepsis-
induced tissue hypoperfusion. ▪ During the first 6 hrs of resuscitation, the goals
of initial resuscitation should include all of the following (grade 1C):
当心输出量对扩容无反应，提示已达心功 能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初 长度获益。
血流动力学ABC理论
▪ 在加用正性 肌力药物前， 尽量将容量 调整到最适 状态，发挥 心脏自身的 代偿能力， 减少药物副 作用。
进行容量负荷试验时，输液速度越快， 需要的液体量越少，晶胶体差别越小
▪ 传统容量负荷试验：30 min内给患者输注 晶体液500～1 000 ml或胶体液300～500 ml， 观察CO有无变化。
Th e New England Journal o f Medicine 2
▪ Resuscitation
▪ During the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P<0.001)
▪ 重症血流动力学治疗不仅强 调对血流动力学指标的实时 监测与解读，更重要的是在 目标导向的原则下，连续地 记录这些指标在每项治疗措 施前后的变化，动态地指导 和调整治疗的方向、手段和 强度。
血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过 程
▪ 从最初的抢救复苏---
▪ 疾病的僵持调整---
▪ 恢复期的每一个阶段， 均需要进行血流动力学 评估及调整。
▪ 入选条件：1）CVP与测量的血容量的相关系 数，2）液体冲击后CVP/ ΔCVP与ΔSVI/ ΔCO 的相关系数或ROC曲线。
▪ 数据：自1966年至 2007年间发表的213 篇文献 中筛选出24篇（共803名患者）进行数据分析。
血流动力学理论是血流动力学治 疗的基础
▪ 血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条 件，是决定治疗效果的根基。
▪ 只有在血流动力学基本理论的指导下，才能 将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的 方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症 患者的治疗决策。
Starling定律
▪ 容量负荷试验 是通过输液， 使心肌收缩的 初长度增加并 尽量达到最适。
▪ 血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
1959 ，Hughes and Magovern 首次 描述了测量CVP的方法，并用来指 导液体治疗。
至今 CVP 成为血容量指标，用来 指导液体治疗。
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012