血流动力学基础解读

Resuscitation of patients with sepsis- induced


tissue hypoperfusion. During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of initial resuscitation should include all of the following (grade 1C): a) CVP 8–12 mm Hg b) MAP ≥ 65 mm Hg c) Urine output ≥ 0.5 mL·kg·hr d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) or mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70% or 65%, respectively.
但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并 不是意味着在血流动力学治疗中需要维持 高的中心静脉压。
动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、
维持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗)， 也提示维持较低中心静脉压的重要性。
越来越多的研究发现，过于激进的液体复
苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重 感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者 病死率和致死率升高。
现，临床上首先要回答的问题应该是“心输出 量有提高的余地吗”，而不是心输出量是否在 “正常值”范围。
机械通气对血流动力学的影响
胸腔内压增加，静脉回流量减少，右室前
负荷下降，同时肺动脉压升高，右室后负 荷明显增加，
左室后负荷下降，前负荷短暂增加，
由于右室输出量下降，几个心动周期后导
致左室输出量也随之下降。
the first 6 hours resuscitation
2.8 liters
3.3 liters
2.3 liters
为什么会有容量过负荷？---监测手段有
限，没有容量负荷监测（PICCO,PAC,超 声）加图
CVP作为最常用的治疗目标，如何评价？
中心静脉压（CVP）里程碑之一
血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
肺泡的扩张使肺血管受到挤压，PVR升高。 而倾向于塌陷；同时，周边气道塌陷引起 的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。这两 方面因素导致PVR、肺动脉压升高，右室射 血阻力增加。
当心输出量对扩容无反应，提示已达心功 能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初 长度获益。
血流动力学ABC理论
在加用正性 肌力药物前， 尽量将容量 调整到最适 状态，发挥 心脏自身的 代偿能力， 减少药物副 作用。
进行容量负荷试验时，输液速度越快， 需要的液体量越少，晶胶体差别越小
传统容量负荷试验：30 min内差； CVP不能预测对液体冲击的反应； 不应根据CVP进行液体管理。
如何看待EGDT,如何评价CVP？
尽管在2012年SSC指南中，要求早期使用大
量液体进行复苏，并将中心静脉压8～12 mmHg、机械通气时中心静脉压12 ～ 15 mmHg作为早期目标导向治疗的目标之一。
机械通气对血流动力学影响的常见 典型表现
低容量患者行正压通气后血压下降， 左心功能异常脱机后出现肺水肿的情况，
（前负荷增加，后负荷增加）
机械通气策略是影响血流动力学治疗的 重要组成部分
在肺容积过小或过大的情况下，作为右室
后负荷的肺循环阻力(PVR)均会增加：
过大，当肺充盈超过功能残气量(FRC)时， 肺容积减少时，由于肺泡外血管急剧扭曲
因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注 的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。
We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care.
Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍在
正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过 12 h，感染性休克患者的病死率明显升高。
近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示， 感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导 治疗(EGDT)研究，相比2个研究发现， ProCESS研究复苏所用的液体量较EGDT研究 少，中心静脉压较EGDT研究低。
(MCFP)和中心静脉压的变化梯度；
当MCFP升高或中心静脉压降低，静脉回流 量增多；而当MSFP降低或中心静脉压升高， 静脉回流量减少。
液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输
液的目的是提高MSFP，增加静脉回 流量进而提高心输出量。
平均循环充盈压（mean circulatory filling pressure）：当心脏停止跳动时，循环系统
晶体液500～1 000 ml或胶体液300～500 ml， 观察CO有无变化。 近年来有研究提出，在1 min内使用不多于 100 mI液体进行容量负荷试验一样可以判 断容量反应性。用较少的液体进行容量负 荷试验避免了大量液体的使用，也降低了 容量过负荷的风险。
容量过负荷的风险
容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加 重急性肾损伤
血流动力学理论是血流动力学治疗 的基础
血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条
件，是决定治疗效果的根基。
只有在血流动力学基本理论的指导下，才能
将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的 方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症 患者的治疗决策。
Starling定律
容量负荷试验
是通过输液， 使心肌收缩的 初长度增加并 尽量达到最适。
CVP低≠ 血容量不足
结果表明CVP与血容量无相关性
2008; 134:172–178
入选条件：1）CVP与测量的血容量的相关系 数，2）液体冲击后CVP/ ΔCVP与ΔSVI/ ΔCO 的相关系数或ROC曲线。 数据：自1966年至 2007年间发表的213 篇文献
中筛选出24篇（共803名患者）进行数据分析。
血管张力评估有助于减少容量过负 荷的风险
血管张力反映的是搏动血流的阻抗，是
评价心脏后负荷的指标之一。外周血管阻力反 映的是血液平流的阻力。 PPV／SVV<0．89时，通过液体治疗增加心输 量亦不能相应地升高血压，复苏时应选择液体 治疗联合血管活性药物，而单一的扩容治疗可 能导致容量过负荷的风险； PPV／SVV>0．89时，单纯通过液体治疗增加 心输出量即能达到较好地升高血压、稳定血流 动力学状态的目的。
血流动力学基础解读
——重症血流动力学治疗
山东省千佛山医院重症医学科 徐拥庆
血流动力学无处不在
血流动力学治疗是ICU日
常工作中必不可少的内容， 无论是休克复苏、机械通 气，还是持续肾脏替代治 疗(CRRT)、严重感染的控 制，甚至ICU临床工作的 每一个环节，均离不开血 流动力学治疗。
由监测走向治疗
作为血流动力学治疗中的压力目标， 中心静脉压越低越好
液体复苏的目的是增加静脉回流量，
而不是简单提高中心静脉压。因此在
满足组织灌注的容量状态基础上，维持一 个最低水平的中心静脉压，不但有利于静 脉回流、心脏做功，又可起到器官保护的 作用。
Guyton静脉回流理论
静脉回流量决定于平均循环充盈压
the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P<0.001)
first 6 hours
56±16%的患者对液体冲击有反应
ΔCVP与ΔSVI/ ΔCO的相关系数是0.11。
相关系数 r
r=1称为完全正相关， r=-1称为完全负相关， r=0称为不相关。 |r|大于0.75时，认为两个变量有很 强的线性相关性。
Ideally, the AUC should be between 0.9 to 1 (0.8 to 0.9 indicates adequate accuracy with 0.7 to 0.8 being fair, 0.6 to 0.7 being poor, and 0.5 to 0.6 indicating failure). 0.56
容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾
间质水肿，肾血流灌注降低，加重AKI。
容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致
肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受 阻，肾脏灌注减少。
另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压
升高，腹腔内高压导致肾静脉压力增加， 肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高， 导致AKI加重。
1959 ，Hughes and Magovern 首次 描述了测量CVP的方法，并用来指 导液体治疗。 至今 CVP 成为血容量指标，用来指 导液体治疗。
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
的内各处的压力都相等，但都比大气压高， 这个压力就称为循环系统的平均充盈压。它 是由于血量大于血管容量造成的。
静脉回流（ VR : venous return）＝CO
RVR : the resistance to VR.
当右房压等于零时，VR不再继 续增加。
（MCFP －RAF）为VR的唯一动力。
5篇关于CVP与血容量的相关系数
19篇关于液体冲击后CVP/ ΔCVP与ΔSVI/ ΔCO的相关系数或ROC曲线
对液体治疗有反应：500ml的液体冲击后，每 搏量指数 (SVI) 或 心指数 (CI) 增加≥ 15%