肝肾综合征

侵入性治疗
放腹水 腹水颈静脉引流术 TIPS 人工肝 肾脏血液透析
肝移植
是至今唯一治疗HRS有确定疗效的方法。 但是：有HRS的患者行OLT的死亡率要 远远高于没有HRS的患者。既便是成功 了，移植后肾功能的恢复也要数月甚至 数年的时间。虽然OLT对于所有HRS的 患者都是有效的手段，但并不是每个患 有HRS的患者都能能行肝移植。
6. No sustained improvement
in renal function (decrease in serum creatinine to 1.5 mg/dL [135 mol/L] or increase in creatinine clearance to 40 mL/min) after diuretic withdrawal and expansion of plasma volume with 1.5 L of isotonic saline.
II型：慢性渐进性地肾功能衰竭。血肌酐 水平大于1.5mg/dl或肌酐清除率小于 40mL/dL；预后相对I型好。常发生在肝 硬化门脉高压或存在顽固性腹水的病人。
凡是在急慢性肝病肝功能衰竭或是门脉 高压的病人，出现有血肌酐、尿素氮水 平的上升、肌酐清除率的下降，均应怀 疑有HRS的发生。但是，尽管CR、BUN 正常，也不能就说明没有HRS，因为肝 病晚期常常营养不良，体重下降，肝功 能衰竭产生尿素的能力下降，摄入蛋白 的量不足，都可以使血清肌酐的数值下 降。另外，严重的高胆红素血也在干扰 血清肌酐的正确测定。
SBP：内毒素有强烈的收缩肾血管的作 用。而且，高黄疸的病人如发生SBP则 更易发生HRS。如SBP伴有明显的肾功 能损害或是血总肝红素大于4 mg/dL，就 应注意保持有效血容量以防止肾功能进 上步恶化，最常用是方法是输蛋白。1.5 g/kg.d。
胆汁瘀积： 梗阻性黄疸是最近被认识到的能引起肾 功能衰竭的一个易患因素。如血清肝红 素大于4 mg/dL，如果发生second hit （ SBP, or variceal bleeding）则应注 意HRS的发生了。机制尚不清楚。可能 与内毒素血症和肾内PGE、血栓素合成 失调有关。
Systemic disease
四氯化碳, 三氯乙烯, 氯仿, 鱼 胆 结节病, 系统性红斑狼疮, 脉管 炎, 冷沉淀球蛋白血症, 淀粉样 变性.
Circulatory failure 恶性病 先天性疾病 其它
血容量不足，心源性休 克. 淋巴瘤、白血病 多囊肝、肾，先天性肝 纤维化 妊娠脂肪肝Fatty liver of pregnancy, 先兆子 痫, HELLP综合征, 莱耶 综合征(发生在儿童患水 痘或病毒性上呼吸感染 之后的罕见急性病)
尽量避免应用肾毒性药物：如 NSAIDs, 氨基糖甙.
6、治疗
一旦确诊为HRS，最好的治疗 就是肝移植。有人把目前的 所有的非OLT治疗，仅看作是 为OLT做的过渡性准备。
这些非OLT治疗包括：药物疗法， 介入治疗（TIPS），人工肝，人 工肾等等。
药物治疗
非特异性的血管扩张药 前列腺素 多巴胺 抗利尿激素类似物 善得定
3.Absence of shock, ongoing
bacterial infection, and current or recent treatment with nephrotoxic drugs
4. Absence of gastrointestinal fluid losses (repeated vomiting or intense diarrhea).
治疗思路：
综合性治疗：药物、TIPS、透析、肝移植
302医院, 闫 涛
片
4、临床分型
目前把HRS分成I型和II型。 I型：快速肾功能恶化；在2周内，血肌 酐水平大于2.5mg/dl或肌酐清除率小于 20mL/dL；预后凶险，死亡率几乎100%。 常常继发于高黄疸、凝血机能障碍、细 菌感染（包括SBP）、消化道出血、大 量利尿或是放腹水等情况。预测因素： 低血钠、血浆高肾素活性。
7. Proteinuria <0.5 g/day and
no ultrasonographic evidence of obstructive uropathy or parenchymal renal disease.
Additional criteria 1. Urine volume <500 mL/day. 2. Urine sodium <10 mmol/day. 3. Urine osmolarity greater than osmolarity. 4. Urine red blood cells <50 per high power field. 5. Serum sodium concentration <130 mmol/L.
5. Absence of renal fluid losses (weight loss >0.5 kg/day for 5 days in patients with ascites without peripheral edema or >1 kg/day in patients with peripheral edema).
肝肾综合征概述
(Hepatorenal-Syndrome,HRS)
1、基本概念
⑴定义：起初是指胆道手术以后发生
的肾功能衰竭。以后逐渐发展至现在 的定义：由于肝功能衰竭引发的肾功 能衰竭。
⑵、特点
肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小 球滤过率降低、少尿，水钠排泄 减少和氮质血症。 大部分HRS的病人都有腹水，部 分没有腹水的病人也可以发生 HRS
鉴别诊断
Infections Infections感染败血症, 钩端螺 旋体病, 布鲁杆菌, 结核, EBV, HIV, hepatitis A,B, and C viral infection, and 血吸虫病. Drugs 四环素, 利福平, 磺胺类药 苯妥 英钠, 氨甲蝶呤 (high dose), 对乙酰氨基酚(overdose). Toxins
严重肝病患者其1年和5年HRS的 发病率分别为18%和39% 一旦发生了HRS，其平均生存时 间为1.7W。在10周时，约90%的 病人死亡。有报道说总死亡率在 80-95%。
2、发病机理
(pathophysiology)
HRS的病理生理学图示
二次损伤学说
3、诊断标准
诊断标准：
Major criteria 1. Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension. 2.Low GFR as indicated by serum creatinine >1.5 mg/dL (135 mol/L) or 24-hour creatinine clearance <40 mL/min.
Differential Diagnosis
尿钠 (mEq/L)
尿/血浆 Creatinine ratio
肾前性氮质 肝肾综合征 ARF 血症 < 10 < 10 > 30 < 30:1 > 30:1 < 20:1
Urine osmolarity Urine沉积物
100 mOsm 100 mOsm Equal to > plasma > plasma plasma 细胞管型、碎 Unremarkable Normal
避免大量穿刺放水：穿刺前后注意肾功 变化，配合输白蛋白。1L腹水：6-8g Alb
消化道出血的处理：
消化道出血时应用β blockers和生长抑 素也有可能至GFR的减少，所以应小心 应用。另外，有综述中指出，对于上消 化道出血尤其是LC并腹水的病人，预防 性应用抗菌素也是十分重要的。 推荐的是氟哌酸, 400 mg 12 hourly for a minimum of 7 days, 或是联合应用环 丙, 400 mg daily, and 阿莫西林 3 g daily, 持续至出血后 3 days. 试验显示， 可以有效降低SBP、感染性休克、肾功 能衰竭的发生。
5、预防：
防止过度利尿： 利尿剂在严重失代偿期LC患者可以引发 HRS。原因是血容量的减少引起代偿性 缩血管物质释放增多。对于住院病人， 利尿剂应用同时配以白蛋白输入，可以 部分抵消这样的副作用。 推荐用法：对于LC腹水病人，安体用量最 好不大于400mg/日；襻利尿剂（速尿） 的疗效不会因剂量的增大而增加，分次 应用，每日剂量不大于160mg/日。