抗生素临时用药申请表
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特殊使用抗菌药物申请单
（药品名称上划√）其他
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药
治疗性用药，感染部位：
经验性用药，1病情危重、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;
特殊使用抗菌药物申请单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药
治疗性用药，感染部位：
经验性用药，1病情危重、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;
特殊使用抗菌药物申请单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
医院临时用药申请表
医院临时用药申请表
科室
申请人
日期
年月日
药品名称
剂型
规格
数量
适用范围
简要病历及
申请原因
科主任
意见
药剂科
意见
主管院采购时限
1天
危重急救□突发事件□院外会诊□
2天
特殊患者特殊用药□
3天
耳鼻喉等转科□男性和不孕不育□
新技术新业务□用量极少的药品□政策调整□
市场供应情况说明
能否采购能□否□
到货时间年月日
通知临床科室是□否□
与供应商联系时间
年月日
采购员签字
通知临床科室时间
年月日
采购员签字
临床科室意见
药剂科主任年月日
药剂科处理意见
药剂科主任年月日
备注：临床用药申请药品由申请科室负责使用，未使用完造成的损失由申请科室承担。
科室
申请人
日期
年月日
药品名称
剂型
规格
数量
适用范围
简要病历及
申请原因
科主任
意见
药剂科
意见
主管院采购时限
1天
危重急救□突发事件□院外会诊□
2天
特殊患者特殊用药□
3天
耳鼻喉等转科□男性和不孕不育□
新技术新业务□用量极少的药品□政策调整□
市场供应情况说明
能否采购能□否□
到货时间年月日
通知临床科室是□否□
与供应商联系时间
年月日
采购员签字
通知临床科室时间
年月日
采购员签字
临床科室意见
药剂科主任年月日
药剂科处理意见
药剂科主任年月日
备注：临床用药申请药品由申请科室负责使用，未使用完造成的损失由申请科室承担。
附表抗菌药物临时采购申请表
相关实验室数据：WBC: NECT%:C反应蛋白：PCT:
ALT: CREA: BUN:
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：
备注：1、此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购药物一次性购入使用。
2、提交临购申请需同时提交病原学报告、药敏试验、相关科室会诊意见的复印件或原件。
3、申请医生务必保证该药品在有效期内使用完毕，若因申请不当使药品未用完或过期，经济损失由申请科室和申请人负责承担，药剂科将在1年内不再受理该申请人的其他药品临时请购申请。
此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请临时采购抗菌药物一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次
附表：抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：
床号/病历号
主要诊断
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：
规格：
请购数量：
主管医生签名：
科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
ALT: CREA: BUN:
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：
备注：1、此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购药物一次性购入使用。
2、提交临购申请需同时提交病原学报告、药敏试验、相关科室会诊意见的复印件或原件。
3、申请医生务必保证该药品在有效期内使用完毕，若因申请不当使药品未用完或过期，经济损失由申请科室和申请人负责承担，药剂科将在1年内不再受理该申请人的其他药品临时请购申请。
此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请临时采购抗菌药物一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次
附表：抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：
床号/病历号
主要诊断
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：
规格：
请购数量：
主管医生签名：
科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
特殊使用级(三线)抗菌药物应用申请表
签名：年月日
注：1、特殊使用级（三线）抗菌药物，因治疗需要使用应填写本表，由抗菌药物临床应用专家组成员会诊签字后方能使用，并做好会诊记录。
2、本表一式两份，一份存病历，一份交药剂科
□利奈唑胺□达托霉素□两性霉素B（脂质体）□伏立康唑（注射）
□伊曲康唑□卡泊芬净□米卡芬净
请在药品名称前打“√”
科室：患者姓名：性别：年龄：
床号：住院号：入院时间：年月日
入院主要诊断：
1、用药目的：预防性□ 治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）
2、用药规格每
特殊使用级（三线）抗菌药物应用申请表
申请药品
□替加环素□舒巴坦□头孢吡肟□头孢匹罗□头孢噻肟/舒巴坦
□头孢哌酮/他唑巴坦□氨曲南□美罗培南□亚胺培南/西司他丁
□帕尼培南/倍他米隆□比阿培南 □厄他培南□洛美沙星
□氟罗沙星□吉米沙星□帕珠沙星□万古霉素 □去甲万古霉素
□替考拉宁□粘菌素（注射）□多粘菌素B□夫西地酸
4、是否已送病原学检查：是□ 否□
5、是否已有细菌培养及药敏结果：否□是□ 请填写病原菌
6、所申请药物是否对该病原菌敏感 是□否□
7、住院期间已使用抗菌药物①②③
申
请
原
因
申请医师：科主任或副主任医师以上签名
申请时间：年月日
抗菌药物临床应用专家会诊意见：
签名（至少3人）：年月日
药事管理与药物治疗学副主任以上委员审核意见：
注：1、特殊使用级（三线）抗菌药物，因治疗需要使用应填写本表，由抗菌药物临床应用专家组成员会诊签字后方能使用，并做好会诊记录。
2、本表一式两份，一份存病历，一份交药剂科
□利奈唑胺□达托霉素□两性霉素B（脂质体）□伏立康唑（注射）
□伊曲康唑□卡泊芬净□米卡芬净
请在药品名称前打“√”
科室：患者姓名：性别：年龄：
床号：住院号：入院时间：年月日
入院主要诊断：
1、用药目的：预防性□ 治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）
2、用药规格每
特殊使用级（三线）抗菌药物应用申请表
申请药品
□替加环素□舒巴坦□头孢吡肟□头孢匹罗□头孢噻肟/舒巴坦
□头孢哌酮/他唑巴坦□氨曲南□美罗培南□亚胺培南/西司他丁
□帕尼培南/倍他米隆□比阿培南 □厄他培南□洛美沙星
□氟罗沙星□吉米沙星□帕珠沙星□万古霉素 □去甲万古霉素
□替考拉宁□粘菌素（注射）□多粘菌素B□夫西地酸
4、是否已送病原学检查：是□ 否□
5、是否已有细菌培养及药敏结果：否□是□ 请填写病原菌
6、所申请药物是否对该病原菌敏感 是□否□
7、住院期间已使用抗菌药物①②③
申
请
原
因
申请医师：科主任或副主任医师以上签名
申请时间：年月日
抗菌药物临床应用专家会诊意见：
签名（至少3人）：年月日
药事管理与药物治疗学副主任以上委员审核意见：
目录外抗菌药物临时使用申请表
目录外抗菌药物临时使用申请表
姓名 诊断 申请药 物名称 规格 性 别 年 龄 科 室 床 号 申请时间 剂型 用法 预计天数 住院 号
申请用 药理由
科室主任签字： 年 月 医务科 意见
日
医务科主任签字： 年 月
日
分管院 长意见
分管院长签字： 年 月
日
药剂科 意见
药剂科主任签字： 年 月 注： 《目录外抗菌药物临时使用申请表》一式两份。 此联由申请科室留存（存入住院病历） 。
日
目录外抗菌药物临时使用申请表
姓名 诊断 申请药 物名称 规格 性 别 年 龄 科 室 床 号 申请时间 剂型 用法 预计天数 住院 号
申请用 药理由
科室主任签字： 年 月 医务科 意见
日
医务科主任签字： 年 月
日
分管院 长意见
分管院长签字： 年月
日
药剂科 意见
药剂科主任签字： 年 月 注： 《目录外抗菌药物临时使用申请表》一式两份。 此联由药剂科留存。
日
姓名 诊断 申请药 物名称 规格 性 别 年 龄 科 室 床 号 申请时间 剂型 用法 预计天数 住院 号
申请用 药理由
科室主任签字： 年 月 医务科 意见
日
医务科主任签字： 年 月
日
分管院 长意见
分管院长签字： 年 月
日
药剂科 意见
药剂科主任签字： 年 月 注： 《目录外抗菌药物临时使用申请表》一式两份。 此联由申请科室留存（存入住院病历） 。
日
目录外抗菌药物临时使用申请表
姓名 诊断 申请药 物名称 规格 性 别 年 龄 科 室 床 号 申请时间 剂型 用法 预计天数 住院 号
申请用 药理由
科室主任签字： 年 月 医务科 意见
日
医务科主任签字： 年 月
日
分管院 长意见
分管院长签字： 年月
日
药剂科 意见
药剂科主任签字： 年 月 注： 《目录外抗菌药物临时使用申请表》一式两份。 此联由药剂科留存。
日
XXX医院抗菌药物临时用药申购表
药学部意见：
药学部主任签字：
年月日
分管院长意见：
分管院长签字：
年月日
备注：本申请经同意只能一次性购进。特殊情况下，如患者因死亡或自动出院等原因未用完此药时，剩余药品由申购医师负责。
XXX医院抗菌药物临时用药申购表
通用名
商品名
医保情况
招标情况
主要成份
作用用途：
剂型
规格：ห้องสมุดไป่ตู้
零售价：
给药途径
中标价：
供应价：
生产厂家
供应企业
病区床号
病人姓名：
病人或家属签名：
（门诊号）
申请数量
使用天数：
与患者的关系：
申请理由：
目前诊断：
申请科室：临床科室主任签字：
年月日
抗感染专家意见：
抗感染专家签字：
年月日
药学部主任签字：
年月日
分管院长意见：
分管院长签字：
年月日
备注：本申请经同意只能一次性购进。特殊情况下，如患者因死亡或自动出院等原因未用完此药时，剩余药品由申购医师负责。
XXX医院抗菌药物临时用药申购表
通用名
商品名
医保情况
招标情况
主要成份
作用用途：
剂型
规格：ห้องสมุดไป่ตู้
零售价：
给药途径
中标价：
供应价：
生产厂家
供应企业
病区床号
病人姓名：
病人或家属签名：
（门诊号）
申请数量
使用天数：
与患者的关系：
申请理由：
目前诊断：
申请科室：临床科室主任签字：
年月日
抗感染专家意见：
抗感染专家签字：
年月日
特殊使用抗菌药物申请单
特殊使用抗菌药物申请单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
（在药品名称上划√）其他
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;
科室：
姓名：
性别：
年龄：
体重：
住院号：
妊娠或哺乳（是否）
脏器功能损害（肝肾、其他）
主要诊断：
申请使用药物
头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、比阿培南、厄他培南、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑。
申请医生：
科室主任：
申请日期：年月日
医教科审核：
主管院长审核：
发药日期：年月日
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2、申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3、急诊用药可以后补确认。
（在药品名称上划√）其他
规格：
用法：静滴、肌注、口服（划√）
数量：
急诊用药（是否）注：预防用药≦2天用量；治疗用药≦5天用量
申请用药理由
预防性用药、降级梯治疗；2医院感染流行性病学。
根据细菌培养结果+药敏结果，致病菌名称：
专科会诊意见
会诊科室：
会诊医师：
其他;