糖尿病足的诊断与治疗

五：治疗原则
糖尿病足是糖尿病的局部表现，治疗过 程中首先需要严格控制血糖水平。 糖尿病足是内科疾病发展至晚期需要外 科处理的疾病，在治疗过程中需要内外 科密切配合。

六：治疗方法


内科治疗
一般治疗：系支持对症治疗,包括限制活动,减轻体 重、抬高患肢以利于下肢血液回流,减轻水肿。加 强对患者的教育,进行合理的足部护理以及防止来 自外部的损伤。

炎症的发生
血管因素：足部溃疡周围血管生成减少 自主、感觉神经：神经病变影响神经轴突反射 及皮肤感受器对应激状态(如损伤和炎症等)的 血管扩张反应性 免疫因素：中性粒细胞功能异常、、巨噬细胞 功能异常、白细胞杀伤能力下降

三：临床检查
神经系统
疼痛、温度、振动觉的神经传导速度 国际通用的 S-W尼龙丝（10g）检查 压力测定:用于检测足部的压力系统,有MetScan 系统、FootScan系统等

讨论---1
股浅动脉球囊扩张和支架植入是临床
救肢的有效方法之一
– 微创、安全 – 可重复性 – 尤其适用于老年、高危病例 – 早期通畅率较好， – 救肢率和早期通畅率满意 – 长期通畅率有待进一步证实
讨论---2

对于股浅动脉TASC C级病变，往往因为 狭窄和钙化严重，单纯球囊扩张容易出 现夹层，我们提倡球囊扩张的同时应用 支架植入。
– 最新的研究证实*：股浅动脉支架植入的远
期通畅率明显优于单纯球囊扩张
* NEJM, 2006, May 4, 354:1879-1888
讨论---3

下肢动脉广泛病变，同时累及膝下动脉时：
– 股浅动脉支架同时联合膝下动脉球囊扩张，
是一种很好的治疗方法

可以同时解决流出道病变
使血流迅速达到足部
外科清创+清创胶——快速高效清 创
糖尿病足溃疡伤口处理
局部制剂： – 盐水、 – 稀释的抗生素、 – 水凝胶、 – 抗菌素药膏、 – 酶、 – 生长因子
糖尿病足溃疡伤口处理

敷料：
– 纱布、 – 无粘性/油纱 – 相互作用型敷料


ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
polyurethane film 多聚膜 hydrocolloids 水胶体 Foam 泡沫类 Alginate 藻酸盐 Collagen 胶原膜 Silver 银离子
控制血糖：糖化血红蛋白控制在80mg/l以下。


改善微循环：ＤＦ的病理基础是毛细血管基底 膜增厚,血管腔变细,血液黏度增加,微循环障碍。 ⑴ＮS 20 ml+凯时2支 静脉推 注 2W, d/Q ⑵ 活 血化瘀的中药 丹参、灯盏花素、葛根素等。

降低血液凝固性：速避凝、克塞、阿斯匹林等
抗感染治疗：依据药敏结果应用针对Ｇ+Ｇ-的 治疗。厌氧菌感染可以采取高压氧舱治疗。

降低截肢术的使用程度
– 尽可能保持下肢灌注以避免进行完全的下肢
切除，如果必须切除，那么只切除脚趾或足 部
概念：E.E.A. （下肢血管成形术）

关于下肢血管治疗的一些备注。
– 80-120毫米长球囊
– 高压13-18巴下的3-8分钟长膨胀时间（仅在低适应
性球囊时） – 选择适当的尺寸规格 – 避免使用支架BTK！！！ – 有效的抗血小板疗法 – 顺行性方法 – 如果需要可用旋切器 – 在比如腓动脉干内使用双球囊技术 – 如果必要可使用血小板吸引术 （Thrombaspiration）——（ DIVER C.E. —— 6或者 下肢血管成形术研讨会，04年4月30日，意大利Abano Terme，L. Graziani医生 8F）
四：糖尿病足的分类



Wagner分类法：依据创面的深度和坏疽的范围分 为6级，但过于简单,很难区别坏疽是由于缺血还 是感染造成？ Texas分类法： 在病因分析上有了提高,在创面深 度范围判断基础上,增加了感染和缺血的分级,但 没有区分神经病变和溃疡范围。 Foster 等提出了简单易记得5级分法。 SAD分类法：系统将溃疡分为5类4级。 选择合适的分类方法,并在此基础上选择治疗方 案是目前糖尿病足溃疡治疗需要解决的问题。


磁共振血管造影（MRA）： 数字减影造影 (DSA) :

感染


溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛 白细胞增多和发热等全身感染征象 溃疡创面有脓性分泌物 糖尿病足患者的炎症表现不典型，所以判断感 染最直接的方法是创面取样作细菌学检查,同时 做需氧和厌氧菌培养和革兰染色。 合并骨髓炎的患者可以通过骨平片、骨扫描或 骨组织活检明确
糖尿病足的临床分类

Wagner分级：
– 0级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无溃疡； – 1级：溃疡表浅，无感染； – 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感
染； – 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿； – 4级：局限性坏疽； – 5级：全足坏疽；
糖尿病足的临床分类
1级：溃疡表浅，无感染；
糖尿病足的诊断与治疗
一：定义及现状
定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同
程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成 和（或）深部组织的破坏称为糖尿病足。（ 1999年 WHO ） 目前我国糖尿病患者的发病率逐年增加，约 12~25%的患者会发展至足部溃疡。 据统计：每年糖尿病导致的截肢是非糖尿病患者 的15倍；每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者； 截肢的糖尿病患者中，约85%是由于足部溃疡恶化 造成深部感染或坏疽引起。 糖尿病足的溃疡、感染是治疗和预防的重点。
讨论---5

股浅动脉闭塞合并膝下动脉狭窄（TASC D）时，单纯血管腔内治疗难以成功。术 中股腘动脉旁路术联合膝下动脉球囊扩 张一期进行，是一个有效的方法
– 可以迅速建立有效的血管流出道 – 有利于提高救肢率
结论

糖尿病血管病变发生率高，近来呈明显上升趋势 结合病人自身特点采用最佳治疗方法 各种方法联合、综合治疗 糖尿病足是糖尿病严重的并发症，一旦发生，费
用大、疗程长、效果差、甚至截肢才能挽救生命，
因此糖尿病足的治疗重在预防。
二：病因及临床表现
神经系统病变：
运动神经： 足部肌群无力、麻痹、萎缩—charcot 畸形 感觉神经： 足部的痛、温及压力觉消失 —非自觉性创伤、溃疡、 charcot 畸形 自主神经：血管扩张，出汗减少—皮肤皲裂、微生物 侵入、感染发生

血管系统
小血管病变：此类在糖尿病患者中多见，表现 为末梢微血管的硬化、狭窄或闭塞，常引起糖 尿病肾病、眼病 大血管病变：主要发生在管径>2mm血管，如 股动脉、腘动脉、胫腓动脉 糖尿病患者的血管病变进展快，常造成下肢或 足部的缺血症状：间歇性跛行、静息痛、发凉 等感觉
女性，81岁，右足趾坏疽3天入院
扩张胫前动脉
扩张腓动脉
术后，足背动脉搏动好，足趾坏疽好转
优点
糖尿病患者可使用（改善动脉开放性3-6 个月已被认为是一个成功） 降低截肢率

– 截肢手术会严重降低生活质量 – 除患者大部分主要的全身状况下降外，截肢
手术还会导致伴随疾病的发生
截肢术

截肢会给患者带来终身残疾，同时也增加了 社会及家庭的负担。但不能因此而拖延手术 时间，会很大程度上增加患者的手术风险。 确定截肢的平面是术前的主要工作，可参考 血 管 超 声 、 血 管 造 影 结 果 。 尽量保留患者的术后功能，尽可能保留脚支 撑结构的有效部分，为安装假肢提供条件 。

有利于溃疡和坏疽病变的迅速愈合
讨论---4

对于膝下动脉病变：
– 球囊扩张是救肢的有效方法 可以使血流迅速达到肢体远端， 迅速改善临床症状 促进伤口愈合 降低截肢平面 – 不要怕出现再狭窄 具有可重复性 赢得时间 再狭窄难免：再狭窄的过程是逐渐的，同时侧枝循 环逐渐建立
糖尿病足的临床分类
2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感 染；
糖尿病足的临床分类
3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿
糖尿病足的临床分类
4级：局限性坏疽
临床分期
Fontaine Stage I IIa IIb III IV Clinical 无症状 轻度跛行 中-重度跛行 静息痛 溃疡或坏疽 Grade 0 I I I II III IV Category 0 1 2 3 4 5 6 Rutherford Clinical 无症状 轻度跛行 轻度跛行 静息痛 轻度组织缺损 溃疡或坏疽
对于存在足部溃疡、感染且没有理想的远段流出道者，应用 自体静脉动脉化能达到重建下肢血运的目的。对于深静脉的手术 需要分期进行。


自体骨髓干细胞移植术
2002年Tateishi Yuyama等在国际上首次报道了此方法,未发现 明显的不良反应。03年国内开始应用，采取骨髓量较国外减少， 目前报道疗效佳，还需要临床观察。

血管重建方法：
股—腘、股—胫、腓 远段流出道直径与远期通畅率成正比 血管内膜剥离术 适于局限性、大血管病变 远期疗效不佳 经皮腔内血管成形术 疗效 髂动脉>股动脉>腘动脉 动脉血管内支架成形术 大网膜皮下移植术
动脉血管搭桥术

血管新生方法:

下肢静脉动脉化

介入治疗


血管内球囊扩张（PTA ）
影响PTA的疗效与病变长度、阻塞类型和流出道情况有关


血管内支架
支架能挤压斑块和压迫血管壁，克服PTA的主要缺陷
血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）

介入操作成功率高；治疗的指征宽；可重复操作


准分子激光血管成形术（PELA）