老年人肱骨近端骨折治疗进展
老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗进展
并进行物理治疗。 如果肱骨头和肱骨干不能作为一个整体运
动， 且因年龄而不适合手术， 对功能要求不高， 或由于并发症 而预知无法进行康复锻炼， 物理治疗可延迟２ 周＿ 。 ～４ １ ］
２ 骨折复位内固定技术
老年肱骨近端三、 四部分骨折经过手术治疗在骨折解剖 复位、 术后疼痛、 运动范围恢复等方面的表现均好于非手术 治疗。 目前临床常用的内固定方法有克氏针结合张力带、Ｔ “” 型钢板、 三叶草型钢板、 肱骨近端髓内针、 肱骨近端锁定钢板 等， 而现今大家应用和讨论较多的当是锁定钢板技术。
连欣等＿认为将骨块做成颗粒状， ２ ］ 反复填塞压紧， 增加植骨 量， 改善局部稳定性， 能促进骨愈合。 植骨材料以自 体髂骨为
佳， 植骨量较大时可以加用人工骨与自体骨混合应用。
法。 现就老年人肱骨近端粉碎性骨折（ ｅｒ Ｎ ｅ 分型： 三部分或
四部分骨折） 在治疗方法上的进展情况予以综述。
角适当增加５ 。 左右［ 调整和维持肱骨头假体高度， ２ 。 过高则
易发生撞击 ， 过低则易出现半脱位口 。 引 活动关节以检查松紧
是否适中， 如果过松或过紧则需调整肱骨头大小及偏心度或 进一步完善软组织平衡。 取出试模， 植入人工肱骨头假体。 全 部患者采用骨水泥固定假体柄 。 将大小结节骨块钻孔后 复位固定于假体前翼及肱骨干。 刘杰等＿ １ 手术随访结果显
分解剖颈骨折不能应用内固定者。 ａ ｅ 等Ｅ］ Ｄ ｒ ｒ ｌ认为老年肱 ｄ ６ 骨近端四部分骨折， 骨折块已同血供分离， 不愈合及肱骨头
也成为术后的 潜在并发症。 为防止头柄分离， 应仔细清 术中
理基座周围的组织以及骨水泥， 拭干血液， 牢固装配ｒ ２ 。 ３５２ 术后肩关节不稳定 人工肩关节术后不稳定主要表 ．． 现为肩关节不适感和功能不良， 而引起这些表现的原因多见
肱骨近端骨折的治疗价值研究进展
肱骨近端骨折的治疗价值研究进展【摘要】近些年以来，股骨近端骨折发生率逐年提升，亦是临床创伤骨科中常见疾病，治疗难度大，当前无统一的治疗方法。
临床中会根据肱骨近端骨折类型采取不同的治疗方式，即：手术治疗、非手术治疗，而手术治疗的方法众多，包括：髓内钉技术、切开复位钢板内固定、经皮微创内固定、肩关节置换术等。
本次将对肱骨近端骨折治疗方式的优点和弊端进行详细的综述。
【关键词】肱骨近端骨折；适应症；手术治疗；进展所有骨折中肱骨近端骨折占比为4%至8%，且年龄越大，发病率越高，所有肱骨近端骨折患者中50岁以上患者占比85%，高发年龄段为60岁至85岁区间，女性为男性的3倍之多，可能与其骨质改变有关[1]。
肱骨近端骨折同时伴有移位，累及肱骨外科颈，其临床治疗取决于患者骨折的形态、意愿以及与其预后，主要目的减轻其痛苦情况下，保留其功能的前提下时间骨折愈合。
如治疗不当，会增加肱骨近端骨折发生畸形愈合、创伤后关节病、关节僵硬等不良预后[2]。
当前，根据肱骨近端骨折的临床治疗效果，主要是提升治疗效果的同时降低相关并发症发生的概率。
本次特总结国内外治疗肱骨近端骨折的主要方法，并提升肱骨近端骨折的认知度，综述如下。
1.肱骨近端骨折诊断肱骨近端骨折多为肱骨外科颈骨折，患者表现为外伤，发生骨折的原因与骨质疏松有关，外力（暴力）都会引发肱骨近端骨折，主要临床表现：肩部疼痛、肿胀，且肩关节功能障碍，严重的患者上肢功能丧失，末端血运和感觉减弱。
行CT或者X线检查，能够明确其骨折的严重程度，通常分为两种即：屈曲型以及外展型[3]。
2.肱骨近端骨折分型[4]肱骨头、肱骨上端、小结节和大结节组成肱骨，根据其移位的程度Neer分型分6类：①Ⅰ型：骨折端移位轻微，且股骨上端存在1处、多处骨折，移位＜1cm，角度＜45°。
；②Ⅱ型：关节移位，骨折移位＞1cm，角度＞45°；③Ⅲ型：外科颈骨折，骨折移位＞1cm，骨端角＞45°；④Ⅳ型：肱骨大结节骨折，骨折移位＞1cm；⑤Ⅴ型：单纯性肱骨结节撕脱性骨折、小结节移位骨折，移位＞1cm；⑥Ⅵ型：肱骨上端骨折同时伴有肱盂关节脱位。
锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床进展
塑婆型垡丛登！Ｑ！Ｑ至！旦笙！！鲞笙！塑圣旦！』！竺！堕堑：壁！型！型垫！Ｑ：！型：！！：堕！：！锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床进展肱骨近端骨折是一种常见的骨折。
多见于骨质疏松的老年人。
目前临床上治疗肱骨近端骨折的方法较多。
但因受患者骨折类型、损伤程度、骨质条件等因素影响，不少内固定方法达不到骨折有效固定反而会导致肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题［１］。
随着人们对损伤修复程度的要求越来越高．如何寻找一种损伤小、影响小的优质材料和新的治疗方法，已成为骨科临床工作者的目标和方向。
被临床称之为“生物学固定”的锁定钢板（ＬＰＨＰ），正是近年推出的一种骨科内固定材料，其为手术治疗老年肱骨近端骨折提供了一种新的治疗方法，并已成为当前治疗老年肱骨近端骨折发展的主要趋势。
现就锁定钢板治疗肱骨近端骨折的有关文献作综述如下。
１肱骨近端骨折定义与治疗目标肱骨近端骨折定义：肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远ｌ一２ｃｍ至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大小结节、肱骨干骺端等结构的骨折。
随着年龄的增长。
其发生率也随之增加。
根据国内报道【２Ｊ。
其发生率占全身骨折的２．５％。
老年人由于存在骨质疏松。
肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎并造成复杂骨折，常规的钢板螺钉很难达到有效的固定［３】。
肱骨近端骨折的治疗目标是尽量减少软组织剥离以保护肱骨头的血运．防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合。
恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系．提供坚强可靠的固定以维持良好的复位．允许肩关节早期的活动，减少肩部的黏连与疼痛，最大程度恢复肩关节功能…。
康庆林等认为【５】，在肱骨近端骨折的手术中，选择损伤小的复位方法．使骨作者单位：５３６０００北海。
广西北海市第二医院赖铭春折早期得到满意复位、可靠固定，同时注意对骨和软组织血供的保护。
对减少合并症十分重要。
２肱骨近端骨折内固定手术治疗的适应征对于肱骨近端骨折的治疗．目前国内外大多数学者主张宜早期手术已成临床基本共识。
肱骨近端骨折治疗的进展 (2)
肱骨近端骨折治疗的进展肱骨近端骨折是一种常见类型的骨折，随着我国人口老龄化不断增加，其发生率也在增加，目前国外文献报到发生率约占全身骨折4-5%，其中80—85%为无移位或轻微移位骨折，15—20%为移位骨折大多需要手术治疗。
标签：肱骨近端骨折治疗随着对骨折认识的加深，内固定材料的发展其治疗方法也不断发展改进，许多问题仍需进一步探讨，现就肱骨近端骨折治疗综述如下：肱骨近端骨折治疗的原则是争取准确复位，坚强的内固定，保持骨折端的稳定性，早期就开始功能锻炼，在决定治疗方案时除考虑骨折移位程度，成角大小，骨折部位和并发损伤严重程度等因素外需要对患者的年龄，全身情况，个体对功能恢复的要求以及医疗技术条件等，进行全面评估做出决策，治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗具有无创口，感染风险小，对骨折块和肱骨头血运破坏小，肱骨头坏死发生率低的优点，对大多数无移位的骨折采用非手术治疗可取得满意效果，有些作者认为移位不超过肱骨干直径50%，成角小于45度都可采用非手术治疗，但也可遗留肩部疼痛，活动受限功能恢复欠佳等问题，具体方法有；闭合复位夹板外固定，颈腕吊带制动，肩人字石膏固定，外展支架固定，骨牵引等。
手术治疗，在骨折成角大于45度，移位大于1cm或超过肱骨干直径50%的患者或有血管神经损者，复位后不稳定或复位失败的患者，开放性的骨折患者，多发创伤的患者都需要采用手术治疗；手术治疗的方法大体包括：闭合复位经皮固定，切开复位内固定，肩关节置换术。
闭合复位经皮固定术，对于骨折可以通过手法复位但是不稳定的骨质良好的患者可以采用C臂下用克氏针，斯氏针，螺钉，空心螺钉。
外固定支架固定；它具有固定方便灵活，术野暴露少，组织剥离少，创伤小，并发症少，康复期短、肱骨头坏死发生利率低的优点。
外固定架固定，随着手术技术及内固定技术的发展应用已越来越少主要用于开放性骨折污染重或局部软组织损伤重的患者，经皮穿针内固定术的缺点在于可能伤及腋神经和旋肱后动脉，因此Rowles等建议外侧进针应足够远并使肱骨处于外旋位，克氏针针尖部应穿入肱骨头关节面下20mm的内侧骨皮质[1]，此外对骨质疏松患者也存在固定不牢，针眼感染，走针，皮肤刺激等问题。
肱骨近端骨折治疗进展
肱骨近端骨折治疗进展安徽省滁州市皖东人民医院骨科饶根云肱骨近端骨折是一类好发于老年患者的常见骨折类型，国外被称为“未解决的骨折”（unsolved fracture）。
其中多数为无移位或轻度移位的稳定骨折，往往可通过保守治疗获得相对满意的预后，而移位的不稳定型骨折则通常需要进行外科干预。
许多学者通过对多创伤中心的肱骨近端骨折患者进行随访，或通过对外科医师治疗选择偏好进行总结性研究，试图为肱骨近端骨折的治疗选择做一指南，但都以失败告终[1,2]，这也间接说明了肱骨近端骨折的复杂性。
对于伴骨质疏松及粉碎性骨折患者，如何有效进行内固定以达到骨折稳定仍是一项挑战。
而对于3、4部分骨折患者，治疗方式仍有争议。
1 流行病学肱骨近端骨折占所有骨折数量的5%，在老年患者中，是骨盆骨折及Colloes骨折之后第三好发的骨折类型[3] 。
其中女性患者数量近三倍于男性，且患者平均年龄女性大于男性（女性平均70岁，男性56岁）[4]。
一项最近的长期流行病调查显示，芬兰老年女性肱骨近端骨折发病率自1970年（88/100000）至2007年（298/100000）显著增高[5]。
Court等[6]研究认为，大部分肱骨近端骨折由摔伤引起（87%），运动受伤及交通意外多数为年轻患者，所占比例相对较小（8%），其骨折特点及相应治疗标准与伴骨质疏松的老年患者有所区别。
相关危险因素包括：摔伤，合并糖尿病。
光线不佳，使用抗癫痫药物，合并抑郁症，使用助听器及左优势侧。
2.骨折分型Codman于1934年首次提出将肱骨近端分为四部分的概念。
Neer在其基础上于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分型，成为目前应用最广泛的临床分型系统，其移位标准为骨折块成角大于45º或移位大于1cm[7]。
AO分型根据骨折是否累及关节面分为3组，一定程度上可指导对骨折愈合的判断，但其普及率不及Neer分型[8]。
Tamai等[9]通过回顾研究大量肱骨近端骨折平片，认为98%的骨折可通过Neer分型判断，然而临床实际操作中对骨折块移位程度判断相当困难，一项多中心的针对Neer分型的认同度测试表明，不同外科医师对于Neer分型认同度差异很大，作者认为对医师进行系统训练可提高观察的可靠性[10]。
成人肱骨近端骨折治疗进展
成人肱骨近端骨折治疗进展成人肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，由于骨折部位在肘部附近，治疗对于患者的日常生活功能恢复非常重要。
随着医疗技术的不断发展，成人肱骨近端骨折的治疗进展也取得了一定的成就。
本文将介绍成人肱骨近端骨折的治疗进展，重点介绍手术治疗和康复护理方面的进展。
成人肱骨近端骨折的治疗主要包括保守治疗和手术治疗两种方法。
保守治疗主要适用于老年患者，并且骨折位移较小的情况下。
保守治疗的方法包括石膏固定和功能保守治疗。
近年来，随着生活质量的提高，大部分患者更倾向于选择手术治疗，以便更快地恢复功能。
手术治疗是成人肱骨近端骨折治疗的主要方法。
传统的手术治疗方法主要包括开放还原内固定和人工关节置换。
开放还原内固定是通过手术切口将骨折复位并使用内部固定器件固定。
这种方法的优点是骨折复位准确，固定牢固，可以恢复正常的肘关节功能。
传统的手术方法存在一定的缺点，例如手术切口较大，手术创伤大，术后疼痛明显，恢复较慢等问题。
近年来，随着医疗技术的不断发展，成人肱骨近端骨折的手术治疗也取得了一定的进展。
微创手术技术的应用使手术切口缩小，创伤减少。
立体锁定技术的应用使内部固定牢固度更好，骨折愈合更快。
随着三维打印技术的应用，人工骨折模型的制作更加准确，手术操作更加精确，风险更小。
这些新技术的应用不仅提高了手术成功率，还减少了患者的术后疼痛感。
早期康复治疗的开展也使患者的康复治疗能够更早开始，加快肌肉力量的恢复，提高肘关节功能。
除了手术治疗的进展，成人肱骨近端骨折的康复护理也取得了一些进展。
传统的康复护理方法主要包括功能保守治疗和康复训练。
功能保守治疗主要通过肌肉锻炼和被动活动来维持关节活动度。
康复训练主要包括肘关节的功能训练和肌肉力量锻炼。
近年来，康复护理方面的进展主要集中在早期康复治疗的推行和康复辅助设备的应用。
早期康复治疗的推行可以使患者尽早开始锻炼，提高肌肉力量和关节活动度。
康复辅助设备的应用可以提高康复治疗的效果，加快康复进程。
肱骨近端骨折治疗进展综述
肱骨近端骨折治疗进展综述摘要：肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。
文章分别从锁定钢板的内固定，经皮穿针内固定，髓内钉固定系统，切开复位内固定，人工股骨头置换术，反置式人工肩关节术等方面对肱骨近端骨折治疗进展进行了综述。
关键词：肱骨近端骨折；治疗方法；进展[中图分类号] R274.1 [文献标识码] A 文章编号：肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，占所有骨折的4%~5%，在人群中的总发病率为6.6/1000，60 岁以上老年骨质疏松患者约占3/4，女性是男性的3 倍。
伴随肱骨近端骨折发生率不断升高，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。
肱骨近端骨折的治疗理念近年来有所发展，主要包括：（1）以锁定钢板为代表的内固定；（2）经皮穿针内固定；（3）髓内针固定；（4）切开复位内固定；（5）人工股骨头置换术；（6）反置式人工肩关节术。
本文就各种手术的进展等相关研究综述如下。
1.锁定钢板的内固定；针对肱骨近端粉碎性骨折，肱骨近端锁定钢板其优势在于具有角稳定性，螺钉与钢板形成一个独立的单元，更有利于骨－螺钉界面的稳定，而不是通过骨与钢板间的摩擦力获得稳定，从而改善了骨折愈合率。
肱骨近端锁定钢板其形状与肱骨近端解剖学形态相符合，术中锁定钢板固定时不需要过度剥离软组织及骨膜，避免破坏了肱骨头血供。
同时，由于它具有良好的角度稳定性、侧壁支撑作用以及良好的应力分散效果，螺钉与钢板之间牢固锁定，使得整个内置物抗拔出能力明显优于传统的加压钢板。
而稳定的生物力学作用，让患者早期能够进行肩关节功能锻炼，可以有效地预防肩关节粘连等并发症，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折国内外均有相关报道，均收到了良好的效果。
2. 经皮穿针内固定经皮穿针内固定适用于不稳定的二部分骨折和一些三、四部分骨折，其优点是采用微创技术，创伤小，失血少，疤痕形成小，可以避免骨折周围软组织和骨膜的过度剥离，能最好地保护骨折周围的血运，有利于骨折愈合，降低肱骨头坏死和其他并发症的发生率，能够很好地维持骨折对位和稳定性。
成人肱骨近端骨折治疗进展
成人肱骨近端骨折治疗进展【摘要】本文介绍了成人肱骨近端骨折治疗的进展。
在我们概述了肱骨近端骨折的特点及治疗的重要性。
在我们分别探讨了非手术治疗方法、手术治疗方法、内固定技术进展、外固定技术进展以及生物学治疗方法。
在我们提出了治疗策略选择以及未来发展趋势。
通过本文的内容，读者可以了解到当前肱骨近端骨折治疗领域的最新进展，帮助医生和患者更好地选择合适的治疗方案，并展望未来在这一领域的发展方向。
【关键词】肱骨近端骨折、治疗、成人、非手术治疗、手术治疗、内固定、外固定、生物学治疗、治疗策略、发展趋势。
1. 引言1.1 肱骨近端骨折概述肱骨近端骨折是一种常见的成人骨折类型，通常发生在肱骨近端的骨折部位，可以由外力导致，例如摔倒、车祸等原因。
该类型骨折在成人中较为常见，尤其是在老年人群体中更为普遍。
肱骨近端骨折的症状包括剧痛、肿胀、活动受限等，严重情况下可能导致关节功能障碍和残疾。
对肱骨近端骨折的治疗非常重要，早期干预和有效治疗可以帮助恢复骨折部位的稳定性和功能。
治疗的目标包括恢复骨折部位的解剖形态、促进骨折愈合、减轻疼痛并恢复肘关节功能。
根据骨折的类型和程度，医生会采取不同的治疗方法，包括非手术治疗和手术治疗等。
了解肱骨近端骨折的概况对于患者和医生都非常重要。
通过有效的治疗方法，可以最大程度地减少骨折带来的不良影响，并帮助患者尽快康复恢复正常生活。
治疗肱骨近端骨折的进展，是医学领域的重要课题，也是为了更好地保障患者的生命质量和健康。
1.2 治疗重要性治疗肱骨近端骨折的重要性在于确保患者获得最佳的治疗效果和恢复功能。
肱骨近端骨折是一种较为常见的骨折类型，特别是在成人中。
如果不及时进行有效的治疗，可能会导致严重的并发症，如关节僵硬、功能障碍甚至永久性残疾。
治疗的重要性还体现在减轻患者疼痛、恢复生活质量和减少并发症的风险上。
通过正确选择治疗方法、及时接受治疗，可以有效减少患者在康复过程中的痛苦和困扰，帮助患者尽快恢复正常生活和工作的能力。
肱骨近端骨折治疗进展论文
肱骨近端骨折治疗的研究进展【关键词】肱骨近端骨折；治疗文章编号：1004-7484（2013）-01-0476-03肱骨近端骨折是一种常见骨折，属肩关节周围骨折，指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。
国外文献显示临床上肱骨近端骨折约占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占到将近一半[1]。
随着中国逐渐进入老年化社会，肱骨近端骨折在全身骨折中的比例逐年升高，占4%-9%，占关节周围骨折的13.5%[2]。
目前国内外对于复杂且不稳定严重的肱骨近端骨折，首选手术治疗已成为共识，临床研究也证明各种手术治疗方式都有明确疗效，但究竟选择何种治疗更加科学合理还存在着争议。
近年来随着各种关于肱骨近端骨折治疗新理念及一些新材料、新技术的引入[3]，新的治疗方法也不断涌现。
笔者将对近年来国内外相关文献作一综述。
1受伤机制对于老年患者，轻微暴力即可造成骨折，说明肱骨近端骨折与骨质疏松有关，一些流行病学调查也证明了这一点，其中尤其以老年女性为甚[4]。
不仅仅是老年患者，对于年轻人如果当肩关节受到直接强大高能量创伤时，也可以发生肱骨近端骨折，常伴多发损伤2临床评估肱骨近端骨折后最明显的表现是肩部疼痛、肿胀、活动受限，肩部畸形表现往往不是很明显。
接诊时应注意以下情况：①检查中因仔细询问受伤的原因及过程。
对于老年患者，轻微暴力造成骨折，患肢处于外展位。
对于青壮年多为直接暴力伤，此时要注意有无其他合并伤，如胸部创伤及颅脑损伤。
查体应充分暴露，观察肩部有无肿胀，高能量所致损伤的患者，应评估皮肤及软组织有无损伤。
②患肢神经、血管损伤的评估：注意肌皮神经和腋神经[5]支配区域的损伤，其中腋神经损伤更为常见。
检查肩外侧的皮肤感觉，但感觉无特异性，感觉正常同样不能排除腋神经损伤。
肱骨外科颈骨折时远折端向内侧移位时，可能损伤腋动脉。
在肱骨近端骨折中腋动脉及肱动脉损伤的机率较低，触及患肢浅表血管搏动时可以排除血管损伤的可能，对一些可疑的血管损伤可以通过血管造影来进行明确诊断[6]。
老年肱骨近端骨折治疗进展
３ ・ ７２
国 际 骨科 学 杂 志
２１ ０ １年 １ 第 ３ １月 ２卷
第 ６期
ＩｔＪＯｒ ｏ ，Ｎｏ ｅ ｅ ５ ０ １ Ｖｏ．３ ，Ｎ ． ｎ ｔ ｐ ｈ ｖｍｂ ｒ２ ，２ １ ， １ ２ ｏ ６
老年肱骨近端骨折治疗进展
丁 国庆
摘要
李晓林
老 年 肱 骨 近 端 骨折 临床 治 疗 方 法仍 存 在 争 议 。普 通 钢 板 治 疗 逐 渐 淘 汰 ， 定 钢 板 广 泛 用 于 锁
治 疗 各 型 肱 骨近 端 骨 折 并 取 得 较 满 意 疗效 ， 内钉 应 用 已取得 很 大进 展 ， 肩 关 节 置换 技 术也 日益 成 熟 。 髓 半
老 年 骨 质 疏松 性 肱 骨近 端 骨 折 患 者 经植 骨 、 骨水 泥 加 强 内 固定及 抗 骨质 疏 松 药 物 治 疗 的预 后 更 好 。 该 文
就 老 年 肱 骨 近 端 骨折 的 治疗 进 展 作 一 综 述 。
关 键词
肱 骨近 端 骨 折 ； 疗 ； 年 治 老
ＤＯＩ１ ． ９ ９ ｊｉｓｕ１７ — ０ ３ ２ １ ． ６ ０ ０ ：０ ３ ６ ／．ｓ ｒ ６ ３ ７ ８ ． ０ １ ０ ． １
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈 以远 １ ｍ 至肱骨 ～２ｃ 头关节面之间 ， 包括肱骨头 、 大结 节 、 小结 节 、 骨干近端 肱 等结构 的骨折 。国外文 献＿ 报 道 ， 骨 近端骨 折 占全身 １ 肱 骨折 的 ５ ～９ ， 大部 分患者为 老年骨质疏 松患者 。老 年人群存在广泛骨量丢失 、 骨质疏松 ， 骨皮 质变薄 、 松脆 ， 轻微外伤就易发生复杂性肱 骨近端骨折。 目前老年肱骨 近端骨折发 生率较 高 ， 且治疗 方法多 ， 应证不 同， 适 各有 利弊。现回顾文献 ， 就肱骨 近端 骨折 分类及 几种 主要治
肱骨近端骨折治疗进展
肱骨近端骨折治疗进展摘要】肱骨近端骨折历来属于骨创伤医疗中的重点、难点。
目前临床上对这类骨折治疗的方法有很多种，具体的处理措施等方面一直存在着一定的分歧，通过对肱骨近端骨折相关的治疗进展的探究、分析有助于找到该类骨创伤的有效治疗途径和相关的处理方法。
【关键词】肱骨近端骨折治疗进展【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）18-0139-02在临床上肱骨近端骨折主要指的是在肱骨外科颈在内以及以上部位处发生的骨折, 其发生率较高，据统计大概占到了全身骨折的5%左右。
目前在临床上，对于这类骨折的治疗方法是比较多的,但是对于一些的具体处理措施存在着一定的分歧。
在文章中，笔者结合相关的研究结果，对目前肱骨近端骨折的治情况与进展进行了阐述，现综述如下：一、肱骨近端骨折中的保守治疗目前临床上很多人都倾向于应用保守治疗也就是非手术治疗的方法来对肱骨近端骨折中的一部分骨折以及部分二部分骨折进行治疗。
相关的研究证实[1],在肱骨近端复杂移位骨折的治疗中，保守的治疗方法的效果更好。
杨吉青等[2]在其临床研究中认为,在肱骨近端骨折中，肱骨头复杂性骨折都可以先采用保守治疗先进行处理,通过保守治疗的相关处理不但可以很好取得不错的治疗效果，更重要的是能够有效的降低肱骨头缺血性坏死的发生率，其研究中同样也证实了非手术治疗在肱骨近端二、三部分骨折的治疗中的治疗效果是比较好的,而在很多时候对于四部分骨折来说相对保守治疗的方法较手术治疗来说效果就要差一些。
秦鹏[3]在综合了临床上相关的文献和研究方法的基础上提出，保守治疗在肱骨近端骨折治疗中的一些局限性如活动局限性、关节相应的功能恢复效果不佳等；并且，对于在明显移位的骨折,特别是粉碎性骨折的治疗中，保守治疗的闭合复位很难实现,一旦在这类的肱骨近端骨折中应用了保守治疗的方法后，会很容易出现畸形愈合，从而进一部影响到正常肩关节的功能恢复。
二、肱骨近端骨折中的闭合复位固定治疗在肱骨近端骨折中，很多试图采用保守治疗的方法，都会造成骨折部分复位后不稳定。
老年肱骨近端骨折内固定强化措施的研究进展
老年肱骨近端骨折内固定强化措施的研究进展梁乐乐ꎬ王凯ꎬ邢浩ꎬ吴斗ꎬ刘强(山西医科大学附属白求恩医院骨科ꎬ太原０３００３２)㊀㊀ＤＯＩ:１０ ３９６９/ｊ ｉｓｓｎ １００６￣２０８４ ２０２０ ２１ ０２４通信作者:刘强ꎬＥｍａｉｌ:ｓｘｄｙｙ００１＠１６３.ｃｏｍ中图分类号:Ｒ６８３.４１㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀㊀㊀文章编号:１００６￣２０８４(２０２０)２１￣４２８３￣０５㊀㊀摘要:肱骨近端是老年骨质疏松性骨折最常见的部位之一ꎬ往往需行手术治疗ꎮ目前ꎬ锁定钢板已广泛应用于各种类型的骨折ꎬ在治疗肱骨近端骨折中也取得比较满意的疗效ꎮ而骨质疏松性肱骨近端骨折由于骨密度降低导致内固定失败的发生率较高ꎬ因此ꎬ如何增加锁定钢板在手术治疗肱骨近端骨折中的稳定性是目前临床工作中亟待解决的问题ꎮ目前临床上强化内固定稳定性的措施主要包括植骨填充或骨水泥等方式ꎬ但哪种方式更适用于骨质疏松性肱骨近端骨折目前仍存在争议ꎮ关键词:肱骨近端骨折ꎻ内固定ꎻ内固定失败ꎻ骨质疏松性骨折ꎻ内固定强化ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＳｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇＭｅａｓｕｒｅｓｏｆＩｎｔｅｒｎａｌＦｉｘａｔｉｏｎｏｆＰｒｏｘｉｍａｌＨｕｍｅｒａｌＦｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅＥｌｄｅｒｌｙＬＩＡＮＧＬｅｌｅꎬＷＡＮＧＫａｉꎬＸＩＮＧＨａｏꎬＷＵＤｏｕꎬＬＩＵＱｉａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓꎬＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＢｅｔｈｕｎｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｘｉＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＴａｉｙｕａｎ０３００３２ꎬＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＬＩＵＱｉａｎｇꎬＥｍａｉｌ:ｓｘｄｙｙ００１＠１６３.ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｉｔｅｓｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙꎬｉｎｗｈｉｃｈｓｕｒｇｅｒｙｉｓｏｆｔｅｎｎｅｅｄｅｄ.Ａｔｐｒｅｓｅｎｔꎬｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｈａｓｂｅｅｎｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄｉｎｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｓａｎｄｈａｓａｃｈｉｅｖｅｄｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙｒｅｓｕｌｔｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ.Ｈｏｗｅｖｅｒꎬｆｏｒｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓꎬｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅｉｓｈｉｇｈｅｒｄｕｅｔｏｄｅｃｒｅａｓｅｄｂｏｎｅｄｅｎｓｉｔｙ.Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅꎬｈｏｗｔｏｉｎｃｒｅａｓｅｔｈｅｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｉｓａｎｕｒｇｅｎｔｐｒｏｂｌｅｍｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋ.Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙꎬｔｈｅｒｅａｒｅｓｅｖｅｒａｌｍｅｔｈｏｄｓｔｏｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅꎬｓｕｃｈａｓｂｏｎｅｇｒａｆｔｓｏｒｂｏｎｅｃｅｍｅｎｔꎬｂｕｔｗｈｉｃｈｍｅｔｈｏｄｉｓｂｅｔｔｅｒａｎｄｍｏｒｅｓｕｉｔａｂｌｅｆｏｒｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｓｓｔｉｌｌｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＰｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻＩｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎꎻＩｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅꎻＯｓｔｅｏｐｏｒｔｉｃｆｒａｃｔｕｒｅꎻＩｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａ￣ｔｉｏｎｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ㊀㊀骨质疏松性骨折是指由于骨质量㊁骨强度降低以及骨脆性增加ꎬ在轻微外力的作用下即可引起的严重骨折ꎬ多见于绝经后女性ꎮ有研究表明ꎬ在６５岁以上人群中ꎬ有超过６３％的人骨密度降低[１]ꎮ肱骨近端是仅次于椎体㊁髋部和桡骨远端的老年骨质疏松性骨折常见的好发部位ꎮ骨质疏松性肱骨近端骨折移位程度大多呈粉碎性ꎬ对肱骨头血运影响较大ꎬ处理不当可能导致肩关节功能严重受损ꎬ往往需采取手术治疗[２]ꎮ目前ꎬ肱骨近端骨折主要的手术方式包括克氏针内固定㊁髓内钉固定㊁钢板￣螺钉固定以及人工关节置换等[３]ꎮ研究表明ꎬ锁定钢板已成为骨质疏松性肱骨近端骨折手术治疗的主流选择ꎬ它可以解决肱骨近端粉碎性骨折９０％以上的问题[３￣４]ꎮ当骨质疏松时ꎬ骨密度降低ꎬ骨小梁间隙增宽ꎬ螺钉与骨质有效接触面积减少ꎬ肱骨头缺血坏死㊁骨折愈合不良㊁螺钉切出㊁肱骨头内翻畸形等并发症的发生率较正常骨质的肱骨近端骨折更高[３ꎬ５]ꎮ即使锁定钢板也很难达到稳定固定ꎮ因此ꎬ如何选择一种有效的措施以增加锁定钢板在肱骨近端骨折中的稳定性ꎬ并减少并发症的发生成为临床工作者面临的难题ꎮ现就老年肱骨近端骨折内固定强化措施的研究进展予以综述ꎮ１㊀锁定钢板在骨质疏松性肱骨近端骨折中的优缺点近年来ꎬ随着内固定技术的发展ꎬ锁定钢板已广泛应用于老年骨质疏松性肱骨近端骨折ꎬ尤其是对于３㊁４部分的骨折[５￣８]ꎮ锁定钢板近端钉孔呈发散式设计ꎬ使螺钉之间互相成角ꎬ能有效增加其抗拔出能力ꎬ提供更坚强的稳定固定ꎻ同时ꎬ螺钉及锁定板互相铆合形成钉￣板固定系统ꎬ使钢板与骨面不产生压力ꎬ降低了内固定物对折端及肱骨头血供的影响ꎮ多项研究表明ꎬ锁定钢板治疗肱骨近端骨折较其他内固定方式更具优势[９￣１２]ꎮ尤其是对于肱骨近端２㊁３部分的骨折ꎬ锁定钢板固定的并发症发生率显著低于髓内针固定[９]ꎮ另外ꎬＳｏｌｂｅｒｇ等[１３]研究发现ꎬ锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的术后疗效显著优于半肩关节置换ꎮＢｏｕｄａｒｄａ等[１４]对６７例不同手术方式治疗的肱骨近端骨折患者进行随访ꎬ结果表明ꎬ锁定钢板术后内固定移位的发生率较髓内针更低ꎮ生物力学研究表明ꎬ锁定钢板较非锁定钢板具有更好的抗旋转及抗折弯稳定性[１５]ꎮ尽管锁定钢板在治疗老年肱骨近端骨折中有诸多优势ꎬ但术后并发症也不容忽视ꎮ研究表明ꎬ手术内固定治疗３㊁４部分肱骨近端骨折并发症的发生率为３６.８％ꎬ与半肩关节置换相当ꎬ较反肩关节置换更高[１６]ꎮ有数据显示ꎬ锁定钢板治疗肱骨近端骨折时螺钉切出的发生率为９.５％ꎬ内翻塌陷发生率为６.８％ꎬ肩峰下撞击综合征的发生率为５.０％[１７]ꎮ特别当骨折累及肱骨内侧骨皮质时ꎬ并发症的发生率为１６％~６４％[１８]ꎮ也有研究表明ꎬ锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折术后总体并发症的发生率为３６％ꎬ其中螺钉切出的发生率为２３％ꎬ内翻(>１０ʎ)畸形的发生率为２５％ꎬ缺血性坏死的发生率为４％[１９]ꎮ由此可见ꎬ将锁定钢板用于治疗骨质疏松性肱骨近端骨折的同时ꎬ还应采取措施增加其稳定性ꎬ尽可能地减少并发症的发生ꎮ２㊀增加锁定钢板稳定性的措施目前临床上最常用的增加局部骨强度的方法是植骨和骨水泥填充ꎮ骨水泥最早应用于临床是治疗疼痛性椎体内血管瘤ꎬ而骨移植则用于肱骨干骨不连的手术治疗[２０￣２１]ꎮ由于肱骨近端存在肱骨距ꎬ因此恢复肱骨距的内侧支撑作用对内固定稳定性也尤为重要ꎮ２.１㊀恢复内侧支撑㊀有研究对肱骨头内骨质进行分析ꎬ结果发现ꎬ肱骨头内侧区域的骨小梁厚度和密度最大[２２]ꎮ当肱骨近端骨折累及肱骨内侧骨皮质时ꎬ使用内侧支撑螺钉或内侧钢板可以增加骨折端的稳定性ꎮ满足以下条件其中之一ꎬ即可认为拥有足够的内侧支撑:①肱骨内侧骨皮质连续ꎬ断端无移位且无粉碎性骨折ꎻ②肱骨干嵌插进肱骨头骨折块内ꎻ③斜型锁钉螺钉直接置入肱骨近端碎片的下象限至软骨下骨５ｍｍ内[２３]ꎮ生物力学研究表明ꎬ当内侧骨皮质缺损时ꎬ使用内侧支撑螺钉可显著增加肱骨头的旋转稳定ꎬ并提高其轴向及剪切负荷[２４]ꎮ内侧支撑螺钉穿过大结节下外侧壁ꎬ斜向内侧骨皮质ꎬ为肱骨头提供支撑ꎬ提高轴向及剪切刚度ꎬ且由于螺钉的分布区域及方向不同ꎬ螺钉与骨的接触面积加大ꎬ使旋转稳定性增加ꎮＰｏｎｃｅ等[２５]的生物力学试验表明ꎬ当肱骨内侧骨皮质骨折时ꎬ其平均失效负荷降低了４８％ꎬ平均失效能量降低了４４％ꎻ而使用内侧支撑螺钉固定后ꎬ平均失效载荷增加３１％ꎬ平均失效能量增加４４％ꎮ同样ꎬ当增加内侧支撑螺钉后ꎬ锁定钢板最大负荷㊁最大负载能力及刚度较无内侧支撑螺钉时均显著增加[２６]ꎮＺｅｎｇ等[２７]建议ꎬ当肱骨近端骨折缺乏内侧支持时ꎬ可使用外侧锁定钢板以及两枚或更多的内侧支撑螺钉以降低复位丢失的风险ꎬ且有利于肩部功能恢复ꎮｄｉＴｕｌｌｉｏ等[２８]研究表明ꎬ外侧锁定钢板结合非锁定前内侧钢板治疗合并内侧壁骨折的肱骨近端２部分骨折能够获得最大的强度及刚度ꎮＧａｒｄｎｅｒ等[２３]提出ꎬ内侧壁在钢板内固定治疗肱骨近端骨折中起支撑作用ꎬ当肱骨近端骨折累及内侧壁时ꎬ并发症的发生率显著高于对照组ꎮＯｐｐｅｂøｅｎ等[２９]研究显示ꎬ使用内侧螺钉组的二次手术的发生率仅为２％ꎬ而未使用组二次手术的发生率为１３％ꎬ二次手术的风险增加了６倍ꎮ内侧支撑螺钉显著降低了内固定失败的风险ꎬ有效防止了肱骨头内翻塌陷ꎬ因此内侧支撑螺钉不仅可增加锁定钢板的稳定性ꎬ还可维持骨折端复位稳定ꎮＳｈｅｎ等[３０]研究表明ꎬ锁定钢板联合内侧支撑螺钉可显著降低术后并发症及二次手术的发生率ꎬ防止肱骨头内翻并减少复位丢失ꎮ内侧壁的存在是肱骨近端骨折稳定的重要因素之一ꎬ完整的肱骨内侧壁能够发挥分散应力的作用ꎮ因此ꎬ骨质疏松性肱骨近端骨折手术治疗过程中使用内侧支撑螺钉或内侧钢板重建内侧支撑尤为重要ꎬ可显著增加内固定的强度及刚度ꎬ有利于骨折端的稳定并减少术后并发症的发生ꎬ对维持复位㊁防止肱骨头塌陷具有积极作用ꎮ２.２㊀骨水泥加强技术㊀骨水泥种类繁多ꎬ主要包括羟基磷灰石㊁聚甲基丙烯酸甲酯㊁硫酸钙骨水泥㊁磷酸钙骨水泥等ꎬ已广泛应用于其他部位的骨质疏松性骨折(如老年髋部骨折㊁胫骨平台骨折㊁椎体压缩骨折㊁脊柱结核及病理性骨折)ꎬ并得到很好的发展ꎮ由于应用部位及用途的差异ꎬ骨水泥成分也有所变化ꎮ磷酸钙骨水泥因生物相容性最好成为目前胫骨平台骨折中应用最广泛的强化剂[３１]ꎮ在肱骨治疗中ꎬ有学者研究了锁定钢板固定肱骨近端３部分骨折时骨水泥对内固定强度变化的影响ꎬ结果显示ꎬ联合骨水泥后内固定内翻载荷与扭转载荷均较单纯钢板固定时增加ꎬ且该增强作用在骨质量降低时有效ꎬ在骨质量正常或较好时该作用却不显著[３２]ꎮ多项生物力学实验表明ꎬ骨水泥不仅增加了骨折端及锁定钢板的稳定性及负载能力ꎬ还增加了内固定￣骨结构的刚度及扭转失效负荷ꎬ降低了骨折块的移位及退钉的发生率[３３￣３５]ꎮ但由于肱骨头内骨质分布不均ꎬ因此骨水泥的注入量及部位还需进一步研究ꎮＲöｄｅｒｅｒ等[３６]通过测量螺钉顶端的分离力矩评估肱骨头的局部骨质量ꎬ以确定骨水泥的注入量ꎬ结果显示ꎬ肱骨头前内侧和前下侧的螺钉分离力矩最低ꎬ选择用０.５ｍＬ骨水泥进行强化ꎬ该区域２枚螺钉的增强效果与使用２倍的骨水泥量强化４枚最近端螺钉相同ꎮ因此ꎬ在术中注入骨水泥时ꎬ应结合局部骨质量进行螺钉加强固定ꎬ在骨质量较好的区域进行骨水泥加强可以更有效地提高肱骨近端锁定钢板的初始稳定性ꎬ最大限度地发挥固定效果ꎮ目前磷酸钙和硫酸钙骨水泥已被临床用于肱骨近端骨缺损的治疗ꎬ尤其是肱骨干骺端ꎬ可在拧入螺钉前ꎬ通过直接涂抹或钉道注射的方法进行加固[３７]ꎮＫａｔｔｈａｇｅｎ等[３８]使用骨水泥联合内固定治疗２４例老年肱骨近端骨折患者ꎬ随访１年后发现ꎬ使用骨水泥患者的术后肩关节功能恢复明显更好ꎬ且螺钉穿出及复位丢失的危险显著降低ꎮＥｇｏｌ等[３９]使用不同的骨填充材料治疗９２例肱骨近端骨折患者ꎬ结果显示ꎬ松质骨填充组螺钉切出肱骨头发生率为１４％ꎬ无填充组为１９％ꎬ而使用骨水泥组未见螺钉切出ꎮ但是ꎬ骨水泥的应用带来的并发症也不容忽视ꎬ最常见的并发症是骨水泥渗漏ꎮ有报道指出ꎬ脊柱手术中骨水泥渗漏的发生率为７％~８１％ꎬ但均未对患者造成任何影响[４０]ꎮ综上ꎬ锁定钢板联合骨水泥可显著降低总体并发症的发生率ꎬ尤其是螺钉切出及其他内固定相关并发症ꎮ但骨水泥的注入时机及方式仍值得商榷ꎬ且术中骨水泥渗漏㊁不良反应等并发症也应引起重视ꎮ２.３㊀植骨填充㊀Ｗｒｉｇｈｔ等[２１]提出通过髓内置入腓骨块进行肱骨重建ꎮ对于内侧支撑缺乏的肱骨近端骨折ꎬ髓内置入骨块也能发挥内侧支撑作用ꎬ防止肱骨头内翻ꎮ锁定钢板联合腓骨移植的优点包括:防止肱骨头塌陷ꎻ提供内侧稳定支撑ꎬ避免肱骨头内翻ꎻ重建肱骨大结节ꎬ改善肩关节外展功能ꎻ对肱骨头血运影响较小ꎬ加速骨折愈合[４１]ꎮＥｕｌｅｒ等[４２]指出ꎬ当存在以下情况时应联合植骨治疗:①２部分肱骨近端骨折伴内侧柱粉碎和大量骨缺损ꎻ②骨质疏松㊁骨质量差ꎻ③依从性差或存在精神疾病ꎬ存在二次移位可能的患者ꎮ而Ｎａｍｄａｒｉ等[４３]则认为ꎬ当内侧骨皮质完整伴Ｘ线上肱骨近端单侧骨皮质厚度<４ｍｍ或无论骨皮质厚度多少但内侧骨皮质不完整时ꎬ均应联合植骨治疗ꎮ生物力学研究表明ꎬ与单独应用锁定钢板相比ꎬ锁定钢板联合腓骨植骨的极限负荷增加了１.７２倍ꎬ而刚度增加了３.８４倍[４４]ꎮ与上述研究结果相似ꎬＢａｅ等[４５]研究发现ꎬ与单纯钢板内固定相比ꎬ异体腓骨植骨可显著增加内固定的失效负荷和刚度ꎮＣｈｏｗ等[４６]研究发现ꎬ锁定钢板联合腓骨移植可显著增加内固定的最大负荷能力ꎬ且较单纯使用锁定钢板内固定失效率显著降低ꎬ证明腓骨植骨可显著增加锁定钢板抗内翻应力的能力ꎬ防止肱骨头内翻塌陷ꎮＬóｐｅｚ等[１]研究表明ꎬ对于３㊁４部分肱骨近端骨折单用锁定钢板术后并发症的发生率为６２％ꎬ而联合植骨并发症的发生率为２２％ꎮＨｅｔｔｒｉｃｈ等[４７]回顾性研究发现ꎬ在采用锁定钢板联合腓骨移植的２７例患者中ꎬ仅肱骨头内翻畸形的发生率为３.７％ꎬ未出现内固定失效㊁复位丢失㊁螺钉切出或肱骨头缺血性坏死等情况ꎬ且骨折端愈合良好ꎮＺｈｕ等[４８]对４０例肱骨近端粉碎性骨折患者进行病例对照研究ꎬ结果发现ꎬ联合植骨治疗的患者均未出现骨坏死及螺钉切出等并发症ꎬ且术后肩关节屈曲㊁伸展㊁内旋㊁外旋以及外展活动度等均显著高于使用单一钢板内固定的患者ꎮ而且ꎬ同种异体腓骨移植在临床和影像学上的效果优于联合内侧支撑螺钉固定ꎬ尤其适用于肱骨近端４部分骨折[４９]ꎮ但也有研究显示ꎬ锁定钢板联合同种异体腓骨移植对合并肱骨头内翻的２㊁３部分骨折预后并无影响[５０]ꎮ因此ꎬ对于骨质疏松性肱骨近端骨折ꎬ肱骨头中下部骨质难以提供有力支撑ꎬ内侧支撑螺钉疗效往往欠佳ꎮ锁定钢板联合骨移植可通过增加骨量加强骨折部位骨质恢复内侧支撑作用ꎬ加大螺钉与骨接触面ꎬ从而增加螺钉把持力ꎬ提高内固定物的强度㊁刚度及负载能力ꎬ在取得良好临床疗效的同时ꎬ还可减少并发症的发生ꎮ３㊀小㊀结在骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗中ꎬ增加锁定钢板稳定性的措施有多种ꎬ而且对增强内固定稳定性㊁减少并发症的发生均有积极作用ꎮ锁定钢板联合内侧支撑螺钉(或钢板)可增加骨折端的稳定性ꎬ防止复位丢失ꎮ骨水泥加强可增加骨的刚度㊁强度及负载能力ꎬ降低螺钉切出及其他并发症的发生率ꎬ但存在骨水泥渗漏的危险ꎮ锁定钢板联合植骨也是一种有效增加内固定稳定性的手术方式ꎬ可显著降低各种并发症的发生率ꎬ特别适用于合并粉碎性骨折的骨质疏松患者ꎮ另外ꎬ规律的抗骨质疏松治疗也是术后恢复良好功能的必要条件ꎬ应贯穿整个治疗的始终ꎮ因此ꎬ骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗需全面评估骨折类型㊁严重程度等临床特征ꎬ并选取合适的内固定方式以获得满意的术后疗效ꎮ参考文献[１]㊀ＬóｐｅｚＣＲＥꎬＫｒａｐｐｉｎｇｅｒＤꎬＲｉｅｄｌＭꎬｅｔａｌ.Ｆｅｍｏｒａｌｈｅａｄａｕｇｍｅｎ￣ｔａｔｉｏｎｉｎ３￣４ｐａｒｔｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｐｌａｔｉｎｇｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐｏｐｕｌａｔｉｏｎａｎｄｉｔᶄｓｆａｉｌｕｒｅｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ[Ｊ].Ｏｒｔｈｏｔｉｐｓꎬ２０１９ꎬ１５(２):１２１￣１２９.[２]㊀张波ꎬ韦冰丹ꎬ甘坤宁ꎬ等.人工半肩关节置换和钢板置入修复老年复杂肱骨近端骨折:肩关节功能比较[Ｊ].中国组织工程研究ꎬ２０１５ꎬ１９(２６):４１５３￣４１５７.[３]㊀朱正国ꎬ齐红哲ꎬ常祖豪ꎬ等.成人肱骨近端骨折手术治疗进展[Ｊ].解放军医学院学报ꎬ２０１７ꎬ３８(１２):１１７８￣１１８１ꎬ１１８５. 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[１２]㊀ＧöｎçＵꎬＡｔａｂｅｋＭꎬＴｅｋｅｒＫꎬｅｔａｌ.Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｌａｔｅｏｓｔｅｏ￣ｓｙｎｔｈｅｓｉｓｗｉｔｈＰＨＩＬＯＳｐｌａｔｅｆｏｒｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌＴｕｒｃꎬ２０１７ꎬ５１(１):１７￣２２.[１３]㊀ＳｏｌｂｅｒｇＢＤꎬＭｏｏｎＣＮꎬＦｒａｎｃｏＤＰꎬｅｔａｌ.Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｒｅｅａｎｄｆｏｕｒ￣ｐａｒｔｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍꎬ２００９ꎬ９１(７):１６８９￣１６９７.[１４]㊀ＢｏｕｄａｒｄａＧꎬＰｏｍａｒｅｓａＧꎬＭｉｌｉｎａＬꎬｅｔａｌ.Ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓａｎｔｅｇｒａｄｅｎａｉｌｉｎｇｏｆ３￣ａｎｄ４￣ｐａｒｔｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ.Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ６３ｃａｓｅｓ[Ｊ].ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌＳｕｒｇＲｅｓꎬ２０１４ꎬ１００(８):９１７￣９２４. [１５]㊀ＪａｂｒａｎＡꎬＰｅａｃｈＣꎬＲｅｎＬ.Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｌａｔｅｓｙｓｔｅｍｓｆｏｒｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ:Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ[Ｊ].ＢｉｏｍｅｄＥｎｇＯｎｌｉｎｅꎬ２０１８ꎬ１７(１):４７.[１６]㊀ＲｅｐｅｔｔｏＩꎬＡｌｅｓｓｉｏ￣ＭａｚｚｏｌａＭꎬＣｅｒｒｕｔｉＰꎬｅｔａｌ.Ｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅ￣ｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ:Ｐｉｎｎｉｎｇꎬｌｏｃｋｅｄｐｌａｔｅａｎｄａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ:Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｎｒｅｔｒｏ￣ｓｐｅｃｔｉｖｅｓｅｒｉｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＭｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ１０１(２):１５３￣１５８.[１７]㊀ＫａｖｕｒｉＶꎬＢｏｗｄｅｎＢꎬＫｕｍａｒＮꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＩｎｄｉａｎＪＯｒｔｈｏｐꎬ２０１８ꎬ５２(２):１０８￣１１６.[１８]㊀ＢｒｏｒｓｏｎＳꎬＦｒｉｃｈＬＨꎬＷｉｎｔｈｅｒＡꎬｅｔａｌ.Ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓｉｎｄｉｓｐｌａｃｅｄ４￣ｐａｒｔｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓ[Ｊ].ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐꎬ２０１１ꎬ８２(４):４７５￣４８１.[１９]㊀ＯｗｓｌｅｙＫＣꎬＧｏｒｃｚｙｃａＪＴ.Ｆｒａｃｔｕｒｅｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔａｎｄｓｃｒｅｗｃｕｔｏｕｔａｆｔｅｒｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｌｏｃｋｅｄｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍꎬ２００８ꎬ９０(２):２３３￣２４０. [２０]㊀ＧａｌｉｂｅｒｔＰꎬＤｅｒａｍｏｎｄＨꎬＲｏｓａｔＰꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｎｏｔｅｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌａｎｇｉｏｍａｂｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓａｃｒｙｌｉｃｖｅｒｔｅｂｒｏ￣ｐｌａｓｔｙ[Ｊ].Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒｕｒｇｉｅꎬ１９８７ꎬ３３(２):１６６￣１６８.[２１]㊀ＷｒｉｇｈｔＴＷꎬＭｉｌｌｅｒＧＪꎬＶａｎｄｅｒＧｒｉｅｎｄＲＡꎬｅｔａｌ.Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｈｕｍｅｒｕｓｗｉｔｈａｎｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｆｉｂｕｌａｒｇｒａｆｔ.Ａｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒꎬ１９９３ꎬ７５(５):８０４￣８０７.[２２]㊀ＨｅｐｐＰꎬＬｉｌｌＨꎬＢａｉｌＨꎬｅｔａｌ.Ｗｈｅｒｅｓｈｏｕｌｄｉｍｐｌａｎｔｓｂｅａｎｃｈｏｒｅｄｉｎｔｈｅｈｕｍｅｒａｌｈｅａｄ?[Ｊ].ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓꎬ２００３ꎬ(４１５):１３９￣１４７.[２３]㊀ＧａｒｄｎｅｒＭＪꎬＷｅｉｌＹꎬＢａｒｋｅｒＪＵꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｍｅｄｉａｌｓｕｐｐｏｒｔｉｎｌｏｃｋｅｄｐｌａｔｉｎｇｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａꎬ２００７ꎬ２１(３):１８５￣１９１.[２４]㊀ＢａｉＬꎬＦｕＺꎬＡｎＳꎬｅｔａｌ.ＥｆｆｅｃｔｏｆＣａｌｃａｒＳｃｒｅｗＵｓｅｉｎＳｕｒｇｉｃａｌＮｅｃｋＦｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅＰｒｏｘｉｍａｌＨｕｍｅｒｕｓＷｉｔｈＵｎｓｔａｂｌｅＭｅｄｉａｌＳｕｐｐｏｒｔ:ＡＢｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌＳｔｕｄｙ[Ｊ].ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａꎬ２０１４ꎬ２８(８):４５２￣４５７.[２５]㊀ＰｏｎｃｅＢＡꎬＴｈｏｍｐｓｏｎＫＪꎬＲａｇｈａｖａＰꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＲｏｌｅｏｆＭｅｄｉａｌＣｏｍｍｉｎｕｔｉｏｎａｎｄＣａｌｃａｒＲｅｓｔｏｒａｔｉｏｎｉｎＶａｒｕｓＣｏｌｌａｐｓｅｏｆＰｒｏｘｉ￣ｍａｌＨｕｍｅｒａｌＦｒａｃｔｕｒｅｓＴｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＬｏｃｋｉｎｇＰｌａｔｅｓ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍꎬ２０１３ꎬ９５(１６):ｅ１１３(１￣７).[２６]㊀ＰｏｎｃｅＢＡꎬＷｈｉｔｃｏｍｂＪ.Ｆｉｘａｔｉｏｎｄｅｖｉｃｅｆｏｒｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ:ＵＳꎬＰａｔｅｎｔ１０ꎬ２０６ꎬ７２８[Ｐ].２０１９￣０２￣１９.[２７]㊀ＺｅｎｇＬＱꎬＺｅｎｇＬＬꎬＪｉａｎｇＹＷꎬｅｔａｌ.Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｍｅｄｉａｌｓｕｐｐｏｒｔｓｃｒｅｗｓｏｎｔｈｅｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｌｏｃｋｅｄｐｌａｔ￣ｉｎｇｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＣｈｉｎＭｅｄＪ(Ｅｎｇｌ)ꎬ２０１８ꎬ１３１(１５):１８２７￣１８３３.[２８]㊀ｄｉＴｕｌｌｉｏＰＯꎬＧｉｏｒｄａｎｏＶꎬＳｏｕｔｏＥꎬｅｔａｌ.Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｂｅｈａｖｉｏｒｏｆｔｈｒｅｅｔｙｐｅｓｏｆｆｉｘａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｗｏ￣ｐａｒｔｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｏｕｔｍｅｄｉａｌｃｏｒｔｉｃａｌｓｕｐｐｏｒｔ[Ｊ].ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１９ꎬ１４(７):ｅ０２２０５２３.[２９]㊀ＯｐｐｅｂøｅｎＳꎬＷｉｋｅｒøｙＡＫꎬＦｕｇｌｅｓａｎｇＨＦꎬｅｔａｌ.Ｃａｌｃａｒｓｃｒｅｗｓａｎｄａｄｅｑｕａｔｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｒｅｄｕｃｅｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｆｉｘａｔｉｏｎｆａｉｌｕｒｅｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅ:１９０ｐａｔｉｅｎｔｓｆｏｌ￣ｌｏｗｅｄｆｏｒａｍｅａｎｏｆ３ｙｅａｒｓ[Ｊ].ＪＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇＲｅｓꎬ２０１８ꎬ１３(１):１９７. [３０]㊀ＳｈｅｎＰꎬＺｈｕＹꎬＺｈｕＬꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｍｅｄｉａｌｓｕｐｐｏｒｔｓｃｒｅｗｓｏｎｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｉｎｇｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ:Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＡｎｎＴｒａｎｓｌＭｅｄꎬ２０１９ꎬ７(２０):５６０. [３１]㊀ＫａｍｍｅｒｌａｎｄｅｒＣꎬＮｅｕｅｒｂｕｒｇＣꎬＶｅｒｌａａｎＪＪꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｕｓｅｏｆａｕｇ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ[Ｊ].Ｉｎｊｕｒｙꎬ２０１６ꎬ４７(Ｓｕｐｐｌ２):Ｓ３６￣４３.[３２]㊀ＵｎｇｅｒＳꎬＥｒｈａｒｔＳꎬＫｒａｌｉｎｇｅｒＦꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｓｉｔｕａｕｇｍｅｎｔａ￣ｔｉｏｎｏｎｉｍｐｌａｎｔａｎｃｈｏｒａｇｅｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｈｅａｄｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].Ｉｎｊｕｒｙꎬ２０１２ꎬ４３(１０):１７５９￣１７６３.[３３]㊀ＳｅｒｍｏｎＡꎬＨｏｆｍａｎｎ￣ＦｌｉｒｉＬꎬＲｉｃｈａｒｄｓＲＧꎬｅｔａｌ.Ｃｅｍｅｎｔａｕｇｍｅｎ￣ｔａｔｉｏｎｏｆｈｉｐｉｍｐｌａｎｔｓｉｎｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｂｏｎｅ:Ｈｏｗｍｕｃｈｃｅｍｅｎｔｉｓｎｅｅｄｅｄａｎｄｗｈｅｒｅｓｈｏｕｌｄｉｔｇｏ?[Ｊ].ＪＯｒｔｈｏｐＲｅｓꎬ２０１４ꎬ３２(３):３６２￣３６８.[３４]㊀ＷäｈｎｅｒｔＤꎬＨｏｆｍａｎｎ￣ＦｌｉｒｉＬꎬＲｉｃｈａｒｄｓＲＧꎬｅｔａｌ.Ｉｍｐｌａｎｔａｕｇ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎ:Ａｄｄｉｎｇｂｏｎｅｃｅｍｅｎｔｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｓｔｅｏ￣ｐｏｒｏｔｉｃｄｉｓｔａｌｆｅｍｕｒｆｒａｃｔｕｒｅｓ:Ａｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｕｓｉｎｇｈｕｍａｎｃａｄａｖｅｒｂｏｎｅｓ[Ｊ].Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１４ꎬ９３(２３):ｅ１６６. [３５]㊀ＫｕａｎｇＧＭꎬＷｏｎｇＴＭꎬＷｕＪꎬｅｔａｌ.ＡｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆａＬｏｃｋｉｎｇＰｌａｔｅＳｙｓｔｅｍＵｓｉｎｇＢｉｏａｃｔｉｖｅＢｏｎｅＣｅｍｅｎｔ￣ＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔｉｎａＰｒｏｘｉｍａｌＨｕｍｅｒａｌＦｒａｃｔｕｒｅＭｏｄｅｌ[Ｊ].ＧｅｒｉａｔｒＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇＲｅｈａｂｉｌꎬ２０１８ꎬ９:２１５１４５９３１８７９５３１２.[３６]㊀ＲöｄｅｒｅｒＧꎬＳｃｏｌａＡꎬＳｃｈｍöｌｚＷꎬｅｔａｌ.Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｉｎｖｉｔｒｏａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｓｃｒｅｗａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｉｎｌｏｃｋｅｄｐｌａｔｉｎｇｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].Ｉｎｊｕｒｙꎬ２０１３ꎬ４４(１０):１３２７￣１３３２. [３７]㊀ＳｃｈｌｉｅｍａｎｎＢꎬＲａｓｃｈｋｅＭＪꎬＴｈｅｉｓｅｎＣꎬｅｔａｌ.ＤｉｅｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｓｃｈｅＨｕｍｅｒｕｓｋｏｐｆｆｒａｋｔｕｒ[Ｊ].ＴｒａｕｍａＢｅｒｕｆｓｋｒａｎｋｈꎬ２０１４ꎬ１６:９８￣１０６. [３８]㊀ＫａｔｔｈａｇｅｎＪＣꎬＬｕｔｚＯꎬＶｏｉｇｔＣꎬｅｔａｌ.Ｃｅｍｅｎｔａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｈｕｍｅｒａｌｈｅａｄｓｃｒｅｗｓｒｅｄｕｃｅｓｅａｒｌｙｉｍｐｌａｎｔ￣ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｌｏｃｋｅｄｐｌａｔｉｎｇｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＯｂｅｒｅＥｘｔｒｅｍꎬ２０１８ꎬ１３(２):１２３￣１２９.[３９]㊀ＥｇｏｌＫＡꎬＳｕｇｉＭＴꎬＯｎｇＣＣꎬｅｔａｌ.Ｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｔｅａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｃａｌｃｉｕｍｐｈｏｓｐｈａｔｅｃｅｍｅｎｔｒｅｄｕｃｅｓｓｃｒｅｗｐｅｎｅｔｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎ￣ｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇꎬ２０１２ꎬ２１(６):７４１￣７４８.[４０]㊀ＳｕｌｌｉｖａｎＴＢꎬＡｌｌｅｎＲＴ.Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｃｅｍｅｎｔａｕｇ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｓｐｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].ＳｅｍｉｎＳｐｉｎｅＳｕｒｇꎬ２０１９ꎬ３１(４):１００７５２.[４１]㊀ＣｈｅｎＨꎬＹｉｎＰꎬＷａｎｇＳꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＡｕｇｍｅｎｔｏｆｔｈｅＳｔａｂｉｌｉｔｙｉｎＬｏｃｋｉｎｇＣｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎＰｌａｔｅｗｉｔｈＩｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙＦｉｂｕｌａｒＡｌｌｏｇｒａｆｔｆｏｒＰｒｏｘｉｍａｌＨｕｍｅｒｕｓＦｒａｃｔｕｒｅｓｉｎＥｌｄｅｒｌｙＰｅｏｐｌｅ[Ｊ].ＢｉｏｍｅｄＲｅｓＩｎｔꎬ２０１８ꎬ２０１８:３１３０６２５.[４２]㊀ＥｕｌｅｒＳＡꎬＫｒａｌｉｎｇｅｒＦＳꎬＨｅｎｇｇＣꎬｅｔａｌ.Ａｌｌｏｇｒａｆｔａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ[Ｊ].ＯｐｅｒＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌꎬ２０１６ꎬ２８(３):１５３￣１６３.[４３]㊀ＮａｍｄａｒｉＳꎬＶｏｌｅｔｉＰＢꎬＭｅｈｔａＳ.Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅａｎｄｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｓｔｒｕｃｔｕｒａｌａｕｇｍｅｎｔａ￣ｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ[Ｊ].ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇꎬ２０１２ꎬ２１(１２):１７８７￣１７９５.[４４]㊀ＭａｔｈｉｓｏｎＣꎬＣｈａｕｄｈａｒｙＲꎬＢｅａｕｐｒｅＬꎬｅｔａｌ.Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｉｘａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎｗｉｔｈａｎｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｆｉｂｕｌａｒａｌｌｏｇｒａｆｔ[Ｊ].ＣｌｉｎＢｉｏｍｅｃｈ(ＢｒｉｓｔｏｌꎬＡｖｏｎ)ꎬ２０１０ꎬ２５(７):６４２￣６４６.[４５]㊀ＢａｅＪＨꎬＯｈＪＫꎬＣｈｏｎＣＳꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎｗｉｔｈｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｆｉｂｕｌａｒｓｔｒｕｔｇｒａｆｔａｕｇ￣ｍｅｎｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｕｎｓｔａｂｌｅｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓ[Ｊ].ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒꎬ２０１１ꎬ９３(７):９３７￣９４１. [４６]㊀ＣｈｏｗＲＭꎬＢｅｇｕｍＦꎬＢｅａｕｐｒｅＬＡꎬｅｔａｌ.Ｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ:Ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔʃｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｆｉｂｕｌａｒａｌｌｏｇｒａｆｔ[Ｊ].ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇꎬ２０１２ꎬ２１(７):８９４￣９０１.[４７]㊀ＨｅｔｔｒｉｃｈＣＭꎬＮｅｖｉａｓｅｒＡꎬＢｅａｍｅｒＢＳꎬｅｔａｌ.Ｌｏｃｋｅｄｐｌａｔｉｎｇｏｆｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｕｓｉｎｇａｎｅｎｄｏｓｔｅａｌｉｍｐｌａｎｔ[Ｊ].ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａꎬ２０１２ꎬ２６(４):２１２￣２１５.[４８]㊀ＺｈｕＬꎬＬｉｕＹꎬＹａｎｇＺꎬｅｔａｌ.Ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｉｌｉａｃｃｒｅｓｔｂｏｎｅａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｇｒａｆｔｆｏｒｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｃｏｍｍｉｎｕｔｅｄｆｒａｃｔｕｒｅ[Ｊ].ＣｈｉｎＭｅｄＪ(Ｅｎｇｌ)ꎬ２０１４ꎬ１２７(９):１６７２￣１６７６. [４９]㊀ＫｉｍＤＳꎬＬｅｅＤＨꎬＣｈｕｎＹＭꎬｅｔａｌ.Ｗｈｉｃｈａｄｄｉｔｉｏｎａｌａｕｇｍｅｎｔｅｄｆｉｘａｔｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅｄｅｃｒｅａｓｅｓｓｕｒｇｉｃａｌｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｗｉｔｈｍｅｄｉａｌｃｏｍｍｉｎｕｔｉｏｎ:Ｆｉｂｕｌａｒａｌｌｏｇｒａｆｔｏｒｉｎｆｅｒｏｍｅｄｉａｌｓｃｒｅｗｓ?[Ｊ].ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇꎬ２０１８ꎬ２７(１０):１８５２￣１８５８. [５０]㊀ＤａｖｉｄｓＳꎬＡｌｌｅｎＤꎬＤｅｓａｒｎｏＭꎬｅｔａｌ.ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＬｏｃｋｅｄＰｌａｔｉｎｇｏｆＶａｒｕｓＤｉｓｐｌａｃｅｄＰｒｏｘｉｍａｌＨｕｍｅｒａｌＦｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔＦｉｂｕｌａＡｌｌｏｇｒａｆｔＡｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａꎬ２０２０ꎬ３４(４):１８６￣１９２.收稿日期:２０１９￣１０￣１７㊀修回日期:２０２０￣０７￣１５㊀编辑:郑雪。
老年肱骨近端骨折的治疗研究进展
综㊀㊀述老年肱骨近端骨折的治疗研究进展吴㊀浩，季明亮综述，陆㊀军审校㊀㊀［摘要］㊀肱骨近端骨折严重影响老年患者的健康及生活质量，老年肱骨近端骨折患者多由于其本身合并有骨质疏松及其他内科合并症，治疗方案存在一定争议，目前为止其治疗方案的选择并无固定模式㊂文章主要就肱骨近端骨折治疗选择的影响因素以及保守治疗与手术治疗的选择方式等进行综述㊂㊀㊀［关键词］㊀肱骨近端骨折；保守治疗；手术治疗；综述㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ６８３．４１㊀㊀㊀［文献标志码］㊀Ａ㊀㊀㊀［文章编号］㊀１６７２⁃２７１Ｘ（２０１８）０５⁃０５３５⁃０５㊀㊀［ＤＯＩ］㊀１０ ３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２⁃２７１Ｘ．２０１８．０５．０２０㊀作者单位：２１０００９南京，东南大学附属中大医院骨一科（吴㊀浩㊁季明亮㊁陆㊀军）通信作者：陆㊀军，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｌｕｊｕｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ０㊀引㊀㊀言肱骨近端骨折是指累及肱骨外科颈及其以上部位的肱骨骨折，其发病率位于髋部骨折和桡骨远端骨折之后，是第３常见的四肢骨折，约占所有骨折类型的５％［１］㊂随着社会老龄化的到来，老年肱骨近端骨折的发病率逐年升高，而老年人骨折类型又较为复杂，治疗上更有挑战［２⁃３］㊂肱骨近端骨折主要临床表现为局部的肿胀疼痛和肩关节的活动受限，骨折移位的形态取决于受伤机制㊁作用于骨折块上的软组织拉力等因素㊂肩部ＣＴ扫描和三维重建可清楚了解骨折移位情况㊂而ＭＲＩ更有利于对软组织损伤的判读，可了解肩袖㊁肱二头肌腱㊁盂缘的损伤情况，帮组了解骨折与肩关节软组织的关系㊂１㊀治疗方案选择的影响因素肱骨近端骨折的治疗原则是在理想复位的基础上，保证骨折端稳定的前提下尽早进行功能锻炼㊂老年患者一般身体情况较差，作为主诊医师应在整体观指导下，选择治疗方案时需要重视患者全身情况和骨折局部情况的关系，对患者全身情况㊁骨折情况及软组织进行整体评估，采取个体化的综合治疗㊂１．１㊀骨折局部情况㊀对骨折进行分型能有效指导骨折的治疗㊂Ｎｅｅｒ［４］将肱骨近端主要骨折块分为４个部分：肱骨头㊁大结节㊁小结节和肱骨干，只有移位＞１ｃｍ和或成角移位＞４５ʎ的骨折块才能够判定为移位骨折，再根据骨折块的数量和移位程度来进行分型，此为目前临床上最常用的Ｎｅｅｒ分型㊂肱骨近端骨折中约８０％属于无移位或微小移位型，这部分骨折采用保守治疗可取得满意的疗效㊂目前对于骨折分型方法较多，但均有局限性，越来越多的学者建议对于肱骨近端骨折可使用３Ｄ打印技术来更加形象具体的了解骨折的情况㊂在肩关节ＣＴ检查的基础上采用计算机辅助技术行肱骨近端三维重建，并利用３Ｄ打印技术制作出１ʒ１肱骨近端模型，其具有清晰显示骨折的能力，有助于确定骨折分类和骨折损伤的严重程度，有助于外科医师更好地了解复杂的肱骨近端骨折，在手术前设计出最合适的手术方案，可减少术中损伤并优化手术结果［５］㊂也可使患者清晰直观的了解自己的病情，促进医患沟通，配合治疗㊂骨质疏松的存在及其严重程度，也直接影响肱骨近端骨折的治疗效果，严重骨质疏松降低了内固定的把持力且患者骨形成与骨痂成熟迟缓，易并发骨折延迟愈合及不愈合［６］㊂同时重视合并伤的同等重要性㊂肩袖损伤：肩袖是维持肩关节稳定最重要的动态稳定结构，也是引起肱骨近端骨折骨折块移位的主要因素，肩袖岗上肌撕裂和失用与大结节骨折畸形愈合㊁不愈合的结果其实类似［７］㊂对于老年患者如果选择保守治疗，建议行肩关节磁共振检查评估肩袖损伤情况，选择手术治疗的患者术中应仔细探查肩袖情况，必要时铆钉修补；肩盂骨折：肱骨近端骨折合并肩关节脱位时常发生肩盂骨折，对于复位后伴有肩关节不稳定的肩盂骨折应采用手术修复，如在肩关节镜下采用锚钉或螺钉修复［８］㊂１．２㊀患者情况㊀肱骨近端骨折患者的年龄㊁身体状况㊁受伤前的运动水平以及对治疗的期望，均会对治疗方法的选择产生影响㊂如高龄患者受伤前生活就需要他人照顾，对功能要求不高，治疗的重点可能只是需要帮助患者控制疼痛；而对于那些生活能够自理的老年患者，治疗的目的是尽快帮助他们恢复独立生活能力，提高生活质量；对于那些运动爱好者，应尽可能完全恢复其肩关节功能㊂研究发现，肱骨近端骨折患者年龄越大㊁全身状况越差㊁合并症越多，骨折愈合情况越差［９］㊂主诊医师应该根据每个患者的特点，充分权衡手术获益和风险，为患者提供最合理的治疗方案㊂２㊀保守治疗与手术治疗的选择肱骨近端骨折究竟采用保守治疗还是手术治疗仍然存在争议，仅有一部分骨折手术治疗是必须的，如开放性骨折，肱骨头劈裂型骨折，病理性骨折㊂还有一大部分患者，手术治疗可取得更好的功能恢复结果，且手术治疗也可降低非手术治疗相关并发症的风险，包括骨不连或骨折畸形愈合等㊂手术是为患者提供一个改善非手术治疗肩关节功能的机会㊂以往对于老年肱骨近端骨折患者由于考虑到手术对患者本身的打击以及局部手术创伤的存在多建议非手术治疗，随着内固定技术的发展，微创技术㊁锁定技术的出现，手术的负面因素被越来越多的跨越克服，故对于老年肱骨近端骨折的手术治疗率越来越高㊂２．１㊀保守治疗㊀对于无移位和微小移位的老年患者，采用保守治疗可取得满意的疗效㊂保守治疗具有对骨折块和肱骨头血运及其周围软组织破坏小㊁无伤口感染风险等优点，但保守治疗过程相对与手术治疗并不简单，其具体实施需要有专业的理论㊁设备以及骨科医师㊁康复科医师与患者之间的良好配合㊂肱骨近端骨折保守治疗目前缺乏共识，其主要争议在于：保守治疗过程中延长制动并不能改善预后，那么固定的时间㊁是否接受康复治疗及何时开始康复治疗仍存在争议［１０］㊂早期的疼痛控制是关键，特别是在伤后的第１周，应使用口服止痛药物以及热敷㊁冷敷等物理治疗，部分患者需住院观察㊂Ｇｅ等［１１］的一项瞻性研究结果表明，在二部分骨折患者中保守治疗㊁髓内钉㊁锁定钢板治疗取得了相似的功能恢复满意度，而在三部分骨折患者中锁定钢板组㊁髓内钉内固定术组功能恢复情况优于保守治疗组㊂对于二部分㊁三部分骨折保守治疗可获得较好的功能恢复，但是同手术治疗相比，其功能恢复情况是有差异的，目前这种差异虽未达到必须要选择手术治疗的标准，但在患者的治疗选择上这部分骨折的手术治疗更具优势㊂２．２㊀手术治疗㊀目前肱骨近端骨折的手术治疗主要包括保头手术和肩关节置换术２大类，保头手术又分为髓内和髓外固定２大类㊂２．２．１㊀闭合复位经皮内固定术㊀肱骨近端骨折的闭合复位经皮固定（ｃｌｏｓｅｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｉｎｎｉｎｇ，ＣＲＰＰ）技术，由于其具有微创㊁手术出血少㊁感染风险低等优点而被认为优于开放性手术［１２］㊂ＣＲＰＰ技术要求较高并需要把握好手术指征，一般认为外科颈骨折㊁大小结节骨折及肱骨压缩性外翻型骨折最为适合这种手术方式㊂另外，ＣＲＰＰ对骨质量要求较高，通常适合年轻患者［１３］，对于老年肱骨近端骨折患者并不推荐㊂最近，Ｇｕｐｔａ等［１４］研究发现在治疗三部分及四部分肱骨近端骨折时ＣＲＰＰ术后并发症的发生率远高于切开复位内固定（ｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ，ＯＲＩＦ）㊁半肩置换（ｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＨＡ）和反肩置换（ｒｅｖｅｒｓｅｓｈｏｕｌｄｅｒａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＲＳＡ），与ＣＲＰＰ相关的并发症主要有畸形愈合或不愈合，固定针移位或松动，针道感染㊁皮肤刺激等㊂ＣＲＰＰ虽然有微创等优点，但其技术要求高，骨折复位困难，并发症多等缺点，目前在老年性肱骨近端骨折的应用已较少㊂２．２．２㊀切开复位钢板内固定术㊀肱骨近端钢板的设计种类繁多，随着现代工艺的进步，仍然在不断的优化㊂近十年来，解剖型钢已被肱骨近端锁定钢板所取代，与传统解剖型钢板相比锁定钢板最主要的特点是螺钉与钢板之间由螺纹锁定，同时在空间上优化了肱骨头内螺钉的分布，提高了固定强度，对于伴有骨质疏松的老年肱骨近端骨折患者尤为适用［１５⁃１８］㊂虽然解剖型锁定钢板较普通钢板有了质的飞跃，但术后并发症的发生仍未很好的规避，包括关节内螺钉穿孔和内翻畸形愈合㊂主要考虑与下列因素有关：首先，肱骨近端的骨质差和皮质薄，螺钉长度选择较困难；缩短螺钉的长度可降低螺钉穿孔的风险，但这会增加植入失败的风险㊂相反增加螺钉长度又会增加螺钉穿孔的发生率㊂其次，内测肱骨矩缺乏有效的支持［１９］㊂目前常用的肱骨近端锁定钢板的肱骨头固定螺钉共５枚，建议应尽量全部打入，以增加对肱骨头的把持力㊂肱骨近端内锁定系统设计上增加了肱骨近端螺钉的数量，在肱骨头内的螺钉数量增加为９枚，虽然肱骨头内置入较多的螺钉能增加术后早期骨折的稳定性，减少再移位的发生，从而减少螺钉穿出的发生，但过多的螺钉也会影响肱骨头的血供，故有研究认为置入５ ７枚螺钉并将螺钉置于肱骨头关节软骨下５ １０ｍｍ为宜［２０］㊂内侧肱骨矩为肱骨头内下方的一段骨皮质，主要起到支撑肱骨头防止其内翻的作用，内侧矩的重建能够明显减少复位丢失等并发症㊂临床工作中，可通过以下几种方法来重建内侧肱骨矩：①锁定钢板联合肱骨矩螺钉，即肱骨头下方平行肱骨矩置入肱骨头内的锁钉螺钉，螺钉置入深度距软骨下骨０ ５ｍｍ为宜［２１］；Ｊｕｎｇ等［２２］研究发现通过螺钉支撑实现内侧支撑组的患者并发症发生率低于非内侧支撑组，差异具有统计学意义㊂②对于严重粉碎性骨折，复位后内侧出现骨缺损，可使用腓骨㊁髂骨㊁异体骨等植骨来重建肱骨近端内侧柱的支撑；陈焜等［２３］研究发现与单纯的锁定钢板相比，锁定钢板结合异体骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折的肩关节功能恢复更好㊂③对于骨质疏松患者，骨折导致的松质骨压缩使复位后的肱骨内出现空腔，此类缺损可应用骨代替物进行填充；④双钢板法，即除了外侧锁定钢板以外在前内或后内再增加１枚支撑钢板㊂Ｈｅ等［２４］研究发现内外侧双钢板治疗肱骨近端骨折的生物力学稳定性明显优于单纯外侧钢板，缺点是手术技术要求高㊁对软组织剥离广泛㊁血液供应破坏严重，目前应用较少㊂临床目前以前２种方法使用较多，且不同内侧支撑方式可结合使用从而达到加强稳定性的目的㊂２．２．３㊀锁定髓内钉内固定㊀相对于钢板内固定，髓内钉治疗有着其独特的优点：①髓内钉符合微创原理，对骨折周围的软组织干扰和破坏小；②中心性固定具有更好的抗折弯能力，降低了术后复位丢失的发生率［２５］㊂早期的肱骨近端髓内钉带有４ʎ ６ʎ外翻角度，其进针点位于冈上肌肌腱附着处，在打入髓内钉时难免损伤肩袖引起术后肩关节疼痛㊂近年来各大生产商（施乐辉，史塞克，辛迪思等）对肱骨近端髓内钉的设计进行了改良，首先是推出了直型髓内钉，使入钉点内移至肱骨头的最高点，此时肩袖只需在腱腹处切个小口，避免了对肩袖止点的干扰㊂另外，将锁钉孔设计为自带螺纹或聚乙烯内衬，为锁定钉提供角度稳定，提高了螺钉对骨折块的把持力，明显减少螺钉松动㊁退出等并发症的出现［２６］㊂还有的髓内钉（如辛迪思的Ｍｕｌｔｉｌｏｃ）近端锁钉采用 钉中钉 固定模式，进一步提高了锁钉对骨质疏松骨折块的把持力，降低了术后内翻移位的发生率［２７⁃２８］；Ｍｕｌｔｉｌｏｃ髓内钉近端特别设计的斜向内上方的骨矩螺钉，可明显增加髓内钉的轴向稳定性，进一步增强骨折稳定性，其近端锁钉尾部还预留有缝线孔，以便在必要时利用缝线对肩袖骨折块进行加强固定㊂随着髓内钉内固定技术的不断发展，其使用适应症也逐渐增大，只有骨折累及肱骨头是髓内钉治疗的绝对禁忌证㊂向明等［２９］研究发现Ｍｕｌｔｉｌｏｃ髓内钉和锁定钢板治疗肱骨近端骨折均能取得良好的疗效，而在Ｎｅｅｒ二部分骨折中Ｍｕｌｔｉｌｏｃ髓内钉的疗效优于钢板㊂随着技术的不断发展，髓内钉这种微创技术将被越来越多的骨科医师青睐㊂２．２．４㊀肩关节置换术㊀复杂的四部分肱骨近端骨折采用保头手术后，术后易发生肱骨头缺血性坏死，目前对肱骨近端骨折采用肩关节置换术仍然存在较多争议㊂肩关节置换术包括人工肱骨头置换术也称为半肩关节置换术（ｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＨＡ）和全肩关节置换术，全肩关节置换术又分为传统的全肩关节置换和反肩关节置换㊂肩关节置换术的选择应基于患者关节盂的形态㊁肩袖损伤情况㊁骨折病因㊁年龄及治疗期望等因素［３０］㊂传统全肩关节置换术在肱骨近端骨折治疗中的应用不及半肩关节置换术广泛，主要用于盂肱关节炎患者㊂人工肱骨头置换术曾是不适保头治疗的肱骨近端骨折的黄金标准治疗方法，该手术方式可较好缓解患者疼痛，但术后肩关节功能恢复效果的报道不一㊂该手术成功的关键是结节骨折块的良好愈合，而术后结节位置不良或愈合不佳发生率高达１２．５％ ５０％［３１］㊂目前认为半肩置换后肩关节外展时，应力经过肩袖传至大结节，早期较小的外力作用也会影响结节骨折愈合［３２］㊂所以术后并发症发生率高，也正因如此，其临床使用价值也大打折扣㊂目前反向肩关节成形术越来越受到临床医师的重视㊂反式肩关节置换通过反转盂肱关节使其旋转中心内移，使三角肌起到替代部分肩袖（冈上肌）的功能，肩关节外展时应力通过三角肌传递到近端肱骨，使大结节的愈合在反肩关节置换中并非必要条件［３３］㊂所以反式肩关节置换术主要用于治疗Ｎｅｅｒ三㊁四部分骨折伴有不可修复肩袖损伤或大结节粉碎骨折不能重建者，这种情况尤其多见于老年肱骨近端骨折的患者，使用反向假体，特别是在７０岁以上肱骨近端骨折患者中，有显著的益处，包括减少康复时间，保护三角肌的固定支点［３４］㊂近期有研究表明反式人工肩关节置换术治疗复杂肱骨近端骨折的临床疗效满意［３５㊁３６］㊂最近一项荟萃分析结果显示在治疗老年肱骨近端骨折时ＲＳＡ组在术后总并发症发生率㊁ＡＳＥＳ评分㊁肩关节活动度及结节愈合率方面均优于ＨＡ组３７］㊂现有的临床证据表明，ＲＳＡ是一种更有利的治疗复杂近端肱骨骨折的方法，如果临床医师在选择肩关节置换术时，特别是伴有不可修复肩袖损伤或大结节粉碎骨折不能重建者老年病患，值得推荐㊂２．２．５㊀其他特殊手术方式㊀肩关节镜手术：目前主要用于肩袖损伤的修补术，对于肱骨近端骨折其近年来越来越多的用于肱骨大结节骨折，主要优势在于关节镜手术无需切开关节囊，术后关节粘连发生少，术后康复快，且术中可彻底的探查肩关节，对合并有肩袖损伤㊁Ｂａｎｋａｎ损伤（肩关节盂唇撕脱性损伤）㊁肩关节上盂唇前后部损伤患者，镜下用金属或可吸收锚钉固定修复［３８］㊂经皮微创锁定钢板：其衍生于切开复位钢板内固定术，其选用前外侧劈开三角肌微创入路，具有创伤小，有限切开无需广泛暴露及剥离软组织的优点㊂最近一项荟萃分析显示经皮微创锁定钢板在治疗老年肱骨近端骨折方面优于ＯＲＩＦ，主要反应在术中失血量少㊁手术时间短㊁术后疼痛轻及术后骨折愈合以及肌肉力量恢复快［３９］㊂但对于复杂骨折类型不建议使用，尤其是ＮＥＥＲ四部分骨折患者，主要原因是其近端螺钉置入数少，肱骨距螺钉的置入较困难，内固定系统的坚固程度较切开复位术式低㊂简单微创手术技术必定是未来骨科发展的方向，因此经皮微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折将成为更多医师的选择，其不足也将不断被改进㊂３㊀结㊀㊀语老年肱骨近端骨折的处理及治疗方案的选择并无固定模式，对于无移位或轻微移位的患者可选择保守治疗，部分高龄患者虽骨折移位明显，但身体条件难以耐受麻醉和手术，也可采用保守治疗，对复杂的肱骨近端骨折，特别是不稳定的严重粉碎性骨折的治疗，仍未形成统一的治疗模式，随着锁定钢板及髓内钉等新型内固定材料的发展，保头手术成为目前主流的手术方法，对于合并骨质疏松的高龄患者，内固定无法达到稳定固定时，可考虑行肩关节置换术，大量临床研究表明人工肱骨头置换能够较好的缓解疼痛，但大多患者功能恢复并不满意，近年来逐渐兴起的反肩置换技术，对于合并肩袖损伤的老年患者可获得更好的肩关节功能㊂关节成形术可帮助恢复无痛的运动和肩部功能，从而允许尽快恢复工作和活动能力㊂对于老年肱骨近端骨折，保守治疗并非放弃治疗，需要骨科医师㊁康复科医师及患者相互积极配合，保守治疗过程中何时开始活动肩关节㊁何时开始功能锻炼等问题目前尚未解决，在中国许多老年患者在选择保守治疗时配合度并不高，在潜意识中老年患者常将保守治疗理解为骨折不严重，而近年来内固定器材不断发展，针对老年患者骨折中骨质疏松㊁肩袖损伤等问题作出了积极改进以及手术技术的不断成熟进步，使手术成功率不断提高，故对于二部分及以上肱骨近端骨折的老年患者，笔者更倾向选择手术治疗，对于肱骨大结节骨折可选择肩关节镜手术，对于三部分及四部分骨折的老年患者建议使用３Ｄ打印技术评估评估骨折情况后选择治疗方案㊂而手术方式应遵循能微创就微创，能做小不做大的原则，重视患者全身情况和骨折局部情况的关系，对患者全身情况㊁骨折情况及软组织进行整体评估，采取个体化的综合治疗㊂［参考文献］［１］㊀ＢｅｌｌＪＥ，ＬｅｕｎｇＢＣ，ＳｐｒａｔｔＫＦ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅｎｄｓａｎｄｖａｒｉａｔｉｏｎｉｎｉｎ⁃ｃｉｄｅｎｃｅ，ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｒｅｐｅａｔｓｕｒｇｅｒｙｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕ⁃ｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２０１１，９３（２）：１２１⁃１３１．［２］㊀ＧｕｐｔａＡＫ，ＨａｒｒｉｓＪＤ，ＥｒｉｃｋｓｏｎＢＪ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ⁃ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆ９２ｓｔｕｄｉｅｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇ４５００ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２０１５，２９（１）：５４⁃５９．［３］㊀储旭东，周㊀敏，蔡福金，等．老年肱骨近端骨折的手术治疗及疗效探讨［Ｊ］．东南国防医药，２０１２，１４（６）：５３８⁃５３９．［４］㊀ＮｅｅｒＣＳ．Ｄｉｓｐｌａｃｅｄｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，１９７０，５２（６）：１０７７⁃１０８９．［５］㊀ＹｏｕＷ，ＬｉｕＬＪ，ＣｈｅｎＨＸ，ｅｔａｌ．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆ３Ｄｐｒｉｎｔｉｎｇｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｏｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ（Ｎｅｅｒ３⁃ｐａｒｔａｎｄ４⁃ｐａｒｔ）ｉｎｏｌｄｐｅｏｐｌｅ［Ｊ］．ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌＳｕｒｇＲｅｓ，２０１６，１０２（７）：８９７⁃９０３．［６］㊀纪忠义，杨㊀震，郑㊀鹏，等．影响锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折术后肩关节功能的相关因素分析［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２０１３，１５（９）：８１２⁃８１４．［７］㊀ＭａｍａｎＥ，ＤｏｌｋａｒｔＯ，ＣｈｅｃｈｉｋＯ，ｅｔａｌ．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｃｏｅｘｉｓｔｉｎｇｌｅｓｉｏｎｓｗｉｔｈｇｒｅａｔｅｒｔｕｂｅｒｏｓｉｔｙｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｏｒｔｈｏｐｅ⁃ｄｉｃｓ，２０１４，３７（３）：ｅ２７２⁃２７７．［８］㊀ＳｃｈｅｉｂｅｌＭ，ＨｕｇＫ，ＧｅｒｈａｒｄｔＣ，ｅｔａｌ．Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｌａｒｇｅｓｏｌｉｔａｒｙａｎｄｍｕｌｔｉｆｒａｇｍｅｎｔｅｄａｎｔｅｒｉｏｒｇｌｅｎｏｉｄｒｉｍｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇ，２０１６，２５（５）：７８１⁃７９０［９］㊀ＳｕｄｋａｍｐＮＰ，ＡｕｄｉｇｅＬ，ＬａｍｂｅｒｔＳ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｈａｎａｌｙｓｉｓｏｆｆａｃ⁃ｔｏｒｓｆｏｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅａｔｏｎｅｙｅａｒｉｎ４６３ｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇ，２０１１，２０（８）：１２０７⁃１２１６．［１０］㊀ＴｅｐａｓｓＡ，ＲｏｌａｕｆｆｓＢ，ＷｅｉｓｅＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｂｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗｆｒｏｍ１９７０⁃２００９［Ｊ］．Ｐａ⁃ｔｉｅｎｔＳａｆＳｕｒｇ，２０１３，７（１）：３４．［１１］㊀ＧｅＷ，ＳｕｎＱ，ＬｉＧ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｓ，ｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｓａｎｄｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｄｉｓｐｌａｃｅｄｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｔｅｒｖＡｇｉｎｇ，２０１７，１２：２０４７⁃２０５４．［１２］㊀ＭａｇｏｖｅｒｎＢ，ＲａｍｓｅｙＭＬ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕ⁃ｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＯｒｔｈｏｐＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，２００８，３９（４）：４０５⁃４１６．［１３］㊀ＫａｙａｌａｒＭ，ＴｏｒｏｓＴ，ＢａｌＥ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｅ⁃ｌｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈｐｅｒｃｕ⁃ｔａｎｅｏｕｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌＴｕｒｃ，２００９，４３（１）：３５⁃４１．［１４］㊀ＧｕｐｔａＡＫ，ＨａｒｒｉｓＪＤ，ＥｒｉｃｋｓｏｎＢＪ，ｅｔａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ⁃ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆ９２ｓｔｕｄｉｅｓｉｎｃｌｕｄｉｎｇ４５００ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２０１５，２９（１）：５４⁃５９．［１５］㊀ＶｉｊａｙｖａｒｇｉｙａＭ，ＰａｔｈａｋＡ，ＧａｕｒＳ．ＯｕｔｃｏｍｅＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＬｏｃｋｉｎｇＰｌａｔｅＦｉｘａｔｉｏｎｉｎＰｒｏｘｉｍａｌＨｕｍｅｒｕｓＦｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＤｉａｇｎＲｅｓ，２０１６，１０（８）：ＲＣ０１⁃０５．［１６］㊀ＬａｕｘＣＪ，ＧｒｕｂｈｏｆｅｒＦ，ＣＭＬＷ，ｅｔａｌ．Ｃｕｒｒｅｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓｉｎｌｏｃ⁃ｋｉｎｇｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇＲｅｓ，２０１７，１２（１）：１３７．［１７］㊀赵弟庆，马㊀创，杨广忠，等．锁定钢板结合抗骨质疏松药物治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效分析［Ｊ］．医学研究生学报，２０１４，２７（６）：６１９⁃６２２．［１８］㊀俞新胜，肖㊀波，汪㊀普，等．锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折疗效分析［Ｊ］．东南国防医药，２００９，１１（３）：２０６⁃２０８．［１９］㊀ＷｕＪＷ，ＳｈｅｎＨＬ，ＬｉｕＬＭ，ｅｔａｌ．ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆｅａｒｌｙｆａｉｌｕｒｅｏｆｔｈｅＰＨＩＬＯＳｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＢｅｉｊｉｎｇＤａＸｕｅＸｕｅＢａｏＹｉＸｕｅＢａｎ，２０１６，４８（４）：６８３⁃６８５．［２０］㊀ＦｉｇａｒｅｄｏＶＭ，Ｐｏｎｓ⁃ＶｉｌｌａｎｕｅｖａＪ．Ｈｏｗｍａｎｙｃｅｐｈａｌｉｃｌｏｃｋｅｄｓｃｒｅｗｓａｒｅｎｅｅｄｅｄｉｎｖａｌｇｕｓｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ？［Ｊ］Ｉｎ⁃ｊｕｒｙ，２０１７，４８（１０）：２３７０⁃２３７２．［２１］㊀ＥｒｈａｒｄｔＪＢ，ＳｔｏｆｆｅｌＫ，ＫａｍｐｓｈｏｆｆＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄｎｕｍ⁃ｂｅｒｏｆｓｃｒｅｗｓｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓｃｒｅｗｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｈｕｍｅｒａｌｈｅａｄｉｎｍｏｄｅｒｎｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅｓ：ａｃａｄａｖｅｒｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２０１２，２６（１０）：ｅ１８８⁃１９２．［２２］㊀ＪｕｎｇＷＢ，ＭｏｏｎＥＳ，ＫｉｍＳＫ，ｅｔａｌ．Ｄｏｅｓｍｅｄｉａｌｓｕｐｐｏｒｔｄｅｃｒｅａｓｅｍａｊｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｕｎｓｔａｂｌｅｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｃｋｉｎｇｐｌａｔｅ？［Ｊ］ＢＭＣｍｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔｄｉｓｏｒｄ，２０１３，１４：１０２．［２３］㊀陈㊀焜，王岩松，苏新杰，等．内侧柱支撑重建术对肱骨近端骨折患者关节功能的改善效果［Ｊ］．河北医学，２０１６，２２（１）：ｌ３４⁃１３７．［２４］㊀ＨｅＹ，ＨｅＪ，ＷａｎｇＦ，ｅｔａｌ．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｄｄｉｔｉｏｎａｌｍｅｄｉａｌｐｌａｔｅｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈｕｎｓｔａｂｌｅｍｅ⁃ｄｉａｌｃｏｌｕｍｎ：ａｆｉｎｉｔｅｅｌｅｍｅｎｔｓｔｕｄｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ），２０１５，９４（４１）：ｅ１７７５．［２５］㊀ＤｉｌｉｓｉｏＭＦ，ＮｏｗｉｎｓｋｉＲＪ，ＨａｔｚｉｄａｋｉｓＡＭ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇｏｆｔｈｅｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓ：ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ，ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ａｎｄｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇ，２０１６，２５（５）：ｅ１３０⁃１３８．［２６］㊀ＣｕｎｙＣ，ＧｏｅｔｚｍａｎｎＴ，ＤｅｄｏｍｅＤ，ｅｔａｌ．Ａｎｔｅｇｒａｄｅｎａｉｌｉｎｇｅｖｏ⁃ｌｕｔｉｏｎｆｏｒｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｔｈｅＴｅｌｅｇｒａｐｈＩＶ（®）：ａｓｔｕｄｙｏｆ６７ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇＴｒａｕｍａｔｏｌ，２０１５，２５（２）：２８７⁃２９５．［２７］㊀ＳｔｅｆａａｎＪＢ，ＮｉｊｓＭＤ，ＭａｒｋＭＤ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃ⁃ｔｕｒｅｓ：ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｎａｉｌｉｎｇ［Ｊ］．ＴｅｃｈＯｒｔｈｏｐ，２０１３，２８：３１９⁃３２３．［２８］㊀杨国勇，向㊀明，陈㊀杭，等．Ｍｕｌｔｉｌｏｃ髓内钉治疗肱骨近端骨折的近期疗效［Ｊ］．中华骨科杂志，２０１６，３６（２）：１０３⁃１１２．［２９］㊀向㊀明，杨国勇，邹义源，等．锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效比较［Ｊ］．中华骨科杂志，２０１７，３７（２１）：１３３３⁃１３４１．［３０］㊀ＷａｎｄＲＪ，ＤｅａｒＫＥ，ＢｉｇｓｂｙＥ，ｅｔａｌ．Ａｒｅｖｉｅｗｏｆｓｈｏｕｌｄｅｒｒｅ⁃ｐｌａｃｅｍｅｎｔｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＪＰｅｒｉｏｐｅｒＰｒａｃｔ，２０１２，２２（１１）：３５４⁃３５９．［３１］㊀姜春岩．关于人工肩关节置换的相关热点问题［Ｊ］．中华创伤杂志，２０１７，３３（８）：６８４⁃６８６．［３２］㊀ＳｈｕｋｌａＤＲ，ＭｃＡｎａｎｙＳ，ＫｉｍＪ，ｅｔａｌ．Ｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｖｅｒｓｕｓｒｅｖｅｒｓｅｓｈｏｕｌｄｅｒａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗＳｕｒｇ，２０１６，２５（２）：３３０⁃３４０［３３］㊀ＧｉｇｉｓＩ，ＮｅｎｏｐｏｕｌｏｓＡ，ＧｉａｎｎｅｋａｓＤ，ｅｔａｌ．ＲｅｖｅｒｓｅＳｈｏｕｌｄｅｒＡｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ３ａｎｄ４⁃ＰａｒｔＦｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅＨｕｍｅｒａｌＨｅａｄｉｎｔｈｅＥｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．ＯｐｅｎＯｒｔｈｏｐＪ，２０１７，１１：１０８⁃１１８．［３４］㊀ＪｏｂｉｎＣＭ，ＧａｌｄｉＢ，ＡｎａｋｗｅｎｚｅＯＡ，ｅｔａｌ．Ｒｅｖｅｒｓｅｓｈｏｕｌｄｅｒａｒ⁃ｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＡｍＡｃａｄＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇ，２０１５，２３（３）：１９０⁃２０１．［３５］㊀姜春岩，李奉龙，鲁㊀谊，等．反球型人工肩关节假体置换术治疗复杂肱骨近端骨折［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２０１４，１６（１０）：８３４⁃８３８．［３６］㊀戴海峰，刘㊀凤，李㊀嘉，等．３种手术方式治疗老年肱骨近端复杂骨折临床疗效的对比研究［Ｊ］．医学研究生学报，２０１８，３１（７）：７３４⁃７３８．［３７］㊀ＷａｎｇＪ，ＺｈｕＹ，ＺｈａｎｇＦ，ｅｔａｌ．Ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｓｕｇｇｅｓｔｓｔｈａｔｒｅ⁃ｖｅｒｓｅｓｈｏｕｌｄｅｒａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｈｕｍｅｒｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｓａｂｅｔ⁃ｔｅｒｏｐｔｉｏｎｔｈａｎｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．ＩｎｔＯｒｔｈｏｐ，２０１６，４０（３）：５３１⁃５３９．［３８］㊀杨国勇，向㊀明，陈㊀杭，等．关节镜下中空螺钉和（或）锚钉缝线桥技术固定肱骨大结节骨折［Ｊ］．中华骨科杂志，２０１７，３７（２１）：１３４２⁃１３４９．［３９］㊀ＺｈａｏＷ，ＺｈａｎｇＹ，ＪｏｈａｎｓｓｏｎＤ，ｅｔａｌ．ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＰｌａｔｅＯｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓａｎｄＯｐｅｎＲｅｄｕｃｔｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｌＦｉｘａｔｉｏｎｏｎＰｒｏｘｉｍａｌＨｕｍｅｒａｌＦｒａｃｔｕｒｅｉｎＥｌｄｅｒＰａｔｉｅｎｔｓ：ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ⁃Ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＢｉｏｍｅｄＲｅｓＩｎｔ，２０１７，２０１７：３４３１６０９．（收稿日期：２０１８⁃０４⁃２３；㊀修回日期：２０１８⁃０５⁃１９）（责任编辑：刘玉巧）。
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种理想的静脉镇痛药物 ， 静脉推注地佐辛有类似吗啡样呼吸抑 制作用ｍ ， 但呼吸抑制轻微， 且纳洛酮可有效地逆转 ， 呼吸抑制 与剂量有关 ， 剂量 ＞ ３ ０ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 时才会产生呼 吸抑 制， 尽管 尚 未 报道有致命性呼吸抑制的现象， 但对呼吸储备减少的患者需慎 用 。虽然 目前未见地佐辛对心功能有重大不 良反应报道， 但他 能增加心脏指数、 左室博出量 ， 故对冠心病的患者需慎用。 ３ ． ３ 依赖性 ： 在 动物试验 中， 地佐 辛诱导 身体依赖 的能 力有 限， 在临床使用 中未见本品耐受性和依赖性增强。但在临床上
［ １ １ ］ 董铁立． 地佐辛应用 于苏醒期 的临床 观察 ［ Ｊ ］ ． 河南外
科学杂志 ， ２ ０ １ ２ ， １ ８ （ ３ ） ： ２ ２ ．
综上所述 ， 老年患者 拔管前应 用地佐辛可维 持拔管期血 流动力学的稳定 ， 有效抑制拔管期所造成的应激反应 ， 术后苏 醒及拔管时 间并不延长。对循环、 呼吸抑制既有依赖性 ， 也有 封顶效应 ， 但不 良反应轻微 ， 安全性 高 ， 并且能实 现完善的 镇 痛和抑制牵拉反应 ¨ ， 值得拔管 前临床推 广应用 ， 但需严 格 管理 ， 禁止滥用 。
５ 参考文献
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ｄ ｅ ｚ ｏ ｃ ｉ ｎ ｅ ｗ ｉ ｈ ｔ ｂ ｕ ｔ ｏ ｒ ｐ ｈ ａ ｎ ｏ ｌ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｒ ａ ｃ ｈ ｅ ａ ｌ ｅ ｘ ｔ ｕ ｂ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
ｓ ｔ ｒ ｅ ｓ ｓ ｅａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ａ ｎ ｅ ｓ ｈ ｔ ｅ ｓ ｉ ａ ［ Ｊ ］ ， Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ｌ ａ ｏ ｆ Ｈ ｕ ｂ ｅ ｉ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｆ ｏ ｒ Ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｌ ａ ｉ ｔ ｉ ｅ ｓ ， Ｍｅ ｄ ｉ ｅ ｌ ａ Ｅ ｄ ｉ ｉ ｔ ｏ ｎ ， ２ ０ １ ２ ， ２ ９ （ １ ） ： ８ ．
２ ５ （ ７ ） ： ５ ０ １ ．
３ ． １ 不 良反应 ： 类似Ｎｉ ｌ ＂ 类镇痛药的不良反应， 如恶心、 呕吐、 嗜 睡等， 注射部位反应发生率为 ３ ％－ ９ ％。头晕发生率 １ ％一 ３ ％。 定向障碍、 视力模糊、 出汗、 寒战、 瘙痒、 红斑等发生率 ＜１ ％。 ３ ． ２ 临床评价 ： 有较强的镇痛、 镇静作用 ， 不 良反应轻微， 是一
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， ２ ０ １ ２ ， ３ ２ （ １ ） ： １ ７ ． ［ １ ０ ］ Ｇ ａ ｏ Ｔ ａ ｏ ， Ｌ ａ ｉ Ｘ Ｗ， Ｍｏ Ｆ ， ｅ ｔ １ ａ ． Ａ ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ａ ｉ ｔ ｖ ｅ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｎ
应用时 ， 还需严格管理 ， 谨慎用药。
４ 小 结
［ ９ ］ Ｃ ｈ ｅ ｎ Ｙ Ｌ ， Ｚ ｈ ａ ｎ ｇ Ｙ Ｃ ， Ｙ ａ ｎ ｇ Ｊ Ｌ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｆ ｏ ｄ ｅ ｚ ｏ ｃ ｉ ｎ ｅ ｏ ｎ ａ ｉ ｒ ｗ ａ ｙ ａ ｎ ｄ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ｔ ｏ ｅ ｘ ｔ ｕ ｂ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ［ Ｊ ］ ． Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ
［ ８ ］ Ｌ Ｉ Ｕ Ｈ ｕ ａ ｉ — ｐ ｉ ｎ ｇ ． Ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｄ ｅ ｚ ｏ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｏ ｉ ｌ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ — ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｅ ｍ ｅ ｒ ｇ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｇ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ［ Ｊ ］ ． Ｊ ｏ ｕ ｎ ｒ ｌ ａ ｏ ｆ Ｓ ｈ ａ ｎ ｔ ｏ ｕ ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｍ ｅ ｄ －
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・
６ １ ３ ４・
吉林医学 ２ ０ １ ３年 １ Ｏ月第 ３ ４卷 第 ２ ９期
能有效预防老年患者拔管前应激反应 ， 且术后苏醒质量较高 蚓。
３ 临床应用安全性
［ ６ ］ Ｉ ｒ ｗ ｉ ｎ Ｒ Ｓ ． Ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｃ ｏ ｕ ｇ ｈ ： Ａ Ｃ Ｃ Ｐ ｅ ￣ｄ ｅ ｎ ｅ ｅ—ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｉ ｌ ｎ ｅ ｓ ［ １ ］ ． Ｃ ｈ ｅ ｓ ｔ ， ２ ０ ０ ６， １ ２ ９ （ １ ｓ ｕ ｐ ｐ １ ） ： ５ ４ ． ［ ７ ］ 石碧明 ， 任永 功 ， 李亚 丽 ， 等． 不 同处理方法对 全麻手术 病人气管拔管应 激反 应 的影 响 ［ Ｊ ］ ． 中华 麻醉 学杂 志 ， ２ ０ ０ ５ ，