房颤消融围手术期抗凝策略

不间断华法林治疗 （n= 7877）
间断华法林并使用 肝素/依诺肝素桥接治疗 （n= 9557）
0.17 (0.08–0.35) 0.25 (0.10–0.62) 0.72 (0.54–0.95) 0.33 (0.21–0.52)
有利于不间断 有利于间断
1 1.2 1.4
卒中
卒中/TIA 大出血 轻微出血
5
导管消融与血栓栓塞和出血事件风险均相关
危及生命的并发症1-9 (包括围手术期卒中) <2%的患者发生
并发症 围手术期死亡 食管损伤 （穿孔/瘘管） 围手术期卒中 （包括TIA /空气栓塞） 心包填塞
TIA, 短暂性脑缺血发作
严重并发症1-9 <5%的患者发生
并发症 肺静脉狭窄 持续性膈神经麻痹 血管并发症 其他严重并发症 发生率 <1% 1–2% 2–4% ~1%
导丝 导管 DNA/RNA 多磷酸盐 内源性凝血途径 XIIa XIa IXa
VIIIa
受损 炎症 外源性凝血途径 TF
VIIa
消融中
• •
•
消融后
• •
Xa
Va
II Fg
IIa Fn
Weitz JI et al. Circulation. 2014;129:1688–94 Sticherling C et al. Europace 2015;17:1197–214
4,10-14
6
心包填塞、卒中和TIA是导管消融术后的常见并发症
1.5 1.2 0.9 0.71 0.6 0.3 0.23 0 心包填塞 卒中 TIA 1.31
抗凝治疗前、中、后必须小心处理，以减少卒中和出血风险
来自24个国家521家中心的全球监测(n=16,309) TIA, 短暂性脑缺血发作 Cappato R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3(1): 32-38.
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略
目 录
房颤消融围手术期的血栓风险
房颤消融围手术期抗凝策略新进展
01
房颤消融围手术期的血栓风险
指南和专家共识一致推荐 导管消融术可作为部分房颤患者的一线治疗
• 对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症 状发作，并希望接受进一步控制心律的 阵发性房颤患者，推荐进行导管消融， 以改善房颤症状（IA）
10
房颤消融围手术期抗凝策略的探讨
间断和桥接 抗凝药物选择
11
ESS-PRAFA研究： 当前房颤导管消融围手术期抗凝治疗的现状
13个国家的前瞻性多中心调查研究 （N = 455 例房颤消融患者）
消融前 消融期间 VKA VKA 不间断 间断并采用桥接 不间断 傍晚前间断 早晨前间断 ≥2天前间断并桥接 ≥2天前间断但无桥接 (54.7%) (13.6%) (3.9%) (7.3%) (7.7%) (0.7%) (8.9%)
HRS/EHRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE房颤消融术专家 共识声明EHRA 声明5
对于已接受抗凝治疗的患者，推 荐在导管消融手术时无需间断使 用华法林、达比加群和利伐沙班 治疗
2007
2012
2015
2016
2017
HRS/EHRA/ECAS专家共识2
在AF消融时没有使用华法林进行抗凝 治疗的患者，应使用LMWH或静脉肝 素作为恢复全身性抗凝治疗的桥接
ESC房颤管理指南4
在操作过程中应考虑VKA或NOAC持续口服 抗凝治疗，保持有效的抗凝
LMWH, 低分子肝素. 1.Calkins H et al. Europace 2007;9:335-79.; 2.Calkins H et al. Europace 2012;14:528-606.;3.Sticherling C et al. Europace 2015;17:1197-214.; 5.Kirchhof P et al. Europace 2016;18:1609-78.; 6.Calkins H, et al. Europace. Hale Waihona Puke Baidu017 Sep 15.[Epub ahead of print].
8
02
房颤消融围手术期抗凝策略 新进展
消融围手术期抗凝治疗的发展趋势
过去， 推荐LMWH桥接…
HRS/EHRA/ECAS专家共识1
AF消融后应使用LMWH或静脉肝素作 为桥接，以恢复全身抗凝治疗
现在， 不再推荐LMWH桥接， NOACs出现…
EHRA 声明3
在接受VKA治疗的患者 中，应当在不间断VKA治 疗的情况下进行消融
2016 年 ESC/EACTS房颤管理指南1 2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 房颤消融术专家共识声明2
• 阵发性房颤：推荐导管消融
• 持续性房颤：导管消融是合理的
• 长程持续性房颤：可考虑使用导管消融
1. Kirchhof P,et al. Europace. 2016;18(11):1609-1678. 2. Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.[Epub ahead of print].
4
我国导管消融术逐年增长， 已成为阵发性房颤的一线疗法
•
•
卫计委网上注册系统的资料显示：心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2013、2014和 2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%2
北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤消融患者的人数超过 30000例3 中国年房颤导管消融例数1-2
VKA NOAC LMWH 其他 无
(58.0%) (31.4%) (1.7%) (4.0%) (2.6%)
NOAC NOAC NOAC NOAC NOAC
LMWH
不间断
(1.4%)
强调需要优化NOACs的围手术期用药
LMWH, 低分子肝素 Potpara TS et al. Europace 2015;17:986–93
0
0.2
0.4
0.6
0.8
HR (95% CI)
vs VKAs
与间断华法林治疗相比，不间断华法林治疗显著降低卒中/TIA和出血风险
Nairooz R, et al. Int J Cardiol. 2015;187:426-9.
14
2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家 共识声明建议：导管消融围手术期应不间断口服抗凝药物治疗
Calkins H, et al. Europace, 2017, 0: 1–52.
术 前 术 中 术 后
15
房颤消融围手术期抗凝策略的探讨
间断和桥接 抗凝药物选择
16
导管消融过程中连续使用NOAC与华法林比较的证据
研究热点
n=704
1.Calkins et al. N Engl J Med 2017; 2.Cappato et al. Eur Heart J 2015; 3.Di Biase et al. Europace 2017; 4.Clinical Trials gov: NCT02942576.
发生率 <0.2% <0.5% <1% 1–2%
根据使用的消融导管类型，据报道房颤消融所致的无症状性血栓栓塞事件发生率高达7-38％
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cappato R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32–38. Dagres N, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:1014–1019. Gupta A, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:1082–1088. Gaita F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961–968. Hsu LF, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:S106–109. Michowitz Y, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:274–280. Nair KK, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014;39:139–144. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Shah RU, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:143–149. Straube F, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:293–299. Herrera Siklody C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):681– 688. Gaita F, et al. Circulation. Oct 26 2010;122(17):1667 –1673. Lickfett L, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.Jan 2006;17(1):1–7. Schrickel JW, et al. Europace. Jan 2010;12(1):52–57. Deneke T, et al. Heart Rhythm. Nov 2011;8(11):1705–1711.
TEE：经食道超声心动图 证据等级和常规指南有一些差异。A表示来自≥1项随机化临床试验的高质量证据，或高质量随机化临床试验的荟萃分析， 或≥1项随机化试验的高质量注册研究。B-R表示来自≥1项随机化临床试验的中等质量证据，或中等质量随机化临床试验的 荟萃分析。B-NR：表示来自≥1项设计良好，且执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等级别证据。C-EO定 义为基于共识制定小组临床经验的专家共识。
25000 21867 20000 17375 14752 12343
例数
15000 10000 5000 0 4996
9856
7308
2009年
1. 2013年卫生部注册资料 2. 中国心血管病报告 2016 3. 2015年中国心律学年度报告
2010年
2011年
2012年
2013年
2014年
2015年
12
BRIDGE 研究： 桥接治疗可增加出血风险，而无抗栓获益
围手术期间断华法林治疗的房颤患者 （N = 1884例） 随机分组
结果, n (%) 大出血 动脉血栓栓塞
无桥接 (n = 918)* 12 (1.3) 4 (0.4)
桥接 (n = 895) * 29 (3.2) 3 (0.3)
P值 0.005 (优效)
0.01 (非劣效) 0.73 (优效)
*不包括停止研究的患者 Douketis JD, et al. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):823-33.
13
Meta分析显示，与间断华法林治疗相比， 不间断华法林治疗显著降低卒中/TIA和出血风险
Meta分析（12项观察性研究和1项RCT研究）
主要并发症发生率(%)
7
优化导管消融围手术期的抗凝治疗有助于卒中和出血 风险最小化
房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制存在差异
消融前
•
在消融期间，导管的介入和操作可以使 之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治 疗以最小化左心房血栓形成的风险
鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可 介导内皮损伤 血液与消融硬件的外表面接触，以及产生 的血栓形成碎片可触发高凝状态 房颤转换为窦性心律后发生的血流改变 心房组织在手术后持续数周功能衰竭， 导致收缩性降低 消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合
对于已经使用华法林或达比加群抗凝治疗的行房颤消融的患者，推荐在导 管消融手术时无需间断使用华法林或达比加群治疗（I A） 对于已经使用利伐沙班抗凝治疗的行房颤消融的患者，推荐在导管消融手 术时无需间断使用利伐沙班治疗（I B-R） 进行房颤消融术的患者应该行TEE，并且患者接受抗凝治疗≥3周是合理的 （IIa C-EO） 在房颤消融操作期间应该在房间隔穿刺之前使用或之后立即使用肝素，以 达到和维持ACT> 300s（I B-NR） 房颤导管消融后给予鱼精蛋白逆转肝素是合理的（IIa B-NR） 推荐房颤消融手术后使用华法林（TTR应该＞65%-70%）或一种NOAC 进行全身抗凝治疗至少2个月（I C-EO） 房颤消融手术后是否延长全身抗凝治疗（>2个月）取决于患者的卒中风 险，而不是消融手术是否成功或失败（I C-EO）