房颤消融围手术期抗凝策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
房颤射频消融围手术期的抗凝治疗
泰毕全®克服了华法林的固有局限
需要常规抗凝监测
频繁的剂量调整
抗凝效果不可预测
狭窄的治疗窗 （INR 范围2.0-3.0）
传统的口服抗凝药
华法林
药物-食物相互作用 药物-药物相互作用
缓慢起效/失效
华法林抵抗
稳定、可预测的抗凝效果
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
0
4,996
7,308
9,856
12,343
2009 年 2010年
2011年
2012年
中华医学会第十五次心血管病学术会议公布数据
卒中和TIA是射频消融术后的常见并发症
来自24个国家521家中心的全球监测（n=16,309）
并发症类型
卒中
死亡
卒中或死亡
国际多中心注册研究：共纳入1273例连续性房颤患者，平均接受了1.8次消融，共随访4189患者年。
Hunter RJ, et al. Heart. 2012; 98(1): 48-53
射频消融术已成为阵发性过12,000例
70
60 50
50
40
30
25
20
15.1 17.6
10 0.6 1.6 5.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
共纳入565例接受射频消融的AF患者，旨在评价CHADS2和CHA2DS2-VASc评分用于AF患者射频消融后危 险分层的效力。主要临床终点为血栓栓塞事件（缺血性卒中、TIA、周围性栓塞或肺栓塞、或导管消融术 后随访期间死亡）的发生率，经过39.2 ±22.6个月的随访，共有27例患者（4.8%）出现了不良结局。
房颤消融围手术期抗凝策略课件
个体化抗凝策略需要患者的积极参与和配合。因此，对患者进行教育，使其了解自己的病 情、抗凝药物的作用和注意事项，对于提高抗凝效果和安全性至关重要。
动态调整
个体化抗凝策略需要根据患者的具体情况进行动态调整。医生需定期评估患者的状况，根 据评估结果调整抗凝药物和剂量，以实现最佳的抗凝效果。
抗凝与其他治疗的联合应用
合并其他疾病的抗凝处理
高血压
慢性肾脏病
在房颤消融围手术期，高血压患者应 继续服用降压药，以保持血压稳定。 同时，应避免使用影响抗凝效果的药 物。
对于慢性肾脏病患者，应在手术前进 行肾功能评估，并根据医生建议调整 抗凝药物的使用。
糖尿病
糖尿病患者在进行房颤消融围手术期 时，应特别注意控制血糖水平，避免 高血糖对手术的影响。同时，应避免 使用影响抗凝效果的药物。
抗凝药物与手术的相互作用
华法林
华法林是常用的抗凝药物，但其与多 种药物存在相互作用。在进行手术前， 应告知医生正在使用的药物，以便医 生评估风险并调整治疗方案。
新型抗凝药物
新型抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班 等在围手术期应停用一段时间，以降 低出血风险。具体停用时间应根据药 物种类和手术类型确定。
抗凝药物的不良反应和应对措施
房颤消融围手术期抗凝策 略课件
目 录
• 房颤消融手术介绍 • 围手术期抗凝策略 • 房颤消融围手术期抗凝的特殊
• 房颤消融围手术期抗凝的未来
01 房颤消融手术介绍
房颤消融手术的定义和重要性
房颤消融手术定义
房颤消融手术是一种治疗心房颤动的微创介入手术，通过导管消融技术消除异 常电信号，从而恢复心律正常。
这些试验将招募大量患者，并对其使用新型抗凝药物进行长期追踪观察，
心房颤动导管消融围手术期抗凝治疗策略
丧失 引起 的血流 动力 学紊 乱 、 左 房 淤 血 引 起 的 血 栓 栓塞， 长期房颤导致心脏扩 大 ， 诱 发 或 加 重 心 力 衰 竭（ 心衰 ） 等＿ １ ］ 。血 栓栓 塞是 房 颤患者 最 为严重 的并
指 南均 推荐 导 管 射 频 消 融 为 有 症 状 的 阵 发 性 房 颤 患 者 的一线 治 疗Ｅ 。 ４ ］ 。房颤 导 管 消 融 包 括 房 间 隔 穿 刺、 环肺 静 脉 消 融 、 心 房 基 质 改 良（ 线性 消融、 碎 裂 电位消 融 ） 等多个 环 节 ， 操 作 时间长 Ｉ ５ ； 另外 ， 射 频 消 融 能量 造成 组 织 变 性 ， 在消融导管 表面形成血 栓， 上 述 因素均 使患 者 术 中 、 术 后 发生 血栓 栓 塞 事 件 的
的发生 率高 达 ７ ～１ ４ ， 而 这 些 患 者 几 乎 均 无 明 显 临床 症状 ［ １ 他 ］ 。Ｍｅ ｄ ｉ 等ｌ ＿ １ ］ 选 择 了行 阵发 性 房 颤 导 管消 融 患 者 ６ ０例 、 持 续 性 房 颤 导 管 消融 患 者 ３ ０ 例、 室上 性 心动过 速 （ 室上速） 消融 患 者 ３ ０例 、 房 颤 未 消融 患者 ３ ０例 ， 探讨 导管 消融 术对 患者术 后认 知
基金项 Ｅ １ ： 国家 自然 科学基 金青 年项 目（ ９ １ ３ ０ ０ １ ３ ６ ） ； 上海 市卫 生
如前 所述 ， 房 颤导 管 消 融 术 中 发 生血 栓 栓 塞 的 风 险较 高 ， 因此 目前 的 房 颤指 南 均 推 荐 房颤 患 者 导 管消 融术前 及 术 中接受 抗凝 治疗 ［ ３ ， 这虽 然 降低 了血栓 栓塞 风 险 ， 但 却 增 加 了术 中 出血 风 险 。最 常
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略(全文)
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略（全文）优化房颤导管消融围术期抗凝治疗的必要性导管消融是房颤治疗的一种重要手段，数据显示，我国房颤导管消融患者数量逐年增加，2015年已超过30000例。
但临床上不能忽略的是，导管消融给房颤患者带来获益的同时，也会增加栓塞事件如卒中等的风险，为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加，基于此，优化导管消融围术期的抗凝治疗及用药选择，在降低栓塞事件风险的同时，尽可能减少出血，保证患者安全是临床关注的重点。
房颤抗凝治疗传统药物华法林伴有起效慢、有效窗偏窄、剂量药效个体差异大、与其他食物或药物相互作用大、需要反复抽血监测、严重出血事件发生率相对较高、与其它抗凝药物桥接缺血和出血事件风险较高等缺点，使其应用受到了很大限制。
近几年新型口服抗凝药（NOACs）备受关注，由于其抗凝疗效不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗等优势，NOACs在房颤导管消融围术期抗凝治疗领域备受期待。
NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝有很大进展，较多临床研究比较了NOACs和华法林在此方面的有效性和安全性，近年来2个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林，而在安全性上不劣于或优于华法林。
房颤导管消融围术期抗凝治疗现状1.华法林：房颤导管消融围术期抗凝传统策略是术前停用华法林，采取低分子肝素桥接治疗，术后服用华法林且继续低分子肝素桥接。
BRIDGE 研究表明，对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，应用低分子肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。
而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗，一项纳入12项临床随机对照研究的荟萃分析显示，与间断华法相比，不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险。
鉴于上述临床研究结果，近年来国内外经验丰富的房颤诊治中心多采取“围术期不停用华法林”的抗凝方案，该方案为消融术前不停用华法林，华法林适当减量维持INR在相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5），术后继续使用华法林。
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略(全文)
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略（全文）根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。
AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。
本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。
首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）2、冷冻球囊消融3、内外科杂交消融4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。
具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：一、术前抗凝策略术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。
术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。
1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法华法林转用低分子肝素：①测定INR＜2,直接转化为低分子肝素；②如果INR结果＞2，3天后再监测INR，待INR＜2后再改为低分子肝素。
2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。
房颤患者行射频消融术围术期抗凝药的应用及护理
中 图分 类 号 ：Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：１ ６ ７ ２ － ２ ３ ５ ３ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ ５ １ — ０ ３ Ｄ ＯＩ ：１ ０ ． ７ ６ １ ９ ／ ｊ ｃ ｍｐ ． ２ ０ １ ３ ０ ２ ０ ２ ０
Ａ Ｂ Ｓ Ｔ Ｒ Ａ Ｃ Ｔ： ０ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ａ ｎ ｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎ ｔ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ
Ａｐ ｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ａ ｎｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎｔ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｐｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｐｅ ｒ ｉ ｏ ｄ ｏ ｆ ｒ ａ ｄ ｉ ０ ｆ ｒ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｙ
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ，Ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａｙ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆＮａ ｉ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ （ ｙ， ｎ ｉ ｉ ｎ ｇ，Ｊ ｉ ￣ｎ ｇ ｓ “，２ １ ０ ０ ２ ９）
围术 期经正规有效抗 凝后 ， 患者手术 均顺利进 行 ， 术后共发生 １ ４例并发症 ， 未 出现死亡 、 栓塞等
严重并发症 。结论
围术期抗凝药应按照 医嘱使用 ， 并加强 病情观察 和健康教 育 ， 减少 药物 、 食物 对抗凝药 的干扰 ， 提高 患者
房颤导管消融围手术期抗凝策略-NST
消融前
•
在消融期间，导管的介入和操作可以使 之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治 疗以最小化左心房血栓形成的风险
鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可 介导内皮损伤 血液与消融硬件的外表面接触，以及产生 的血栓形成碎片可触发高凝状态 房颤转换为窦性心律后发生的血流改变 心房组织在手术后持续数周功能衰竭， 导致收缩性降低 消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合
83 85 4 13 2 5
100
120
317 313 311 311 306 305 297 318 301 297 296 295 295 278
1 3
0 1
0 0
* Cox比例风险模型和Wald可信区间.
Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017. Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
未接受治疗的患者，或正在接受过VKA，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班 或依度沙班口服抗凝治疗的患者 年龄≥18岁的男性或女性患者 适合服用达比加群酯150mg BID治疗的患者（根据当地处方说明书）
*阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤（≥2次）。持续时间≤48小时被电或药物复律而终止的房颤发作也应 归类为阵发性房颤；持续性房颤被定义为连续房颤持续超过7天。 房颤持续≥48小时后，但在7天内被电或药物复律的房 颤发作也应归类为持续性房颤；长程持续性房颤是指连续房颤持续时间> 12个月。
牛国栋：房颤消融围手术期抗凝策略怎么选？为你支招!
牛国栋：房颤消融围手术期抗凝策略怎么选？为你支招!文图/《中国医药科学》记者 费 菲导管消融给房颤患者带来获益的同时，也增加了卒中等栓塞事件的风险，为减少血管栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加。
因此，对房颤消融患者如何进行围手术期抗凝管理，一直是目前临床上十分棘手的重点难点问题，随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）在非瓣膜性房颤患者抗凝治疗应用的逐渐增多，其与传统抗凝药物的对比性研究进展如何？该如何看待两者的优势和劣势？中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员、阜外医院心律失常专科病区主任牛国栋教授结合国内外相关临床试验及指南解析了房颤消融围手术期抗凝策略的最新进展。
牛国栋教授指出，历年来的指南和专家共识一致推荐导管消融为房颤患者的一线治疗，证据等级也相当高。
对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作，并希望接受进一步控制心律的阵发性房颤患者，推荐进行导管消融，以改善房颤症状（Ⅰ类证据）。
持续性/长程持续性房颤，应考虑行导管消融治疗（Ⅱa类证据）。
2016年ESC/EACTS房颤管理指南、2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家共识声明中，阵发性房颤推荐导管消融（Ⅰ类证据）、持续性房颤进行导管消融是合理的（Ⅱa类证据），长程持续性房颤可考虑导管消融（Ⅱa类证据）。
在这一理念的指导下，全球房颤导管消融手术量逐年攀升。
国家卫生健康委员会网上注册系统的资料显示，心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2013年、2014年和2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%。
国家心血管病中心/阜外医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤导管消融患者的人数超过3万例。
2017年3万例左右的房颤消融手术中，有2.4万余例射频热凝术。
如何安全有效开展房颤导管消融十分重要，然而从房颤消融之初由于术中抗凝问题导致血栓事件一直如影随形，同时也抗凝后导致出血事件的增加。
房颤射频消融围术期抗凝策略
2017年，达比加群RE-CIRCUIT研究设计
RE-CIRCUIT研究是一项国际多中心、随机对照、开放标签研究，旨在比较非瓣膜性房 颤患者消融术围手术期不间断达比加群治疗和不间断华法林治疗的安全性和疗效。
入组人群: 纳入704例计 划接受消融 术治疗的阵 发性或持续 性房颤患者
达比加群 150mg bid 4-8w
• 基于上述研究结果，NOAC可作为VKA的替代之选
2012年ESC指南
计划接受射频消融的房颤患者围术期应持续口服 VKA（IIaB）或NOAC（IIaC），维持有效抗凝
IIa
B
C
760， 768（VENTURE AF）
Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017 Jan;70(1):50.
计划行TEE或ICEa 充分抗凝b 抗凝不充分c
早期消融
R 124
1–7 天
导
管
消
30±5 天
融
1:1 VKA (INR 2.0–3.0)
VKA (INR 2.0–3.0)
N=248
利伐沙班 20 mg od
利伐沙班 20 mg od
导
R 124
至少3周
管 消
30±5 天
融
1:1 延迟消融
VKA (INR 2.0–3.0)
房颤消融围术期血栓风险高
并发症类型
围术期死亡 食管损伤（穿孔/瘘管） 围术期卒中（包括TIA/空气栓塞） 心脏压塞 肺静脉狭窄 永久性膈神经瘫痪 血管并发症 其他严重并发症 其他中度或较轻的并发症 无症状的脑栓塞 辐射暴露
*球囊冰冻或射频消融术<10%，相时射频消融术>20%
Kirchhof P, et al. Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略王斌;周贤惠【摘要】Atrial fibrillation ablation has become the preferred treatment for part of paroxysmal atrial fibrillation , but facing great risks of embolism. Reasonable and effective anticoagulant strategies during perioperation can reduce the risks and improve prognosis . As a breakthrough for classical anticoagulant strategies ,the new proof of which kept warfarin through ablation can reduce the stroke /transient ischemic attack, and would not increase the risk of bleeding events . These new anticoagulants such as dabigatran or rivaroxaban might simplify the present strategies, but the effectiveness and safety need further confirmed by large clinical trials .%心房颤动导管消融术目前已成为部分阵发性心房颤动的首选治疗方法,但其围术期存在栓塞风险.术前、术中及术后合理、有效的抗凝策略能够降低风险,改善预后.新证据证实术前不停用华法林能够减少围术期发生脑卒中/短暂性脑缺血发作的风险且不增加出血事件,对既往的抗凝策略有所突破.新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班的应用可能简化目前的策略,但其有效性及安全性需要大规模临床研究进一步证实.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2013(034)003【总页数】4页(P364-367)【关键词】心房颤动;导管消融;抗凝【作者】王斌;周贤惠【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R815心房颤动作为最常见的心律失常之一，因可引起脑卒中及全身栓塞性疾病，有较高的致死、致残率[1]。
老年阵发性心房颤动导管消融术的围术期抗凝护理情况分析
老年阵发性心房颤动导管消融术的围术期抗凝护理情况分析摘要：目的：对老年阵发性心房颤动导管消融术的围术期抗凝护理方法进行探讨。
方法：对我院2018年1月-2020年5月期间治疗的40例房颤导管消融术患者进行术前华法林抗凝治疗，从而达到手术预期目标。
在手术过程中，给予患者肝素并对及抗凝状态进行动态检测，在术后对患者进行持续性抗凝治疗，并对治疗强度进行针对性调整。
结果：患者安全度过危险期，有1例患者在手术结束后出现并发症出血。
结论：在围术期，医护人员应该谨遵医嘱给予患者抗凝药物并且提升并健康教育的宣教力度，使患者治疗依从性得到提升，进而达到高效抗凝状态。
关键词：射频消融；抗凝；阵发性心房颤动老年阵发性心房颤动是病发机率较高的病症，房颤患者首选导管消融术进行治疗。
该手术极其容易导致患者出现血栓。
因此，患者围术期应该进行高质量的抗凝处理。
本文选取40例患者作为对象进行研究，探讨老年阵发性心房颤动导管消融术围术期抗凝护理策略：1资料与方法1.1一般资料选取我院2019年1月-2020年5月期间治疗的40例老年阵发性心房颤动患者作为对象进行研究，其中有22例男性患者、18例男性患者，年龄范围65-80岁，均值（68.46±4.25）岁。
参与研究的患者均是重症房颤患者，进用药治疗无效。
在围术期均进行了抗凝治疗。
1.2治疗1.2.1术前治疗针对CHA2DS2-VASc评分≥2分的卒中高危人群，医护人员给予其华法林抗凝治疗，治疗时长为2个月，将国际标准化比值维持在2.0-3.0区间；患者在进行手术前3d停止华法林治疗，医护人员给予其4100U低分子肝素进行皮下注射，每间隔12h注射一次，直至手术当日。
在患者手术前1d，医护人员对其进行经胸及经食管、心脏超声检查，对凝血酶原时间进行复查。
1.2.2术中治疗在房间隔穿刺完成之后，对激活全血凝固时间进行准确、及时的动态监测，以此为依据，对肝素剂量进行调整，使激活全血凝固时间维持在 300s 。
张家明--房颤射频消融术患者的抗凝治疗策略
Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177. 21
VENTURE AF 研究终点
主要终点 • 导管消融后30天内的大出血事件
次要终点
500 0
例数较少 11例
显著增长
稳步增长
3万例
4 253例
……
年份
北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，
2015年，我国房颤消融患者的人数超过330000例
1. 中国继续医学教育. 2011；11：13-17. 2. 2015年中国心律学年度报告
房颤患者进行导管消融术的围术期血栓形成风险较高
房颤射频消融术患者的抗凝治疗策略
武汉协和医院 心内科 张家明
.MKT.GM.06.2016.5722
目录
房颤射频消融患者的抗凝需求 房颤消融患者的围术期抗凝策略 房颤消融患者的长期抗凝策略
2
我国房颤患者射频消融治疗快速增加
例数
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
年龄>75岁和达比加群
是患者发生出血及血栓并发症的独立危险因素
17
Dhanunjaya lakkireddy ect. Journal of the american college of cardiology ·Vol. 59, No. 13, 2012
新型口服抗凝药物在导管消融围术期
期待有前瞻性的RCT证据
• 主要终点事件：利伐沙班治疗6周后LA/LAA血栓溶解率
纳入从2013年8月-2014年12月7个国家17个中心的60例患者，使用利伐沙班（20 mg od或15 mg od（中度肾功能不全））治疗6周，研究结果发现，41.5%的血栓完全溶解，60.4%的血栓溶解或减少 ，没有卒中/非神经系统全身性栓塞以及大出血的发生
房颤消融围手术期抗凝治疗策略(全文)
房颤消融围手术期抗凝治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是最常见的心律失常疾病之一，其发病率与年龄呈正相关关系[1,2]，据统计，2010年我国人口房颤患病率约为0.65％，预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。
房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3]，严重影响患者的生活质量，并给我国卫生健康事业增加沉重负担。
房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。
大量临床证据表明CHA2DS2－VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。
随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实，房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。
据统计，2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8]，这一数字还在不断增长。
研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高，这需要术者高度重视。
如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。
目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物（newer oral anticoagulants, NOACs）等。
肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长，临床经验相对丰富，是目前房颤消融术者进行围手术期进行抗凝治疗的首选药物。
NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择，相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点，越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。
NOACs主要包括两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，如达比加群，另一类是Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
但NOACs围手术期应用的经验还比较少，安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。
本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论，为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。
房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求首先，房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成，进而导致栓塞事件的发生，每年约有5％的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件，这要比非房颤人群高出2－7倍。
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HR (95% CI)
vs VKAs
与间断华法林治疗相比，不间断华法林治疗显著降低卒中/TIA和出血风险
Nairooz R, et al. Int J Cardiol. 2015;187:426-9.
14
2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家 共识声明建议：导管消融围手术期应不间断口服抗凝药物治疗
主要并发症发生率(%)
7
优化导管消融围手术期的抗凝治疗有助于卒中和出血 风险最小化
房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制存在差异
消融前
•
在消融期间，导管的介入和操作可以使 之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治 疗以最小化左心房血栓形成的风险
鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可 介导内皮损伤 血液与消融硬件的外表面接触，以及产生 的血栓形成碎片可触发高凝状态 房颤转换为窦性心律后发生的血流改变 心房组织在手术后持续数周功能衰竭， 导致收缩性降低 消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合
ESC房颤管理指南4
在操作过程中应考虑VKA或NOAC持续口服 抗凝治疗，保持有效的抗凝
LMWH, 低分子肝素. 1.Calkins H et al. Europace 2007;9:335-79.; 2.Calkins H et al. Europace 2012;14:528-606.;3.Sticherling C et al. Europace 2015;17:1197-214.; 5.Kirchhof P et al. Europace 2016;18:1609-78.; 6.Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.[Epub ahead of print].
2016 年 ESC/EACTS房颤管理指南1 2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 房颤消融术专家共识声明2
• 阵发性房颤：推荐导管消融
• 持续性房颤：导管消融是合理的
• 长程持续性房颤：可考虑使用导管消融
1. Kirchhof P,et al. Europace. 2016;18(11):1609-1678. 2. Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.[Epub ahead of print].
HRS/Eቤተ መጻሕፍቲ ባይዱRA/ECAS/APHRS/ SOLAECE房颤消融术专家 共识声明EHRA 声明5
对于已接受抗凝治疗的患者，推 荐在导管消融手术时无需间断使 用华法林、达比加群和利伐沙班 治疗
2007
2012
2015
2016
2017
HRS/EHRA/ECAS专家共识2
在AF消融时没有使用华法林进行抗凝 治疗的患者，应使用LMWH或静脉肝 素作为恢复全身性抗凝治疗的桥接
5
导管消融与血栓栓塞和出血事件风险均相关
危及生命的并发症1-9 (包括围手术期卒中) <2%的患者发生
并发症 围手术期死亡 食管损伤 （穿孔/瘘管） 围手术期卒中 （包括TIA /空气栓塞） 心包填塞
TIA, 短暂性脑缺血发作
严重并发症1-9 <5%的患者发生
并发症 肺静脉狭窄 持续性膈神经麻痹 血管并发症 其他严重并发症 发生率 <1% 1–2% 2–4% ~1%
不间断华法林治疗 （n= 7877）
间断华法林并使用 肝素/依诺肝素桥接治疗 （n= 9557）
0.17 (0.08–0.35) 0.25 (0.10–0.62) 0.72 (0.54–0.95) 0.33 (0.21–0.52)
有利于不间断 有利于间断
1 1.2 1.4
卒中
卒中/TIA 大出血 轻微出血
25000 21867 20000 17375 14752 12343
例数
15000 10000 5000 0 4996
9856
7308
2009年
1. 2013年卫生部注册资料 2. 中国心血管病报告 2016 3. 2015年中国心律学年度报告
2010年
2011年
2012年
2013年
2014年
2015年
4,10-14
6
心包填塞、卒中和TIA是导管消融术后的常见并发症
1.5 1.2 0.9 0.71 0.6 0.3 0.23 0 心包填塞 卒中 TIA 1.31
抗凝治疗前、中、后必须小心处理，以减少卒中和出血风险
来自24个国家521家中心的全球监测(n=16,309) TIA, 短暂性脑缺血发作 Cappato R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3(1): 32-38.
12
BRIDGE 研究： 桥接治疗可增加出血风险，而无抗栓获益
围手术期间断华法林治疗的房颤患者 （N = 1884例） 随机分组
结果, n (%) 大出血 动脉血栓栓塞
无桥接 (n = 918)* 12 (1.3) 4 (0.4)
桥接 (n = 895) * 29 (3.2) 3 (0.3)
P值 0.005 (优效)
8
02
房颤消融围手术期抗凝策略 新进展
消融围手术期抗凝治疗的发展趋势
过去， 推荐LMWH桥接…
HRS/EHRA/ECAS专家共识1
AF消融后应使用LMWH或静脉肝素作 为桥接，以恢复全身抗凝治疗
现在， 不再推荐LMWH桥接， NOACs出现…
EHRA 声明3
在接受VKA治疗的患者 中，应当在不间断VKA治 疗的情况下进行消融
Calkins H, et al. Europace, 2017, 0: 1–52.
术 前 术 中 术 后
15
房颤消融围手术期抗凝策略的探讨
间断和桥接 抗凝药物选择
16
导管消融过程中连续使用NOAC与华法林比较的证据
研究热点
n=704
1.Calkins et al. N Engl J Med 2017; 2.Cappato et al. Eur Heart J 2015; 3.Di Biase et al. Europace 2017; 4.Clinical Trials gov: NCT02942576.
4
我国导管消融术逐年增长， 已成为阵发性房颤的一线疗法
•
•
卫计委网上注册系统的资料显示：心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2013、2014和 2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%2
北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤消融患者的人数超过 30000例3 中国年房颤导管消融例数1-2
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房颤消融围手术期抗凝策略的探讨
间断和桥接 抗凝药物选择
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ESS-PRAFA研究： 当前房颤导管消融围手术期抗凝治疗的现状
13个国家的前瞻性多中心调查研究 （N = 455 例房颤消融患者）
消融前 消融期间 VKA VKA 不间断 间断并采用桥接 不间断 傍晚前间断 早晨前间断 ≥2天前间断并桥接 ≥2天前间断但无桥接 (54.7%) (13.6%) (3.9%) (7.3%) (7.7%) (0.7%) (8.9%)
发生率 <0.2% <0.5% <1% 1–2%
根据使用的消融导管类型，据报道房颤消融所致的无症状性血栓栓塞事件发生率高达7-38％
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cappato R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32–38. Dagres N, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:1014–1019. Gupta A, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:1082–1088. Gaita F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961–968. Hsu LF, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:S106–109. Michowitz Y, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:274–280. Nair KK, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014;39:139–144. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Shah RU, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:143–149. Straube F, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:293–299. Herrera Siklody C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):681– 688. Gaita F, et al. Circulation. Oct 26 2010;122(17):1667 –1673. Lickfett L, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.Jan 2006;17(1):1–7. Schrickel JW, et al. Europace. Jan 2010;12(1):52–57. Deneke T, et al. Heart Rhythm. Nov 2011;8(11):1705–1711.
对于已经使用华法林或达比加群抗凝治疗的行房颤消融的患者，推荐在导 管消融手术时无需间断使用华法林或达比加群治疗（I A） 对于已经使用利伐沙班抗凝治疗的行房颤消融的患者，推荐在导管消融手 术时无需间断使用利伐沙班治疗（I B-R） 进行房颤消融术的患者应该行TEE，并且患者接受抗凝治疗≥3周是合理的 （IIa C-EO） 在房颤消融操作期间应该在房间隔穿刺之前使用或之后立即使用肝素，以 达到和维持ACT> 300s（I B-NR） 房颤导管消融后给予鱼精蛋白逆转肝素是合理的（IIa B-NR） 推荐房颤消融手术后使用华法林（TTR应该＞65%-70%）或一种NOAC 进行全身抗凝治疗至少2个月（I C-EO） 房颤消融手术后是否延长全身抗凝治疗（>2个月）取决于患者的卒中风 险，而不是消融手术是否成功或失败（I C-EO）