以患者安全为目标的护理安全管理思考与实践ppt课件

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护理风险管理与患者安全PPT课件

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护理风险特点
1.与护理行为的伴随性 2.难以预测性 3.难以防范性 4.后果的严重性 P8页
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护理风险发生的环节
• 有研究对护理风险发生的环节、人群、时段、意识等进行了调查，其结果表明：
• ①治疗、抢救危重患者、交接班、医护耦合性环节是高危环节；
• ②操作不规范的护士、实习护士、年轻护士、知识老化的护士、责任心不强、业务能力较差的护士是高危人群；
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护理风险发生的环节
• ③工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节假日时间是高危时段；
• ④主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强是高危意识；
• 上述要素极易导致护理风险的发生，管理者应该有预警计划，及时识别风险，防范护理风险的发生。
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护理风险的分类
• 护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、
• 因此，护理管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。
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护理风险管理
是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失。
通过对患者、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确决策把风险减至最低的管理过程。
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护理风险管理的意义
• 风险管理的本质是安全性 • 在医院的安全性方面，其定义是让人与灾害的接
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护理风险产生的原因
二、疾病的自然专归 1.疾病的发生、发展和专归都有一定规律，不以患
者和护理人员的意志为转移，在疾病发生早期症状不明显，容易造成误诊。 2.造成耐药性，病理组织在药物使用过程中产生了抵抗性，从而使药物变得无效，并且难以找到有实质疗效的药物进行治疗。 3.疾病晚期变为不治之症。
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护理风险产生的原因

患者安全PPT

三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）
统一上报至医务处，由医务处初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理其中：（一）医疗安全（不良）事件由医务处处理（二）护理安全（不良）事件转发护理部
（三）感染相关安全（不良）事件转发感控办（四）药品安全（不良）事件转发药学部（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备处（六）设施安全（不良）事件转发总务处（七）服务及风纪安全（不良）转发党政办、监审处（八）安全不良事件转发保卫处
患者安全
目录
• 不良事件上报 • 危急值管理 • 超过30天住院管理 • 非计划再次手术
不良事件报告
一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件:在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免
的涉及医疗安全的不良事件/缺陷包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件（二）可能导致患者残疾或死亡的事件（三）各类可能引发医疗纠纷的事件
（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据（四）激励机制：对主动上报医疗安全（不良）事件工作态度积事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系
不良事件上报表
中心医院医疗安全（不良）事件报告表
报告日期年月日时分
事件发生日期年月日时分
A 患者资料*
1.性别□ 男□ 女 2 年龄年龄性别□ 男□ 女 5 临床诊断临床诊断
3民族民族
4.诊疗时间诊疗时间
6.在场相关人员或相关科室在场相关人员或相关科室

《护理安全管理》PPT课件

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护理人员素质提升
强化职业素养，提升综合能力
VS
通过培训和教育，提升护理人员的职业素养和综合能力，使其更好地适应现代护理工作的需求。培训内容包括但不限于沟通技巧、团队协作、情绪管理、压力应对等，以促进护理人员的全面发展。同时，建立激励机制，鼓励护理人员自主学习和自我提升。
05
护理安全管理实践与案例分析
。
• 降低护理差错发生率
03
如何通过优化护理流程、加强沟通协作等手段，降低护理差错
的发生概率。
护理安全管理的现状及挑战
• 应对患者多样化需求：如何针对患者的不同需求，提供个性化的护理服务，确保患者安全。
综上所述，护理安全管理是医疗机构管理工作的重要组成部分，对于保障患者生命安全、提高护理质量具有重要意义。在面临诸多挑战的今天，我们需要不断创新管理手段，提升护理人员安全意识，为患者提供更加安全的护理服务。
案例对比与总结
对两起案例进行对比分析，总结护理不良事件发生的一般规律和特点，以及防范和应对护理不良事件的有效方法。
护理安全管理经验总结与展望
经验总结
回顾护理安全管理实践过程中的成功经验和教训，分析取得成效的关键因素和存在的不足之处。
未来展望
结合当前护理安全管理面临的形势和挑战，提出未来护理安全管理工作的重点和方向，如加强护理安全文化建设、推动护理安全管理信息化等。
通过培训使护理人员充分认识护理安全的重要性，增强安全意识，有效防范和应对护理风险，确保患者安全。培训内容包括但不限于护理安全规章制度、患者安全文化、不良事件报告与分析等。
护理技能与操作规范培训
提升护理技能，确保操作规范

护理安全管理实践课件

护士
管理层
物质
其他
患者
环境
护理安全
护理告知中不规范行为
工作责任心不强
缺乏娴熟的专业技能
缺乏有效的沟通交流
缺乏以人为本服务理念
护士自身的因素
法律意识较淡薄
自我保护意识淡薄
临床护理教学的不规范
对治愈的期望值过高
不良心境
自身素质
病人因素
物质因素
环境污染
病区治安
基础设施配备及布局
目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
《患者十大安全目标》
背景沿革
2002年1月世界卫生组织（WHO）执委会就有关病人安全问题进行了广泛讨论，并在此基础上拟就了一份决议草案。2002年5月第55届世界卫生大会通过决议，呼吁WHO会员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必须的科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。2004年5月世界卫生大会再次讨论了病人安全问题，并举行了一次技术性介绍会。2004年5月第57届世界卫生大会审议并通过关于病人安全工作的进展报告及建议书，该建议书提出成立世界患者安全国际联盟。
背景沿革
三甲复审第三章全部内容共分为10节25条26款，其中核心条款4条。
4．2．4．2
【C】
落实患者安全目标。
1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。

《护理安全目标》ppt课件

对患者定时翻身，减轻局部压力，促进血液循环。
使用减压设备
根据患者需要，使用减压床垫、翻身枕等减压设备，降低压疮发生风险。
03
CATALOGUE
护理安全目标的日常管理与监控
护理安全制度建设与完善
制度建设
建立完善的护理安全制度，包括患者身份识别、药品管理、医疗器械使用等方面的明确规定，确
保各项护理工作有章可循。
共同目标
两者的共同目标是保障患者在医疗过程中的生命安全，提升医疗质量，和谐医患关系。
护理安全目标的设定与调整
01
02
03
04
设定原则
明确、具体、可衡量、可实现、时限性。
设定步骤
分析患者需求，评估护理风险，明确护理目标，制定护理措
施，设定安全指标。
调整依据
根据患者病情变化、护理实践效果、新技术新方法的应用等
因素进行调整。
调整频率
定期进行护理安全目标的评估与调整，以保持目标与实际情
况的适应性。
02
CATALOGUE
护理安全核心目标详解
预防患者跌倒/坠床
保持环境安全
确保病房内地面干燥、无障碍物，提供充足的照明，并设置
明显的警示标识。
评估患者风险
对患者进行跌倒/坠床风险评估，根据风险等级采取相应的预防措施。
提供合适的设备
为患者提供合适的助行设备，如拐杖、助行器等，并确保设备完好、使用正确。
加强患者教育
向患者及其家属进行防跌倒/坠床知识宣教，提高患者自我防
范意识。
预防用药错误
严格执行查对制度
在配药、给药过程中，严格执行“三查七对 ”制度，确保药物准确无误。
规范药品管理

护理安全教育ppt课件 (完整)

护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中意外的，不希望发生的或有潜在危险的事件，主要包括给药差错、患者跌倒、坠床、压疮、管道脱落及患者自杀、走失、化学性伤害、温度伤害、电器伤害等。
护理不良事件界定
在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致护理人员，在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。
防范措施
1、未执行核心制度防范措施：护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、意外事件防范措施：病人入院时给予相应的护理评估，给予相应的护理措施，加强健康教育、宣教，住院期间24h有人陪护，要求患者及家属参与到安全管理中，根据病人病情加强巡视。
8 1、院内跌倒6例；2、患者烫伤1例；3、患儿坠床1例
管道护理职业暴露
护患沟通医疗设备器械事
件不良治疗
3 1、静脉穿刺针意外脱落2例；2、意外拔管1例
8
1、血液溅到眼内1例；2、感染性器械处理不规范2例；3、针刺伤5例
3
1、因接听电话不清延误手术1例；2、解释药物有效期不到位非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
II类事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
护理不良事件分类
III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
奖励机制

医院护理安全警示教育PPT课件

案例分析法教育
模拟实战训练
通过专业的讲解，让医护人员深入理解护理安全的重要性，以及在日常工作中如何做到安全护理。
通过分析历史上的护理安全事故案例，让医护人员从中吸取教训，提高护理安全意识。
通过模拟真实的护理场景，让医护人员在实际操作中体验和学习护理安全知识和技能。
谢谢大家
医院护理安全警示教育
提升护理水平，保障患者安全
作者: XX 汇报时间: 2024/02/22
目录
01 护理安全概述 03 常见的护理安全问题 05 护理安全事故的处理流程
02 护理安全的重要性 04 预防护理安全事故的策略 06 护理安全教育培训方法
01 护理安全概述
护理安全概述
1 护理安全的重要性
安全、有效的护理服务。
02 护理安全的重要性
护理安全的重要性
护理安全关乎生命
护理安全是医疗工作中的重要环节，关系到患者的生命安全和康复效果，任何疏忽都可能导致严重的后果。
护理安全影响医院声誉
医院的护理安全水平直接影响其社会声誉和公众信任度，只有保证护理安全，才能赢得患者和社会的广泛认可。
护理安全推动医疗进步
护理安全不仅是医疗工作的基本要求，也是推动医疗技术和服务不断进步的动力，通过提高护理安全，可以提升医疗服务的整体质量。
03 常见的护理安全问题
常见的护理安全问题
护理操作失误
护理操作失误是常见的安全问题，如药物剂量计算错误、输液速度控制不当等，可能导致病人受到不必要的伤害。
对发生的护理安全事故进行详细的记录，包括事故发生的时间、地点、过程和结果，然后进行深入的分析，找出事故的原因。
护理安全事故的处理与预防

护理安全 PPT课件

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护理安全管理策略—目标二
（三）加强各种药品管理，注射药与口服药内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序，且有签字证明。（五）完善输液配伍的安全管理，确认药物无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（六）病区应建立药物使用后不良反应的观制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些察制度和程序，且有文字证明。（七）药师应为医护人员、患者提供合理用的方法及用药不良反应的咨询服务指导。（八）合理使用抗菌药物，药物要做到现配用，避免久置引起药物污染或药效降低。
护理安全管理：运用技术、教育、管理三
大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防范意外，创造一个安全、高效的护理环境，确保病人生命安全。
5
护理安全的相关概念2
护理缺陷：护理活动中出现的技术、服务、
管理等方面的失误。
风险意识:是指医院管理者和医务人员对医
疗风险的思想认识和对待医疗风险的态度。
7
事件
2012年3月23日哈医大附属第一医院发生伤害医务人员案致1死（实习医生）3伤。 2012年11月13日合肥安徽医科大学附属二院泌尿外科病房发生严重血案，砍伤五人，一护士长抢救无效死亡。
本院儿科护士被打事件
8
影响护理安全的因素
• • • • • • • 人员因素技术因素管理因素设备因素物质因素环境因素患者因素
专人管理定期检查定期保养制定操作流程
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护理安全管理策略—目标一
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。（三）完善关键流程的患者识别措施。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度

2024版全新病人安全管理ppt课件

定义
病人安全管理是指在医疗过程中采取必要的措施，预防、减少和避免病人受到伤害，确保病人在接受医疗服务过程中的安全。
重要性
保障病人安全是医疗服务的核心目标之一，对于提高医疗质量、降低医疗事故发生率、维护医院声誉具有重要意义。
2024/1/26
4
国内外现状及发展趋势
国内现状
我国病人安全管理起步较晚，但近年来得到了越来越多的重视。国家层面出台了一系列相关法规和标准，医疗机构也在逐步完善病人安全管理体系。
2024/1/26
02
患者安全教育
针对患者的具体情况，开展个性化的安全教育，帮助他们了解自身安全
风险和应对措施。
03
家属与患者互动
鼓励家属与患者共同参与安全教育活动，通过互动交流增强彼此的安全
意识。同时，家属可以监督和提醒患者执行安全行为，共同维护患者的
安全。
26
07
总结与展望
2024/1/26
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培养医护人员安全文化
积极倡导“以病人为中心”的服务理念，营造关注病人安全的医院文化氛围。
20
操作技能培训和考核评价机制
2024/1/26
制定操作技能培训计划
针对不同岗位和专业的医护人员，制定个性化的操作技能培训计划，明确培训目标和要求。
实施操作技能培训
通过模拟演练、实践操作等方式，对医护人员进行操作技能培训，提高其业务水平和应急能力。
当前存在问题和挑战分析
病人信息不透明
目前医疗系统中，病人的信息往往分散在各个科室和系统中，缺乏统一的管理和共享机制，导致医生难以全面、准确地了解病人的情况。
医疗设备管理不规范
医疗设备的采购、使用、维护和报废等环节缺乏统一的标准和流程，容易导致设备使用不当、维护不及时等问题，进而影响病人的安全。

手术患者安全管理ppt课件

运
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五、术后护理安全管理
手术室护士护理内容
术后的交接
术后的随访
精选PPT课件
五、术后护理安全管理
1、患者的转运：
妥善固定、保证安全；护送者在患者的头侧，以便观察患者情况。
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精选PPT课件
2、术后交接：
患者术中输液量出血量尿量
五、术后护理安全管理
输血量各种管道情况术中特殊用药
❖ 急诊患者术前访视打电话护送的医生或护士了解患者病情及即将实施的手术。
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精选PPT课件
三、术前安全护理管理
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精选PPT课件
2、术前的核查
基本信息
备血情况
三、术前安全护理管理
手术方式
核查内容
手术部位与标识
药物皮试结果
过敏史
备皮情况
皮肤完整性
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三、术前安全护理管理
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精选PPT课件
五、术后护理安全管理
❖护士掌握简易呼吸气囊的操作真的很重要！
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五、术后护理安全管理
3、术后随访手术室护士在术后1-3天到病房对患者进行随访。
随访的内容：
询问患者恢复及伤口的情况
观察皮肤及静脉穿刺部位的情况
对患者及家属进行一个满意度的调查
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精选PPT课件
五、术后护理安全管理
❖ 病房护士工作内容
根据麻醉及病情安置相应体位
做好各种管道的护理
了解麻醉种类、手术方式、手术过程了解术中输液、输血和用药
做好患者术后的饮食及运动的指导
22
精选PPT课件
5、术中严格执行各项无菌操作。

病人安全管理 PPT课件

• 知识能力不足： • 状态上
一丝不苟
常见不良事件类型
• 核心制度执行不够 – 查对制度：药物治疗等 – 分级护理制度：观察巡视、措施落实
没有及时发现没有能力识别
– 交接班制度
• 物资设备相关 • 护理风险事件 • 其它 – 经验不足 – 盲目自信 – 遗忘 – …
不良
漏执行
• 职责查看 • 备忘录 • 下班前三省
管理者因素
• 1.管理制度欠完善
• 部分制度的欠缺导致奖惩不明、绩效分配不合理等问题，对护理人员工作的积极性造成影响，进而对护理安全和护理质量造成影响
管理者因素
• 2、不能合理安排人力资源
• 管理者不能根据医院护理实际情况，合理安排人力资源，为了应对高强度的护理工作，为护理人员安排大量的护理工作，护理人员为此需要长时间加班，身体超负荷，挑战了护理人员的生理极限，使得护理人员无法有充足的体力和精力好好进行每一项护理操作，进而影响了护理操作质量，影响了护理安全。
值班、交接班制度分级护理制度
查对制度---从工作流程入手寻找关键环节
• 关键环节流程化
－－细化管理正确执行查对：时间、地点、内容、蓝本
值班、交接班制度
从制度到工作任务
值班：现场掌握、严守岗位、履行职责交班：班间衔接：科间衔接：
手术病人交接
急、危重病人交接
…
值班、交接班制度
从工作流程中找关键点
安全护理管理系统建立
• 硬件------基础
– 基础设施及管理
• 软件------设计
– 制度、规则、流程、方法
• 设立短板禁区 • 患者参与
硬件建设与管理
• 环境
要求：整洁、明亮、舒适、安全

患者安全管理ppt课件

患者安全的培训与教育
Training and education on patient safety
04
患者安全意识的培养与提高
理论指导实践根据患者安全管理的相关理论，制定出一套完整的安全管理制度和流程，确保患者在治疗过程中的安全。培训提高意识通过定期的培训和教育，提高医护人员和患者的安全意识，使他们能够更好地遵守安全规定，预防事故的发生。数据分析优化管理通过对患者安全数据的收集和分析，找出存在的问题和风险点，及时调整和完善安全管理制度，提高患者的安全水平。
患者安全的重要性和目标
患者安全与医疗质量密切相关据美国卫生保健研究及质量中心(AHRQ)数据显示，每年有超过400,000的美国人因为医疗安全问题死亡。这些数据充分显示了提高患者安全对于提升医疗质量的重要性。实践患者安全需要全员参与根据世界卫生组织的研究，80%的医疗事故可以通过改善流程和培训来预防。这就意味着，实践患者安全不仅仅是医生和护士的责任，更需要全院员工的参与和努力。
理论指导实践
患者安全管理应注重预防，减少事故发生的可能性。
预防为主
患者安全管理需要全员参与，包括医护人员、行政人员等。
全员参与
患者安全管理需要不断改进，以适应不断变化的环境和需求。
持续改进
患者安全管理的最佳实践分享与借鉴
THANK YOU
汇报人：XXX
20XX.XX.XX
患者安全风险评估与管理策略
患者安全风险评估根据2019年世界卫生组织的数据，全球患者安全风险评估根据2019年世界卫生组织的数据，全球每年有约67万人死于非传染性疾病，其中约35%与医疗相关。因此，对患者进行安全风险评估是预防和控制患者安全风险的重要手段。患者安全管理策略根据2018年美国国家卫生信息研究所的报告，医疗错误导致的死亡占总死亡的4.4%，其中大部分是由于患者管理不当造成的。因此，制定有效的患者安全管理策略，提高医护人员的专业技能和患者管理能力，是降低患者安全风险的关键。

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护理不良事件的危害
增加病人费用
增加病人痛苦
影响医院效率
影响医院信誉
政策
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指
南》，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
患者安全10大安全目标

以患者安全为目标的护理安全管理思考与实践
事件
2008年9月，西安交通大学医学院第一附属
医院发生严重医院感染事件. 2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，检出感染丙肝病毒99 人。血型不匹配：在医院将婴儿抱错。
临床常见用药错误
给药浓度不正确
给药剂量不正确
给药方法不正确
给药时间不正确
给药对象不正确
使用药名不正确
护士用药安全
执医行嘱医处嘱时理的环错节误
不能识别错误医嘱
化钾静推；非那根静推等；
一般药物知识欠缺，用药前应阅读药物说明书
Add Your Title
Add Your Title ①用法错误。如医嘱开维生素 B1 静滴；氯

医疗差错调查：在差错比例中，医生占38%；护士占 38%；药剂师占11%，在其他差错中，2%源于护士
身边的事件
一病人迁床后医嘱单上没改，没对名字将
药发错。液体瓶装开水取暖误当液体输入抽血出错实习生出错病人误将灭蚊片吞下抗菌素没作皮试直接输入 --------
护士用药安全
药药品使物用配过程制中环的错节误
①违反配伍禁忌。如维生素c与维生素k1； Add Your Title 喹诺酮类药与电解质溶液有配伍禁忌等。
Add Your Title
②使用不恰当的溶酶。如泮托拉唑、青霉素用葡萄糖溶解（有专用溶媒的药最好用专用溶媒溶解）。
护理安全的认识
安全：是指没有危险、不受威胁、
不出事故。

指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法
定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡
护理安全的内涵
包含两层含义:

一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害（身体安全）; 二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷（法律安全）。

护理不良事件

:
是指患者在住院期间发生的跌倒、
用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、
非正常的护理意外事件。
患者安全国内外现状

近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。
③配置药物时间过早。配置好的药物长时间放置后输入病人体内，容易造成污染，降低药物疗效。
护士用药安全
用药监测环节
用药观察不到位 ①输液渗漏。如输液部位肿胀，疼痛。 ②管道脱落。如微泵延长管脱落，留置针连接处针管脱落，至药液浪费或疗效不佳。 ③不良反应。如恶心、呕吐、腰痛、血尿、听力异常等。 ④静脉滴注速度不合理。如甘露醇、抗生素类、心脑血管类药物。如发生脑疝、急性左心衰等严重不良后果。
④储存不当：如需冷藏、避光保存等。
护士操作不当
试敏操作：配制浓度、安全宣教、结果判断、结果阳性的后续处理

输液操作：输液部位、药物性质、患者病情、输液巡视、输液滴数
拔针操作：拔针前查对、拔针前评估、拔针后宣教监测血糖：血糖仪的定期维护、试纸的效期、试纸编号病情观察：测量时间与频次、测量的准确性、异常情况的报告与处理抢救配合：穿刺技术、心肺复苏体位、用药方法、呼吸气囊操作护理记录：客观、真实、及时、准确、完整，避免前后矛盾标本采集：漏采（口头医嘱）、错采（试管错误、病人错误）、采血

1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、提高用药安全。 3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱. 4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 5、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 6、建立临床实验室危急值报告制度。 7、防范与减少患者跌倒事件发生。 8、防范与减少患者压疮发生。 9、主动报告医疗安全（不良）事件。 10、鼓励患者参与医疗安全。
护士条例
为了维护护士的合法权益，规范护理行为，
促进护理事业发展，保障医疗安全和人民
群众健康，《护士条例》于2008年1月23
日经国务院第206次常务会议通过，由温家
宝总理签署第517号国务院令公布，自
2008年5月12日起施行。
发生护理不良事件的类别
1 2
给药错误
操作失误
3
4 5
发生压疮管路脱出病人跌倒坠床 6 服务态度不好引发纠纷等
患者安全国内外现状
国际（美国调查数据：住院病人发生医疗错误率在2.9-3.7%，
受到医疗伤害占3.5%，其中有8.8-13.6%的医疗错误事件导致病人死亡，美国死于医疗事故患者4.4万-9.8万人∕年，居十大死因第8位）
国内的医疗不良事件（中国不良事件163-155万例∕年；与护
理有关件中有68%是可以预防的）
护士用药安全
用药告知不到位
用药宣教环节
①双硫仑样反应。如使用头孢类抗生素、
甲硝唑等药物应禁饮酒。 ②体位性低血压。如扩血管药。 ③药物性损害。耳毒性、肾毒性、肝损害等 ④患者自行调节滴数。
护士用药安全
①药品混装：各科室库存药品种类多、规格杂。
药 ②标识模糊：无法查对效期。如胃复安等。品存 ③备用口服药：无原包装，无法核对效期。如放 APC、可待因、舒乐安定等。环节
②浓度错误。0.9%NS100ml+阿奇霉素
0.5g静滴；5%GS 250ml+10%KCL 15ml 等；
护士用药安全
查对不到位
药药品物使用准过程中环的错节误Add Your TiFra bibliotekle备
①药名“相似性。如头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮 Add Your Title 他唑巴坦；头孢替唑与头孢替胺；血栓通与血塞通等。 ②“外形”相似。摆药环节，以“貌”取药。 ③“相邻性”隐患。如床号相邻：摆药40床与 +40床摆药相邻，在挪药环节发生错误；药品存放相邻的隐患：将0.9%NS与10%NaCL放在相邻药盒