护理安全管理 ppt课件

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不良事件 2
2014.6.16 ，X科，患者樊玉香，女，81岁，于6月14日 入院，处于深昏迷状，诊断：右侧颞顶叶脑出血。入院
后在局麻下行右侧颞顶枕部血肿钻孔引流术，并行气管
插管给予呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、降颅压、营
养支持等治疗及实施相应的护理措施后，病情无明显好 转，家属要求放弃治疗，主治医生同意后于6月16日18： 00出院。出院过程中，当班护士没有经过严格三查七对 ，将6床李洪彬第二天全部药物装入纸箱，交给樊玉香家 属带走，后经樊玉香家属发现后，告知护士长及主治医
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科别
2013 年度护理不良事件统计表
发生时间
事件类型
定性
当事人
工作年限
职称
2013.2.2
自杀
严重不良事件
2年
护士
2013.2.14
操作失误
严重不良事件
4年
护士
2013.4.10
给药差错
一般不良事件
4年
护士
2013.7.11
管道滑脱
一般不良事件
5年
护师
2013.7.13
走失
严重不良事件
17 年
护师
2013.8.23 病情观察不及时 严重不良事件
19 年
护师
2013.8.26 违反操作规程 严重不良事件
8 个月
护士
2013.11.15
给药差错
严重不良事件
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3 年、2 年
护士
2013.12.5
走失
一般不良事件
5 年、3 年
护士
2013.12.14 医嘱执行错误 一般不良事件
17 年
护师
护理安全管理
内乡县人民医院护理部 李红艳 2015.1.28
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提纲
护理安全概念
护理安全现状
2014护理不良事件分析
影响护理安全因素
护理安全管理PPT课实件 践
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护理安全概念
狭义：指患者安全
在护理工作服务的全过程中，因护理失误或 过失而致病人的机体组织、生理功能、心理 健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。
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典型案例
2013年上级医院某科室一81岁男性患者 ，脑出血、脑萎缩，行动需人协助，患者 休息时家属自行放下床档外出，护士无及 时发现，患者坠床，造成纠纷，赔偿。
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4-3 风险控制
4-3-2 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制
C档
各项指标符合要求 ：
1.护理安全(不良) 事件有原因分析
2.定期对护士进行 安全警示教育
B档
符合“C”，并：
1.应用护理安全( 不良)事件案例原 因分析结果，修 订护理工作制度 或完善工作流程 并落实培训
A档
符合“B”，并：
1.修订后的工作制 度或流程执行情况 有督查2.对各科室 落实的成效，有评 价与持续改进
一般不良事件 严重不良事件 严重不良事件 一般不良事件 严重不良事件 一般不良事件 一般不良事件 一般不良事件 严重不良事件 一般不良事件
25年 3年 4年 2年 4年 3年 14年 21年 5年
技师 护士 护师 护士 护师 护士 主管护师 护士 护师 学生
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不良事件 1
2014.3.15， XX科，由于病人多，每个病房都有加床，故+27 、28床共用一个输液架子。+27床病人常桂花液体挂在输液 架子上、28床病人徐玉芳的液体尚未配好，而常桂花把被褥 全部带走去吸高压氧，替补责护误以为+27床没病人也就理 所当然的认为挂着的液体就是28床的了，在按床头卡叫应了 徐玉芳的名字后把+27床病人的液体（格拉司琼100ml）输给 了28床病人徐玉芳，10分钟后徐玉芳家属发现立即给予更换 。因格拉司琼是化疗止吐药，对徐玉芳无副作用，事情发生 后护士长和当班护士均向病人及家属做了赔礼道歉及解释， 取得了病人及家属的谅解。
2013.12.16
跌倒坠床
严重不良事件
4年
护师
2013.12.19
给药差错
严重不良事件
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2 年、4 年、13 年 护士、护师
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2014年度护理不良事件统计表
科 别 发生时间 事件类型
定性
当事人
工作年限
职称
2014.3.15 给药差错 2014.6.16 给药差错 2014.8.23 导管滑脱 2014.9.14 用药延迟 2014.9.16 自杀 2014.9.21 用药延迟 2014.9.25 导管滑脱 2014.10.29 给药差错 2014.10.16 坠床 2014.11.12 给药差错
给药错误 患者意外伤害如：跌倒、坠床、烫伤等 护理文书书写不规范 误解性纠纷 操作不规范 违法执业
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护理安全意义
能衡量医院护理管理水平 能展示护士综合素质 直接关系到护理工作效率 直接影响到医院的经济效益和社会效益
是护理高质量的基础，是深化优质护理服务的关键
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典型案例
北京天坛医院 护士打错吊瓶 病人半小时后突然离世
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典型案例
护士严重违反静脉输液技术操作规程，完 成静脉穿刺后未为患儿取下止血带，患儿 持续哭闹，未追查原因，导致最后肢体坏 死。
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典型案例
5年前市级某院发生一例纠纷，一席汉氏综合 征产妇，从某县医院转入此院，带入压疮两处 ，未履行家属确认签字，未在护理记录单记录 ，后来家属不认同“带入”说法，进行索赔。
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护理安全概念
广义：
包括狭义的概念 护士安全：在医院护理服务场所环境污
染、化疗药物、职业暴露、利器伤及特 性危害等。
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护理安全现状
近年来医疗纠纷上升明显，护理安全事件 同比上升，并呈现出赔偿金额高、暴力事 件多、负面影响大等特点。
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护理安全现状
护理安全事件类型
师，护士长及时向家属作出解释并承认错误，告知樊玉
香家属李洪彬的药绝对不能输给樊玉香；及时将药物还 给李洪彬并向其家属一一解释，得到理解。
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不良事件3
2014.8.23，X科，患者XXX，于8月21日行“食管癌根治术”后， 留置十二指肠营养管、尿管及胸腔引流管，术后指导已做，并反 复告知留置各种管道的重要性及注意事项，家属已了解并签字。8 月23日2点半给患者由 十二指肠营养管注入温开水120ml，当时患 者未诉不适。3点10分左右护士巡视病房，询问患者是否腹胀及有 无其他不适症状时，发现患者自行将胃管及十二指肠营养管拔出 （家属在病房外休息），追问原因，患者诉管道影响睡眠，此时 患者无不适感，生命体征平稳，即告知值班医生，嘱继续观察。8 月23日8点50分患者出现心慌症状，无腹胀，遵医嘱给予对症治疗 ，症状无缓解，继之出现痰多，不易咳出，血氧饱和度持续下降 ，指导患者有效呼吸，并配合叩背及雾化吸入，症状无好转，听 诊呼吸音弱，医生试行胸腔闭式引流术，确诊为液气胸，继之患 者出现意识障碍程度加深，血氧饱和度持续下降，给予气管插管 及呼吸机辅助呼吸，与8月24日11：40转ICU继续治疗。