7.3.短肠综合症PPT(雷)

肠管切除多少可引起短肠综合征，尚 无固定标准。正常小肠的长度受多种因素 影响，如测量时肠管处于收缩或松弛状态、 在手术中测量或尸检时测量、测量的部位 等均导致结果各异。 活体上较准确的测量方法是用消毒的 卷尺或手术缝线在距离肠系膜缘1cm处测 量，在吻合前、吻合后和关腹前各测一次， 取其平均值。
一般情况下，肠管长度与体重成正比， 正常成人小肠长度600cm，空肠240cm，回肠 360cm，肥胖者可达800cm，结肠约150cm。 新生儿小肠长250cm。 肠管长度与种族、年龄有关，印第安人 最长，可达1200cm；8～10岁时肠管达成人 的长度，以后肠的周径增加。老年人肠管长 度逐渐缩短。
现年36岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。 1998年6月15日，自己因粘连性肠梗阻到永州市人民医 院普外科住院治疗。当日下午，院方组织医生为其进 行了急症肠粘连松解手术。由于此次手术效果不明显， 10天后，经过专家会诊，院方再次为蒋进行手术。术 中，蒋一截小肠被切除。3米多的小肠“不翼而飞”， 身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自己做手术 时，切除的不是10厘米的破损肠管，而是大部分小肠。 2000年1月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小 肠仅余60厘米，诊断结果为“短肠综合症”。 2000年7月12日，永州市医疗事故技术鉴定委员会 出具鉴定结论为“二级甲等医疗技术事故”。
短肠综合征者残留小肠的代偿性改变 表现为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥 大，肠腺陷凹加深，肠管增粗、延长，使 吸收面积及吸收能力增加。 食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。 代偿期约需1-2年，可有半数病人完全得到 代偿，恢复饮食并维持正常营养状态。
临床表现
短肠综合征主要表现为腹泻、脂痢、体重下降、脱水、 电解质失衡、营养不良、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏 所引起的一系列症状。 部分病人有胃酸分泌亢进，可能并发吻合口溃疡。由 于胆盐吸收障碍，加之胆囊收缩变弱，发生胆囊结石的可 能性比正常人高3—4倍。钙、镁缺乏可使神经、肌肉兴奋 性增强和手足搐溺。由草酸盐在肠道吸收增加，尿中草酸 盐过多而易形成泌尿系结石。长期缺钙还可引起骨质疏松。 长期营养不良，可恶化导致多器官功能衰竭。 短肠综合征症状轻重因切除肠管的范围、部位和残留 肠段的吸收面积而异，个体差异亦较大。
2001年3月，蒋遂向永州市芝山区人民法院 起诉，要求永州市人民医院赔偿营养费、 治疗费、医药费和精神损害费等各项费用 共计604.3万元，同时要求法院先予执行80 万元的治疗费。同年12月，芝山法院判决 永州市人民医院赔偿原告74万余元，其中 包括需一次性付给蒋的继续治疗费42万元。
定义：短肠综合征是因小肠被广泛切 除后，小肠吸收面积不足而导致的消化、 吸收功能不良的临床综合病征。
短肠综合征
索赔600万——全国最大医疗纠纷案审结
一名患有粘连性肠梗阻的病人在做完手术 后，发现自己长度应在4米左右的小肠竟然只 剩下短短的60厘米，并由此造成身体消瘦等一 系列症状。为此，这名原本也是一名外科医生 的患者向医院提出了高达604万元的巨额索赔。 日前，这起我国至今为止诉讼标的最大的医疗 纠纷案在湖南省永州市中级人民法院审结。
大量肠切除后的临床变化可分为3个阶段：

生理和病理生理变化
食物的消化、吸收过程几乎均在小肠 内进行，其中某些营养成分的吸收有其特 定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收，而 胆盐、胆固醇、维生素B12等则是在回肠吸 收。当该段小肠被切除，则相应成分的营 养物质的吸收就会受到明显影响。
回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重 要的作用，既可延缓食糜进入结肠的速度， 使其在小肠内的消化、吸收更完全，又能 阻止结肠内细菌的反流，保持小肠内的正 常内环境。
教科书认为： 当50％小肠被切除后可不出现短肠综 合征。但若残留小肠＜100cm，则必定会产 生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠 越短，症状就越重。切除回肠后引起的营 养障碍比切除空肠更明显。 如同时切除了回盲瓣，则功能障碍更 严重。
黄洁夫认为： 切除40％的小肠不会引起吸收功能障 碍；切除50％小肠后短期可引起吸收不良， 最终可耐受，不需要外加营养支持。 由于肠管长度变异过大，一般以残余 小肠的长度作为判断短肠综合征的标准， 残余小肠短于60cm或少于每公斤体重lcm可 诊断为短肠综合征。所余小肠少于30cm称 为超短肠。
常见的病因
成人多因肠系膜血管栓塞或血栓形成、 Crohn病(广泛性局限性肠炎)、广泛的放射 性肠炎、小肠恶性肿瘤、广泛腹部损伤、多 处肠瘘、肠扭转、绞窄性腹内疝，腹膜后恶 性肿瘤、医源性损伤。 婴幼儿多由于坏死性肠炎、小肠扭转、 先天性小肠闭塞导致大量肠管切除。
19世纪已认识本病，但当时死亡率 极高。20世纪70年代开始肠外营养以来， 大多数病例能度过术后早期严重脱水和 电解质紊乱，获长期生存。
结肠有减慢肠蠕动作用。正常情况下结肠是水和 电解质的吸收场所，有中度吸收营养物质的能力。当 小肠内容物排出增多，结肠吸收能力增加3～5倍，每 日最多吸收水分达6000ml，吸收钠离子700mmol，钾 离子40mmol。 结肠内细菌可将小肠内尚未被吸收的淀粉、可溶 性淀粉多糖等酵解为短链脂肪酸，部分直接被结肠粘 膜作为能源利用，并刺激肠道粘膜避免萎缩，另一部 分经门静脉进入肝脏被全身利用，提供相当于机体所 需能量的5％一10％。 短肠综合征病人结肠被切除与否对其营养维持有 重要意义。
裘法祖认为： 手术时测量正常成人小肠的长度约3m左 右，而在离体肠系膜已分离的肠管长度可达 7m。肠功能的代偿能力甚强，切除50％不 致有因吸收面积减少而出现短肠症状。切除 75％以上，则可能出现症状—短肠综合征。
部分病人虽然残余肠管较长，仍出现 短肠综合征症状，因为短肠综合征的发生 可与下列因素有关：①肠管切除的长度； ②切除的部位；③回盲瓣是否存在；④胃、 胰腺、胆系和残留小肠、结肠的功能；⑤ 残留小肠的适应能力；⑥原发疾病；⑦残 留肠段中残存疾病的活动程度。