医疗票据样式
江苏省卫生厅、省财政厅、省劳动和社会保障厅关于统一医疗收费票据式样的通知
江苏省卫生厅、省财政厅、省劳动和社会保障厅关于统一医疗收费票据式样的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅,江苏省财政厅,江苏省劳动和社会保障厅•【公布日期】2003.05.09•【字号】苏卫规财[2003]53号、苏财综[2003]48号•【施行日期】2003.05.09•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】价格正文江苏省卫生厅、省财政厅、省劳动和社会保障厅关于统一医疗收费票据式样的通知（苏卫规财〔2003〕53号、苏财综〔2003〕48号）各省辖市及常熟市财政局、卫生局、劳动和社会保障局、各省直医疗机构：为了适应城镇医疗卫生体制改革，促进医疗保障制度改革试点的需要，进一步加强我省非营利性医疗机构医疗收费票据的管理，规范医疗收费行为和收费票据的使用，经研究，现就全省统一医疗收费票据基本式样和管理的有关事项通知如下：一、全省非营利性医疗机构的医疗收费票据必须使用财政部门统一印制的专用收据。
医疗收费票据的申印和审批工作，应按省财政厅《江苏省收费票据管理操作规程（暂行）》（苏财综[2001]43号）办理，省级卫生部门具体负责省直属医疗机构的票据管理工作（省直属医疗机构名单附后）。
省直属医疗机构是指由省级物价部门核发《收费许可证》，与省卫生厅有财务隶属关系或收费管理关系的非营利性医疗机构，以及由省财政厅指定委托由省卫生厅统一管理收费票据的省（部）属非营利性医疗机构（军队系统除外）。
二、医疗收费票据分为《××医院门（急）诊医药费收费收据》（电脑）、《××医院住院医药费收费收据》（电脑），××医院挂号费、诊疗费收据（电脑），及其他经批准使用的手工《××医院门急诊医药费收费收据》、《××医院住院医药费收费收据》、《××医院××费定额收据》（以上收费票据的基本式样附后）。
会计实务：医疗票据的格式和填开内容有规定
医疗票据的格式和填开内容有规定
发票是企业财务收支的合法凭证，其格式和填开要求除不定期换版外是相对固定的，填开内容必须与企业的生产经营项目相关，发生生产经营项目范围内的业务可自行开具发票，超出生产经营项目范围以外的业务应当向主管税务机关申请代开相应业务内容的发票，收到填开内容与开票方生产经营项目不符的发票是不能作为财务报销凭证的，也不得在所得税前扣除，医疗票据的格式和填开内容也是如此。
1、按照《财政票据管理办法》（财政部令2012年第70号）规定，医疗收费票据的具体格式是由省级以上财政部门确定、印制，并套印有具体监印部门（省级以上财政部门）的监制章，其格式内容包括票据名称、票据编码、票据监制章、项目、标准、数量、金额、交款人、开票日期、联次及其用途、开票单位、开票人、复核人等项内容。
2、按照财政部、卫生部关于印发的《医疗收费票据
使用管理办法》（财综〔2012〕73号）要求，医疗机构在门诊、急诊、急救、体
检以及患者住院过程中收取诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、床位费、护理费、卫生材料费、药品费（包括西药费、中草药费、中成药费）、药事服务费、一般诊疗费、急诊观察费、住院收费以及其他门诊费用时，应当向付款方开具医疗收费票据，并加盖本单位财务章或收费专用章。
也就是说，医疗收费票据的格式和填开内容是固定的（不定期换版的情况除外），医疗机构必须按照规定。
发票样本
医疗机构 姓名：张三 项目/规格 阿莫西林 头孢拉定 注射用水 注射器5# 青霉素 氯化钠 甘草 桔梗 桃仁 红花 合计（大写）：叁拾叁元整 医保统筹支付： 个人账户余额： 个人账户支付： 起付标准累计： ***卫生院 类型 性别： 男 数量 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 5.00 6.00 5.00 3.00 金额 3.00 5.00 1.00 1.00 3.00 4.00 3.00 5.00 5.00 3.00 综合医院 医保类型 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 ￥ 33.00 个人自付： 统筹累计支付： 个人自费： 科室 内科 流水号 000000001 NO: 新型农村合作医疗 项目/规格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 超过20行清单另附 遗 失 不 补 收 据 联 盖 章 有 效 社会保障号码：010100001101 数量 金额 支付类型 第 一 联
￥ 33.00 10.00 退费金额 个人自付：
收款单位（章）：
收款人：***
年 09 月 29日
备注：1、门诊项目超过20行门诊发票不显示明细，明细另附。
河北省医疗住院收费票据
医疗机构 ***卫生院 类型 住院时间： 性别： 男 金额 10.00 9.00 8.00 2.00 2.00 1.00 1.00 综合医院 科室 内科 流水号：000000001 住院天数：10天 No：****** 社会保障号码：010100001101 金额 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 7.00 医院垫支： 个人自费： 第 一 联 收 据 联 盖 章 有 效 遗 失 不 补 2013年 09 月 29日 住院号：123456 姓名：张三 收费项目 西药费 中草药费 中成药费 床位费 诊疗费 手术费 护理费 放射费 合计（大写）：叁拾叁元整 预缴金额： 医保统筹支付： 个人账户余额： 收款单位（章）： 30.00 补缴金额： 个人账户支付： 统筹累计支付： 收款人：*** 2013年06月05日到2013年06月14日 医保类型 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新型农村合作医疗 收费项目 化验费 输血费 输氧费 接生费 婴儿 空调/取暖 家属床位 其他
医疗行业收据模板
医疗行业收据模板收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________2. 项目2：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________4. 项目4：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________总费用：__________付款方式：__________备注：__________收款单位盖章：__________--------------------------------------------------------------------收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________2. 项目2：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________4. 项目4：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________付款方式：__________付款时间：__________备注：__________收款单位盖章：__________--------------------------------------------------------------------收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________2. 项目2：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________总费用：__________付款方式：__________付款时间：__________备注：__________收款单位盖章：__________--------------------------------------------------------------------收据编号：__________日期：__________收款单位：__________地址：__________电话：__________收款人：__________联系方式：__________付款人：__________联系方式：__________项目名称：__________费用明细：1. 项目1：__________ 金额：__________3. 项目3：__________ 金额：__________4. 项目4：__________ 金额：__________5. 项目5：__________ 金额：__________总费用：__________付款方式：__________付款时间：__________备注：__________收款单位盖章：__________。
解读医院收费票据上各项内容含义
解读医院收费票据上各项内容含义河北省财政厅河北省卫生厅河北省人力资源和社会保险厅关于实施医疗收费票据使用管理办法有关问题的通知各设区市、直管县财政局、卫生局、人力资源和社会保险厅：根据财政部、卫生部《关于实施<医疗收费票据使用管理办法>有关问题的通知》（财综[2013]40号）要求，将全面加强我省医疗收费票据使用管理，有效防治虚假医疗票据，切实做好医疗收费票据监管工作，现就有关事宜通知如下：一、明确全国统一的医疗收费票据规格、式样全省统一的医疗收费票据规格、式样规定如下：1．河北省医疗门诊收费票据（机打）规格大小为：横宽190mm，纵长127mm，误差不超过0.1mm。
2．河北省医疗门诊收费票据（机打）规格大小为：横宽100mm，纵长203. 2mm，误差不超过0.1mm。
3．河北省医疗门诊收费票据（手工）规格大小为：横宽190mm，纵长101. 6mm，误差不超过0.1mm。
4．河北省医疗住院收费票据（机打）规格大小为：横宽190mm，纵长101. 6mm，误差不超过0.1mm。
5．河北省医疗住院收费票据（机打）规格大小为：横宽100mm，纵长203.2mm，误差不超过0.1mm。
6．河北省医疗住院收费票据（手工）规格大小为：横宽190mm，纵长101. 6mm，误差不超过0.1mm。
河北省医疗门诊收费票据（机打）为两联，第一联为收据联，棕色墨色，黄色底纹；第二联为存根联，红色墨色。
河北省医疗门诊收费票据（手写）为三联，第一联为收据联，棕色墨色，黄色底纹；第二联为记账联，黑色墨色；第三联为存根联，红色墨色。
河北省医疗住院收费票据一般设一式三联，第一联为收据联，棕色墨色，黄色底纹；第二联为记账联，黑色墨色；第三联为存根联，红色墨色。
医疗收费票据具体式样及印制说明见附件1-附件6。
二、明确医疗收费票据有关项目内容现将票面上有关项目内容说明如下：医疗机构名称：指患者就诊非营利医疗卫生机构的名称。
医院医疗门诊收费票据
医院医疗门诊收费票据(机打)
业务流水号： 姓名： 性别： 项目/规格 报销类别
数量
金额
医院类型： 自费自理 其中：医保政策范围外自费
合计(大写)：
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 月日
NO：
项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费
盖 章 有 效
遗 不 补
11
￥： 自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三 联联 联
收记 存 据账 根 联联 联
盖 章 有 效
遗 失 不 补
门诊收费票据（手工）式样
医疗门诊收费票据(手工)
业务流水号：
医院类型：
姓名
性别
医保类型
项目
金额（元）
项目
金额（元）
项目
诊察费
检查费
化验费
卫生材料费
西药费
中草药费
一般诊疗费
合计(大写)
医保统筹支付： 收款单位 （章）：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 金额（元）
月日 医保付费方式
项目 治疗费 中成药费
金额（元）
社会保障号码 项目 手术费
药事服务费
￥
自费：
其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
第第 第 一二 三
NO.0000000000 联 联 联
金额（元）
收记 存 据账 根 联联 联
医院发票模板
医院发票模板【医院发票模板】一、概述医院发票是医疗机构向患者提供的费用结算凭证，用于记录医疗服务费用的详细信息。
本文将介绍医院发票的标准格式，包括发票抬头、发票内容、发票编号等要素。
二、发票抬头1. 发票抬头应包含医院的全称、地址、电话等基本信息，确保患者能够准确识别发票来源。
2. 发票抬头应以清晰易读的字体打印，避免模糊或不清晰的情况。
三、发票内容1. 医院发票应包含以下内容：a. 患者姓名：记录患者的真实姓名，确保发票与患者身份一致。
b. 就诊日期：标明患者就诊的具体日期，方便核对就诊记录。
c. 医疗项目：列出患者接受的医疗服务项目及其对应的费用，包括药品、检查、治疗等。
d. 金额明细：详细列出每项医疗费用的金额，确保患者了解每项费用的具体金额。
e. 合计金额：将所有医疗费用求和得出的总金额，方便患者核对费用总额。
f. 医院信息：包括医院名称、地址、电话等基本信息，方便患者进行咨询或投诉。
四、发票编号1. 发票编号是医院发票的唯一标识，用于区分不同发票，防止重复开具。
2. 发票编号应以数字组成，避免使用字母或特殊符号，以免造成混淆。
3. 发票编号应清晰易读，避免模糊或不清晰的情况。
4. 发票编号应按照一定规律进行编制，如按日期、按流水号等，方便管理和查询。
五、发票格式1. 医院发票应采用标准的A4纸大小，确保打印内容完整、清晰可见。
2. 发票的字体应选择清晰易读的宋体或黑体，避免使用花体或艺术字体。
3. 发票的排版应整齐有序，各项信息应对齐，方便患者查看和核对。
六、其他要求1. 医院发票应加盖医院公章，确保发票的合法性和真实性。
2. 发票上不应出现涂改痕迹，如有错误需要更正，应在错误处加盖医院公章并注明更正原因。
3. 医院发票应保存备份，方便患者及时索取和查询。
以上是医院发票的标准格式要求，通过规范的发票格式，可以提高患者对费用的透明度和信任度，确保医疗服务的公正性和合法性。
医院应严格按照标准格式开具发票，提供准确的费用结算凭证，为患者提供更好的服务体验。
3205 江苏省医疗门诊收 票据 - 苏州市吴中区卫生局
市 立 医
院
费 专用章
报核联 ② 姓名： 个人编号： 项目： 金额： 州 日期： 收款员： 收
苏
市 立 医
院
费 专用章
合计(大写)： 医保统筹支付：
苏
州
￥：
立 医 市 个人账户支付：
院
其他医保支付： 收款人 (签章) ：
个人支付金额： 年 月 日
收款单位 (章) ：
收
费 专用章
报核联 ③ 姓名： 个人编号： 项目： 金额： 州 日期： 收款员： 收
个人支付金额： 年 月 日
收
费 专用章
报核联 ③ 姓名： 个人编号： 项目： 金额： 州 日期： 收款员： 收
市 立 医
院
费 专用章
164mm
苏
市立 医
院
费 专用章
241mm 190mm 51mm
3205
江苏省医疗门诊收 票据
业务流水号： 姓名： 项目/规格 性别： 数量 医疗机构类型： 医保类型： 金额 个人支付金额 项目/规格 社会保障号码： 数量 金额 个人支付金额 NO.000000000
报核联 ① 姓名： 个人编号： 项目： 金额： 州 日期： 收款员： 收
苏
42.3mm
市 立 医
院
费 专用章
第 二 联 存 根 联
报核联 ② 姓名： 个人编号： 项目： 金额： 州 日期： 收款员： 收
苏
127mm
苏
苏
89.5mm 合计(大写)： 医保统筹支付： 收款单位 (章) ：
州
市 立 医
院
费 专用章
￥：
立 医 市 个人账户支付：
院
其他医保支付： 收款人 (签章) ：
(完整word版)医疗费收据模板
(完整word版)医疗费收据模板医疗费收据模板
收据详情
- 抬头：[医院名称]
- 地址：[医院地址]
- 联系[医院联系电话]
- 编号：[收据编号]
- 日期：[收据日期]
服务详情
付款详情
- 应付金额：[总费用]
- 付款方式：[付款方式]
- 付款日期：[付款日期]
- 已付金额：[已付金额]
- 待付金额：[待付金额]
注意事项
- 本收据仅作为资金交易凭证，请妥善保管。
- 如需退款或有任何问题，请持本收据前往医院财务处咨询。
- 任何未经授权的修改将使本收据无效。
以上为医疗费收据模板，如需个性化修改，请咨询医院财务处。
---
注意事项：
- 本文件为通用模板，具体内容请根据实际情况填写。
- 严禁使用本模板用于违法违规行为。
医疗收费收据样式
病区： 年 姓名： 医疗项目 药费 其 中 药事服务费 其 中 金额 住院日期： 医疗项目 笼位费 诊查费 检查费 其 中 手术费 卫生材料费 护理费 其他 合计人民币 备注： 已预收： 收费单位（盖章）： 补收： 审核员： 退款： 欠费： 收费员： 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 金额 月 日 结算方式： 医疗项目 治疗费 金额 第 一 联 存 收费单位（盖章）：
万
仟
佰
拾
元
补收： 审核员：
退款：
徐州市贾汪区汴塘兽医院住院收费收据
病区： 姓名： 医疗项目 药费 其 中 药事服务费 年 月 住院日期： 医疗项目 笼位费 诊查费 检查费 其 中 日 金额 结算方式： 医疗项目 治疗费 其 中 手术费 卫生材料费 护理费 其他 角 分 ¥ 欠费： 收费员： 金额 第 二 联 存 根 客 户 NO.
附1 医疗门诊收费票据(机打)式样
XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(机打)
业务流水号： 姓名： 项目/规格 性别： 报销类别 数量 金额 医院类型： 医保类型： 自费自理 医保付费方式： 项目/规格 报销类别 年 月 日 社会保障号码： 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费
NO.0000000000 一 二 三
业务流水号： 姓 项 名 目 金额（元） 医院类型： 性 项 别 目 金额（元） 医保类型 项 目 化验费 中草药费 金额（元） 年 月 日 社会保障号码 金额（元） 项 目 金额（元） 第 第 第 一 二 三 联 联 联 收 记 存 据 账 根 联 联 联 盖 章 有 效 遗 失 不 补
NO.0000000000
联 联 联 收 记 存 据 账 根 联 联 联 盖 章 有 效
第 第 第
其中：医保政策范围外自费
合计(大写)： 医保统筹支付： 收款单位（章）： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费：
￥： 其中，医保政策范围外自费： 收款人（签章）：
遗 工）式样
XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据(手工)
医保付费方式 项 目 治疗费 中成药费
诊察费 卫生材料费 一般诊疗费 合计(大写) 医保统筹支付： 收款单位（章）：
检查费 西药费
手术费 药事服务费
￥ 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费：
收款人（签章）：
11
郑州人民住院收费票据详解
郑州人民住院收费票据详解
收费票据是指住院者使用医疗服务收取费用时，医院等机构发放的带有编号标记的纸质凭证。
郑州人民住院收费票据包括郑州人民住院发放费用缴纳凭证，每张收费票据写有患者姓名、住院号码、诊断及主要治疗收费类型、金额、收费时间等内容。
具体来说，郑州人民住院发出的收费票据有以下分类：一是住院费，住院费由医疗人员收取，标注收费详情和金额；二是检查费，检查费包括所有药物检查和诊断检查，所收取的金额以及收费时间；三是药费，药物和诊断用药，如西药，中成药和中药材类，这些药物的使用量和用草的金额；四是医疗服务费，包括治疗费、护理费和床位费等等；五是其他费用，包括转科时发放的卫生棉花布等；六是检查室费用，诊断手续费，复查费用，影像室费用等等。
此外，郑州人民住院还发放挂号凭证，病人可以凭挂号凭证就诊，挂号凭证中的信息包括病人的姓名、年龄和住院号，可以确保每位病人都能够得到恰当的诊疗服务。
收费票据是患者实际支付的费用的记录，而挂号凭证则是病人就诊的指示；郑州人民住院发放的是这样的收费票据和挂号凭证，都是实现恰当医疗服务的重要依据和责任凭证。
中央医疗票据模板
中央医疗票据模板
中央医疗票据是用于记录患者就诊信息和医疗费用明细的重要文件。
以下是一个中央医疗票据模板，包含了患者就诊过程中所需的各种信息。
一、票据标题
中央医疗票据
二、患者信息
1.患者姓名：
2.患者性别：
3.患者年龄：
4.身份证号：
5.联系电话：
6.联系地址：
三、就诊信息
1.就诊日期：
2.就诊科室：
3.主治医师：
4.就诊原因：简要描述患者的病情及就诊原因。
5.诊疗时间：记录患者的诊疗时长。
四、诊疗项目
1.诊疗项目名称：详细列出所进行的各项诊疗项目。
2.数量：对应各项诊疗项目的数量。
3.单价：各项诊疗项目的单价。
4.总价：各项诊疗项目的总费用。
五、医保类型
1.医保类型：患者所参保的医保类型，如城镇职工医保、城乡居民医保等。
2.医保卡号：患者的医保卡号以便于医保结算。
六、医保报销比例及金额
1.医保报销比例：根据医保政策规定的报销比例。
2.医保报销金额：（总费用-起付标准）×报销比例+起付标准。
七、个人自付比例及金额
1.个人自付比例：根据医保政策规定的个人自付比例。
2.个人自付金额：（总费用-起付标准）×（1-报销比例）+起付标准。
八、结算状态
1.已结算：若已完成医保报销和个人自付的结算，则在此栏标注“已结算”。
2.未结算：若尚未完成结算，则在此栏标注“未结算”。
江苏医疗门诊收费票据解读
江苏医疗门诊收费票据解读
我们可以看到，江苏医疗门诊收费票据上面会标注基本的个人信息，包括姓名、性别、医保类型、社会保障卡等，拿到票据时首先要核实这些信息是否正确。
咱们再来看看项目明细这部分，这里会标注本次门诊的治疗费、医药费、手术费、材料费等收费项目明细和报销等级，共有三类：
无自付：指医保基金按比例全额报销的费用；有自付：指个人负担一部分费用，剩余部分医保基金按比例报销的费用；全自付：指完全自费的部分，医保不予报销的费用。
门诊大额支付：本次费用中按规定由医疗保险基金支付的金额。
退休补充支付：本次费用中按规定由退休补充基金支付的金额。
残军补助支付：本次费用中按规定由残军补助资金支付的金额。
单位补充：本次费用中按规定由单位补充[原公疗]基金支付的金额。
本次医保范围内的金额：本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。
累计医保范围内金额：是指截止本次费用结算，本年度内医保范围内的累计金额。
年度门诊大额累计支付：是指截止本次费用结算，本年度内医疗保险基金为参保人门诊已报销的累计总额。
本次支付后个人账户余额：截止本次费用结算，个人账户剩余金额。
医院发票模板
医院发票模板医院发票模板是指医院在为患者提供医疗服务后所开具的发票的格式和内容。
医院发票模板的设计和使用对于医院财务管理和患者报销有着重要的意义。
下面将详细介绍医院发票模板的标准格式。
一、发票抬头医院发票的抬头应包括医院的名称、地址、电话等基本信息。
例如：抬头：XXX医院地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号电话：XXXXXXXX二、发票基本信息1. 发票代码和发票号码医院发票应包含唯一的发票代码和发票号码，用于标识每一张发票的唯一性。
2. 开票日期和时间医院发票应包含开票的日期和时间，用于记录发票的开具时间。
3. 开票人员和收款人员信息医院发票应包含开票人员和收款人员的姓名和工号等信息，用于追溯和核对开票和收款的责任人。
三、患者信息医院发票应包含患者的基本信息，例如患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息有助于患者核对发票的准确性和方便报销。
四、费用明细医院发票应将医疗服务项目和费用明细清晰列出，包括项目名称、项目编码、单价、数量、金额等。
费用明细应按照医疗服务的实际情况进行分类，例如挂号费、诊疗费、检查费、手术费等。
五、发票金额医院发票应将费用明细的金额进行累加，并在发票的底部明确标注总金额，方便患者核对和报销。
六、发票备注医院发票可以附加一些必要的备注信息，例如医院的开票政策、报销要求等。
七、发票章医院发票应加盖医院的公章，以确保发票的合法性和真实性。
以上是医院发票模板的标准格式。
医院可以根据实际情况进行适当的调整和修改，以满足财务管理和患者报销的需求。
同时，在设计和使用发票模板时，医院还应遵守相关法律法规和财务管理规定，确保发票的合规性和准确性。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（章）：
（章）：
收款单位（章）:
收款人（签章）:
记账联存根联收款单位（章）:
收款人（签章）:
附4： 医疗住院收费票据（手工）式样
安徽省医疗住院收费票据(手工)
业务流水号： 医院类型：
年 月 日
NO.0000000000存根联记账联第第二联第
三
联 附3： 医疗住院收费票据（机打）式样
补
第二联第
三
联
安徽省医疗门诊收费票据(手工)
记账联第二联第一联收款人（签章）：
附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样
安徽省医疗门诊收费票据(机打)
存
根联
第 附2: 医疗门诊收费票据（手工）式样
第一第二联第
三
联
安徽省医疗住院收费票据(机打)
第三联记账联存根联。