结肠溃疡一例_模板

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一例溃疡性结肠炎的临床治疗的病例讨论 PPT

• 溃疡性结肠炎
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
治疗方案
治疗方案
谷氨酰胺颗粒 5g po tid 间断腹痛、大便仍带有少量脓血
自述腹痛明显减轻，排便次数明显减少每日1次，便血量明显减少血
D1
D3
肝功生化指标正常，血常规示：WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，血沉 33mm/h， CRP 6.56mg/L给予
• 对于该例患者用药指证，分析认为患者无反酸、烧心症状，肠镜检查未提示小肠有溃疡病变，为预防激素引起的急性胃黏膜损伤，尚可认为合理，是否考虑PPI类口服制剂，给药疗程是否合理。
小结
不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、
水肿，上部粘膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。
• 入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn×18天，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn×4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd×6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd×21天等治疗，大便次数有所减少，仍有脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。
入院查体
体格检查：T 37.1℃，P 95次/分，R 18次/分， Bp 132/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心率95次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。

医院实用(标准)病历模板

医院实用（标准）病历模板入院记录姓名籍贯性别地址年龄工作单位婚姻入学日期民族历史收集日期职业病史陈述者可靠程度：过敏史记录日期主诉：间断性脓血便5年，加重10余天。

当前病史：患者五年前没有明显的血便诱因。

他在当地一家医院接受了痔疮治疗，但没有好转，症状恶化。

他开始出现粘液脓性和血便，平均每天7-8次，并伴有下腹疼痛。

他被转到解放军第二、十一中心医院，以“溃疡性结肠炎”入院治疗，病情缓解后出院，并在家中口服药物灌肠（姓名、剂量不详）治疗，病情不稳定，多次住院。

2022年8月31日，当地黑龙江惠浩医院胶囊内镜检查发现回肠有蛔虫4例，患者局部治愈。

10天前没有明显的诱因，病情再次恶化。

主要是水样大便，平均每天7-8次，偶尔有少量脓和血。

口服药物无法控制，所以他去了我们医院，门诊部因“溃疡性结肠炎”入院。

自发病以来，患者的睡眠、饮食和尿液均正常。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史，否认糖尿病及冠心病等慢性病史；否认外伤及手术史；无输血史；预防接种史不详。

个人历史：出生于原籍国，长期居住，已婚。

否认疫区、疫水、放射性及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒等特殊不良习惯。

婚姻和生育史：学龄时结婚，有一个女儿。

家族史：父母体健，家族中无遗传病及遗传倾向疾病相关病史。

体检T37℃p61次/分钟R18次/分钟bp100/70mmhg发育正常，营养中等，自动体位。

表情自然，神志清楚，回答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。

耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无疖肿及分泌物。

鼻唇沟对称，口唇无苍白及紫绀，牙龈无出血。

口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁桃体不大，伸舌居中，无震颤。

颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大，随吞咽动作活动良好。

颈静脉无怒一。

病例讨论消化溃疡性结肠直肠炎

①首先应反复做粪便病原体检查，连续3次粪便培养以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。②血沉加快、 CRP增高是活动期的标志，严重病例血清白蛋白下降。③应行腹部X线平片（CT）检查，明确有无结肠扩张。④最终确诊有赖于结肠镜检查。
2023/12/11
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问题4 为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能否行钡剂灌肠，为什么？
2023/12/11
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问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？对该病例应如何治疗？治疗方案的选择要从以下方面考虑：①根据病情分期，是急性期还是缓解期？②治疗要考虑病变范围和病情的轻、中、重。在急性发作期，一旦诊断成立，治疗要尽早，药量要给足，治疗要个体化。
2023/12/11
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问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？
诊断依据：①中年女性，慢性病程，发作期与缓解期交替。②间断排黏液脓血便，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛缓解，间断鲜血便1天。③查体：轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。④结肠镜（2月前）：距肛管 7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血清离子：钾 3.11mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血阳性；血常规：WBC16.16×109/L，NE91.14%。
2023/12/11
5
问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？
根据病史、查体及检查所见，初步诊断为：溃疡性结肠、直肠炎，合并下消化道出血，电解质紊乱-低钾血症，考虑存在中毒性巨结肠可能。
2023/12/11
6
问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与
哪些疾病相鉴别？
2023/12/11

溃疡性结肠炎病例报告 PPT

治疗前后的比较
• 症状、体征
治疗前后的比较
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
• 出院医嘱（2012-7-31）： • 醋酸泼尼松40毫克日一次口服， • 艾迪莎1.0日三次口服， • 金双歧、亿活、舒丽启能。
2012-8-6
• 患者出院后第2天开始无明显诱因出现便次逐渐增加，现每日排便10余次，为粘液脓血便，血量约 10-20毫升，伴下腹痛，仍觉乏力，进食差，双侧髋关节疼痛，无发热，睡眠差，体重减轻5公斤。
• 查体：T38.9℃，P110次/分，R18次/分， Bp107/65mmHg，平车推入病房，睑结膜无苍白，心肺查体未见异常，腹软，下腹、剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。
• 血常规：白细胞15.17*10^9/L，红细胞 4.25*10^9/L，血红蛋白131g/L。
• 便常规：白细胞未见，红细胞128/HP。
• 治疗经过：予强的松30毫克日一次口服，莎尔福 1.0日三次口服，莎尔福4.0日一次睡前灌肠，第二次应用英夫利昔单抗200毫克治疗。入院第3周患者症状明显好转，便次4-5次/天，偶为粘液脓血便。考虑患者存在肠外表现，将美莎拉嗪改为柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服。入院第9周第三次应用英夫利昔单抗200毫克治疗，患者症状好转后出院。
治疗前后的比较
• 症状、体征
治疗前后的比较
• 出院医嘱（2012-8-22）： • 醋酸泼尼松30毫克日一次口服， • 莎尔福1.0日三次口服， • 美莎拉嗪栓、斯巴敏。
2012-8-27
近2天患者无明显诱因出现便次增多，约每日7-8 次，多为粘液便，偶有少量脓血。 • 查体：体温37.9℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分，血压92/63mmHg，心肺查体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。 • 血白细胞8.23*10^9/L，血红蛋白104g/L。便白细胞12/HP，便红细胞160/HP。血钾3.56mmol/L,血钠正常，白蛋白29.6g/L。

一例重度溃疡性结肠炎的病例讨论

10月18日骆楚钢主任医师查房:患者红色水样便未缓解，入院后体温升至39.5℃。认为患者腹泻原因不明：因为是在西安住院期间发病，考虑：1.急性细菌性肠炎？ 2.伪膜性肠炎？3.溃疡性结肠炎？4.结肠癌?指示预约结肠镜，完善各项检查，进一步明确诊断。
出现腹泻后西安交大一附院辅助检查
西安交大一附院辅助检查
恶性肿瘤与血栓
血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症,恶性肿瘤患者发生血栓的机制十分复杂, 恶性肿瘤通过多种机制破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡, 使机体处于“易栓状态 ”, 抗肿瘤的一些治疗可以加重上述失衡状态;同时, 机体的这种 “易栓状态”对肿瘤的生长、转移起促进作用, 形成一个恶性循环, 最终导致血栓形成。
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
入院后病情进展及检查 2014年10月24日-2014年10月30日（第二周）
病情简介
因无床位，转回我院门诊就诊后以“肠炎”收住我科。
既往史：诉10年前因慢性腹泻行结肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎，治疗后病情平稳，未再复查。3月前因血尿在西安交大一附院诊治，诊断为左肾癌，行左肾癌根治性切除术并输血治疗，术后恢复好。
个人史及家族史无特殊。
病情简介
体格检查：体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/60mmHg，神志清楚、精神差，睑结膜、口唇轻度苍白，两肺呼吸音粗，心律92次/分，律齐，腹部平坦，左腰背部可见一长约12cm手术瘢痕，中上腹压痛阳性、无反跳痛，肠鸣音活跃，8次/分，左下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。

结肠炎病历模板

结肠炎病历模板1.引言1.1 概述结肠炎是一种常见的炎症性肠道疾病，主要发生在结肠的黏膜层。

它可以分为溃疡性结肠炎和克罗恩病两种类型。

溃疡性结肠炎主要影响结肠的内膜以及直肠，病变范围通常较局限。

克罗恩病则可以影响消化道的任何部分，从口腔一直到肛门。

结肠炎的病因尚不完全清楚，但据研究发现，遗传、免疫系统异常以及环境因素都可能与该疾病的发生有关。

食物过敏、感染、自身免疫等因素可能会触发免疫系统对结肠的攻击，导致炎症反应的发生。

结肠炎的临床表现多样化，常见症状包括腹痛、腹泻、便血、腹部肿胀等。

严重的病例可能出现贫血、体重减轻、疲劳等全身症状。

诊断结肠炎通常包括病史询问、体格检查、实验室检验以及内窥镜检查等。

治疗结肠炎的方法多样，主要包括药物治疗和生活方式调整。

药物治疗主要包括抗炎药物、免疫抑制剂、抗生素等，以控制炎症反应并缓解症状。

此外，合理的饮食、适量的运动以及减轻压力也对结肠炎患者的康复至关重要。

预防结肠炎的措施主要包括保持良好的卫生习惯、避免食用不洁食物、均衡膳食、减少油腻和刺激性食物的摄入等。

此外，戒烟和适度饮酒也是预防结肠炎的重要措施。

总之，结肠炎是一种常见的肠道疾病，对患者的生活质量和健康状况有着重大影响。

通过合理治疗和预防措施，可以有效控制疾病的进展并提高患者的生活质量。

1.2文章结构文章结构在本文中，我们将按照以下结构来介绍结肠炎的相关内容：第一部分是引言部分。

我们会对结肠炎进行概述，包括它的定义以及可能的病因。

同时，我们还会介绍文章的结构和目的，让读者对本文的内容有一个整体的了解。

第二部分是正文部分。

我们将详细介绍结肠炎的定义和病因。

我们将探讨结肠炎的病因，包括可能导致疾病的因素，例如遗传因素、环境因素和生活方式。

此外，我们还将详细介绍结肠炎的临床表现和常用的诊断方法，以便读者能够更好地了解和诊断这一疾病。

第三部分是结论部分。

我们将讨论结肠炎的治疗方法和预后，包括药物治疗、手术治疗和其他辅助治疗方法。

(精选课件)溃疡性结肠炎病例报告

• 血白细胞7.87*10^9/L，血红蛋白109g/L。便白细胞20/HP，便红细胞40/HP。血钾3.07mmol/L,血钠正常，白蛋白29.5g/L。
10
2012-8-13结肠镜
11
• 诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，全结肠炎，活动期）
• 治疗经过：将艾迪莎改为莎尔福1.0日四次口服，醋酸泼尼松40毫克日一次口服，美莎拉嗪栓1枚日三次肛门给药，于8月14日考虑患者应用激素4周余症状缓解不明显，考虑患者为难治性UC，予英夫利昔单抗200毫克静点，将激素减量至35毫克日一次口服，莎尔福4.0睡前一次灌肠，莎尔福1.0 日三次口服。患者症状逐渐好转，将激素减量至 30毫克日一次口服出院。
③ 7-8 少量 36.5- 80- 104 47 重 37.9 100
④ 4-6 少量 36.3- 70- 112 25 中 37.4 90
疾病活动指数
应用药物
重度活动重度活动中度活动中度活动
甲强龙冲击艾迪莎口服
类克静点强的松口服莎尔福口服
类克静点强的松口服莎尔福口服
强的松口服维柳芬口服
17
治疗前后的比较
• 症状、体征Βιβλιοθήκη 治疗前粘液脓血便便次
血量
7-8余次少量
腹痛发热
有
有
肠外表现体温
骨痛
37.9℃
治疗后 3-6次少量
无
无
无
36.7℃
脉搏 100 80
18
治疗前后的比较
WBC RBC Hb ALB K
CRP ESR 便WBC 便RBC 便细菌涂
10^9/L 10^9/L g/L g/L mmol/L mg/L mm/h /HP /HP 片

关于溃疡性结肠炎病例书写的规范

关于溃疡性结肠炎病例书写的规范溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种慢性、反复发作的炎症性肠道疾病。

对于医务人员来说，正确地书写病例是非常重要的，可以帮助医生更准确地了解病情，并为患者制定有效的治疗方案。

本文将介绍关于溃疡性结肠炎病例书写的规范，以确保书写内容清晰、准确。

1. 病人基本信息：在书写病例时，首先应详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

同时，还要注明患者的就诊日期和主要症状出现的时间。

例如：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：137XXXXXXX就诊日期：2022年1月5日症状出现时间：2021年12月20日2. 病史：在书写病例时，必须详细记录患者的病史，包括既往病史、遗传病史、家族病史等。

同时，要注意提及患者是否有过敏史、手术史以及不良嗜好等。

例如：既往病史：- 无高血压、糖尿病等慢性疾病。

- 曾患急性胃炎，6年前做过阑尾手术。

- 无过敏史，不吸烟、不饮酒。

家族病史：- 父亲：高血压，现已去世。

- 母亲：无病史。

- 兄弟姐妹：无溃疡性结肠炎或其他肠道疾病。

3. 主诉和现病史：详细记录患者主要的症状和不适感觉，包括腹泻、腹痛、便血等情况，以及这些症状出现的时间和频率。

此外，还要提及患者是否出现贫血、消瘦、厌食或发热等其他伴随症状。

例如：主诉和现病史：患者主诉腹泻、腹痛、便血近1个月。

每天腹泻4-5次，腹痛为隐痛性，便血以大便中带血、颜色暗红为主。

伴有贫血、消瘦、食欲不振等症状。

4. 体格检查：对于病例书写，重要的一部分就是进行患者的体格检查。

需要仔细记录患者的生命体征、皮肤黏膜情况、腹部触诊结果以及直肠指诊的发现等。

例如：体格检查：患者生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.8℃。

皮肤黏膜无苍白、黄疸等异常。

腹部触诊：腹软，无压痛。

直肠指诊：镜头探及粘液性鲜红色血液。

5. 辅助检查：书写病例时，应包括患者的相关辅助检查结果，包括血常规、血生化、肠镜、组织病理检查等。

溃疡性结肠炎病例报告ppt课件

治疗 7.87 3.57 109 29.5 3.07 36.2 64 20
40
1:10
前
治疗 9.2 后
3.12 97 28.7 3.62 6.53 35 20
44
1:10
• 出院医嘱（2012-8-22）： • 醋酸泼尼松30毫克日一次口服， • 莎尔福1.0日三次口服， • 美莎拉嗪栓、斯巴敏。
病例简介
• 关某，男，36岁
• 主诉：腹泻、腹痛20余天，发热10天
• 患者20余天前无明显诱因出现腹泻，起初每日排便3-4次，为粘液便，混有鲜血，量约10毫升，后腹泻逐渐加重，最多每日排便20余次，伴腹痛，以下腹为主，呈痉挛样疼痛，间歇发作，排便后可略缓解。10天前出现发热，体温最高39℃，多发生于午后及傍晚，自服退热药后体温可降至正常。病来近1周未进食，乏力，双髋关节疼痛，无口腔溃疡，无腹胀，睡眠差，体重减轻10余斤
Sourtherland 疾病活动指数评分
项目腹泻
计分 0 正常
便血粘膜表现医师评估病情
无正常正常
1 超过正常1-2次/天
2
3
超过正常3-4次/天超过正常5次/天以上
少许轻度易脆轻
明显中度易脆中
以血为主重度易脆重
注：总分为各项之和，≤2分为症状缓解；3-5分为轻度活动； 6-10分为中度活动；11-12分为重度活动
mmol/L mg/L mm/h /HP /HP 菌涂
片
15.17 4.25 131 26.2 3.56 82.8 61 未见 128 5:1
治疗后 6.03 3.69 114 32.5 4.18 12.5 33 40
16
1:5

溃疡性结肠炎病历汇报-ppt

钠:134mmol/L，氯:97.3 mmol/L; 血气分析（08-08）PH:7.42，CO2分压；7.0KPa，氧分压：9.6KPa，碳酸氢根：34mmol/L；
• 治疗：08-07停用肠内营养，08-08深静脉置管全胃肠外营养。
第13天：08-10 陈喜连，男，65岁
• 症状：持续便血，腹痛，腹胀；咳嗽、痰，胸闷、气喘；
血沉(07-31)：12mm/h • 治疗：加强营养支持，修复肠黏膜治疗；
血液科，普外科会诊
第4-7天：08-01至08-04 陈喜连，男，65岁
• 主诉：腹泻十余天
• 症状：便血逐渐加重，10次/日；咳嗽、咳痰；间歇性发热
• 体征：桶状胸，双肺呼吸音粗，哮鸣音增多；房颤律，心率增快；
腹部饱满，全腹无明显压痛，肠鸣音存；双下肢浮肿。
第8-9天：08-05至08-06 陈喜连，男，65岁
• 主诉：腹泻十余天
• 症状：便血，10次/日，腹痛，腹胀；
咳嗽、痰难咳出，胸闷、气喘；间歇性发热
• 体征：桶状胸，双肺呼吸音粗，少许湿罗音，广泛哮鸣音；
房颤律，心率增快，130-170次/分；
腹部饱满，全腹轻压痛，肠鸣音存；双下肢浮肿。
• 辅检：血常规(08-05)示WBC:9.0 10^9/L、N:95.8 %、Hb:136 g/L、PLT:52 10^9/L、CRP:111.0 mg/L；
病理示（结肠距肛门70cm）粘膜轻-中度慢性活动性炎伴糜烂及淋巴组织增生。
第3天：07-31 陈喜连，男，65岁
• 主诉：腹泻十余天 • 症状：开始肉眼粘液脓血便，4-6次，腹痛，发热 • 体征：体温：38.2℃、血压正常； • 辅检：粪便常规(07-31)：RBC3-6/HP，WBC 10-15/HP，隐血阳性；

溃疡性结肠炎病历书写范文

溃疡性结肠炎病历书写范文# 溃疡性结肠炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

大夫啊，我这肚子啊，断断续续地疼了老长时间了，还老是拉肚子，拉得我都没劲儿了。

有时候拉出来的东西里面还带着血和脓呢，这情况都有[X]个月了。

三、现病史。

这事儿得从[具体时间]说起，当时就突然觉得肚子不太舒服，隐隐地疼。

我也没太当回事儿，以为就是吃坏东西了呢。

可是啊，这肚子疼就没停过，一阵儿一阵儿的，像有人在肚子里拧麻花似的。

然后这拉肚子也跟着来了，一天能跑个[X]次厕所，拉的大便刚开始还只是不成形，后来就越来越稀，到现在啊，就跟水似的。

最吓人的是，我看到里面有血和脓啊，当时我就慌了。

这几个月来，我这体重也跟着下降了不少，感觉整个人都没精神，干啥都没力气，就像个泄了气的皮球。

我也自己试着吃了点止泻药，像[止泻药名称]啥的，可是根本不管用啊，这肚子该疼还是疼，该拉还是拉。

而且啊，我感觉只要一吃点辣的、凉的或者油腻的东西，这症状就会变得更严重，所以现在我都不敢乱吃东西了，天天就喝点粥啥的。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是偶尔感冒发烧啥的。

不过啊，我这人肠胃一直就有点小毛病，像以前就经常会胃胀、打嗝，但是从来没有像这次这么严重过。

也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮摔破了胳膊，做过缝合手术，那都好久之前的事儿了。

对了，我也没有什么药物过敏史，之前吃的那些药都没出现过过敏的情况。

五、家族史。

我家里人身体都还不错，父母都健在，他们没有得过像我这种病。

不过我爷爷以前肠胃也不太好，经常会肚子疼，但具体啥病也不清楚。

我家里也没有什么遗传病，像那些什么心脏病啊、癌症啊之类的，都没有。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点消瘦，精神状态不太好，脸上没什么血色，就像一朵快凋谢的花似的。

走进诊室的时候脚步有点虚浮，看起来是被这病折腾得够呛。