残疾儿童名册
残疾人花名册
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
“三残“儿童少年资料要求
“三残”儿童少年资料收集要求一、丧失学习能力（智力一、二级，视力一级、听力一级）1.丧失学习能力“三残”儿童少年花名册2.残疾证复印件（持证人照片页、持证人详细信息页）3.户口簿复印件（户主页、本人页）4.残疾等级鉴定、筛查材料。
二、未入学1.未入学“三残”儿童少年花名册（注明未入学原因）2.残疾证复印件（持证人照片页、持证人详细信息页）3.户口簿复印件（户主页、本人页）三、入学（随班就读）1.随班就读“三残”儿童少年花名册（需盖学校公章）2.残疾证复印件（持证人照片页、持证人详细信息页）3.户口簿复印件（户主页、本人页）4.2016年秋、2017年春、2017年秋、2018年春计划、总结（学校层面：含工作领导小组、学校特殊教育工作现状、教师安排及要求、工作措施等几个方面，计划、总结内容要相互印证、逻辑清楚；个人层面：在教学计划、总结中有所体现，涉及特殊教育的内容用红笔标示。
需盖学校公章）5.教案或教学设计（只印装体现对“三残”儿童关爱关注的部分即可，用红笔标示，从2016年秋季学期起分学期装档。
需盖学校公章）6.活动图片。
（从2016年秋季学期起分学期装档。
需盖学校公章）7.学生部分作业或试卷。
（有批改，有批阅日期，从2016年秋季学期起分学期装档。
需盖学校公章）8.就读班级学生花名册（“三残”儿童少年用红笔标示，需盖学校公章）9.学生学籍信息表（需盖学校公章）。
四、入学（送教上门）1.送教上门“三残”儿童少年花名册（需盖学校公章）2.残疾证复印件（持证人照片页、持证人详细信息页）3.户口簿复印件（户主页、本人页）4.2016年秋、2017年春、2017年秋、2018年春计划、总结（学校层面：含工作领导小组、学校送教上门工作现状、教师安排及要求、工作措施等几个方面，计划、总结内容要相互印证、逻辑清楚；个人层面：分学期有辅导计划、总结，内容要相互印证、逻辑清楚。
需盖学校公章）5.辅导记录及辅导图片。
小学2017-2018学年残疾儿童少年入学情况统计表(6-14周岁)
1 2 3 4 5 6
女 女 女 男 男 女
汉族 汉族 汉族 汉族 汉族 汉族
肢体残疾 肢体残疾 肢体残疾 智力残疾 视力残疾 肢体残疾
备注：入学方式含县特殊教育学校就读、随班就读、送教上门三种。
中心小学2017-2018学年残疾儿童少年花名册(6－14周岁)
填报单位(盖章)： 残疾 等级
未定 未定 未定 未定 未定 未定
家长或 其他监 护人 姓名Leabharlann 2018年 3月20日 已入学
序号
姓名
身份证号
性别 民族 出生年月残疾类别
家庭住址
联系电话
未入学， 就读学校 年级 入学方式 说明原因
四3班 六3班 六3班 二1班 五2班 四2班
机构学生慰问物资签领册
日
备注：此表由发放单位填写，汇总后于2019年6月10日前上报到市残联，各级残联自留一份备查。
备注
3
李禹曦
息烽县流长镇营 中村李家湾组
李仕顺
300 米、油、粽子、糖
4
流 袁双智 长
流长镇大水井村 邓家湾组
5
镇 古锦洋
流长镇茶园村茶 园组
6
古圣峰
流长镇茶园村茶 园组
卢启梅 古科伦 古科伦
52252319840924221963 52252319820619222312 52252319820619222312
300 米、油、粽子、糖 300 米、油、粽子、糖 300 米、油、粽子、糖
7
陈俊 新中村南九组
陈国义 52252319570820141341 300 米、油、粽子、糖
8
郑嘉文
经办人：
息烽县流长镇水 尾村大水井组
郑建儿 52012219910702221544
领导签字：
300 米、油、粽子、糖 日期： 年 月
附 件6
息烽县流长镇2019年儿童节“残疾儿童及残疾人子女、帮扶村残疾儿童”慰问花名册
乡镇、社区残联（盖章）：
序 号
乡 儿童姓 镇名
家庭住址
父母（监护 人）姓名
残疾证号
1
袁双文
息烽县流长镇大 水井村邓家湾组
卢启梅
2
徐红渊
流长镇大兴村坝 子组
徐德银
慰问品价 值（元）
慰问品名称和数量
领取人签字
100 米.油
新华幼儿园残疾儿童少年登记表
新华幼儿园残疾儿童少年登记表学年度：20 ——20残疾儿童少年登记表乡镇：张桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：黄桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：分界学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：新街学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：根思学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：广陵学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：马甸学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：河失学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：曲霞学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：古溪学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：姚王学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：溪桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：蒋华学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：常周学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：元竹学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：宣堡学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：胡庄学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：刘陈学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：七圩学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：滨江学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：珊瑚学年度：2009.9.16——2010.9.15。
全国适龄残疾儿童少年入学情况监测系统说明(1)
全国适龄残疾儿童少年入学情况监测系统简要操作说明一、系统简介全国适龄残疾儿童少年入学情况监测系统（以下简称系统）数据来源于定期对“全国中小学生学籍信息管理系统”的学籍数据和中国残联提供的残疾儿童数据进行比对后，形成的每年应入学适龄残疾儿童少年花名册工作台账数据。
通过系统将这些数据下发到省、市、县，由各县逐一进行核对、安置、监测和销号，确保实现残疾儿童少年义务教育入学率达到设定的目标。
台账数据以区县为单位进行填报，分为名单初核、教育安置两个步骤。
系统功能主要包括花名册查看（各级均有）、名单初核（区县功能）、教育安置（区县功能）、数据统计（各级均有）和系统管理（除区县外均有）。
二、变更密码各级用户获取了由省级逐级分发的用户账号，登录系统后，应首先修改初始用户密码。
具体点击系统右上角的用户信息处，将弹出变更密码的界面，按界面要求修改即可。
三、花名册查看提供名册查询功能。
具体信息字段包括乡镇、村社区、姓名、性别、身份证号、残疾证号、残疾类别、残疾等级、家庭住址、联系人姓名、联系人电话1、联系人电话2等人员基本信息，以及名单初核信息（是否初核、不安置原因）和教育安置信息（安置方式、就读(学籍所建)学校、安置年级、应安置但未安置的原因）。
默认先不显示名册信息。
支持按身份证号、姓名、数据年份（----代表全部，下同）、初核状态、安置状态、安置方式、不安置原因进行查询。
花名册提供数据导出功能。
其中，区县级用户可以直接导出，考虑到数据安全因素，地市级、省级用户需要单独联系系统管理相关人员，进行设置后导出。
四、名单初核区县用户进入名单初核菜单后，先对不应安置的人员进行情况核实和选择具体的不安置原因分类，未单独选择的，默认为应安置。
区县确认不应安置的人员初核都完成后，选择已全部初核，完成整个区县的名单初核工作。
名单初核提供查询条件有：身份证号、姓名、数据年份、初核状态、初核结果、不安置原因。
区县用户完成名单初核工作后，如果因前期核实或填报有误，个别需要调整分类的，系统允许再进行修改。
留守儿童档案及名册
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
父亲已故
父亲已故 父母离异
填表人:
审核人：
单位负责人：
2001年10月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村新寨组
15985417962
6397290 无 13985764204 无
10 莫玉帅 男
莫秀方
13417205944 无 无 无 无
李天明 代正兰 黄天强 谢朝林 莫军勇
祖孙 祖孙 父子 父子 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
7310159 6397290 15885595430 13985764204 13638047919 5382725 15121393174 15185549968 18775015306 15685074117
平塘县义务教育阶段中小学留守儿童名册
乡（镇）：
姓 名 现就读年 性 出生年月 级 〔 别
班〕
学校：
家长姓 名 与被 监护 监护人姓名 人关 系 张国定 莫荣华 莫荣兴 莫玉德 莫景能
填报时间：
留守类型 父母 双方 在外 务工
年
月
日
备 注 （父母双全 、孤儿、父 母一方或双 方残疾、烈 士子女、父
序号
家庭住址
联系电话
联系电话
父母 随其 随祖 一方 他亲 独自 父母 在外 戚生 生活 生活 务工 活
1 2 3 4 5 6 7 8 9
张纵 男 2002年7月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村老马场组 蒙泽美
莫元凤 女 2002年9月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村懂拉组 莫荣华 莫邦杰 男 2002年11月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村懂拉组 莫帮红 孟永婷 女 2002年2月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村懂板组 莫玉德 莫荣忍 女 2002年2月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村懂板组 莫玉正 李尚路 女 2002年3月 三年级1班 平塘县西凉乡拉抹村冗燕组 李秀坤 莫帮应 男 2001年9月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村懂拉组 韦玉叶 黄顺欢 女 2000年4月 三年级1班 平塘县西凉乡拉抹村冗郎组 黄正荣 谢义堂 男 2002年5月 三年级1班 平塘县摆茹镇马场村桥头组 谢仁富
表0-6岁儿童残疾复筛(诊断)转介单(表3-1、表3-2)
附表3
0-6岁儿童残疾复筛转介单（表3-1）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根
儿童姓名性别出生日期住址
家长姓名电话转介日期医生…………………………………………………………………………………………………………………
0-6岁儿童残疾复筛转介单
说明：此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人员填写，一式2份，1份存
— 1 —
档，1份由家长持有，并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。
0-6岁儿童残疾诊断转介单（表3-2）
0-6岁儿童残疾诊断申请单
编号
儿童姓名性别出生日期年龄
家长姓名宅电手机
复筛结果，疑似：□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症建议转介至进行诊断。
申请机构
医生签字
申请日期
………………………………………………………………………………………………………………诊断记录
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
诊断机构医生签字诊断日期………………………………………………………………………………………………………………
诊断机构0-6岁儿童残疾诊断结果反馈单
编号
儿童姓名性别年龄
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
相关建议：
家长是否同意进行康复：□否□是，家长签字：
— 2 —
诊断机构医生签字诊断日期
— 3 —。