《清单革命》读书分享课件
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
驾驶舱内： 机长Biblioteka 管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择迫 降场地→准备迫降
客舱内： 低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门
疏散完成后： 机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，防止 起火→机长沿过道检查是否有乘客遗漏→最后撤离
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让清单成为一种习惯
每个人都会犯错，别再让相同的错误一 再发生，别再让我们为那些错误付出沉 痛的代价。清单不是写在纸上，而是印 在心上的。我们必须让清单变成一种习 惯！
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
2009年1月15日,一架A320系 列的全美航空客机，起飞过 程中遭到飞鸟撞击致两个引 擎失灵，机长萨伦博格临危 不乱,成功迫降哈德孙河，挽 救机上155人的生命，成为 航空史上的一个奇迹。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机 离开登机口和发动机启动之前，两位飞行员严格执行 了标准的操作流程。他们共同执行了检查程序，确认 每一位机组成员都进行了自我介绍。他们还进行了飞 行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的 应急预案进行了讨论。
3
心灵的转变
人人都会犯错，承认自己的不完美。
在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理，每项操作都 有风险.
估算：假设每一项操作的正确率为99%，在一天的护理操作 中，出错的概率为：
1-99%^178=83.29%
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“关键点”比“大而全” 更重要
清单从来都不是大而全的操作手册，而 是理性选择的思想工具。抓取关键，不 仅是基准绩效的保证，更是搞绩效的保 证。
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人为根本
清单的力量是有限的。在最危急的情况 下，解决问题的主角毕竟是人而不是清 单。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
驾驶舱内： 机长接管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择迫 降场地→准备迫降
客舱内： 低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门
疏散完成后： 机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，防止 起火→机长沿过道检查是否有乘客遗漏→最后撤离
让清单成为一种习惯
每个人都会犯错，别再让相同的错误一 再发生，别再让我们为那些错误付出沉 痛的代价。清单不是写在纸上，而是印 在心上的。我们必须让清单变成一种习 惯！
清单革命
——阿图·
清单革命
如何持续、正确、安全地把事情做好。 一场捍卫安全与正确的清单革命
人类的错误分为两大类型
“无知之错”——可以原谅 “无能之错”——不被原谅
世界卫生组织说如何在外科手术 中减少可避免的伤亡得到越来越 多人的关注。 专家估计手术并发 症每年至少导致了一百万起死亡 案例。世卫组织说，调查显示大 约一半这样的问题是有可能避免 的。
智慧的差别
团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马， 不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠 团队的智慧。一个人免不了会犯错，一 群人犯错的可能性会变得小一些。
清单由谁来主宰
将决策权分散到外围，而不是积聚在中 心，让每个人担负起自己的责任，这才 是让清单奏效的关键所在。
清单要素——简单至上
从来没有全面的高效，从来没有一张清 单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清 单是无法高效并安全执行的。 三大原则：简单、可测、高效。
人为根本
清单的力量是有限的。在最危急的情况 下，解决问题的主角毕竟是人而不是清 单。
清单编制的六大原则
1、设定清晰地检查点； 2、选择合适的清单类型； 3、简明扼要、不宜太长； 4、清单用语精炼、准确； 5、清单的版式整洁，切记杂乱无章； 6、必须在现实中接受检查。
清单革命
清单革命书籍简介这本《清单革命》讲述的是医生、飞行员、建筑师这些专业人士，如何使用清单，摆脱知识的负担，学会持续正确并安全的把事情做好的故事。
对于从事其他工作的读者而言，同样也有非常大的帮助。
关于作者：阿图•葛文德是哈佛医学院教授、哈佛公共健康学院教授，他是《时代周刊》2010年全球100位最具影响力人物榜单中唯一的医生。
核心内容：1.知识的负担2.清单让知识为你所用3.制作清单指南前言你好，本期音频为你解读的是《清单革命》，副标题是：如何持续、正确、安全地把事情做好。
我会用大约10分钟的时间为你讲述书中精髓：用清单战胜复杂。
每个人都用过清单，比如去超市前，会列个清单，写下要买的东西。
你或许会说，就这么一个简单的东西，至于要写本书吗?事实上，清单的用处远远不止去超市买个东西那么简单。
接下来我们来说这本书的核心内容，我将从三个部分为大家讲解，第一部分是知识的负担，第二部分是清单让知识为你所用，最后我们来说说制作清单的要点。
下面，让我们先进入第一部分的解读。
根据美国的统计数据显示，静脉置管10天后感染率为4％，每年有8万人发生此类感染，这8万人的死亡率达5％～28％，类似的数据还有很多。
在医疗条件如此发达的美国，怎么会发生这种看似简单的医疗问题？作者告诉我们，这不是医学技术问题，是治疗环节出现了系统性的错误。
人类错误大致可分为两大类型：第一类错误是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只会让我们部分理解世界的运行规律。
第二类错误是“无能之错”，我们犯错误并非因为人类没有掌握相关知识，而是因为我们没有正确使用这些知识。
有读者或许会问，既然已经有了正确的知识，怎么还不好好用？肯定是态度有问题吧。
有这种质疑很正常，不过也有点看人挑担不觉累的意思，人类掌握的知识，和你能不能正确使用这些知识完全是两码事。
随便打开一张你考了三四十分的高等数学考卷，你说说，哪道题目是超出人类的知识框架的？具体而言，我们并非全知全能，即便得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的。
清单革命培训稿
本节培训目录
1.为什么需要清单 2.清单解决的问题 3.清单的五大原则
4.清单的六点注意 5.清单的观念变革 6.清单的职业精神
3
为了能够让大家兴致盎然，全身贯注，接下来我会以故事的形式和大家分享
4
为什么需要清单
5
案例1
医生没有问伤者刀伤从何而来，延误医治。
病患是在一个舞会上被别人在腹部捅了一刀。因为这个患者人高马大的，而且肚子的脂肪也很多，所以医 生一看说这个伤口看起来很小，不会特别深，就给他清理的伤口，说应该没什么问题，缝合一下就好了。结果 正在处理的过程当中，那个患者突然之间开始抽搐，然后就整个地昏厥了过去。他们就赶紧查到底怎么回事， 做这种X光的检查，发现患者的体内竟然出现了大出血，这么小的一个伤口，怎么会出现大出血呢？然后就探进 去一侧，那个伤口深入到了他的身体的深处，把一根主动脉给割破了。医生完全莫名其妙，说一个小刀子怎么 可能伸进去两尺多长，怎么搞的？后来一问才知道，原来这个患者是在一个化妆舞会上跟别人发生争执，而化 妆舞会上那个人化妆成了一个士兵，手上拿着一把刺刀。这个刺刀捅进去以后创口很小，但是捅得很深。所以 这件事情差点这个人就没命了，后来救了回来。
所以他们就去编写了一个非常详细的清单，一旦遇到这样的情况，各个部门同时协调，每个部门都 去执行他们部门要接下来面临的那张清单，所以不会犯错，效率极高，因此才能创造这样的奇迹。
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案例2解析
阿尔卑斯小镇的医生执行程序，挽救溺水少女。
现在的医疗手段有特别多的方法，包括要给他输血，换血等等都需要两千多步的操作，但是一定不能够出岔 子，一定不能够有一个人掉链子。你能够说现在需要输血，但是血库没有血，那就完蛋了，只要再过个一两分钟， 这事就不行了。
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清单革命PPT课件
02
怎么制作一份清单
【思考讨论】 ① 贵院多长时间能完成，或者说概率多大？（2006年，这
一概率不到50%，可见大部分这种病人是被耽误的） ② 如何通过流程再造实现这一目标？ ③ 您能量化出各环节目前所用时间段吗？ ④ 您能在这些时间段挖潜，最终达到90分钟内吗？
02
怎么制作一份清单 提前进入
手术准备
工作方法之清单革命
汇报人：鲍国庆
制作人：Steven Bao 版本：V1.0 时间：2018.12.18
目录/Index
01.为什么要制作清单 02.怎么制作一份清单 03.清单的观念变革的意义
01
为什么要制作清单
飞机飞行如何万无一失？ 复杂手术如何降低风险？ 摩天大厦如何顺利建成？ 所有的秘密，都在一张“清单”里。 清单是一种生活方式，也是一场观念变革。 用清单，持续、正确、安全地把事情做好， 摆脱高速生活中的混乱、无序和迷茫。
01
为什么要制作清单
无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些错误还是无法避免。
金融巨头巴菲特说，他之所以比其他人投资更成功，不仅仅因为他有正确的 决策，更重要的原因就是他能够避免犯一些愚蠢的错误。
01
为什么要制作清单
有一天，医院里来了一个病患，他在
在阿尔卑斯山区的克拉根福小镇，有
舞会上被人捅了一刀。医生按照常规
持临 续床 进呵 行护
A
科室斟酌 体系插队
提几 前种 沟可 通能
02
怎么制作一份清单
2.1 清单革命是一场观念变革
我们的身体能够以13 000多种不同的方式出问题。在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作， 而每项操作都有风险。
“无能之错”中包括两大难题：1.记忆和注意力谬误；2.麻痹大意。而清单可以解决这两大难题，用外 在的程序提供规范，帮助我们避免种种失误。这些失误即便是“专家”也在所难免。“超级专家”的时代 已经过去，他们也会犯错，使用清单才能避免严重问题的发生。
清单革命 纯手稿
《清单革命》| 成甲解读关于作者阿图·葛文德，是白宫年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，受到查理·芒格大力褒奖的医学工作者，也是《时代周刊》评出的“全球100位影响力人物”榜单中唯一入选的医生。
关于本书无论是建筑、飞行、医疗，还是金融、行政，生活中的错误屡屡发生，要在复杂的世界中把事情做正确，我们必须依靠清单。
作者通过自己在医疗领域的实践，掀起了一场减少犯错、改变观念的清单革命。
核心内容第一，人为什么会犯错？第二，清单是如何避免错误的发生？第三，制作一份有效清单的三大原则是什么？第一部分你好，感谢每天听本书，今天我们要分享的书叫《清单革命》。
这本书的中文版大约有220页，我会花25分钟左右的时间和大家分享这本书的精髓：怎样能够避免犯错，让自己持续、正确、安全地做好事情？本书作者是阿图·葛文德，他是白宫最年轻的健康政策顾问，受到查理·芒格大力褒奖的医学工作者。
2010年的时候，《时代周刊》“全球一百位最具影响力人物”的评选榜单上，葛文德是唯一入选的医生。
作为一名医生，葛文德的工作性质决定了他必须小心谨慎地避免犯错，因为这个行业错误的代价几乎是无法承受的，所以葛文德一直在寻找怎么样才能减少犯错，提高做事情的准确率，直到他发现了清单。
金融巨头巴菲特曾经说过，他之所以能比其他人投资更成功，不仅仅因为他有正确的决策，还有一个很重要的原因就是他能够避免犯一些愚蠢的错误。
而在作者看来，清单就是让你把事情做正确的必要方式。
就连著名的《科学》杂志，也刊发书评直言不讳地宣告：人人都该有份小清单。
举个例子，巴基斯坦贫民窟住着400多万人，几乎所有的水源都被污染了，10%的孩子活不到5岁，主要死因是腹泻和急性呼吸道感染。
治理污水不是一件容易的事，但这个问题被一位年轻人用清单解决了，他给当地人列了一张“在6种情况下使用肥皂的清单”。
一年后，这里儿童发病率大幅降低。
再比如，1935年，波音公司研发出被称为“飞行堡垒”的B-17 型轰炸机，操控复杂程度大幅提升，但是他们并没有给飞行员更长时间的培训，而只是编制了一份检查清单。
清单革命(新版)
精彩摘录
这是《清单革命（新版）》的读书笔记模板，可以替换为自己的精彩内容摘录。
感谢观看
书里讲了一段作者的日常，6个棘手病例和26次不同诊断。
清单的本质是什么？一段简短且能产生效能的文字内容。如果你想尽可能不犯错，光用清单是不够的，还需 要前置思考，去用系统思维去分析，去解决实际问题。
面对危机，需要我们快速反应时清单的作用是巨大的，人类的专注力是有限的，不可能多线程处理任务，此 时清单的模拟练习可以让我们做出很多条件反射式的操作，作者反复提到飞行员和医生，飞行员愿意主动练习清 单的内容，他们犯错时死的人是自己，而医生却不是，他们犯错时死的是别人，他们会为自己的无能推卸责任， 这也是医患矛盾的原因，好医不能自医，但他们能像医治自己一样治病救人就不会抵触清单，我认为应该是责任 清单革命，为自己的行为承担责任，或是绑定自己的风险，只有解决底层问题，才会从根本解决无能的错误，或 者是无责的错误。
读书笔记
作者的职业是一个医生，他从他的专业角度和其他职业的角度分析了“无能之错”会造成的严重后果。
1.这本书更适合操作性岗位，如手术师、制造业、服务业从业人员。
本书主要讲的是清单在医疗和航空行业中的运用，也举了很多实际发生的案例来说明使用清单的好处。
清单革命核心：罗列出工作中的重要标志，会导致严重后果的检查环节的具体标准、步骤。
清单革命（新版）
读书笔记模板
01 思维导图
03 读书笔记 05 作者介绍
目录
02 内容摘要 04 目录分析 06 精彩摘录
思维导图
本书关键字分析思维导图
医疗
机制
清单
人类
转变
清单
差别
革命
领域
解读 《清单革命》 脱水精华版
解读《清单革命》脱水精华版本书作者阿图葛文德是全球著名的外科医生，同时也是美国白宫健康政策顾问影响奥巴马医改政策的关键人物。
在时代周刊评出的全球100位影响力人物榜单中，他是唯一入选的医生。
阿图葛文德写作清单革命源于自己的工作实践，他发现对于医护人员来说，无论进行多么细致的专业分工，无论接受多么充分的培训一些错误，还是无法避免。
比如，即使在全美著名的约翰霍普金斯医院手术中静脉中插管导致感染这里似乎不该出现的问题也是经常会发生。
根据研究显示，至少有一半致死病例和严重并发症是可以避免的，但是为什么没能避免呢，葛文德找到了答案，在工作中一些关键的步骤总是会被忽略，为此，他提出了一套清单管理的方法减少这些事物。
什么是清单呢，简单说就是在一张纸上列出一些提醒事项，比如你去超市之前把准备买的东西写下来，以免到时候遗漏了。
还有你可能经常会用到的旅游攻略给居家学习的孩子安排的功课表等等这些简单的清单已经在悄悄的帮你大忙。
在工作中清单的功效就更大了，比如霍普金斯医院为减少静脉置管感染，列出的清单，只有五条内容，我读出来你感受一下。
一用消毒皂洗手消毒。
二用氯己定消毒液对病人的皮肤进行消毒。
三给病人的整个身体盖上无菌手术单。
四戴上医用帽医用口罩无菌手套，并穿上手术服。
五插入导管后再插入点贴上消毒纱布。
就是这一张仅有五项内容的清单，让霍普金斯医院此类感染比例在一年内从10%一下降到了零避免了43起感染和八起死亡事故为医院节省了200万美元的成本。
奇迹不仅发生在医疗行业在建筑航空金融投资公共事务管理等几乎所有行业清单都能帮我们避免错误解决问题。
这也就难怪各个领域的大佬出来，为此书站台畅销书引爆点的作者马尔科姆格拉德威尔认为清单与现代世界的所有方面息息相关，它的威力既震撼又发人深省。
今天呢，我将用三个问题为您解读本书的精华内容。
第一个问题清单何以能避免我们犯错。
第二个问题，如何制作清单。
第三个问题，如何保证清单的有效执行。
清单革命读后感
清单革命读后感清单革命读后感看完一本名著后，相信你心中会有不少感想，是时候静下心来好好写写读后感了。
那么你真的懂得怎么写读后感吗？以下是小编整理的清单革命读后感，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
清单革命读后感1《清单革命》该书通过已经成熟应用的清单使用案例，如其在建筑业、医疗业、航空业、餐饮业等的应用、行动及效果评估等案例，阐述了在这个纷繁复杂的社会行业中，人们已经无法依赖个人技能及记忆来保障无错的情况，而是时时面临着出错的可能。
现代社会下，我们面临的错误更多的是”无能之错“，也就是如何持续、正确地运用我们所掌握的知识。
这时候需要引入清单的机制来保障致命错误的出现!本书首先阐述的第一方面的内容为：为什么要用到清单。
首先人们需要接受心灵的转变，因为"人人都会犯错"，知识，早已让我们不堪重负。
请承认，我们每个人都会犯错;请承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。
各个行业，已经从非常复杂发展到更加复杂，即使超级专家也会犯错。
第二方面，需要明确，清单中关键点比大而全更重要，清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。
抓住关键，不仅是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。
抓住”关键“要素与”必不可少“的'基本要素;清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干些什么。
这不仅是一种检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律。
清单还帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤;清单为基准绩效建立了更高的标准。
第三方面，通过清单的使用，要确认，团队犯错的几率比单个人要小。
团队的力量是巨大的，各个复杂行业已经不再是单枪匹马能够完成工作，不再听命于为我独尊的大师，而是依靠团队的智慧。
一个人免不了会犯错，一群人犯错的可能性会变得小一些。
清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。
清单革命前三章读后感
清单革命前三章读后感第一章刚翻开的时候，我就被那些医疗事故的例子给惊到了。
你能想象吗？那些专业的医生，都是经过多年学习和训练的，竟然会在一些基本的步骤上犯错，就因为少做了那么一个小小的环节，就可能让病人陷入危险。
这就好比你精心准备做一道超级复杂的菜，结果最后忘记放盐了，整个菜就毁了。
不过这可比做菜严重多了，这可是关乎人命的大事啊！这时候我就意识到，不管一个人多专业，都有可能会在一些简单的事情上出岔子，人的大脑有时候就是这么不靠谱。
然后第二章就开始讲为什么会这样。
原来我们的大脑有局限性啊，就像手机内存一样，有时候处理太多复杂的信息就会“死机”。
我们总是觉得自己能记住所有事情，但是实际上呢，在面对大量的任务和信息的时候，我们的脑子就开始“丢三落四”了。
这让我想起自己以前考试的时候，有时候明明复习了某个知识点，可是到了考场一紧张，就怎么也想不起来了。
大脑在压力下就像个调皮的小孩，开始捣乱。
而且很多时候我们还会过度自信，觉得自己不会犯错，结果就真的在阴沟里翻了船。
等到第三章，说到清单这个神奇的东西的时候，我就有种恍然大悟的感觉。
清单就像是一个贴心的小助手，它把那些重要的步骤一条一条地列出来，让你可以照着做。
这就好比是你去旅游，有一个详细的旅游攻略，告诉你先去哪里，再做什么，这样就不容易乱了阵脚。
那些在医疗、建筑等行业使用清单后取得的成功例子，真的让人不得不佩服。
一个简单的清单，就能大大减少错误的发生。
我就想啊，要是我以前考试的时候也能有个知识清单，在进考场前再看一眼，说不定就能多拿几分呢。
而且这个清单不是随便列的，它是经过精心设计的，只把那些关键的、容易被忽略的步骤列出来，这样就不会让人觉得繁琐，而是真正起到辅助的作用。
总的来说，这前三章就像在给我讲故事一样，一步一步地把我引进了清单这个神奇的世界。
让我知道了就算是再厉害的人也需要一些小工具来帮忙，而清单就是这么一个简单却又超级有用的小工具。
我已经迫不及待想看看后面的章节里，清单还能在哪些地方大放异彩了。
清单革命
清单革命：一部捍卫安全与正确的实践宣言目录内容简介 (3)作者介绍 (4)编辑推荐 (4)各家推荐 (5)[目录] (8)为清单鼓掌 (10)书评：《清单革命》：拯救世界的不是知识，而是清单 (11)[推荐序] 一场捍卫安全与正确的清单革命 (12)为什么会有一件事谁都没有做（1） (13)为什么会有一件事谁都没有做（2） (14)他们差点害死了这个病人（1） (15)他们差点害死了这个病人（2） (16)人类错误的两大类型（1） (17)人类错误的两大类型（2） (18)不被原谅的“无能之错”（1） (19)不被原谅的“无能之错”（2） (20)我们需要一场真正的变革 (21)1. 医疗业——为什么会有一件事谁都没有做（1） (21)1. 医疗业——为什么会有一件事谁都没有做（2） (22)2. 医疗业——为什么一个进了鬼门关的小女孩能被拉回人间（1） (23)2. 医疗业——为什么一个进了鬼门关的小女孩能被拉回人间（2） (23)3.演出清单 (24)4. 航空业（1） (25)4. 航空业（2） (26)4. 航空业（3） (27)5. 建筑业（1） (27)5. 建筑业（2） (28)6. 投资业 (28)7.餐饮业（1） (29)7.餐饮业（2） (30)7.餐饮业（3） (31)清单宣言（1） (32)清单宣言（2） (32)清单实效（1） (33)清单实效（2） (34)内容简介作者：[美] 阿图•葛文德出版社：[内容简介]现代世界的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，任何一个需要从业人员掌控大量知识的领域都难逃厄运。
从医疗到金融，从商业到行政，生活中的错误屡屡发生，令人触目惊心。
过去4年间，针对律师失误的诉讼案件数量增长了36%，有的律师搞错了开庭时间，有的把卷宗搞丢了，有的则用错了法律条款；要挽救一个患者的生命，需要数十位医护人员正确实施数千个治疗步骤，任何一个步骤的疏忽都可能致人于死地；建造一栋大楼需要联合16个领域的专家，不同的专家可能做出相互冲突的决定，一旦做出错误决策建筑早晚会倒塌。
清单革命ppt课件
汇报人：鲍国庆
制作人：Steven Bao 版本：V1.0 时间：2018.12.18
目录/Index
01.为什么要制作清单 02.怎么制作一份清单 03.清单的观念变革的意义
01
为什么要制作清单
飞机飞行如何万无一失？ 复杂手术如何降低风险？ 摩天大厦如何顺利建成？ 所有的秘密，都在一张“清单”里。 清单是一种生活方式，也是一场观念变革。 用清单，持续、正确、安全地把事情做好， 摆脱高速生活中的混乱、无序和迷茫。
在阿尔卑斯山区的克拉根福小镇，有 一个小姑娘在冰天雪地里掉入了冰窟 窿，过了半个小时才被人发现、救出。 一般的医院对此都无能为力，但是当 地的医院，虽然只是个小镇医院，却 把小姑娘救了回来。究其原因，原来 这个小镇每年都会遇到很多这样的事 故，长此以往积累了经验，当地医院 制订了详细的对策，列出了清单，按 照步骤紧密施救，得以成功。有没有 “清单”的差别就是如此明显。
“无 知 之 错” 可 以 原 谅，“ 无 能 之 错” 不 被 原 谅。 如 果 解 决 某 类 问 题 的 最 佳 方 法 还 没 有 找 到， 那 么 只 要 人 们 尽 力 了， 无 论 结 果 如 何， 我 们 都 能 接 受。 但 是， 如 果 人 们 明 明 知 道 该 怎 么 做， 但 却 没 有 做 到， 那 么 这 类 错 误 很 难 让 我 们 不 暴 跳 如 雷。
持临 续床 进呵 行护
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科室斟酌 体系插队
提几 前种 沟可 通能
02
怎么制作一份清单
2.1 清单革命是一场观念变革
我们的身体能够以13 000多种不同的方式出问题。在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作， 而每项操作都有风险。
清单革命.ppt
做医学生时，老师说，医院是人间悲剧的天堂。工作以后才发现，这句评 价虽然夸张，却是事实。挽救患者生命，仅有医术和责任心是不够的，我 们必须拥有应对复杂局面的有效方法，所幸，有效方法不一定复杂，它可 以简单到只是一张工作清单。
《中国医院院长》杂志社副社长&主编 修金来
2019-10-17
全球思想家正在读的20本书之一 《魔鬼经济学》作者 《引爆点》作者 携手推荐 医疗、建筑、航空、金融、餐饮、政府 等6大行业智慧践行
2019-10-17
谢谢你的关注
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Company name
作者：阿图医生
阿图•葛文德 （Atul Gawande）
哈佛公共健康学院副教授 白宫最年轻的健康政策顾问 影响奥巴马医改政策的关键人物 受到金融大鳄查理•芒格大力褒奖 的医学工作者 《时代周刊》2010年全球100位最 具影响力人物榜单中唯一的医生
终结“无能之错”的是清单
清单是一张“认知防护网”，它能够弥补人类与生俱来 的认知缺陷，记忆不完整和注意力不集中。
清单不仅是一种检查方法，更是一种保障高水平绩效的 纪律。
清单将权力下放，发挥群体智慧。
2019-10-17
谢谢你的关注
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Company name
奥巴马顾问掀起《清单革命》
《清单革命》
北美畅销30万册 横扫美国7大畅销书排行榜
在本书的最后一部分，葛文德描述了他的研究团队采用这一理念，研发出 手术安全检查清单的故事。该清单已经在世界各地投入使用，并取得了很 好的效果。
畅销书《引爆点》《异类》 作者，被《快公司》誉为
“21世纪的彼得•德鲁克”
马尔科姆•格拉德威尔
2019-10-17
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谢谢！
精品
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
驾驶舱内： 机长接管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择 迫降场地→准备迫降
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客舱内： 低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门 疏散完成后： 机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，防止 起火→机长沿过道检查是否有乘客遗漏→最后撤离
让清单成为一种习惯
每个人都会犯错，别再让相同的错误一 再发生，别再让我们为那些错误付出沉 痛的代价。清单不是写在纸上，而是印 在心上的。我们必须让清单变成一种习 惯！
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
2009年1月15日,一架A320 系列的全美航空客机，起飞 过程中遭到飞鸟撞击致两个 引擎失灵，机长萨伦博格临 危不乱,成功迫降哈德孙河， 挽救机上155人的生命，成 为航空史上的一个奇迹。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机 离开登机口和发动机启动之前，两位飞行员严格执行 了标准的操作流程。他们共同执行了检查程序，确认 每一位机组成员都进行了自我介绍。他们还进行了飞 行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的 应急预案进行了讨论。
精品
智慧的差别
团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马， 不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠 团队的智慧。一个人免不了会犯错，一 群人犯错的可能性会变得小一些。
精品
清单由谁来主宰
将决策权分散到外围，而不是积聚在中 心，让每个人担负起自己的责任，这才 是让清单奏效的关键所在。
精品
清单要素——简单至上
从来没有全面的高效，从来没有一张清 单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清 单是无法高效并安全执行的。 三大原则：简单、可测、高效。
清单革命
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在飞机转向的时候，电传操纵系统能够自动调整飞机的尾舵以避免机头发生侧移。在飞机的电子仪 表主显示器上会显示出一个绿点，萨伦伯格只需将飞机的矢量标记对准这个绿点就能让飞机完美滑 翔。而且这套系统还能让飞机保持获得升力的最佳攻角，防止飞机抬头过高，这样飞机就不会因为 失速而坠落。在电传操纵系统的帮助下，萨伦伯格可以把注意力集中到更加重要的问题上，如尽量 在渡口旁寻找着陆点以便乘客获得救援，还有就是在飞机接触水面的时候尽量让机翼保持水平 。 与此同时，希拉· 戴尔（Sheila Dail）、唐娜· 登特（Donna Dent）和多琳· 威尔士（Doreen Welsh ）也在座舱内执行着她们的清单。 她们要求乘客低头俯身，用双手抓住脚踝以缓冲着陆时的巨大 撞击。待飞机迫降后，空乘人员指导乘客穿上救生衣。她们要确保在飞机停下后迅速打开舱门，确 保乘客不会因为拿行李而浪费宝贵的逃生时间，确保他们不会因为救生衣提前充气而被卡在飞机里 。冰冷的河水从机身裂缝中渗进了飞机的后舱，而在后舱值守的威尔士趟着齐胸深的刺骨冰水坚持 完成各项操作。虽然在4个紧急出口中只有两个能够顺利开启，但在空乘人员的共同努力下，所有 乘客在3分钟内全部撤离随时会下沉的飞机，没有比标准要求多用1秒钟时间。 当疏散工作正在进 行的时候，萨伦伯格来到座舱，查看乘客撤离的情况，并检查飞机迫降后的状况。而斯基尔斯则留 在驾驶舱里执行疏散清单，防止起火等情况发生。直到所有程序都执行完毕后，他才撤离。大量渡 轮和船只从四面八方赶来，哪怕飞机上有更多的乘客，也不会有人因为船上空间不够而继续泡在冰 冷的河水中。由于飞机的油箱只装了一半油，里面的空气让整架飞机稳稳地漂浮在水面上。于是， 萨伦伯格有时间进行最后一项检查，他沿着过道走遍了整个座舱以确保没有一位乘客被落下。最后 ，他的身影终于出现在舱门口。
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——阿图·
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清单革命
如何持续、正确、安全地把事情做好。 一场捍卫安全与正确的清单革命
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人类的错误分为两大类型
“无知之错”——可以原谅 “无能之错”——不被原谅
世界卫生组织说如何在外科手术 中减少可避免的伤亡得到越来越 多人的关注。 专家估计手术并发
症每年至少导致了一百万起死亡 案例。世卫组织说，调查显示大 约一半这样的问题是有可能避免 的。
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持续改善
就算是最简单的清单也需要不断改进。 简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有 持续的改善，才能让清单始终确保安全、 正确和稳定。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
2009年1月15日,一架 A320系列的全美航空客 机，起飞过程中遭到飞 鸟撞击致两个引擎失灵， 机长萨伦博格临危不乱, 成功迫降哈德孙河，挽 救机上155人的生命，成 为航空史上的一个奇迹。
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智慧的差别
团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马， 不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠 团队的智慧。一个人免不了会犯错，一 群人犯错的可能性会变得小一些。
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清单由谁来主宰
将决策权分散到外围，而不是积聚在中 心，让每个人担负起自己的责任，这才 是让清单奏效的关键所在。
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清单要素——简单至上
从来没有全面的高效，从来没有一张清 单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清 单是无法高效并安全执行的。 三大原则：简单、可测、高效。
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人为根本
清单的力量是有限的。在最危急的情况 下，解决问题的主角毕竟是人而不是清 单。
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清单编制的六大原则
1、设定清晰地检查点； 2、选择合适的清单类型； 3、简明扼要、不宜太长； 4、清单用语精炼、准确； 5、清单的版式整洁，切记杂乱无章； 6、必须在现实中接受检查。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过， 在飞机离开登机口和发动机启动之前，两位飞 行员严格执行了标准的操作流程。他们共同执 行了检查程序，确认每一位机组成员都进行了 自我介绍。他们还进行了飞行简报，对飞机计 划、可能发生的问题，以及相应的应急预案进 行了讨论。
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心灵的转变
人人都会犯错，承认自己的不完美。
在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理，每项操作都 有风险.
估算：假设每一项操作的正确率为99%，在一天的护理操作 中，出错的概率为：
1-99%^178=83.29%
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“关键点”比“大而全”更重 要
清单从来都不是大而全的操作手册，而 是理性选择的思想工具。抓取关键，不 仅是基准绩效的保证，更是搞绩效的保 证。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
驾驶舱内： 机长接管操控权→重启发动机→发出遇难信号 →选择迫降场地→准备迫降
客舱内：
低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱 门
疏散完成后：
机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，
防止起火→机长沿过道检学习交查流P是PT 否有乘客遗漏→
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让清单成为一种习惯
每个人都会犯错，别再让相同的错误一 再发生，别再让我们为那些错误付出沉 痛的代价。清单不是写在纸上，而是印 在心上的。我们必须让清单变成一种习 惯！
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