神经内科-脑出血的护理查房
神经内科脑出血护理个案查房
脑出血的病因及诱因
病因：1、高血压并发细小动脉硬化 2、颅内动脉瘤 3、脑动脉畸形 4、其他
诱因：①血压波动 ②脾气急躁或情绪紧张 ③不良嗜好 ④过分疲劳 ⑤换季。
脑出血发病机制
(1)微动脉瘤破裂 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死 (3)脑动脉粥样硬化 (4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱
脑出血临床表现
• 4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症 不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。
各部位出血区别
部位 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动感觉障碍 偏盲
壳核 较常见 正常 偏病侧 主要为轻偏瘫 常见
丘脑
脑叶 脑桥 小脑
常见
少见
早期出 现 延迟出 现
小，光 反射迟 钝 正常
针尖样
小，光 反射存 在
0级 完全瘫痪,不能左任何运动 1级 可见肌肉轻微收缩,但不能移动 2级 肢体能在床上平行移动,但不能抬起床 3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动 5级 肌力正常，运动自如。
肌张力评定案例
分级 0 1 2 3 4
肌张力 软瘫 低张力 正常
轻、中度增高 中度增高
被活动 被活动 被活动 被活动 被活动肢
高血压分级
在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张
≥90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级：
1级高血压:收缩压140～159mmHg 或 舒张压90～
患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。
•
3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h
洁，及时清理渣屑，增加营养。
•
4、 给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的
用退热药物。
神经内科脑出血护理_个案查房
神经内科脑出血护理_个案查房一、患者基本情况：患者，男性，72岁。
入院时患者神志昏迷，主诉头痛、呕吐2天，伴有左侧偏瘫。
既往史：高血压病史10年。
查体：神志昏迷，GCS评分7分，颈项无强硬，瞳孔对光反应迟钝，左侧肢体肌力低下，瘫痪。
二、诊断：脑出血，高血压。
三、治疗方案：1.安定患者情绪，维持心理稳定，避免过度激动，减少诱发血压升高的因素。
2.密切观察患者生命体征，包括意识状态、呼吸情况、血压、心率及瞳孔状况等，尤其关注血压变化情况。
3.维持患者的呼吸道通畅，控制呼吸道分泌物，并定期吸痰，避免引起肺部感染。
4.维持水、电解质平衡，监测血电解质及尿液情况，及时纠正水、电解质紊乱。
5.防止感染，保持患者的皮肤整洁干燥，并定期翻身，减少压疮的发生。
6.规律巡查患者的颅内压，包括测量颅内压、神经系统检查，并根据检查结果及时调整治疗方案。
7.维持患者的营养状态，根据患者的具体情况，及时实施适当的饮食与营养支持。
8.提供合适的康复训练，包括早期康复训练、物理治疗、语言康复等，提高患者的生活质量与功能恢复能力。
9.进行深静脉血栓预防，包括低分子肝素、弹性袜等措施，预防并发症的发生。
10.注射降压药物，维持血压在目标范围内，防止脑出血再次发作。
四、护理重点：1.神经功能监测：包括GCS评分、瞳孔对光反应、肢体肌力等，定期记录神经功能状态，及时发现异常情况并采取相应的护理干预措施。
2.血压监测与调节：定期测量血压，保持血压在目标范围内，避免过高或过低的血压对患者神经功能的影响。
3.与患者家属沟通：及时与患者家属沟通病情、治疗方案、护理措施等，提供心理支持，解答家属的疑虑和问题。
4.功能康复训练：根据患者的具体情况，制定康复训练方案，并定期进行康复评估，指导患者进行相应的康复训练，促进功能的恢复。
5.皮肤护理：保持皮肤的整洁干燥，定期更换床单被罩，避免患者患压疮。
6.深静脉血栓预防：按照医嘱及时实施低分子肝素注射或穿弹性袜，避免深静脉血栓的发生。
神经内科脑出血护理查房
脑出血的处理要点
1
保持呼吸道通 畅，防止窒息
2
控制血压，防 止再次出血
3
降低颅内压， 减轻脑水肿
4
预防感染，防 止并发症
5
康复治疗，促 进功能恢复
6
定期复查，监 测病情变化
脑出血的预后评估
01
出血量：出血量越大，预后 越差
02
出血部位：脑干出血预后较 差，其他部位出血预后相对
较好
03
年龄：年龄越大，预后越差
视觉障碍：脑出 血患者常出现视 觉障碍，与脑部 视觉中枢受损有 关
脑出血的体征
头痛：脑出血患者常出现头痛， 且多为持续性、剧烈头痛。血患者常出现肢 体瘫痪，且多为单侧肢体瘫痪。
意识障碍：脑出血患者常出现意 识障碍，且多为嗜睡、昏迷等。
脑出血的并发症
脱水
避免饮酒，防止 酒精对血管的刺
激
增加膳食纤维摄 入，保持大便通
畅
保持饮食规律， 避免暴饮暴食
控制盐分摄入， 避免高血压恶化
定期监测血糖、 血脂、血压，及 时调整饮食结构
脑出血患者的心理护理
鼓励患者与家人、 朋友保持联系，
增强社会支持
关注患者的情绪 变化，及时发现 并处理心理问题
保持积极乐观的 态度，避免过度
脑水肿：脑出血后脑组织肿胀，导致颅内压升高， 引起头痛、呕吐等症状。
脑疝：脑出血导致脑组织移位，压迫脑干，引起 呼吸、心跳停止等严重后果。
脑梗死：脑出血后脑组织缺血、缺氧，导致脑细 胞死亡，引起肢体瘫痪、语言障碍等症状。
癫痫：脑出血后脑组织受损，导致癫痫发作，出 现抽搐、意识丧失等症状。
脑部CT扫描：了解脑部出血的部位、大小和范围 脑部MRI扫描：进一步明确出血的部位、大小和范围，以及周围脑组织的损伤情况 脑血管造影：了解脑血管病变的情况，如动脉瘤、血管畸形等 脑电图检查：了解脑部功能状态，判断脑出血后遗症的可能性 血液检查：包括血常规、血生化、凝血功能等，了解患者的身体状况和出血风险 尿液检查：了解患者的肾功能状态，判断是否需要进行液体管理 心电图检查：了解患者的心脏功能状态，判断是否需要进行心脏监护和治疗 肺部X光检查：了解患者的肺部情况，判断是否需要进行呼吸支持治疗 胃肠道检查：了解患者的胃肠道功能状态，判断是否需要进行胃肠减压和营养支持治疗 心理评估：了解患者的心理状态，判断是否需要进行心理干预和治疗
脑出血的护理查房神内
➢ 积极防治脑水肿，降低颅内压；
➢ 调控血压，改善血液循环；
➢ 加强护理，防治并发症。
现在学习的是第18页，共25页
脑出血病人的护理
急性期
1.绝对卧床休息:平卧位，头部抬高15—30， 绝对卧床4-6周。病人躁动可用安定禁用吗啡 类药物 2. 保持呼吸道通畅,防窒息 3.24～48h内禁食,静脉输液每日控制在 1500～2000ml. 4. 保持功能体位,防止肢体畸形
内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而
死亡（血肿压迫脑干之故）。
现在学习的是第13页，共25页
临床表现
脑室出血
轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局 灶症状。
重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩
小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性
瘫痪而迅速死亡。
现在学习的是第14页，共25页
大脑的定位
大脑的定位：
BP ↑
出血
高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂
缺血缺氧
现在学习的是第8页，共25页
病理变化
70％脑出血发生于基底节区
的壳核及内囊区。
出血→血肿→颅内容积↑
↓↓
↓ 脑疝―→脑干→死亡。
脑组织水肿―→颅内压↑
压迫
现在学习的是第9页，共25页
临床表现
临床特点
多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢
现在学习的是第15页，共25页
辅助检查
头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。
现在学习的是第16页，共25页
脑出血护理查房(二)
脑出血护理查房（二）引言：脑出血是一种严重的情况，需要及时的护理和监测。
查房是护理过程中的重要环节，通过详细的观察和评估，可以及时发现脑出血患者的变化，并采取相应的措施。
本文将从五个方面进行阐述，包括患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，帮助护理人员更好地进行脑出血护理查房。
正文：1. 患者生命体征监测- 观察和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。
- 注意监测血压的波动情况，保持血压在合理范围内。
- 留意体温的变化，如发现高热，需及时采取降温措施。
2. 神经系统评估- 观察和记录患者的神经系统症状和表现，如瞳孔大小、对光反应、肢体活动情况等。
- 注重观察患者的意识状态，包括清醒程度、反应性等。
- 定期进行神经系统评估工具的使用，如格拉斯哥昏迷评分，进行评估和监测。
3. 呼吸管理- 观察和记录患者的呼吸频率、深度、节律等情况。
- 确保患者有足够的氧气供给，如需要给予氧气治疗。
- 注意观察患者是否存在呼吸困难或窒息的征象，及时采取抢救措施。
4. 危险因素控制- 控制患者的血压，避免剧烈波动，给予抗高血压药物治疗。
- 管理患者的血糖水平，如有需要，进行血糖监测和给予胰岛素治疗。
- 管理患者的血液凝固功能，如有必要，给予抗凝治疗。
5. 康复护理- 鼓励患者进行康复训练，包括肢体活动、言语训练等。
- 提供情绪支持和心理辅导，帮助患者积极面对康复过程中的困难和挑战。
- 教育患者和家属关于脑出血的知识，如预防措施、康复注意事项等。
总结：脑出血护理查房是确保脑出血患者得到及时护理和监测的重要环节。
通过患者生命体征监测、神经系统评估、呼吸管理、危险因素控制和康复护理，可以全面了解患者的状况和变化，并采取相应的护理措施。
护理人员需密切关注患者的变化，及时与医疗团队沟通和协调，为患者提供全面的护理支持。
脑出血患者护理查房
02 吸痰：使用吸痰器吸出呼吸道分泌物， 防止痰液堵塞气道
03 翻身拍背：定期为患者翻身拍背，促 进痰液排出
04 雾化吸入：使用雾化器进行雾化吸入， 稀释痰液，减轻呼吸道症状
05 预防感染：保持室内空气流通，避免 交叉感染，定期进行呼吸道消毒
06 加强营养：提供充足的营养支持，提 高患者免疫力，降低感染风险
皮肤护理及预防压疮
01 保持皮肤清洁干燥，避免潮
湿和摩擦
04
使用气垫床、泡沫垫等辅助 工具，减轻压力
02
使用温和的沐浴露和润肤露， 避免刺激皮肤
05
观察皮肤状况，及时发现和 处理压疮风险
03
定期翻身，避免长时间压迫 同一部位
呼吸道护理及预防肺部感染
0 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分 1 泌物，保持气道通畅
突发病情变化及急救措施
突发病情变化：如 头痛、呕吐、意识
障碍等
急救措施：保持呼 吸道通畅，防止窒
息
紧急呼叫：拨打 120或999，寻求
专业医疗救助
现场急救：如心肺 复苏、止血等，为 患者争取抢救时间
并发症的预防及处理
0 1
0 2
03
04
预防感染：保 持患者呼吸道 通畅，避免误 吸
预防深静脉血 栓：鼓励患者 早期活动，使 用抗凝药物
01
地面防滑处理：铺设防滑地垫， 防止跌倒
家具摆放：合理摆放家具，保证 通道畅通，避免磕碰
02
03
扶手安装：在卫生间、楼梯等处 安装扶手，便于患者行动
照明调整：保证室内光线充足， 避免暗处跌倒
04
05
卫生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ改造：安装扶手、坐便器 等，方便患者使用
脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房脑出血是指脑内血管破裂，引起脑内突然性出血，通常会导致颅内压力增高和神经递质紊乱。
脑出血病人需要进行全面而细致的护理，以保证其生命安全和康复。
在护理查房中，医护人员需要注意以下几个方面：一、意识状态和神经症状的观察脑出血病人常出现意识障碍和神经系统症状，医护人员需要检查病人的意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体动作、语言表达能力等。
如出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体瘫痪等情况，应及时记录并向医生报告。
二、生命体征的监测脑出血病人需要进行常规生命体征的检查，包括血压、呼吸、心率等指标的监测。
医护人员需要确认病人的生命体征是否稳定，如出现体温升高、血压升高等异常情况，应及时报告医生并采取相应措施。
三、口腔护理脑出血病人常需长期卧床休息，容易出现口干口臭等情况，需要进行口腔护理。
医护人员需要清洁病人的口腔、牙齿和舌头，定时给予水、口腔清洁液等液体，以保持口腔干净舒适。
四、皮肤护理脑出血病人不能自主活动，容易出现压疮和皮肤病变，需要进行皮肤护理。
医护人员需要定期翻身、换床位，确保病人的身体各部位受到充分的血液灌注。
对于出现压疮的部位，应及时进行处理，避免感染和恶化。
五、营养支持脑出血病人需要进行营养支持，以促进康复。
医护人员需要制定个性化的饮食方案，根据病人的实际情况提供高蛋白、低脂、丰富维生素的饮食，避免长时间禁食和营养不良。
六、药物治疗的合理使用脑出血病人需要接受药物治疗，医护人员需要密切注视病人的用药情况。
在查房中，需要确认病人是否按医嘱进行用药，是否出现药物不良反应等情况。
如需要调整用药方案，应及时与医生沟通协商。
脑出血病人需要进行全面而细致的护理，医护人员需要密切配合，进行有效的协作，以为病人提供最为优质的护理服务。
脑出血患者护理查房
脑出血患者护理查房的效果评价与持续改进
脑出血患者护理查房的效果评价
• 患者病情评价评价患者病情是否稳定，有无并发症发生 • 护理质量评价评价护理措施是否到位，护理质量是否提高 • 患者满意度评价评价患者对护理工作的满意度，了解患者需求
脑出血患者护理查房的持续改进
• 发现问题通过护理查房，发现护理工作中存在的问题 • 分析问题分析问题的原因，找出解决问题的方法 • 持续改进针对问题，调整护理计划，持续改进护理工作
脑出血的康复期治疗与护理
脑出血的康复期治疗
• 药物治疗如降压药物、神经营养药物等 • 康复治疗如言语、认知、运动等康复训练
脑出血的康复期护理
• 心理护理关心患者，鼓励患者树立信心，配合康复治疗 • 康复指导指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 生活自理能力训练训练患者进行日常生活自理，如进食、穿衣等
• 脑膜刺激征颈强直、克匿格征等 • 病理反射巴宾斯基征、奥本海姆征等 • 偏瘫出血部位对应的肢体偏瘫 • 瞳孔改变瞳孔不等大、对光反射消失等
脑出血的诊断方法与流程
脑出血的诊断方法
• 病史和体格检查了解病史，进行体格检查 • 影像学检查如CT、MRI等 • 实验室检查如血常规、凝血功能等
脑出血的诊断流程
04
脑出血患者护理查房的关键环节
脑出血患者护理查房的目的与意义
脑出血患者护理查房的目的
• 评估患者病情了解患者的病情变化，及时调整治疗和护理方案 • 指导护理工作针对患者的病情，指导护士进行护理工作 • 提高护理质量通过护理查房，提高护理质量，保证患者安全
脑出血患者护理查房的意义
• 及时发现并发症通过护理查房，及时发现并处理并发症 • 提高患者生活质量通过护理查房，指导患者进行康复训练，提高生活质量 • 提高护理团队协作通过护理查房，提高护理团队协作，确保患者得到全面护理
神经内科脑出血护理查房
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸
02
道分泌物，保持气道通畅
预防并发症：预防压疮、深静脉
03
血栓、肺部感染等并发症
心理护理：关注患者的心理状态，
04
给予心理支持和疏导
康复指导：指导患者进行康复训
05
练，促进功能恢复
查房要求
查房人员准备
01
02
查房人员：医生、 查房时间：每周
护士、实习生
一次ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
04
查房内容：患者 病情、治疗方案、 护理措施
A
检查护理记录，确保护理质
C
量
指导护士进行健康教育，提 高患者及家属的健康意识
E
B 指导护士进行正确的护理操 作
D 解答护士在护理过程中遇到 的问题
提高护理质量
提高护士的 专业知识和 技能
确保患者安 全，降低并 发症发生率
及时发现并 解决患者问 题
提高团队协 作和沟通能 力
提高患者满 意度和护理 质量
查房结果反馈
01
查房结果记录：记录
查房过程中发现的问
题、建议和改进措施
02
反馈方式：口头反馈、
书面反馈或电子反馈
03
反馈对象：护士长、
科室主任、医生等
04
反馈时间：查房结束
后及时反馈，以便及
时解决问题
感谢您的观看
神经内科脑出血护理查 房
演讲人
目录
01 查房目的 02 查房内容 03 查房要求
查房目的
评估患者病情
4
评估患者 语言功能
1
观察患者 意识状态
3
检查肢体 活动情况
5
评估患者 认知功能
内科脑出血护理查房
估脱水效果，同时注意有无电解质紊乱、肾功能损害等副作用。
调控血压、血糖、血脂药物使用指导
合理使用降压药物
根据患者病情和医生建议，选用适当的降压药物，控制血压在适 宜范围。
监测血糖、血脂变化
定期监测患者的血糖、血脂水平，根据监测结果及时调整治疗方案 。
注意药物相互作用
使用调控血压、血糖、血脂药物时，需注意药物之间的相互作用， 避免不良反应的发生。
实施认知康复训练
根据探讨结果，为患者制定认知康复训练计划， 并在训练过程中不断评估和调整，确保训练效果 。
家庭环境优化建议
提供家庭环境改造建议
根据患者实际情况和康复需求，提供针对性的家庭环境改 造建议，如安装扶手、调整家具高度等，以提高患者居家 生活的安全性和便利性。
指导家属参与康复护理
指导家属参与患者的康复护理工作，如协助患者进行日常 生活能力训练、监督患者按时服药等，以促进患者康复进 程。
鉴别诊断
需与脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤等疾病进行鉴别诊 断。通过详细询问病史、仔细查体及完善相关检查，有助于 明确诊断。
02
急性期护理要点
保持呼吸道通畅与吸氧
确保患者呼吸道通畅
及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持头偏向一侧，防止误吸和窒息。
给予吸氧治疗
根据患者病情和血氧饱和度，给予合适的吸氧浓度和方式，以改善脑缺氧状态。
预防感染措施执行
加强病房管理
保持病房空气流通，定期消毒， 减少探视和人员流动，降低感染
风险。
做好基础护理
保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身 拍背，预防压疮和肺部感染等并发 症。
合理使用抗生素
根据患者病情和医生建议，合理使 用抗生素预防感染的发生。同时需 注意抗生素的副作用和使用时机。
神经内科脑出血护理_个案查房
•
6、减少不必要搬动,防止头部剧烈晃动
•
7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物
P2.生命体征改变:体温过高-与脑部吸收热肺部炎症有关
•目标：患者体温控制在正常范围内
•措施：1、遵医嘱用药
•
2、给予物理降温,嘱其多饮水
•
3、及时更换潮湿的衣物及床单
•
4、遵医嘱应用退热药物
• 评价：患者体温得到控制,较前降低
• 3.高危组：高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险因素,兼患糖尿病,代谢综合征或亚临床器官损 害者,或高血压水平属3级,但无其他危险因素属高危组.10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为 20%-30%.
• 4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病,代谢综合征或亚临床器官损害者,或 高血压1-3级并有临床相关疾病〔已有心血管疾病或肾脏疾病者属极高危组.10年随访患者发生主要心 血管事件的危险约为≥30%.应迅速开始最积极的治疗.
100～109mmHg
3级高血压:收缩压 ≥180mmHg 或舒张≥110mmHg
此病人为三级高血压
案例
高血压危险分级案例
• 1.低危组：男性年龄<55岁,女性年龄<65岁,高血压1级,无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者属低危 组.10年随访患者发生主要心血管事件的危险＜15%.
• 2.中危组：高血压2级或1-2级,同时有1-2个危险因素者属中危组,此时是否应给予药物治疗,开始药物前 应进行多长时间的观察,需要缜密的判断.10年随访中发送心血管事件的危险约为15%-20%.
•目标：病人维持最佳的营养状况,摄入足够的能量
•措施：1、饮食护理：给予半流质饮食,少食多餐
•
脑出血患者的护理查房
急救药品和器材准备和管理
药品器材清单
列出脑出血患者常用的 急救药品和器材清单， 方便医护人员快速准备
。
存放位置
指定急救药品和器材的 存放位置，确保在紧急 情况下能够快速找到并
使用。
检查维护
定期对急救药品和器材 进行检查和维护，确保 药品有效、器材完好。
性别：男
04
病史：高血压病史10年，未 规律服药；糖尿病病史5年，
口服降糖药治疗。
临床表现与诊断结果
临床表现
突发头痛、呕吐、左侧肢体偏瘫 、失语。
诊断结果
经CT检查确诊为右侧基底节区脑 出血，量约30ml。
治疗方案及效果评估
治疗方案
患者入院后给予脱水降颅压、控制血压、血糖、营养神经等对症 治疗，同时密切观察病情变化。
定期随访管理，提高遵医行为
定期随访
建立患者随访档案，定期电话、短信或上门随访，了解患者病情变化、用药情况 及生活质量。
遵医行为教育
向患者及家属强调遵医行为的重要性，包括按时服药、定期复查、及时调整治疗 方案等；提供简单易懂的健康教育资料，帮助患者理解并遵守医嘱。
健康生活方式宣传推广
饮食指导
建议患者保持低盐、低脂、低糖饮食，多摄入富含膳食纤维和维生 素的食物；控制总热量摄入，避免过度肥胖。
运动锻炼
根据患者病情和身体状况，制定个性化的运动锻炼计划，如散步、 太极拳等；鼓励患者坚持适量运动，提高身体素质和免疫力。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和辅导；鼓励患者保持乐观心态， 积极参与社交活动，减轻焦虑和压力。
THANK YOU
感谢聆听
安全防护
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 3.10 06:00T39.5 OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷, 必要时吸痰。 • 3.11 22:00 T39.9 OC,更换冰枕。 • 3.12 02:00 T40.1OC ，更换冰枕，布洛芬混悬液 10ml鼻饲，吸痰后T有所下降。 • 3.14 07:00 T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7 OC • 3.15 09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富 含纤维素饮食，腹部按摩。 • 3.18 11:30 仍未解大便，予开塞露 2 只纳肛后半小 时解黄褐色软便1次，量约100ml。 • 3.20 14:30神志转为嗜睡状态，言语含糊。 • 3.21 08:10神志转清楚。
护理问题
（1）急性意识障碍 （2）生活自理缺陷 （3）体温过高 （4）清理呼吸道无效 （5）排尿模式改变 （6）便秘 （7）营养失调-低于机体需要量 （8）知识缺乏 （9）舒适的改变-头痛 （10）潜在并发症：脑疝，消化道 出血 （11）有皮肤完整性受损的危险
护理措施
1. 病情监测：绝对卧床休息，动态评估病人的生命体征，意识状态， 瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。 2. 做好病人的生活护理，床边予床栏保护，防止坠床，跌倒。定时翻 身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理Bid，昏迷时注意保 持肢体功能位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢 体功能锻炼的方法。 3. 定时监测T，P，R，BP，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时 按医嘱使用退热药。 4. 保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时 行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，鼓励其咳嗽促进排 痰。 5. 做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定 时夹闭尿管以训练膀胱功能。 6. 防止便秘的护理措施： (1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 • (2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 (3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高， 诱发脑疝或再次出血。
• 3.22 17:00言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。 四肢较无力，停病重通知，心电监护和记 24 小时 出入量，迁至普通病房。 • 3.23 19;15 T38.5 OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布 洛芬混悬液 10ml 鼻饲。之后有出汗，体温降到 38 OC。 • 3.24 11:30 言语清晰，四肢仍无力，指导肢体功 能锻炼，按医嘱改为二级护理。 1600 拔鼻饲管， 指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。 • 复查头颅CT及肺部CT。 • 3.2914:00 T37.1OC P78 次 ∕ 分 ， R 19 次 ∕ 分 BP160∕90mmhg
• 专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大， 直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头 眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活 动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳 性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给 氧，予完善血常规，血生化等相关检查，插胃管 鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床 休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎， 保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。
神经内科护理查房
————
脑出血
病史介绍
• 患者李新连，女，52岁，以“突发行走不稳后人事不省两 天”为代诉于2011.3.9.16:20 急诊平车入院。诊断：脑干 出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史10年 ,未 规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不 稳，半小时后家人发现其呼之不应，人事不省，伴恶心呕 吐胃内容物数次，无发热、呼吸困难，无大汗、胡言乱语， 急诊当地医院，查颅脑CT提示脑干出血，予支持、对症 等处理。体温升高，可达39OC以上，病情未见好转，为 进一步诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查 体：T：38.3OC P:92次|分 R：25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表 淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。 心律齐、无杂音，双下肢无水肿。
• 4.结合CT检查,确定出血的部位和量.降低颅内血压是防止进 一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防脑部供 血不足.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂, 降低颅内压 和控制脑水肿以防止脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20% 甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿. 20％甘露醇 125ml静脉滴注，每4～6小时一次，可和速尿40mg静推交替 使用。输入后4小时内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检 查肾脏情况。 • 5 .控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿 管 。记录出人量。 11.防止压疮的护理：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶 尾部持续受压。 • （2）保持床铺干净、整洁，防止皮肤受摩擦。
8. • • • • 9. • • 7.
10. • •
• •
知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾的相关知识 1、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。 2、向病人或家属讲解有关疾病的知识，以使其对疾病的治疗、护理、 预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。 3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 4、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家属的配合，利于操 作的顺利进行 护理措施： (1)卧床休息，头部制动。 (2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。 饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者 给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立 即停止鼻饲，通知医生给予处理。 潜在并发症 脑疝 与颅内出血所致的占位性病变有关 主要的护理: 1. 保持病室安静,绝对卧床休息, 抬高头部 15-30 度。尽量减少搬动， 应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血. 2. 保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物, 必要时给予负压抽 吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺氧. 3. 监测血压瞳孔和意识及呼吸的变化, 每1～2小时1次，或遵医嘱监测并 记录。 有异常及时告知医生进行处理.