肝胆外科急性胰腺炎教学查房记录表

住院医师教学查房记录表
科室
肝胆外科
主持教师
职称
时间
患者姓名
床号
住院号
诊断
急性胰腺炎
参加人员
查房内容摘要：（包括汇报病例、指导病例、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
***住培医师汇报病历：患者刘吉武，男，46岁，因“突发上腹部疼痛不适4小时”入院，患者4小时前饱食后出现腹痛，为上腹部持续性胀痛，程度剧烈，无腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，无咖啡色液体，无反酸、嗳气，无腹泻，无胸闷、憋气，无畏寒、发热，病后急来我院就诊，行上腹部CT提示胆囊结石并胰腺炎，血淀粉酶518U/L，患者既往史、个人史、家属史等无特殊。入院专科查体：一般情况可，皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹肌软，上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双侧下肢无水肿。入院后予以完善检查，目前诊断为：胆囊结石伴胆囊炎，急性胰腺炎
***主任总结：急性胰腺炎常见的病因我国主要为：胆囊结石，暴饮暴食，饮酒，主要临床表现为：上腹部疼痛，伴后背部疼痛，恶心呕吐，常见的检查方法：常规血液学检查、腹部CT、血尿淀粉酶；治疗原则：抗炎、抑酸抑制胃液分泌，抑制胰液分泌，禁饮食，补液等对症支持治疗。
主持教师签字：牟东坡记录者签字：朱瑞
提问***医师：急性胰腺炎的鉴别诊断
回答：胆系结石、消化性溃疡病穿孔、急性心梗等。
提问***否完整；
2．询问腹痛是急起还是缓起，有否长期酗酒。
3．询问腹痛出现的时间与变化
4．腹痛的伴随症状，有无发热、腹痛及呕吐与发热、腹痛的关系。
5．询问外科治疗情况，某些特殊检查结果，肝功能改变，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史，寄生虫感染史。
***主治医师：补充病史：患者入住我科后，进一步完善血、尿淀粉酶，血常规及生化全套检查，血白细胞正常，无发热，复查B超为胆囊内见结石，壁不厚，目前诊断明确，为胆源性胰腺炎，饱食为诱发因素，患者为急性单纯型胰腺炎，治疗上给予抗炎预防性应用抗菌药物（存在争议），抑酸及抑制淀粉酶分泌（使用生长抑酸，仍存在争议），禁饮食。
***主任医师分析病例并提问：评价病史采集：现病史问诊已较为详细，针对患者腹痛起病急缓、饮食史、饮酒史、药物史等均询问较为详细，时间点也均问及，伴随症状、查体及治疗过程也进行了描述，在这里提出查体的注意事项：胆源性胰腺炎患者合并胆囊炎，可能存在胆囊炎的典型体征，墨菲征。具备AP的临床表现和生化改变：急性持续性腹痛，血清淀粉酶正常值上限3倍且具下列之一者：①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；②器官衰竭；③CT分级为D、E（A：正常胰腺B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成）SAP患者发病后72h内出现下列之一者：1.肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)；2.呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)；3.休克(收缩压≤80mmHg，持续>15min)；4.凝血功能障碍[凝血酶原时间小于正常人的7O%、和(或)部分凝血活酶时间>45s]；5.败血症[体温>38.5℃、白细胞>16.0×109／L、血／抽取物细菌培养阳性]就要诊断为重症急性胰腺炎，需警惕。