肩关节冈上肌出口位在肩关节撞击综合征诊断中的应用

肩关节冈上肌出口位在肩关节撞击综合征诊断中的应用
作者：梁卫东
来源：《中国医学创新》2013年第31期
【摘要】目的：探讨肩关节冈上肌出口位在诊断肩关节撞击综合征中的应用。

方法：回顾性分析本院2009年-2011年确诊为肩关节撞击综合征患者40例，分析其冈上肌出口位的X 线平片，依据Bigliani等人提出的肩峰分型方法分类，并测量肩峰-肱骨头值（A-H值）。

结果：经分类后，获得Ⅰ型肩峰患者7例（17.5%），Ⅱ型患者15例（37.5%），Ⅲ型患者18例（45.0%）。

经测量A-H值可判断：肩峰下间隙狭窄患者17例（42.5%），肩关节骨质增生患者12例（30.0%），肱骨大结节硬化患者3例（7.5%），冈上肌肌腱钙化患者8例
（20.0%）。

结论：在肩关节撞击综合征的临床诊断中，冈上肌出口位的X线平片可为肩峰分型及临床治疗方案的选择提供依据，肩关节冈上肌出口位在肩关节撞击综合征的临床诊断中具有重要价值。

【关键词】肩关节撞击综合征；冈上肌出口位； X线平片；临床诊断
肩关节撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是临床上较为常见的肩关节疾病，在中老年人群中发生率较高。

1972年Neer首次提出这个概念后一直沿用至今，其主要临床表现为肩部疼痛和肩功能障碍。

本文回顾性分析2009-2011年本院收治的40例肩关节撞击综合征患者的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析本院2009-2011年收治的肩关节撞击综合征患者40例，其中男24例，女16例，年龄18～52岁，平均（37.2±0.7）岁。

所有患者均符合肩关节撞击综合征诊断标准，具有一定程度的肩周疼痛和肩关节活动障碍等。

患者经检查肩外展60°～120°有疼痛弧存在患者18例，Neer撞击检查呈阳性患者27例，普鲁卡因试验呈阳性患者10例。

1.2 方法仪器
1.2.1 摄影方法冈上肌出口位体位：患者持后前位站于胸片架前，使患侧肩部靠近胸片架，保持身体的冠状面与胸片架成60°夹角，自然下垂患侧上肢，同时掌心向前[1]。

1.2.2 中心线向足侧倾斜15°角，经肩锁关节射入。

X射线照片标准显示：肩胛骨内缘（薄）投影于肩胛骨外缘（厚）中央，与喙突、肩峰一起组成“Y”字形投影，并与肋骨缘完全分离。

1.2.3 仪器设备 Philips Bucky Diagnost CS双平板DR系统；东软PACS/RIS 3.0管理系统；ACE自动曝光系统。

1.3 Bigliani肩峰分型标准 1986年Bigliani等[2]人提出的肩峰分型标准：Ⅰ型呈平直形，Ⅱ型呈曲线形，Ⅲ型呈钩状。

目前认为Ⅰ型是基本正常的肩峰形态，Ⅲ型肩峰是肩关节撞击综合征的重要病因学因素之一。

2 结果
经摄影后得到40例患者的肩关节冈上肌出口位X射线片，图1为冈上肌出口位标准图，共有7例；图2为肱骨与肋弓部分重叠图像，共13例；图3为肱骨头中心与“Y”字形交叉点未重叠图像，共9例；图4为肩胛骨不成切线位图像，共11例。

按照Bigliani肩峰分型标准得到：Ⅰ型肩峰患者7例（17.5%），Ⅱ型肩峰患者15例（37.5%），Ⅲ型肩峰患者18例（45.0%）。

肩峰-肱骨头值A-H间距值如下：A-H间距≤2 mm者2例，占5%；A-H间距3 mm者1例，占2.5%；A-H间距4 mm者1例，占2.5%；A-H间距5 mm者3例，占7.5%；A-H间距6 mm者2例，占5.0%；A-H间距7 mm者3例，占7.5%；A-H间距8 mm者4例，占10.0%；A-H间距9 mm者1例，占2.5%；A-H间距≥10 mm者23例，占57.5%。

根据A-H值大小分类可得到：图7为冈上肌出口位显示肩峰下间隙狭窄，共17例（42.5%）；图8为显示肩关节骨质增生，共12例（30.0%）；图9为显示肱骨大结节硬化，共3例（7.5%）；图10为显示冈上肌肌腱钙化，共8例（20.0%）。

3 讨论
肩关节撞击综合征也叫肩峰下撞击综合征，从局部解剖来看，肩峰、喙突以及两者间起到连接作用的喙突肩峰韧带组成了喙肩弓[3]，从而保护肱骨头和肩袖，肩关节外展活动时，位
于喙肩弓与肱骨头间的肩袖反复摩擦、撞击，导致肩峰下滑囊受累产生炎症、肩袖组织发生退变撕裂，最终引起肩部疼痛和肩功能障碍。

疼痛多发于肩峰位置，但有时疼痛范围较大，可以影响到肩周围以及三角肌，更大范围可痛到三角之肱骨止点；肩关节功能障碍包括活动受限、无力等，主要是肩外展收到影响，在外展60°～80°时疼痛明显。

研究认为冈上肌肌腱形态以及信号的改变是SIS的直接征象。

临床将SIS分三期，第1期又称为水肿出血期，这时期冈上肌肌腱未发生病变；第2期是慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，这时期冈上肌开始信号正常，在
T1W1序列信号增强，而后冈上肌肌腱在T1W1和T2W1处序列均表现出强信号；第3期是冈上肌肌腱断裂期，肌腱部分性或完全性断裂，冈上肌肌腱在T2W1出信号明显增加，冈上肌挛缩[4-5]。

冈上肌出口位又称为肩胛骨“Y”位X线平片，平片是最早用于SIS诊断的影像检查方法，理想的平片可以清晰显示包括肩峰下骨赘、钩形肩峰、A-H值变小和冈上肌钙化等病因相关因素。

Cordasco等[6]人研究表明，胶片距为150 cm时，A-H值平均在0.9～1.0 cm。

正常人的A-H值范围为1.0～1.5 cm，小于1.0 cm时为狭窄，小于0.5 cm时认为有广泛性肩袖撕裂损伤[7]。

本研究中17例肩峰下间隙狭窄患者中，在胶片距为150 cm条件下测得最小A-H值为0.2 cm，最大为0.8 cm，临床诊断为肩袖损伤。

近年来，在SIS临床诊断治疗影像学诊断中，磁共振成像（MRI）应用越来越广泛，已经逐步取代X线造影技术。

MRI目前已在肩袖疾病的诊断中广泛应用，横断位、斜冠状位和斜矢状位是评价肩关节最常用的部位[8]。

横断位可以显示肩关节囊及关节盂唇等，Farley认为小于1 cm的撕裂最容易显示。

斜矢状位可以清晰的显示肌腱撕裂等征象，成为最重要的检测体位。

MRI是一种非侵入性的检查方法[9]。

较之其他造影技术的一大优点是：能够在肌腱撕裂之前显示病变，MRI对诊断完全撕裂病变具有较高的准确性和特异性，但由于其具有侵袭性，目前还尚未实现完全临床应用[10]。

冈上肌出口位X线平片与MRI相比更经济，操作更简单，成像清晰可见，对肩峰的分型提供可靠且直接的影像依据，在肩关节撞击综合征临床诊断中具有重要价值。

参考文献
[1]钟易.冈上肌出口位摄影在肩袖损伤检查中的作用探讨[J].中国临床医学影像杂志，2009，20（12）：950-951.
[2] Bigliani L U，Morrison D S.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears[J].Orthop Trans，1986，10（2）：216-228.
[3]施培华，虞和君，黄悦，等.关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征[J].中华骨科杂志，2008，24（3）：170-173.
[4]李仙彤.肩峰下撞击综合征的诊断与治疗[J].中国伤残医学，2008，16（4）：13-14.
[5]赵春阳，龚建平，钱铭辉，等.冈上肌出口位摄片诊断肩峰下撞击综合征的价值[J].放射学实践，2012，9（9）：79.
[6] Cordasco F A，Bigliani L rge and massive tears：technique of open
repair[J].Orthopedic Clinics of North America，1997，28（2）：179-193.
[7]顾鹏程，童翔，郭方，等.肩峰解剖形态变异的X片表现与肩峰下撞击综合征关系的研究 [J].浙江创伤外科，2010，15（4）：424-426.
[8]顾延，戴尅戎，侯筱魁.肩胛骨X线片在肩峰下撞击综合征诊断中的应用[J].中华骨科杂志，2002，22（3）：154-157.
[9]姜红薇，蒋世曦，甘霖，等.磁共振检查对于子宫颈癌诊断分期的价值[J].成都医学院学报，2012，7（1）：108-109.
[10]周乐夫，周洁，詹勇，等.磁共振在肩关节撞击综合征诊断中的应用价值[J].罕少疾病杂志，2012，19（2）：20-22.
（收稿日期：2013-05-24）（本文编辑：欧丽）。