长沙市城乡居民医保大病保险分析

2、商业保险机构与协议管理医疗机构结算。
商业保险机构按月与医疗保险协议管理医疗机构结算和支付大病保险费用。
3、人力资源社会保障部门与商业保险机构结算。
每个社保年度，以市、县（市、区）医疗保险经办机构确定的参保人数和当 年度招标筹资标准结果计算大病保险筹集资金总额，各市、县（市、区）将当年 大病保险筹集资金总额按一定比例预付给商业保险机构作为周转金，其后按季度 结算拨付，每年年终经年度清算审计后与商业保险机构决算。
（五）合规医疗费用
（1）《国家基本药物目录》（2012年版）； （2）《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年 版）》； （3）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》； （4）《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）； （5）经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的医 院制剂的药品费用； （6）《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》； （7）《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》。
（六）进入大病保险费用的计算
进入大病保险费用 = 医疗总费用 - 统筹支付额 - 完全自付额 进入大病保险费用超过大病保险起付标准的部分，纳入大病保险支 付范围。 （七）起付标准 大病保险一般人员起付标准为2万元。 低保困难人员（以出院时的身份为准）为1万元。
（八）补偿标准 合规医疗费用超过大病保险起付线以上费用原则分四段
（十）承办方式
（一）招标承办。我市城乡居民大病保险采取委托商业保险机构承 办的方式。通过政府招标的方式，从省级招标确定入围的商业保险机构 中通过政府招标选定1-2家商业保险机构承办我市大病保险业务。 按照国家有关规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营 业税、保险业务监管费及保险保障金等。 （二）合同管理。市、县（市、区）大病保险承办商业保险机构由 市人力资源和社会保障局统筹安排。市、县（市、区）医疗保险经办机 构分别与商业保险机构签订承办大病保险的服务协议，明确双方的责 任、权利和义务。
累计补偿：起付线—3万元（含）部分报销50%，3万元—8万 元（含）部分报销60%，8万元—15万元（含）部分报销 70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过 20万元。
例子： 我市城乡居民基本医疗保险参保人员黄某，因肺部肿瘤在湘雅二医院两次住 院治疗，发生医疗费用共计313229.43元，其中，个人负担的不合规医疗费用为 14528.73元。 按照城乡居民基本医疗保险报销规定，黄某在三级医院住院，起付线以上合 规医疗费用最高支付限额内（10万元）按50%比例报销，即可报销5万元。因 此，黄某需承担自付费用（313229.43元-5万元）=263229.43元。 而按照大病保险政策，扣除个人负担的不合规医疗费用、基本医疗保险报销 的5万元及起付线2万元，进入大病保险报销范围的为（313229.43元-14528.73元-5 万元-2万元）=228700.7元。根据四段累计补偿标准，其中3万元以内报销50%为 1.5万元，3万元至8万元部分报销60%为3万元，8万元至15万元部分报销70%为4.9 万元，15万元以上报销（228700.7元-15万元）×80%=62960.56元。因此黄某大 病保险可报销1.5万元+3万元+4.9万元+62960.56元=156960.56元，加上基本医疗 保险报销的5万元，黄某最终共计报销206960.56元，个人自付106268.87元。
(九)筹资机制
（一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情 况、城乡居民基本医疗保险筹资能力和支付水平、以及大病保险保障水平等因素 确定大病保险筹资标准。 （二）资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划入。城乡 居民基本医疗保险基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金，如结余不足的， 在年度筹集的基金中予以安排。 （三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，分级管理，统一政策，统一组织 实施，提高抗风险能力。 （四）筹资方式。大病保险资金实行财政专户管理。市、县（市、区）将当 年度大病保险资金于每年元月底前缴入本级财政设立的大病保险资金专户。
（十一）分担机制
建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。大病保险承 办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在大病保险筹资 总额的4%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全 额返还城乡居民基本医疗保险基金。因城乡居民基本医疗保险政策调整 等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由商业保险机构和城乡居民 基本医疗保险基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由商业保险机 构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用 超支的，由市人力资源和社会保障局、市财政局、商业保险承办机构提 出具体解决方案报市人民政府批准后执行。
二、重点内容解读 （一）总体目标。
2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医疗保险 参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与 医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防 止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得 到显著提升。
（二）基本原则 1、坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大 病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民 群众因病致贫、因病返贫。 2、坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统 筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承 办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救 助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同 互补作用，形成保障合力。 3、坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监 督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，提 高大病保险运行效率、服务水平和质量。 4、坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发 展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成 政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范 运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
长沙市城乡居民大病保险
政策解读
主要内容：
一. 政策制定背景
二、政策重点内容解读
一、文件制定背景
（一）社会背景
（二）政策背景
（1）《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 （国办发【2015】57号）
（2）《湖南省全面推开城乡居民大病保险实施方案》 （湘政办发【2015】92号）
（3）《长沙市城乡居民大病保险实施方案》 （长政办发【20源自文库5】54号）
（三）保障对象
大病保险的保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人
员。参保人员从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇。 参保人停止享受基本医疗保险待遇的，同时停止享受大病保险待遇。
（四）保障范围
大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。 参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保 险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规 定比例补偿。
（十二）结算办法
1、商业保险机构与参保人的结算。
a、参保人在市内或与我市建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病 保险医疗费用，由大病保险资金直接结算。 b、参保人在我市尚未建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病保险 医疗费用，由其全额垫付后，凭有关资料先到参保地经办机构办理基本医疗保险 报销，再到商业保险公司办理大病保险报销。 c、单次医疗费用未超过起付标准，但年内经多次住院累计超过起付标准的， 商业保险公司可应参保人要求即时给予报销或在结算年度末给予一次性报销。 d、大病保险参保人异地就医的，应当符合我市城乡居民基本医疗保险异地就 医条件，并办理异地就医相关手续。
（十三）服务管理
1、商业保险机构资金管理 2、建立合署办公机制 3、驻院医保代表制度
谢 谢