2病毒性心肌炎1

如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰 竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源 性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心 动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多 项表现 ,可诊断为重症病毒性心肌炎。 如仅在病毒感染后 3周内出现少数早搏或 轻度Ｔ波改变 ,不宜轻易诊断为急性病毒性 心肌炎。 Diagnosis
病毒性心肌炎临床症状及体征
---房室传导阻滞型
病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短，突然晕厥 或晕倒。心率增快或减慢，心律不齐或出现房性、室 性奔马律。心电图ST-T改变、T波倒置,房性或室性心 动过速。病程中窦性起博正常,但可见房室传导阻滞最 长达1.5-2秒,用阿托品、654-2、异丙肾腺素等治疗可 有好转,但有时不能控制,并可发生阿-斯综合征。对此 种患者可安装临时起搏器，一般在3-4周可恢复或余有 Ⅰ度房室传导阻滞或完全性束枝传导阻滞 (见病例2)
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对难以明确诊断者 ,可进行长期随访 ,有条 件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检 测及病理学检查。 在考虑病毒性心肌炎诊断时 ,应除外 β受体 功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱 垂综合征及影响心肌的其他疾患 ,如风湿性 心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组 织病、代谢性疾病以及克山病 (克山病地区 )等。 Diagnosis
细胞介导免疫机制
三、病毒性心肌炎临床症状及体征
病毒性心肌炎症状轻重不一
轻者可无症状或呈亚临床发病, 重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室 传导阻滞及心包炎。
成人病毒性心肌炎多较新生儿及儿童轻，急性期死 亡率低，大部分患者预后良好。 爆发型与重型患者，少数可于急性期后转为持续。 病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性,病情轻 重和感染病毒的量及个体差异有关,感染后临床表现 和预后不尽相同。
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病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗 (2)对症治疗
①心力衰竭者予以ACEI类药物、-受体阻 滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解，可 加用小剂量强心剂，如0.125mg地高辛，不 用洋地黄。 ②心律失常者按心律失常类型选用药物。 ③休克者抗休克治疗。 treatmen t
病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗
病程中血清心肌肌钙蛋白Ｉ或肌钙蛋白Ｔ( 强调定量测定 )、ＣＫ-ＭＢ明显增高。 超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和 (或 )核素心功能检查证实左室收缩或舒张 功能减弱。 Diagnosis
4、病原学依据
1. 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测 出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2. 病毒抗体 :第二份血清中同型病毒抗体 (如柯萨奇Ｂ组 病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等 )滴度较 第一份血清升高 4倍 ( 2份血清应相隔 2周以上 )或一次抗 体效价≥ 640者为阳性 ,3 20者为可疑阳性 (如以 1∶32为 基础者则宜以≥ 256为阳性 ,128为可疑阳性 ,根据不同实 验室标准作决定)。 3. 病毒特异性ＩｇＭ以≥ 1∶320者为阳性 (按各实验室诊 断标准 ,需在严格质控条件下 )。如同时有血中肠道病毒 核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
病毒性心肌炎治疗
4.血管紧张素转换酶抑制剂: ACEI类药物是改善心肌重塑的神经内分 泌拮抗剂。 动物实验卡托普利对病毒性心肌炎的治疗 是有效的。 人体应用还需进一步观察。
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病毒性心肌炎治疗
5.钙离子桔抗剂治疗:
国外动物研究结果表明钙离子桔抗剂维拉帕米 (异搏定)在慢性病毒性心肌炎治疗组与对照组比 较,心肌炎症反应、心肌纤维化程度都明显减轻, 其疗效可能与异搏定对冠脉微血管系统的作用有 关。 但在急性期，维拉帕米有促进病毒复制、减少 钙离子内流作用，提示不宜用于急性期。
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四、诊断标准
1、病史与体征
在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后 3周 内出现心脏表现 ,如出现不能用一般原因 解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏 (心 排血量降低所致 )、心尖第一心音明显减 弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩 大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
Diagnosis
2.上述感染后3周内新出现下列心律失常 或心电图改变
病毒性心肌炎临床症状及体征
---心脏扩大、心力衰竭型
有明确的病毒感染史,多数患者有发烧、乏力、恶 心呕吐、呼吸困难,严重者可有肺间质水肿、窦性心动 过速、奔马律或室性心动过速,约半数以上患者未坚持 治疗,时轻时重,迁延不愈,经数月或数年后,病情进行性 加重,心脏扩大,心力衰竭或死亡,也称"扩张性心肌病临 床综合征"如果出现全身感染的症状,临床主要表现为 ARDS,病情危重,可出现紫绀、低氧血症,需人工辅助 呼吸,抢救不及时可死亡。
正常心肌产生许多活性氧自由基及许多酶,能及 时将氧自由基清除掉,使心肌细胞免受损害。 心肌炎时,自由基产生增多,有些酶活性下降,导致 心肌细胞严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌 ,产生心肌细胞溶解和坏死。 因此,在心肌炎的急性期可采用自由基清除剂,维 生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗。
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病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗
(3)激素治疗：
病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。 地塞米松对离体心肌细胞病毒感染早期有改善电活 动、减轻细胞病变以及减少钙离子内流等心肌保护作 用，现只用于重症心肌炎早期。 常用强的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或 氢化考地松100-200mg/日 加5%GS静点,短时间用,以 后逐渐减量。
分类及病因
病 毒 性 心 肌 炎
细菌、病毒、螺 旋体原虫等感染
感染性
非感染性
理化因素或 药物
一、引起病毒性心肌炎的常见病毒
已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种。 最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒占 33-40%,小儿更为明显,占43.6% 其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、 19-22、25、29、31、33型,占10.9% 及腺病毒,占21.2% 还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、脊 髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒 、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒 、狂犬病病毒、天花病毒等。
④抗菌素应用,细菌感染是病毒性心肌炎的条件因 子,链球菌包膜具有和心肌细胞共同的抗原。 为预防细菌感染引起心肌免疫反应,在治疗开 始时清除链球菌感染灶或带菌状态,常规用青霉 素治疗,静脉点滴, 320万u/次, 2-3次/日。 对青霉素过敏者,用大环内脂类或根据咽培养 选用有效抗菌素。
⑤对心动过速者常选用β阻滞剂或用钙桔抗剂。
病毒性心肌炎临床症状及体征
---亚临床型
感染后一般无自觉症状,体检作心电图发现轻度 ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性期前收缩,1-2个月 这些改变自行好转。一旦患者再次感冒时以上症状又 可出现。
病毒性心肌炎临床症状及体征
---猝死型
此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地 位。1993年10月在沈阳某医院发生的15名新生儿死 亡,为可萨奇病毒感染所致。有的青年患者全身感染 的症状不明显,常在活动或正常活动时突然发生猝死, 猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。死亡推测可 能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面 积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心 室纤颤所致。
Diagnosis
对同时具有上述一、二( 1. 2 . 3 .中任何一 项 )、三中任何二项 ,在排除其他原因心肌 疾病后 ,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。 如同时具有四中 1 项者 ,可从病原学上确 诊急性病毒性心肌炎 ; 如仅具有四中 2 .3 项者 ,在病原学上只能 拟诊为急性病毒性心肌炎。 Diagnosis
1. 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻 滞或束支阻滞。 2. 多源、成对室性早搏 ,自主性房性或交 界性心动过速 ,阵发或非阵发性室性心动过 速 ,心房或心室扑动或颤动。 3. 二个以上导联ＳＴ段呈水平型或下斜型 下移≥ 0 .01ｍＶ或ＳＴ段异常抬高或出现 异常Ｑ波。 Diagnosis
3、心肌损伤的参考指标
病毒性心肌炎临床症状及体征
---隐匿进行型
此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时 间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后 出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病,近年来 由于心内膜活检的发展及同位素标记心肌显像,有1/3 的扩张性心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的,这 和前面讲的病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有 关。
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病毒性心肌炎治疗
3. 抗病毒治疗 国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感 染期和感染4天内,开始使用利巴伟林可有效的 抑制病毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率,后期 无效。 国内已用于临床有口服片剂,每次一片,每日 三次,肌注或静注一般用量10-15mg/kg/d,分二 次给药。 treatmen t
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病毒性心肌炎治疗—对心肌的治疗
(1) 急 性 期 静 脉 推 或 快 点 VitC ， 一 般 用 量 150200mg/kg/d,可加10%GS 50-100ml快静点或直接静 脉推入,每日一次,四周为一疗程。 对心源性休克100-200mg/kg/次,静脉推,血压升 的不理想0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时一 次,24小时用4-6次。 动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后,每日腹腔 注射大量维生素C,可减少或推迟心肌炎发病及减轻 心肌损伤,降低死亡率。
五、治疗
休 息 对 心 肌 的 治 疗 抗 病 毒 治 疗 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 钙 离 子 拮 抗 剂
病毒性心肌炎治疗
1.休息：以充分休息、对症治疗为主。现 证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺素、 干扰素等。
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病毒性心肌炎治疗
2.对心肌的治疗
引起病毒性心肌炎的常见病毒
患者感染病毒后,不是100%均发病,如遇合适的 条件因子,则心肌炎易发病。 主要的条件因子有:细菌感染、发热、剧烈运动 或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长 期受放射线、辐射、营养不良、分娩或外科手术 等均可激发病毒性心肌炎。