椎间盘源性及关节突源性腰痛的鉴别
盘源性腰痛知多少
医诊通全科盘源性腰痛知多少■山西白求恩医院疼痛科许银红陈建平【摘要】盘源性腰痛全称椎间盘源性腰痛,是指各种原因导致刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现,主要表现为久坐久站后疼痛加重。
临床治疗主要以非手术治疗为主,当非手术治疗不佳时,可选择手术治疗。
当出现相应腰部不适时及时就医,明确诊断后,积极配合医生治疗,就能做到早治疗早康复。
【关键词】椎间盘;盘源性腰痛;治疗据了解,我国慢性腰腿痛患者已超过3亿人,且每年还将以1000~2000万人速度增加。
持续或间断的腰痛,严重影响了人们的工作与生活。
在因腰痛就诊的患者中,存在一部分患者影像学虽无明显异常,但久坐或久站就会腰痛,这就要警惕盘源性腰痛的可能。
一、什么是盘源性腰痛盘源性腰痛全称为椎间盘源性腰痛,是指一个或多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常,如退变、终板损伤或释放出某些因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。
简单来说,就是指影像学上无明显异常表现,但由于椎间盘内部出现异常从而产生的腰痛。
二、盘源性腰痛临床表现有哪些盘源性腰痛顾名思义,以腰痛为主要症状,深在的下腰痛,不因休息而缓解。
因缺乏典型的临床表现、定位症状和影像学特征,早期明确诊断较为困难,临床上初期多当作腰椎小关节紊乱、腰肌劳损等病治疗。
多数盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛,久坐或者久站后加重。
三、盘源性腰痛的原因是什么髓核及纤维环的断裂这是导致盘源性腰痛发作的最重要原因。
研究表明,从30岁以后椎间盘即开始退变,这种退变就导致了椎间盘的营养障碍等。
在椎体间压力或者扭转力的复合作用下,髓核易发生破裂导致椎间高度丢失和潜在的椎体间不稳。
这就类似于树木的逐渐枯萎,随着水分及营养物质的丢失,树木干枯变脆,椎体也是这样的道理。
椎间盘内神经分布异常在正常的椎间盘中,只有后部1/3的纤维环组织中有神经分布,而在慢性腰痛的患者中,随着纤维环的破裂等原因,纤维环的内1/3的髓核中也发现了神经末梢的存在,且为无髓鞘神经,且呈P物质(一种致痛物质)阳性。
椎间盘源性腰痛
临床特点
• 久坐不能是最常见的主诉 • 主要表现为腰部、臀部、腹股沟区、
股前、股后等部位的疼痛和感觉异常 • 休息不能完全缓解 • 客观体征少
辅助检查－椎间盘造影
• 可以复制下腰痛症状出现 • 纤维环破裂，造影剂外漏 • 是目前最有说服力的证据
辅助检查－腰椎MRI
• 纤维环后方HI间盘本身病变引起的腰痛，即椎间 盘源性腰痛越来越引起人们的重视
概念
• 盘源性腰痛(Discogenic low back pain)， 又称椎间盘内紊乱，是由椎间盘内部结 构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内 疼痛感受器所引起的腰痛
• 疼痛是由于髓核组织漏出到外层纤维环 所致，但没有明显突出。
• X线CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭 窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎 滑脱等疾病
诊断
• 存在纤维环撕裂的影像学依据：椎间 盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏； MRI显示纤维环后缘HIZ 现象
• 椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛
诊断
• 椎间盘源性腰痛是症状性诊断，客观体 征极少，因而确诊较为困难，容易漏诊 及延误诊断
椎间盘源性腰痛
背景
• 腰痛（low back pain）是目前困扰人类 的最常见疾病之一
• 大约有2/3的人一生中发生过腰痛，发生 率仅次于普通感冒，是造成患者求医的 第二位原因
背景
• 临床上常常面对的问题： 患者腰痛明显，但无典型的下肢放射痛， 影像学检查无椎间盘突出和神经根受压， 保守治疗无效
• 诊断过程中MRI检查、椎间盘造影是必 不可少的依据
治疗
• 封闭 阻滞L2脊神经根可使症状缓解或消失
• 椎间盘内注射甾体激素 • 椎间盘内电热疗法 • 椎间盘射频消融髓核成形术
16种腰痛鉴别诊断
16种腰痛鉴别诊断
腰痛是人们常见的一种症状，根据不同的原因和病因机制，腰痛可分为多种类型。
以下是16种常见的腰痛鉴别诊断：
1. 腰肌劳损：由于长时间保持姿势不变或劳动过度引起的肌肉疲劳。
2. 慢性腰扭伤：长期扭伤引起的腰椎疼痛，可能伴有僵硬和肌肉紧张。
3. 腰椎骨折：脊椎骨骨折导致的剧烈腰痛，可能伴有肢体感觉异常。
4. 椎间盘突出：椎间盘退变或损伤引起的腰痛，可能伴有放射性疼痛。
5. 脊柱关节炎：脊柱关节退行性改变引起的慢性腰痛和僵硬。
6. 神经根压迫症：椎间盘突出或脊柱畸形压迫神经根引起的放射性腰痛和神经症状。
7. 骶髂关节炎：骶髂关节炎引起的臀部或腰痛，可能伴有盆腔不适。
8. 腰椎间脱位：腰椎发生不稳定，导致脊柱错位和腰痛。
9. 腰椎管狭窄：腰椎管内结构压迫引起的腰痛和下肢放射性症状。
10. 腰肌劲痛症：腰肌僵硬、充血以及酸胀疼痛。
11. 慢性腰肌筋膜炎：由于慢性劳损或姿势不良引起的腰肌筋膜炎症。
12. 腰肌损伤：运动或外伤引起的腰部肌肉受伤。
13. 脊柱压缩骨折：脊柱骨折导致的腰背疼痛和压缩性畸形。
14. 慢性骨盆疼痛综合征：骨盆肌肉功能紊乱引起的长期腰盆疼痛。
15. 慢性骨盆炎：长期骨盆感染引起的慢性腰痛和盆腔不适。
16. 疼痛性肌肉紧张症：肌肉紧张和疼痛引起的慢性腰背部不适。
以上是16种腰痛的鉴别诊断，请在临床上根据患者的具体情况进行综合分析和判断。
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
• 临床分型：中央型，中央旁型，侧型，混合型
• 中央型 主要刺激和压迫马尾神经。
• 中央旁型 突出物位于中央，但略偏向一侧者。主要压迫 一侧神经
•
根和马尾神经。
• 侧型
突出物位于神经根前方中部，主要引起根性刺
•
激或压迫症状。
• 混合型
•症状表现
• 1、腰腿痛
• 大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病例腰痛和
试验阴性。
3、腰椎管狭窄症 椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时
存在，其发生率可高达40%以上。间歇性跛行是腰椎管狭 窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不受累，
患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。
4、腰椎结核 X线片可见骨质破坏、椎间隙变
窄、腰大肌脓肿等改变。
5、椎管内肿瘤 可刺激和压迫神经根，引起与椎间
盘突出症相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中 央型椎间盘突出相似的马尾综合征。腰痛呈持续性剧痛， 夜间尤甚，MRI检查可证实椎管内肿瘤存在。
6、梨状肌综合征 由于坐骨神经与梨状肌关系密切，
梨状肌有变异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神 经痛症状，疼痛可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条 较理或隆起的梨状肌，局限性压痛明显，髋内旋、内收受 限。
2、双手握拳置于腰两侧，左手向右前方击拳，右手向左前方击拳（拳心 向 下），收回。（拳心向上）左右交替。（各16次）
• 病理分型：隆起型，脱出型，突出型，游离型
1）隆起型 纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻薄弱处突出。 2）突出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵
韧带前方。 3）脱出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过
腰椎间盘源性腰痛
对于腰椎间盘源性腰痛的诊断,目前认为行腰椎间盘造影术是最 重要的手段和方法,但仍然存在争议。椎间盘造影的关键在于病人 对椎间盘刺激的主观反应,而不是椎间盘的外观结构,因此,椎间盘造 影的结果仍然受到人为因素的限制。尽管如此,椎间盘造影术目前 仍是诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法。椎间盘造影时由于纤维环 的后方有一放射性裂隙,当造影剂在高压下通过此裂隙时刺激了该 部位的痛觉神经末梢,从而引起类似盘源性腰痛的疼痛。标准椎间 盘造影术的评价应包括四个方面:显示注射造影剂椎间盘的完整形 态;椎间盘内注射造影剂的压力和/或容量;病人对病变椎间盘注射 造影剂引起的主观反应;邻近椎间盘造影是否存在疼痛反应。MR I 检查是一种有价值的检查方法,在T2加权纤维环后方出现的高信号 区( high intensityzone, H IZ)被认为是有诊断意义的影像,但也有 研究者认为H IZ具有高敏感性和低特异性,即部分无腰痛症状者MR I检查也可出现H IZ,对其形成的病理基础也存在不同的观点。最近 我们的一项研究显示H IZ实质上是椎间盘后方沿着纤维环裂隙形成 的炎性血管肉芽组织。
体征
• • • • •
通常无明确的压痛点； 屈曲、伸展、旋转和侧弯时常常伴有疼痛； 关节活动受限 神经系统检查常常正常； 脊神经根检查（直腿抬高实验）往往阴性；
6
影像学检查
(2）X线平片检查腰椎没有异常表现，CT 或MRI检查无腰椎间盘突出，但MR I T2加 权信号通常减低；(3)腰椎间盘造影显示纤 维环破裂，造影剂由髓核处漏出至纤维环 外1/3或硬膜外腔，推注造影剂时病人产生 与平时一样的腰痛，即复制痛。其他临近 的椎体注射造影剂则不产生相同的疼痛。
11
男性、52岁、 L1-2椎间 盘突出伴有右侧腹股沟部 疼痛，横轴位CT图象不能 清晰的显示右半部椎管异 常，局部密度稍增高，这 些表现缺乏特异性。矢状 位MR图象显示椎管内有 一与椎间盘信号一致的软 组织影。这一征象提示来 自椎间盘
《椎间盘源性腰痛》课件
避免长时间弯腰
尽量避免长时间弯腰动作，如提重物 等。
注意腰部保暖
避免腰部受到寒冷刺激，注意保暖。
定期检查
如有腰部不适症状持续加重，应及时 就医检查。
05 椎间盘源性腰痛的研究进展
最新研究成果
椎间盘源性腰痛发病机制研究
01
深入探讨了椎间盘内部的代谢异常、炎症反应等与腰痛之间的
关联。
新型治疗方法的临床试验
退行性改变过程中，椎间盘释放出炎 症介质和化学物质，刺激神经末梢引 起疼痛。
流行病学
01
02
03
发病率
椎间盘源性腰痛在人群中 的发病率较高，约占慢性 腰痛患者的30%-50%。
年龄分布
多见于中老年人，但近年 来发病年龄有年轻化趋势 。
性别分布
男女均可发病，但女性发 病率略高于男性。
02 椎间盘源性腰痛的诊断
非手术治疗
药物治疗
包括口服和外用药物， 主要用于缓解疼痛和消
炎。
物理疗法
如电疗、热疗、冷疗等 ，通过物理刺激改善局 部血液循环，缓解疼痛
。
针灸、推拿
通过刺激穴位和舒缓肌 肉紧张，缓解疼痛和改
善功能。
康复训练
包括核心肌群训练、拉 伸练习等，增强腰部肌 肉力量，提高稳定性。
手术治疗
01
02
03
04
微创手术
如椎间盘内窥镜手术，通过内 窥镜切除病变的椎间盘组织。
开放手术
切开腰椎后路，直接切除病变 的椎间盘和可能存在的其他压
迫结构。
融合手术
将病变的椎间盘融合固定，稳 定腰椎结构。
人工椎间盘置换
用人工材料替换病变的椎间盘 ，恢复腰椎活动功能。
其他疗法
椎间盘源性疼痛的诊疗
椎间盘源性疼痛的诊疗刘延青西南医院疼痛科，聂发传，覃万翔转载慢性颈、腰痛是疼痛科门诊最常见的主述之一,且主要病因大多是椎间盘病变造成，历来备受同行关注。
但不可否认的是既往重视的退行性椎间盘疾病（DDD）主要是椎间盘突出症和椎管狭窄症等。
近年来，许多学者对椎间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有椎间盘突出的情况下，发生于椎间盘内部的病变也能引起颈、腰痛，称之为椎间盘源性颈、腰痛。
研究表明，椎间盘内部结构损伤的病理变化包括纤维环内裂和／或炎性肉芽带形成,这些病理变化称之为椎间盘内破裂(IDD)，可分为原发性或继发性。
重视椎间盘源性疼痛的诊疗，首先要认识以下几个重要问题：①椎间盘及周围结构的神经支配；②椎间盘源性疼痛的发病机制；③椎间盘源性疼痛的诊断标准；④椎间盘源性疼痛的治疗规范。
一、椎间盘及周围结构的神经支配纤维环特别是外1/3已经发现由窦椎神经及脊神经供应。
窦椎神经起自灰交通支（交感节后纤维）与脊神经结合处的交通支上，进入椎间孔后走行于脊神经节的腹侧，发出细支分布到其上和下的2～3个椎节范围的硬膜囊前部、后纵韧带及纤维环的背外侧。
窦椎神经纤维被认为是灰交通支发出的交感神经纤维和同节段脊神经后支的纤维共同组成。
窦椎神经的末梢纤维可以分布到纤维环的外层纤维中。
二、椎间盘源性疼痛的发病机制Copper等的研究发现退变纤维环中的神经纤维密度高于正常的纤维环。
有人认为髓核退变、内层纤维环撕裂产生的炎症肉芽带可延深到纤维环表层，而窦椎神经的末梢纤维是无髓鞘纤维，容易受刺激产生疼痛。
髓核是身体最大的无血管组织，正常的血管也不分布到纤维环表层，其中央退变的无血管髓核可作为抗原刺激机体产生免疫反应，产生许多炎症介质，如IL－6、一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子（TNF）、磷脂酶A2（PLA2）、乳酸(LA)等。
这些炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，使窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛。
腰 背 痛
（1）腰肌劳损：急性劳损
临床表现 ： 1） 腰部疼痛：长期反复发作，呈钝性胀痛或酸痛不适，时轻时重，缠绵难愈。休息、适当活动 或经常改变体位姿势可使症状减轻。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重，腰部喜热 怕冷。 2）腰部活动：腰部活动基本正常，不耐久坐久站，不能胜任弯腰工作，弯腰稍久，便直腰困难。 常喜双手捶击或叉腰等动作，以减轻疼痛。 3）急性发作时，各种症状明显加重，可有明显的肌痉挛，甚至出现腰脊柱侧弯，下肢牵扯作痛 等症状。（类似急性腰肌损伤） 4）压痛点：腰背部压痛范围较广泛，压痛点多在骶髂关节背面、骶骨背面和腰椎横突等处。轻 者压痛多不明显。
（五）内脏疾病
1、肾脏疾病
2、胰腺疾病 3、特发性腹膜后纤维增生症 4、腹膜后肿瘤 5、妇科疾病 6、前列腺疾病
26
诊断的重要性！！！
所谓诊治？
先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊
断。
要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的
1、腰肌劳损
2 3
、腰部肌筋膜炎（肌纤维织炎） 、第三腰椎横突综合征
4、棘上韧带损伤 5、棘间韧带损伤 6、黄韧带损伤
（1）腰肌劳损：急性劳损
急性腰肌劳损包括肌肉、韧带以及筋膜牵拉伤或撕裂伤，在弯腰屈髋、屈 膝姿势下搬运或抬起重物时造成腰部肌损伤。 临床特点： 1）外伤史。 2）突然出现一侧或双侧腰部疼痛。 3）压痛在髂后上棘的内侧，第4、5腰椎旁伴肌肉痉挛。 4）可伴下肢反射性腿痛，但无神经定位体征。痛点注射局麻药后下肢症状 消时尤甚。
（4）体征：局部压痛: 患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一纤维性硬结，常可引起同侧臀部 及下肢后外侧反射痛。
椎间盘源性腰痛的诊断及治疗
维普资讯
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３８・ ４
浙江创伤外科 ２０ ０ ８年 ８月 第 １ 第 ４期 ３卷
Ｚ Ｊ Ｊ Ｔａ ｍ ｔ ，ｕ ｕｔ ０ ８Ｖ １ ３ Ｎ ． Ｈ ｒｕ ａｉ Ａ ｇｓ ２０ ，ｏ． ， ｏ ｃ １ ４
．
诊 治分 析 ．
椎 间盘源性腰痛 的诊 断及治疗
１ ． 统 计 学 方 法 ：用 Ｓ Ｓ ｌ ． 计 软 的异 常 增 加 并作 用 于 窦 椎 神 经 的 伤 害感 ５ ＰＳ １ ０统
１ 资 料 与 方 法
ｌｌ 一般 资料 ： ２ ０ 、 自 ０ ３年 ｌ ０月 至 ２０ 件 ，用 重 复 测 量 资 料 方 差 分 析 方法 对患 受 器 降低 了疼 痛 阀值 ； 椎间 盘退 变 导致 ０７ ③
术 后 常 规 预 防 应 用 抗 生 素 ５ ７天 ， 是 沿 着 后 方 纤维 环 的放 射 性 裂 隙形 成 的 ～
椎 间 盘 内部 结 构 和 代谢 功 能 出 现 异 常 ， 卧 床 休 息 ３天 后 佩 带 腰 围 下 地 活 动 ， 伴有 广 泛 神 经分 布 的血 管 化 肉芽组 织 带 ３
ｌ 个 月 至 ６年 ． 均 为 ２ １ 平 ． 。 ７年
椎间孔镜手术适应症及禁忌症
精品文档椎间孔镜手术的适应症及禁忌症
一、椎间孔镜手术适应症：
1、腰椎间盘突出：压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。
2、腰椎椎间盘源性腰痛：即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。
此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者。
3 、腰椎椎间孔狭窄：中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。
扩大椎间孔可以做到神经减压。
4 、适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；
5、反复发作、症状严重者；
6、腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；
7、剧烈疼痛无法缓解，并持续加剧者；
8、腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤；
9、腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。
二、椎间孔镜手术禁忌症：
1、椎间盘突出合并椎管狭窄。
2、椎间盘突出合并节段不稳。
3、伴有明显的多节段退变。
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盘源性腰痛误诊为腰椎间盘突出症
盘源性腰痛误诊为腰椎间盘突出症武百山;高珊【摘要】目的探讨盘源性腰痛的临床特点及诊治方法,并总结防范误诊措施.方法回顾性分析2例误诊为腰椎间盘突出症的盘源性腰痛患者临床资料.结果 1例以左臀部、左大腿后侧疼痛10个月入院,1例以右臀部及下肢疼痛1年余入院.外院均经影像学检查诊断为腰椎间盘突出症,并行相关治疗,症状无明显缓解.转我院后经腰椎MRI检查提示腰椎退行性变和(或)腰椎间盘突出,结合症状体征、发病特点及疼痛部位与突出间盘神经根定位不符,确诊为盘源性腰痛.经腰椎等离子射频和(或)针灸及椎旁神经阻滞后痊愈.结论对于慢性腰痛患者应该考虑盘源性腰痛的可能,详细询问病史、仔细查体,注意辨别不典型症状、体征,及时行必要的影像学检查,可一定程度减少临床误漏诊.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2016(029)007【总页数】3页(P4-6)【关键词】腰痛;椎间盘;误诊;椎间盘移位;椎间盘退行性变【作者】武百山;高珊【作者单位】100053北京,首都医科大学宣武医院疼痛科;430022武汉,武汉市第一医院针灸科【正文语种】中文【中图分类】R681.55[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2016.07.002长期以来，临床工作者更多强调腰椎间盘突出机械压迫在腰痛中的绝对作用，并认为只有当腰椎间盘突出压迫刺激其后方的窦椎神经时，才会出现腰痛症状。
然而影像学检查发现，约1/3的正常人群有腰椎间盘突出征象，但无任何临床症状[1]。
同时，影像学资料还显示，当突出不明显时有可能引起严重的腰痛[2]。
腰椎间盘生理结构出现病理变化导致的腰痛，称为盘源性腰痛[3]，而临床中盘源性腰痛易误诊为腰椎间盘突出症。
本文报告2例误诊病例，以期引起临床医师的注意。
【例1】女，31岁。
因左臀部、左大腿后侧疼痛10个月入院。
患者10个月前无明显诱因出现左臀部、左大腿后侧疼痛，疼痛未超过膝关节，呈持续性，性质难以描述，以酸胀痛为主，弯腰、打喷嚏或长时间站立疼痛加重，卧床休息后可缓解，无肢体麻木。
《腰痛的鉴别诊断》课件
目录
CONTENTS
• 腰痛概述 • 腰痛鉴别诊断 • 腰痛治疗方法 • 腰痛预防与保健
01
CHAPTER
腰痛概述
定义与分类
定义
腰痛是指腰部一侧或两侧疼痛， 通常由多种原因引起，如肌肉、 骨骼、神经或内部器官的问题。
分类
根据病因和表现，腰痛可分为急 性腰痛、慢性腰痛、功能性腰痛 和器质性腰痛等。
运动疗法
如瑜伽、普拉提等，增 强腰部肌肉力量，提高
稳定性。
药物治疗
口服或外用药物，消炎 止痛，缓解症状。
手术治疗
01
02
0304微创Fra bibliotek术如椎间孔镜手术，创伤小，恢 复快。
开放手术
对于严重的腰椎疾病，如腰椎 间盘突出、腰椎骨折等，需要
开放手术治疗。
融合手术
通过植入骨头或人工材料，使 腰椎融合在一起，稳定腰椎。
活动受限。
腰椎肿瘤
由于原发性或转移性肿瘤所致，表 现为腰部疼痛、神经压迫症状。
脊柱结核
由于结核杆菌感染所致，表现为腰 部疼痛、低热、盗汗等全身症状。
03
CHAPTER
腰痛治疗方法
非手术治疗
物理疗法
如热疗、冷疗、电疗、 超声波治疗等，可以缓
解腰痛症状。
按摩疗法
通过专业的按摩技术， 舒缓肌肉紧张和疼痛。
劳。
保健方法
热敷或冷敷
根据腰痛情况选择热敷或冷敷，缓解疼痛和 肌肉紧张。
正确使用腰围
在需要长时间站立或行走时，正确使用腰围 提供支撑，减轻腰部压力。
按摩
适当按摩腰部肌肉，促进血液循环，缓解疼 痛。
合理休息
保证充足的休息时间，避免过度劳累，让腰 部得到充分恢复。
腰痛的诊断及鉴别诊断
漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。 • 此类疾病在年轻时常无症状。 • 但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性
损伤时出现腰背痛提供了基础。
按病因分类
• 5．肿瘤 • 原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织
2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部 疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈 炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀 感和盆腔压痛。
的侵犯。
按引起腰背痛的原发病部位分类
1)脊椎疾病：如脊椎骨折，椎间盘突出， 增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎肿 瘤，先天性畸形等。
2)脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，腰 肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。
3)脊神经根病变：如脊髓压迫症， 急性脊髓炎，腰骶神经炎，颈椎炎。
按引起腰背痛的原发病部位分类
4)内脏疾病 呼吸系统疾病，如肺胸膜
所谓诊治 先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理
念和宽广的理论和临床基础！
按病因分类
• 1．外伤性 • 1)急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉
力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组织损伤。 如脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂，急 性椎间盘突出等。 • 2)慢性损伤：工作时的不良体位，劳动姿势， 搬运重物等引起的慢性累积性损伤。在遇到潮 湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。如韧 带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变， 脊柱滑脱等。
按病因分类
• 3．退行性变 • 近年来上升趋势。 • 人体发育一旦停止，其退行性改变则随之而来，一般
椎间盘源性腰痛的诊断和治疗
椎间盘源性腰痛的诊治解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所任东风写在课前的话腰痛是当前所有国家面临的主要健康问题。
流行病学调查表明:全部人口中的75％～85％在一生中的某个阶段受到腰痛的困扰。
在任何时候，有约18％的人群正在经历腰痛。
目前对于腰痛能做出正确诊断和治疗的仅有15%。
本课程对椎间盘源性腰痛作了详尽阐述。
一、概述目前比较明确的是椎间盘内裂隙是椎间盘退变早期主要的病理特征。
其中纤维环撕裂与这个腰痛发生有很密切的关系。
纤维环撕裂有三种方式，一种环状破裂，一种放射状破裂和纤维环边缘损伤。
其中放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系尤为密切。
椎间盘退变以后，它的生化性质发生改变，必将影响椎间盘的力学性能，力学性能改变以后，也是腰痛产生的一个病理基础。
椎间盘老化是不可避免的，随着年龄的增加它的退变是不断的加重的。
从这个图我们能看到，腰痛发生的高峰期是 40 岁左右，而退变是随着年龄增加是不断加重的，它并不平行。
也有研究表明，椎间盘退变峰期分为三期：一个是阶段失能稳期，一个阶段不稳，一个是阶段再稳定。
也就是随着椎间盘退变，由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段，但它最终会再稳定。
在这个不同时期，出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。
CT 或 MRI 检查发现正常人群 1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现；在缺乏明显的腰椎间盘突出时，出现严重慢性腰痛症状； 50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的， MRI 不能区分在 T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。
椎间盘是腰痛的一个重要来源部位，这种由椎间盘本身引起的腰痛称为椎间盘源性腰痛，能够把椎间盘作为独立的致疼部位的观点提出，具有重要临床意义，也就是能解释那些没有明确的椎间盘突出压迫神经根，而出现严重腰痛患者的原因。
椎间盘内破裂症是椎间盘下腰痛一个重要致痛原因，大约有 40% 的慢性腰痛是由椎间盘内破裂症（ IDD ）引起， IDD 主要发生在纤维环后部，纤维环内层放射状撕裂延续到纤维环外三分之一，是 IDD 主要的病理特征。
腰腿痛的鉴别诊疗
17,0
11,0 11,0
8,3
1
1,2 2,7 4,6 5,0
椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤 维化等退行性变化，引起椎间盘突出 或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄， 椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥 厚，造成神经根通道狭窄而引起腰腿 痛。椎间盘旳退行性变化是引起腰腿 痛旳根本原因。
腰神经通道旳概念
直腿抬高加强试验(Bragard test) “4”字试验(Partrick test) 床边试验(Gaenslen test) 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验(Yeoman’s test)
影像学检验
X线摄片检验：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎 间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等
椎间盘单侧突出和中央型突出
症状与体征
腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐渐向臀部及 下肢放射，或外伤后急性发作，咳嗽喷嚏 弯腰时疼痛加重，休息后减轻。
腰部前屈活动受限。 脊柱侧弯，多弯向健侧，腰椎生理弧度消
失，椎旁压痛，叩击痛（+），可伴下肢 放射痛。直腿抬高试验（+）。
感觉减退，在受压神经根分布区。
L5椎体Ⅳ° 滑脱
定义
Tailard将脊柱滑脱定义为因为关 节突间连续断裂或延长而引起椎体 与其椎弓根、横突和上关节突一同 向前滑移。
鉴于脊柱滑脱是是带动整个 躯干一起滑移旳，所以脊柱滑 脱应该“ 是上位脊椎相对于下 位脊椎旳滑移”。
椎弓峡部断裂
Marchetti-Bartolozzi分类
诊疗
间歇性跛行 腰部后伸受限 CT提醒（1）矢径<10mm者为绝
对型椎管狭窄; （2）矢径不大于等 于10-12mm为相对型椎管狭窄 椎管造影：显示“蜂腰状”变化
椎间盘突出的4种病理类型，如何鉴别？几幅图让你一目了然
椎间盘突出的4种病理类型，如何鉴别？⼏幅图让你⼀⽬了然椎间盘突出是临床中⼗分常见的退⾏性疾病，常见于腰椎间盘和颈椎间盘。
⼴义的椎间盘突出可以分为四种病理类型：膨出型，突出型，脱出型和游离型，分别对应着我们影像诊断报告中的椎间盘膨出，椎间盘突出，椎间盘脱出和椎间盘游离。
那么，如何区分这四种类型？椎间盘解剖椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软⾻盘，由两部分组成，周围部分为纤维环（Anulusfibrosis）是由数⼗层环状及放射状的胶原纤维及弹性纤维交织⽽成按同⼼圆排列的致密组织，富于坚韧性，将各椎体紧密牢固的连接成⼀体，保护髓核并限制髓核向周围突出。
正常椎间盘⽰意图，椎间盘由周围的纤维环和中⼼的髓核组成。
正常椎间盘在相邻两个椎体之间，周围不超出椎体的边缘。
1. 椎间盘膨出纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。
椎间盘膨出的影像学定义为突出部分＞椎间盘边缘的25%，或者突出的两边与髓核的中⼼的夹⾓＞90°。
【临床表现】腰肌紧张，可有不同程度的下腰部酸痛、胀痛。
2.椎间盘突出为髓核突⼊纤维环内但后纵韧带未破裂，表现为椎间盘局限性向椎管内突出。
椎间盘突出的影像学定义为突出部分⼩于椎间盘边缘的25%，并且基底部＞突出部分的直径；突出椎间盘的两边与髓核的中⼼的夹⾓＜90°。
【临床表现】腰部疼痛，臀部及下肢的放射痛。
中央型表现在双侧。
左、右型突出表现在单侧。
疼痛的位置⼀般固定不变，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。
可出现不同程度的功能障碍。
⼀侧突出同时伴有⼩关节增⽣紊乱时，椎旁有明显压痛。
3.椎间盘脱出纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突⼊椎管内。
椎间盘突出的影像学定义为突出椎间盘的基底部（A）＜突出组织的直径（B）【临床表现】腰部疼痛，臀部及腿部出现放射性疼痛，可表现在⼀侧或双侧。
⾝体常固定⼀个姿势，改变体位可引起剧烈疼痛。
因脱落的椎间盘在椎管内可以移动位置，当改变体位时,下肢疼痛的部位也可有所改变。
椎间盘突出鉴别诊断【范本模板】
1。
肌筋膜炎：中年人发病最多，多因受凉、劳累、不良姿势等因素诱发.患者主要感觉脊背疼痛，常见部位在附于髂棘或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌.腰骶部肌筋膜炎时,因窦椎神经受到刺激,引起局部疼痛和下肢放射痛.引起的放射痛不按神经节段分布。
一般经非甾药，肌松剂,令配合物理治疗后症状可明显缓解。
2.腰椎结核:患者可有全身结核中毒症状，常有叫长期的腰部钝痛，休息好转,但无完全缓解的间歇期而呈持续性疼痛。
下肢痛通常较腰痛症状为晚，因腰椎病灶部位而异，表现为一侧或两侧下肢痛.检查时可见腰部保护性强直，活动受限，活动时疼痛加重。
腰部可出现后突畸形.髂窝部或腰三角处能扪及寒性脓肿。
有区域感觉运动障碍，腱反射改变，肌萎缩.化验检查血沉增快.X线示两椎体相邻缘破坏,椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清,腰椎向后成角畸形。
CT和MRI示椎体1.腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。
结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。
X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。
3。
腰椎肿瘤：椎管内肿瘤包括硬膜内肿瘤和硬膜外肿瘤，神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤较多见。
椎体和附件多为转移性肿瘤.这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。
症状出现多无外伤史、进行性加重，神经损害严重程度与肿瘤大小有关，休息不能缓解症状。
累及骨性结构的肿瘤在X线片和CT片上多可现实病变，非骨性组织的肿瘤首选MRI检查。
4。
腰椎管狭窄症：间歇性跛行是该病最突出的症状，步行一段距离后，下肢出现酸痛、麻木、无力、蹲下休息后才能继续行走。
检查可无任何异常体征。
严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍。
5。
关节突关节病变和脊柱失稳：关节突关节是滑膜关节，关节面方向在同心圆圆弧上，左右对称。
如果发育不对称和劳损会发生退变性关节炎,滑膜炎、滑膜嵌顿，有时形成关节游离体，引起腰神经后支支配区症状。
腰椎X线片，尤其是斜位片和CT可显示关节病变。