武隆福康医院药物流产知情同意书
医疗文书
人工流产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病室：床号：就诊日期：术前诊断：拟定手术方式：.拟定手术医师：拟行麻醉方式：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、术中因解剖位置及关系变异变更手术；4、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；5、脂肪、羊水栓塞；严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；6、流产不全、漏吸、宫腔粘连、宫腔积液、月经紊乱、继发不孕等；7、再次手术；8、其他；我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者家属意见：患者或家属已经了解手术知情同意书中的内容，兹同意贵院施行该手术。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：医生签字：签字日期：年月日人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合症、出血、少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可以偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
药物流产同意书
药物流产知情同意书
患者名字：性别：年龄：诊断：
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.出血过多，需输血、输液、抢救；
2.凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
3.药物过敏或其他不良反应；
4.药流不全，需清宫（另收费）；
5.药物流产失败，需要手术终止妊娠；
6.盆腔感染、贫血、月经不调、继发不孕等；
7.其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解、谨慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签字：日期：
患者签字：日期：。
药物流产知情同意书1
古城中心卫生院曹家庄分院
药物流产知情同意书
姓名年龄病床号病历号
孕：产：
诊断：
病情：
拟行治疗：
您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：
1、药物过敏或其他不良反应；
2、药流不全，必要时需要刮宫；
3、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4、药物流产失败；
5、盆腔感染；
6、贫血；
7、月经不调；
8、继发不孕；
9、其他不可预料情况；
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。
医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，同意治疗，签字生效。
我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。
是否同意：
患者签字：
患者家属签字：与患者关
系：
签字时间：年月日时
医师签字：
签字时
间：年月日。
药物流产同意书
大化瑶族自治县北景镇卫生院药物流产同意书姓名：——------------------ 年龄：-------------- 住址：——------------------------------------------ 联系电话：——------------------------ 孕---------产 --------诊断：——----------------------------------------根据个人要求在我院进行药物流产终止妊娠，现向患者详细说明有关药物流产的各种风险问题，在药物流产中、流产后可能发生的风险有：1、任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；2、药物流产不全，必要时需要刮宫；3、药物流产失败；4、服药过程中、后出血量多，时间长，甚至大出血导致休克；5、月经失调甚至闭经；5、盆腔感染，宫颈、宫腔粘连；6、贫血；7、继发不孕；8、其他不可预料情况。
医生告知我并且我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：——--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------- ——-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ——--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 经医生告知，我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问已经得到经治医师的解答，我同意接受药物流产术，并愿意承担相应风险。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书第一篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
实习时间为年月至年月日。
在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。
特此证明！公章：日期：第二篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
药物流产知情同意书
患者知情选择
①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
③我理解我的手术需要多位医生共同进行。
④我并未得到手术百分之百成功的许诺。
医生签名签名时间年月日时分
山西煤炭中心医院
药物流产知情同意书
门诊ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
住院号：
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我需进行药物流产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
(1)药物过敏或其他不良反应；
(2)药流不全，必要时需要刮宫；
(3)出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
(4)药物流产失败；
(5)盆腔感染；
(6)贫血；
(7)月经不调；
(8)继发不孕；
(9)其他不可预料情况。
4．我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
药物流产知情同意书
北京市计划生育技术服务机构药物流产知情同意书尊敬的＿＿＿＿＿您好！请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。
您在本知情同意书上面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手术的风险；知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可能性。
根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险：1．药物过敏或其他不良反应2．药流不全3．出血4．药物流产失败5．盆腔感染6．月经不调7．其他不可预料情况有下列疾病及情况不能行药物流产术1．心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压。
2．肾上腺、糖尿病、甲状腺等内分泌疾患。
3．肝肾疾患、胃肠功能紊乱。
4．血液疾患和血管栓塞病史。
5．与甾体激素有关的肿瘤。
6．青光眼、哮喘及癫痫。
7．妊娠期皮肤瘙痒史。
8．食物或药物过敏等过敏体质。
9．妊娠剧吐。
10.长期服用下列药物：甾体激素、抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、阿司匹林、消炎痛、巴比妥类药物。
11.吸烟超过每天10支或嗜酒者。
12.经常出差、外地来京、居住地距离我院较远，木能及时就诊随访者。
如有以上情况，请您主动告诉医师，若隐瞒病情，执意要求药流所致不良后果，责任自负。
如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行＿＿＿＿＿（填治疗项目名称），并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。
如果您不同意选择该手术，请声明拒绝手术并签字。
患者意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿委托代理人意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿。
药物流产知情同意书
编号：
门诊号：
药物流产知情同意书
经介绍，我已了解药物流产是用米非司酮合并前列腺素类药物，终止妊娠的一种非手术方法。
药物流产相对痛苦小，可避免术中、术后风险，完全流产率约90%。
药物流产的常见副反应为：消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、出血时间长等情况，个别人有药物过敏，少数人服药后出血量较多、感染、月经失调及发生不孕等。
因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。
经咨询，我了解到：用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，按要求定期复诊。
本人（或家属）签名：医生签名：
日期年月日日期年月日。
药物流产知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：
患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
长治市第二人民医院
药物流产知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行药物流产手术
手术潜在风险和对策
医生已告知我及家属如下：药物流产手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
（8）继发不孕；
（9）其他不可预料情况
4.我理解如果者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
1.任何麻醉都存在风险
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）药物过敏或其他不良反应；
（2）药流不全，必要时需要刮宫；
（3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
（4）药物流产失败；
（5）盆腔感染；
（6）贫血；
（7）月经不调；
药流、人流知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
药流、人流手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）吸宫不全；
3）漏吸；
4）宫腔粘连；
5）子宫穿孔；
6）人流综合症
7）药物过敏；
8）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
9）药流不全需行清宫术
10）羊水栓塞；
11）感染；
12）继发不孕；
13）继发月经不调
14）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
药物流产知情同意书
药物流产知情同意书
姓名：年龄：生育史：末次月次：
临床诊断：
药物流产是终止妊娠的一种方法。
予知情告知如下：
服药前准备:1、有停经史，B超或彩超已明确是宫内妊娠。
2、术前肝两对半、丙肝、HIV、USR（或TPPA）、肝肾功能、B超或彩超、心电图等。
3、丈夫或男友陪同。
服药并发症：1、药物为米司酮和米索前列醇，心脏病、癫痫、药物过敏
等副反应，一旦发生严重副反应，立即停药并就诊。
2、按医嘱服药，不能漏服，不能同时用消炎痛、水杨酸、镇静剂、广谱抗生素，服药期间出血多，随时就诊。
3、服药第3天8:00带病例、检验单、处方、发票返回妇产科门诊手术室，测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征。
空腹服用米索前列醇，并留院观察3~6小时（自备卫生巾），阴道流血多时需立即清宫术（费用另收）。
4、完全流产率70%左右，若药流失败或有组织残留需清宫术（费用另收）。
药流后注意事项：
1、禁性生活1月，禁盆浴，可沐浴。
2、药流10天内返院复查B超或彩超。
若阴道流血多、腹痛、发热及时就诊。
您已阅读上述内容并理解，要求药物流产，必时同意清宫术并签名。
患者签名：签名时间：
家属签名：
谈话医生：
于年月日排出胚胎组织，可见绒毛组织，患者及家属送病理检查，排胎后宫缩好，阴道流血不多。
家属签名：医生签名：。
药流流产知情同意书
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
____________________________________________________
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
做人流麻醉知情同意书 免费版
做人流麻醉知情同意书姓名：年龄：体重：职业：人流史：无/有次诊断：拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻重大基础疾病：无/有已治愈：否/是近期感冒：否/是天已禁食：否/是h ASA分级：级药物过敏史：无/有长期用药史：无/有麻醉医生：麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。
1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。
3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
4.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。
5.某些麻醉药可引起精神异常6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
8.在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。
患方意见上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患者签名：代理人签名：与患者关系：时间：年月日时术前BP、HR、SpO2：术后BP、HR、SpO2：麻醉开始：麻醉结束：苏醒时间：可否离院：可/否离院时Aldrete：分麻醉用药芬太尼：µg；瑞芬太尼：µg；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他：麻醉意外或并发症：无/有处理措施：注意事项1.无重大基础疾病。
2.术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。
3.术前禁食6小时、禁饮4小时。
4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。
5.麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。
药物流产同意书
药物流产同意书姓名:_______年龄:___妊娠时间:_____住址:_______________________。
药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。
我们采用的是米非司酮配伍米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻。
在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。
一：药物流产的并发症：1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克。
2、胃肠道反应，如恶心、呕吐等。
3、腹痛。
4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术5、阴道流血时间长，出血多，甚至大出血、休克；或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。
6、感染7、贫血8、月经不调；9、继发不孕；10、其他不可预料情况。
二：服用流产药物的禁忌证：1、米非司酮禁忌症：肾上腺疾患、糖尿病等内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。
2、前列腺素禁忌证：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等。
3、过敏体质。
4、带器妊娠。
5、异位妊娠或可疑异味妊娠。
6、贫血（血红蛋白低于95g/L）。
7、妊娠剧吐。
8、长期服用下列药物：利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西咪替丁、前列腺素生物合成抑制剂（阿司匹林，吲哚美辛等）、巴比妥类药物。
9、吸烟超过10支/天或酗酒。
10、居住地远离医疗单位而不能及时随访者。
三：药物流产后注意事项：1、若药物流产失败或不全流产，大出血应及时行清宫术。
2、药流后注意休息，避免劳累。
可服用活血化瘀药物以促进子宫收缩，排出胚胎组织。
出血超过2周仍淋漓不尽，应及时到医院查明原因。
3、禁止性生活（未行经前）。
4、一个月内禁盆浴、阴道冲洗、游泳等。
医生已将以上告知患者及家属，患者及家属确认无禁忌证，_____行药物流产术。
患者签字：___________ 医生签字：___________日期：___________ 日期：___________。
人流、药流等手术知情同意术
XX市XX区XX医院妇产科门诊人流、药流等手术知情同意书患者姓名：年龄：岁地址：联系电话：病情介绍及治疗：您因就诊，初步诊断为：。
自愿要求行 1、人流术；2、无痛人流术（麻醉知情同意书另签）；3、药物流产； 4、清宫术；5、诊刮术；6、输卵管通水术；7、输卵管造影术；8、宫颈赘生物摘除术；9、宫颈活检术。
手术潜在的风险：人流术、无痛人流术、清宫术、诊刮术：①心脑综合征②术中术后出血③子宫穿孔及脏器损伤、需住院观察治疗④漏吸吸空⑤人流、清宫不全，需再次手术不全⑥宫腔积血⑦感染⑧宫颈、宫腔粘连⑨月经不调⑩继发不孕⑪羊水栓塞、弥漫性血管内凝血⑫子宫内膜异位症⑬RH同种免疫⑭其他不可预料情况药流术：①药流不全或组织残留，必要时清宫术②药物过敏或其他不良反应③出血多，出间长甚至大出血、休克④药流失败⑤盆腔感染⑥贫血⑦月经不调血时⑧继发不孕⑨肝肾功能损害⑩其他不可预料情况输卵管通水、输卵管造影术：①术中、术后出血、腹痛②术中损伤、子宫穿孔③术中、术后发生人流综合征反应④造影剂过敏或进入血管，出血皮疹，严重者出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克、甚至死亡⑤宫颈疤痕、粘连致宫颈过紧导致检查失败⑥术后继发月经紊乱⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧该项手术本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况，如：通液术并不能真正准确反映输卵管的通畅度或者阻塞的侧别（即那一边）。
子宫输卵管造影也有假阳性，根据此检查结果可能导致临床不正确的处理。
宫颈手术：①术中、术后出血②宫颈、宫腔粘连③感染患方意见：我已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及手术知情告知同意书的内容，经慎重考虑，我接受手术，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签名：签名日期：年月日患者家属签名：签名日期：年月日手术医师签名：签名日期：年月日。
药物流产协议书
药物流产协议书尊敬的王小姐：经过您的咨询，我们医院在慎重考虑后，愿意为您提供药物流产服务。
请您阅读以下协议书，并在同意的情况下签字确认，以确保双方的合作顺利进行。
一、药物流产简介药物流产是通过口服或阴道给药方式，利用药物刺激子宫收缩，达到人工流产的效果。
该方法需要在怀孕9周以内进行，具有手术简便、创伤小等优点，但是也有一定的风险和副作用。
二、签署协议前的注意事项1. 在签署协议前，您必须确认自己已经做好了心理准备，并具备清楚了解药物流产的相关知识。
2. 药物流产适用于怀孕9周以内的妇女，如果已经超过9周，建议选择其他合适的流产方式。
3. 在签署协议前，您必须经过医生的细致询问和全面检查，确保没有以下情况：a. 孕妇有对药物成分过敏的情况；b. 孕妇有严重贫血、心脏病、肾脏病、肝脏病等影响安全的疾病；c. 孕妇有急性炎症、肿瘤等需要立即处理的疾病；d. 孕妇有或曾经有过异位妊娠（宫外孕）或前置胎盘等妊娠并发症；e. 孕妇使用铺助剂（米非司酮和米索前列醇）过多，导致药物流产失败的情况。
三、签署协议后的安排1. 您需要填写并签署知情同意书，并按照医生的咨询，进行相关的检查和准备工作。
2. 在进入流产室之前，您会再次被医生询问相关情况，并进行详细检查，以确保流产的安全性。
3. 医生会根据您的情况，决定给予合适的药物流产方案，并根据您的需求提供相应的止痛和卫生用品。
4. 在流产过程中，您可能会感觉到剧烈的子宫收缩和疼痛，医生会根据您的情况调整药物剂量以缓解症状。
5. 在药物流产过程中，医生将全程陪同，密切观察您的状况，确保安全。
6. 流产结束后，医生会为您开具相关的注意事项和用药说明，以及预约复查时间，以确保您的恢复情况。
四、药物流产协议的解除与修改1. 在药物流产之前，您有权在随时取消流产的决定，并且可以选择其他流产方式。
2. 在签署协议后，如果发现有协议中未提及的情况或您需要修改协议内容，双方可以协商解除或修改协议。
药物流产协议书
药物流产协议书药物流产协议书受援方：（填写受援方姓名）协议日期：（填写协议订立日期）本协议由以下双方自愿订立，双方均同意遵守协议中的各项规定，共同达成以下事宜：一、流产药物选择1. 受援方确认已知晓药物流产的相关信息，包括操作方法、可能的副作用、风险和禁忌症等。
2. 受援方同意在接受医生或相关专业人员的指导下选择合适的流产药物，并了解所使用药物的具体用法和注意事项。
3. 受援方同意不擅自更改药物使用方式和剂量，如需调整应及时咨询医生或相关专业人员。
二、医学指导和辅导1. 受援方同意在流产过程中接受医生或相关专业人员的指导和辅导，配合医生或相关专业人员进行必要的检查和血液化验。
2. 受援方同意按照医生或相关专业人员的建议进行复查，并及时向医生或相关专业人员报告流产情况。
三、流产过程中的照顾和护理1. 受援方同意在流产过程中保持良好的生活习惯和规律的作息时间，避免过度劳累和异常生活方式。
2. 受援方同意在流产过程中及时获取安全可靠的药物，并遵守药物保存和使用的相关规定。
3. 受援方同意遵守流产医嘱，按指导使用药物，如出现异样症状或不良反应，及时就医并向医生或相关专业人员报告。
四、心理支持和辅导1. 受援方确认理解流产对心理健康的可能影响，并愿意接受心理支持和辅导。
2. 受援方同意在流产过程中与家人、朋友或专业心理咨询师等进行沟通和倾诉，促进情绪的调节。
五、隐私保护1. 受援方确认了解药物流产属于个人隐私问题，并同意保护个人信息的安全和保密。
2. 受援方同意医生或相关专业人员在保护受援方隐私的前提下，根据法律法规要求收集和使用个人信息。
六、解约及争议解决1. 在药物流产过程中，如受援方或第三方违反协议规定，导致流产失败或产生其他不良后果的，由违约方承担相应责任。
2. 本协议任何一方有权根据实际情况解除协议，但需提前以书面形式通知对方。
3. 双方如在本协议履行过程中发生争议，应友好协商解决。
协商不成的，可向有关法律机构申请仲裁或诉讼解决。
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武隆福康医院药物流产知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：电话：
患者病情：。
根据患者病情，医生建议的人工流产方试有：
患者本人_______/家属_______要求行药物流产。
药物流产潜在风险和对策：
医生已明确告知患者及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
患者本人及家属已对下列可能存在的风险完全知晓：
1、医生建议药物流产需住院观察。
患者本人及家属的意愿是：__________________________
如未住院，在服药观察期间和流产过程出现的一切风险由患者及家属承担。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等不良反应，或严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、药流不全，必要时需要刮宫；
4、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克，可能因无法止血而需切除子宫；可能因失血性休克危及生命；
5、药物流产可能失败，需行其他方式中止妊娠；
6、盆腔感染；
7、贫血；
8、月经不调；
9、继发不孕；
10、其他不可预料的情况：
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员将会采取积极全面的预防措施。
上述风险已完全清楚告知患者/家属，患者/家属已完全知晓并自愿承担上述风险，签字为据。
沟通医师签名：
日期：
患者意见：签名：
监护人/委托人意见：监护人/委托人签名：
与患者关系：
日期：年月日。