输血评估、评价表
临床输血前评估、输血后评价表0119
□合理□不合理
输血同意书签字
□是□否
评估医师：
输血后评价
输血日期:；输血量：红细胞悬液U；洗涤红细胞U；血浆ml；血小板治疗量；冷沉淀单位；其它：
输血后实验室指标
时间
Hb（g/L）
Hct（%）
Plt（*109）
PT（S）
APTT(S)
Fig(g/L)
输血后临床改变
输血反应
□有□无
不良反应表现
临床输血前评估、输血后评价表
科室：
床号：
住院号：
姓名
性别
年龄
输血史
有□无□
诊断
血型
Rh
输血前评估
输血前实验室指标
时间
Hb（g/L）
Hct（%）
Plt（*109）
PT（S）
APTT(S)Biblioteka Fig(g/L)手术用血：
□是□否
急诊用血：
□是□否
预计输血日期:；预计输血量：红细胞悬液U；洗涤红细胞U；血浆ml；血小板治疗量；冷沉淀单位；其它：
□畏寒□寒战□恶心□呕吐□头晕□头痛□面色潮红
□面色苍白□皮肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹
□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀
□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它
疗效评价
□显效□有效□不佳□无效
评估医师：年月日
总医院临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血后评价制度《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）第三十条指出：医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。
为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。
一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血评估表》（手术或非手术科室），对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
1。
临床输血疗效评估记录表
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口 有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年 月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年 月曰
保存科室 内1科口 内2科口 外.妇科口 其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年 月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：
临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC 以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。
应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。
这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。
应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。
这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
静脉输血评分表完整
静脉输血评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
静脉输血的评分标准
所在科室：手术室考生姓名：考核老师：考核成绩：
疗效评估
疗效评价简表
*BASDAI第6项晨僵时间需先转化为VAS值再进行计算：晨僵时间0分钟＝ 0，晨僵时间60分钟＝ 50，晨僵时间120分钟或以上＝ 100。
+ASAS20判断：与基准值相比在4项中至少3项改善大于20％，或改善绝对值大于10(0-100mm)，同时第4项恶化程度低于20％或加重的绝对值小于10。
++ASAS50、70: 与基准值相比在4项中至少3项改善大于50％或70％。
附表：BASMI评分标准及测量标准：
评分标准：
测量标准：
简明损伤评分表
☐ISS把人体区域分为6个部分：
⏹（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；
⏹（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；
⏹（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；
⏹（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；
⏹（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；
⏹（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。
☐ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和。
☐ISS分数范围: 0 ～75。
ISS评分<16 轻伤；
ISS评分≥16 重伤；
ISS评分≥25 危重伤，病死率极高。
当AIS为6时，则ISS自动确定为75分。
医院临床用血评估表
患者姓名
性别
年龄
科别床号IFra bibliotek号临床诊断
血型
输血成分及数量
输血类型
□自体血
□异体血
大量用血是否有审批
□有□无
用血日期
输血同意书是否签署
□是□否
输血添加药物
□有□无
输血指征：
输血目的：
实验室检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，
HGBg/L，HCT%，其他：
交叉配血：□是/□否
传染病：乙肝表面抗原（）、丙肝抗体（）、艾滋病病毒抗体（）、梅毒抗体（）
评估结果：□合理，可以使用□不合理，不能使用建议：
评估日期：评估人：□主治医师□副主任医师□科主任
输血治疗效果：
输血后相关检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，
HGBg/L，HCT%，其他：
输血效果评估：□有效□效果欠佳□无效输血记录：□有□无
输血不良反应：□有□无类型：
不良反应处理：
报检验科：□有□无
血袋处理：□封存，交检验科□未交检验科，按医疗废物处理
评价：□合理□不合理其他：
评估日期：
评估者：
临床输血评估及输血效果评价制度附评估表
患者的病情是否适合接受输 血治疗
患者是否需要输血
输血前需要评估患者的生命 体征及病情
输血后需要评估患者的生命 体征及病情变化
患者是否存在其他疾病或因素，如发热、感染、过敏等，这些疾病或因素可能影响输血效果。
患者是否存在其他血液系统疾病，如贫血、血小板减少等，这些疾病可能影响输血效果。
患者是否存在其他器官功能异常，如肝肾功能不全等，这些器官功能异常可能影响输血效果。
病例讨论：组织相关医护人员对 存在问题的病例进行讨论，分析 原因并提出改进措施。
跟踪和监督：对改进措施进行跟 踪和监督，确保问题得到及时解 决和改进。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
记录和报告：详细记录讨论过程 和结果，及时向上级主管部门报 告，以便及时采取措施。
培训和教育：加强医护人员的培 训和教育，提高临床输血评估及 输血效果评价水平。
,
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 输 血 评 估 03 输 血 效 果 评 价 04 评 估 表 格 的 使 用 05 评 估 结 果 的 反 馈 和 处 理
评估指标：包括血红 蛋白、红细胞压积、 血小板计数等指标
评估方法：根据患者 病情和实验室检查结 果进行综合评估
输血指征：当患者 血红蛋白低于 70g/L或血小板计 数低于 50×10^9/L时， 需要考虑输血
评估表格的填写时间：应在输血 前完成，并在输血后进行补充填 写
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
评估表格的内容：包括受血者基 本信息、输血原因、输血品种、 输血量、输血前检查、输血后监 测等项目
评估表格的保存：应妥善保存评 估表格，并建立输血档案。
评估表格的保存：每次输血后及时填写输血评估表格，并按照医院规定进行保存。 评估表格的使用：根据评估表格中的数据，对输血效果进行评价，发问题及时采取措施进行改进。
输血管理(医疗)自查评估表
科室医疗质控小组成员： 医疗输血质控员： 日期： 年 月 日
赣州市第五人民医院输血管理（医疗）自查评估表
科室：
评估项 评估标准 存在问题 改进措施 落实情况
①每次输血应根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评价，用血后 输血前评估及 记录用血后疗效评价。②严格掌握输血适应症。成分输血率100% 达到要求。③ 输血前评估或检测指标100% 符合规范要求。④择期手术患者，对符合自体输血 用血后疗效评 患者，开展自体输血、围手术期血液保护输血技术。
价
输血制度
①熟悉掌握输血相关法律法规、规章制度，知晓率100%。②按照输血管理制度 要求，开展输血管理工作，实际工作与制度要求符合率100%。
①每次输血医嘱清晰、准确。②24小时必须有完整、详实的输血病程应符合规 范，包涵输血目的、输血指征、输注成份、不同输血方式的选择、血型和数量 输血医嘱与病 、输注过程观察情况、输注时间及结束时间、有无输血不良反应，有不良反应 时采取何处理措施与转归等、输注后疗效评价的描述等内容。③手术输血患者 历 其麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中出血量和输血量要完整一 致，输血量和发血量一致。 ①申请输血应由主治医师逐项填写《输血申请单》，填写应完整、无误（输血 前检查项、输血史、妊娠史、血型、病人基本信息等），上级医师核准签字， 申请单必须连同受血者标本同时送达输血科。②执行输血申请分级、审核及报 批制度。（急救用血除外）但用血后3天内补办手续。输血申请单审核率100%， 大量输血审核率100%。 ①经治医师应向患者或其家属说明输自体输血、同种异体血的利弊，不良反应
输血操作评分标准表
未注意患者安全 －2
未协助患者取合适体位 －2
床边查对
6
未两人床边三查八对 －6
给药
4
未按医嘱给药 －4
戴手套
6
未戴手套、输血器未用生理盐水冲管各－3
选择针头、血管
6
针头不合适或留置针选择不合适、血管选择不当各－3
再次核对
4
未再次核对－4
插入输血管
6
未正确插入输血、挂放前未轻摇血袋各－3调速源自4未按规定调速－4
超时 －2
相关知识
5
相关知识不熟悉－5
总 分
100
累计
实得分
核对
9
未再次核对、未在临时医嘱及输液卡上签名各－3
交代
4
未交代注意事项、未观察各－2
整理
8
未整理床单位－1
未协助患者取舒适体位－1
污物乱放或遗留用物在病房各－1
未分类放置、未洗手各－1
一项未记录－1
评
价
态度
沟通
4
态度不认真 －2
沟通技巧欠佳 －2
整体性
计划性
操作时间
12min
6
整体性欠佳 －2
无计划性 －2
输血操作评分标准表
考生姓名所在科室主考老师考核日期
项 目
项目得分
扣分细则
实扣分
备注
操
作
前
操作者仪态
5
着装不规范 －3
未洗手－2
评估
6
未评估患者病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗计划各－1
未解释、未问二便 各－1
用物准备
5
少一件、摆放乱 各－1
核对
8
临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)
临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。
2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。
4、严重烧伤病人。
二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。
2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。
3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。
4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。
②自身免疫性溶血性贫血患者。
③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。
④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。
5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。
6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。
②血小板数量正常但血小板功能下降者。
7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。
8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。
三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。
评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。
2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。
应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。
这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。
输血评估、评价表
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
输血评估、评价表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口
输血前评估后评价记录表
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名 性别□男/ □女年龄 岁科室 床号 住院号临床输血前评估及输血后效果评价表输血前（术前）评估病历摘要：输血过程及输血后效果评价实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 治疗量 其他输注开始时间： ____ 年—月—日—时—分 结束时间： ___________ 年 ____ 月—日—时—分 输血方式：□自体/ □异体（库血） 输血途径：□动脉/ □静脉手术情况：输血前用药： 用药目的：输血过程病情变化： 采取措施：输血反应： ____________________________ 采取措施： __________________________________ 输血后相关检查：WBC X 109 * /L RBC X 1012 /L Hb g/L HCT %9备注： _______________________________________________________________________________ WBC X 10456789/L RBC ； X 1010/L Hb g/L HCT %PLT X 109/L Fib g/L PT sec APTT sec输血史： □有/ □无 病毒筛查：□有/ □无抗体筛查：□有/ □无准备手术: □是/ □否 输血知情同意书签字：□是/ □否ABO 血 型： □ A □ B □ O □ AB RH(D): □ + □-用血审批: □是/ □否 交叉配合： □是/ □否申请量： 红细胞 U 血浆 ml 血小板治疗量 其他备注：医师签字: 上级医师审核签字：年 月输血前相关检查:日医师签字：上级医师审核签字：年月日PLT X10/L Fib g/L PT sec APTT sec输血效果：□满意/ □欠佳/□无效。
输血科工作人员能力评估记录表
输血科工作人员能力评估记录表摘要：一、引言1.输血科工作人员能力评估的重要性2.输血科工作人员能力评估记录表的作用二、输血科工作人员能力评估记录表的内容1.输血科工作人员的基本信息2.输血科工作人员的专业技能评估3.输血科工作人员的工作态度和效率评估4.输血科工作人员的团队协作能力评估5.输血科工作人员的应急处理能力评估三、输血科工作人员能力评估记录表的使用方法1.评估过程的流程2.评估结果的处理和反馈四、输血科工作人员能力评估记录表的意义1.对输血科工作人员个人成长的促进2.对输血科工作效率的提升3.对输血科工作质量的保障五、结论1.输血科工作人员能力评估记录表的必要性2.对未来输血科工作人员能力评估的展望正文：一、引言输血科是医院中至关重要的部门，它关乎着患者的生命安全。
因此，对输血科工作人员的能力评估显得尤为重要。
而输血科工作人员能力评估记录表，就是对此进行有效评估的工具。
二、输血科工作人员能力评估记录表的内容输血科工作人员能力评估记录表详细地记录了输血科工作人员的基本信息、专业技能评估、工作态度和效率评估、团队协作能力评估以及应急处理能力评估。
基本信息包括姓名、性别、年龄、职务、工作年限等，这是对输血科工作人员的基本了解。
专业技能评估主要考察输血科工作人员的理论知识和操作技能。
工作态度和效率评估主要通过同事和患者的反馈来考察。
团队协作能力评估主要通过团队合作任务的完成情况来考察。
应急处理能力评估则通过模拟应急情况来考察。
三、输血科工作人员能力评估记录表的使用方法在使用输血科工作人员能力评估记录表时，首先需要明确的是评估过程的流程。
一般来说，流程包括前期准备、评估实施、评估结果的整理和反馈。
前期准备主要是确定评估的时间、地点、人员和方式。
评估实施则是按照评估表的内容进行。
评估结果的整理和反馈则是将评估结果进行整理，然后反馈给输血科工作人员本人和其上级领导。
四、输血科工作人员能力评估记录表的意义输血科工作人员能力评估记录表对于输血科工作人员个人成长、工作效率提升和工作质量保障都有着重要的意义。
输血评估、评价表
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT（s）
APTT(s）
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜0.20 □
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L □
2、Hb在70—100g/L，根据病情决定 □
3、严重创伤合并感染,Hct可达0。35□
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、Hb＞100 g/L。 □
3、失血量＜20％自身血容量 □
安全性评 价
1。是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2。临床输血过程有无差错：□有 □无
临床合理输血评价记录【范本模板】
红细胞悬液U
血浆ml
血小板U
冷沉淀U
其他
输血过程的病情观察及监测病人状态
良好□ 一般□ 差□
输血反应
﹥无□
﹥有□
﹥发热反应□
﹥过敏反应□
﹥细菌感染□
﹥血红蛋白尿□
﹥其他□
有输血反应的血液条码号：
有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□ 否□
血袋按要求保存、处理：
是□ 否□
操作者
检测指标
输血24小时候
输血史：有□ 无□
妊娠史：有□ 无□
过敏史：有□ 无□
初检ABO/Rh（D）血型
输血前检测:
血液学：有□ 无□
免疫学：有□ 无□
输血前评估：
患者状况：
检测指标：Hbg/L，PLt×109/L，Albg/L，PT
APTT。
输血适应症明确 是□ 否□
经治医生
上级医生
输血记录年月日
输血开始时间时分输血结束时间 Nhomakorabea分Hbg/L
PLt×109/L
HTC%
Albg/L
其他：
输血无效描述：
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善
临床症状:
改善□ 未改善□
有效输血:
是□
否□
经治医生
上级医生
XX医院
临床合理输血评价记录
科室姓名性别:男/女住院号临床诊断
血型：
输血前合理评估
输血过程记录
输血后的评价
临床输血前合理性评估：
临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请：
是□ 否□
患者输血前病历记录:
申请输血医嘱□
输血岗位能力评估表
评估时间
项目类别 评估内容
员工 1 员工 2 员工 3 员工 4 员工 5 员工 6 员工 7 员工 8 员工 9 员工 10 员工 11 员工 12
标本与申请单 标本签收
（8 分）
输血申请单规范填写检查
检验过程、结 果判读与报告 审核（12 分）
血型鉴定 不规则抗体检测 交叉配血
流程管理 （20 分）
成份血申请流程 血液存储流程
血液发放流程
血袋回收及销毁流程
输血费用核对流程
血库制度掌握 血库工作制度掌握情况 输血应急方案 输血应急方案掌握情况
（10 分：4：3：3）
仪器设备故障应急方案掌 握情况
理论考试（50 分）
总成绩
说明： 1.输血岗位能力评估的目的是为了规范工作人员的操作习惯，加强输血理论知识的掌握，频度：每年一次。 2.输血岗位能力评估分理论和实践两部分，各占 50%。实践操作包括标本的签收、输血申请单的规范填写检查、输血相容性检测的规范操作和结果判读、血库 流程管理、血库质量体系文件和输血应急预案等掌握情况；理论检测内容包括：输血相关法规、技术规范、质量体系文件等。 3.能力评估标准：80 分以上为合格，90 分以上为优秀 ；80 分以下为不合格，须重新培训考核。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
输血时间：□术前□中□后
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L □
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血 □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
1、低血容量性休克 □
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
非手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效பைடு நூலகம் 价
合理性评 价
1.输血指征：□符合 □不符合
2.成分血选择：□合理 □不合理
3.剂量：□准确 □过量 □不足
2、若有严重感染，Hct可达0.35 □
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时 间
Hb(g/L)
Hct
Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜60g/L或Hct＜0.20 □
2、输血量≥自身血容量□
3、凝血功能障碍 □
4、紧急对抗华法林抗凝血作用 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、促进刀口愈合 □
8、FFP量不足（＜10-15ml/kg） □
全血
合理输血理由：
安全性评 价
1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合
2.临床输血过程有无差错：□有 □无
3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无
4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否
5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否
有效性评 价
1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到
胶体液品种及用量：
输血
过程
时 间
血液品种
数 量
时 间
血液品种
数 量
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、Hb＜70g/L □
2、Hb在70-100g/L，根据病情决定 □
3、严重创伤合并感染，Hct可达0.35 □
不合理输血理由：
1、失血患者补液扩容前输红细胞 □
2、Hb＞100 g/L. □