第三章 常见症状评估 发热、疼痛
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第三章常见症状评估
4．口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
5．潜在并发症惊厥、意识障碍。
第二节咳嗽与咳痰
【概述】
咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。
咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）血常规
（2）尿常规
【治疗要点】
（1）首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。
（2）密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。
（3）密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。
（4）体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。
【护理评估】
1．健康史
2．身体状况
（1）血液中还原血红蛋白增高
①中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。临床特点为全身性发绀，除四肢末梢及颜面部（口唇、鼻尖、颊部、耳垂）外，躯干皮肤和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可见发绀，且发绀部位皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。
②周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。临床特点为发绀常出现于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，发绀部位皮肤发凉，若加温或按摩使之温暖后，发绀即可减轻或消失。
③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。
（2）异常血红蛋白血症
①高铁血红蛋白血症：临床特点是发绀急骤出现，暂时性、病情危重，氧疗青紫不退，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色，若静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或大剂量维生素C，均可使紫绀消退。
问题：
常见症状评估发热疼痛
症状的定义 症状是指疾病状态下，机 体生理功能发生异常时被评估者主观感 到的不适感、异常感觉或病态改变，如 发热、头痛、乏力、咳嗽等。是诊断疾 病的重要线索和依据。
发热含义： 正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原作 用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温 升高超出正常范围称为发热。 正常体温： 正常人 一般为36～37℃ 舌下体温36.3～37.2℃(成人清晨安静状态) 腋下体温比舌下低0.5℃ 肛测法体温比舌下高0.5℃ 影响因素：昼夜、年龄、性别、环境、测量部位
稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 T ＞39℃ ＞39℃ ＞39℃ 无规律 持续时间 数天/数周 1天/数天 间歇 体温波动 1℃＜/24h ＞2℃/24h 热与无热交替 无规律 常见疾病 伤寒、肺炎 败血症 疟疾、肾盂肾炎 肺结核 风湿热 重症结核 化脓感染
常见发热热型
【热型及临床意义】
2、常见热型特点：
【临床常见的几种疼痛】
头 痛 胸 痛
腹 痛
头痛的含义： 是指额、顶、颞以枕部的疼痛。 【病因】 1.颅内病变：感染、血管病变、占位病变、颅 脑外伤等 2.颅外病变：颅骨疾病、神经痛、颈部疾病、 五官科疾病。 3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒 等疾病； 4.神经症：神经衰弱及癔症性头痛
【头痛的临床表现】
2、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、肠炎、胆囊炎、阑尾
6、腹壁病变：腹壁挫伤或脓肿
波状热 T ＞39℃ 持续时间 数天 体温波动 逐渐下降至正常 数日后体温有逐渐上升 常见疾病 布鲁病 回归热 ＞39℃ 数天后骤然下降至正常 高热与无热交替
回归热
周期热
常见发热热型
【护理评估要点】
1、测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型、 及热期。注意影响因素。 2、观察伴随症状 如：寒战、脑膜刺激征、昏迷、惊厥。 3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏器的影响。 如：高热期：生命体征、意识等； 体温下降期：记录24h出入液量，尿量，皮 肤干燥、弹性差等脱水症状和体征； 长期发热者：营养状况、口腔炎症、疱疹等。
发热含义： 正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原作 用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温 升高超出正常范围称为发热。 正常体温： 正常人 一般为36～37℃ 舌下体温36.3～37.2℃(成人清晨安静状态) 腋下体温比舌下低0.5℃ 肛测法体温比舌下高0.5℃ 影响因素：昼夜、年龄、性别、环境、测量部位
稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 T ＞39℃ ＞39℃ ＞39℃ 无规律 持续时间 数天/数周 1天/数天 间歇 体温波动 1℃＜/24h ＞2℃/24h 热与无热交替 无规律 常见疾病 伤寒、肺炎 败血症 疟疾、肾盂肾炎 肺结核 风湿热 重症结核 化脓感染
常见发热热型
【热型及临床意义】
2、常见热型特点：
【临床常见的几种疼痛】
头 痛 胸 痛
腹 痛
头痛的含义： 是指额、顶、颞以枕部的疼痛。 【病因】 1.颅内病变：感染、血管病变、占位病变、颅 脑外伤等 2.颅外病变：颅骨疾病、神经痛、颈部疾病、 五官科疾病。 3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒 等疾病； 4.神经症：神经衰弱及癔症性头痛
【头痛的临床表现】
2、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、肠炎、胆囊炎、阑尾
6、腹壁病变：腹壁挫伤或脓肿
波状热 T ＞39℃ 持续时间 数天 体温波动 逐渐下降至正常 数日后体温有逐渐上升 常见疾病 布鲁病 回归热 ＞39℃ 数天后骤然下降至正常 高热与无热交替
回归热
周期热
常见发热热型
【护理评估要点】
1、测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型、 及热期。注意影响因素。 2、观察伴随症状 如：寒战、脑膜刺激征、昏迷、惊厥。 3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏器的影响。 如：高热期：生命体征、意识等； 体温下降期：记录24h出入液量，尿量，皮 肤干燥、弹性差等脱水症状和体征； 长期发热者：营养状况、口腔炎症、疱疹等。
健康评估-症状评估之教学发热课件
3
发热病因
• 1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身
性感染，均可引起发热。 • 2.非感染性发热（noninfective fever）：
无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病；内分与代 谢障碍；皮肤散热减少；体温调节功能失常；自 主神经功能紊乱等。
4
发生机制
1. 致热源性发热 是主要原因，分为
外源性和内源性两大类。
• 外源性致热源（exogenous pyrogen）：
微生物病原体及其产物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物
中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬
细胞系统
产生并释放内源性致热源
5
发生机制
• 内源性致热源（endogenous pyrogen）： 又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）
第38题 解析：参考答案：B [解析] 先看第一空，“一马平川”指广阔的平原，不能用来形容“盐碱戈壁”，排除D项。“跌宕起 伏”形容事物多变，不稳定，多用于形容故事情节或音乐，排除C项。再看第二空，“如 梦似幻”意为不是真实的，像梦又像幻觉，指人的感受，不符合此处“人怎能存活”的语 境，排除A项。故选B。
第三章 常见症状评估
1
第一节 发 热（fever）
•概念：机体在致热源的直接作用下 或各种原因引起体温调节中枢功能 紊乱，致产热过多，散热减少，体 温升高超过正常范围，称为发热（ fever）。
2
正常体温和生理变化
• 正常人体温相对恒定在36~37℃（腋下）。 正常体温在不同的个体间稍有差异,
并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药 物、情绪、环境等内外因素的影响而略有 不同。
7
发热病因
• 1. 感染性发热(infective fever) 各种病原体引起的急性、慢性、局限性、全身
性感染，均可引起发热。 • 2.非感染性发热（noninfective fever）：
无菌性坏死物质吸收；风湿性疾病；内分与代 谢障碍；皮肤散热减少；体温调节功能失常；自 主神经功能紊乱等。
4
发生机制
1. 致热源性发热 是主要原因，分为
外源性和内源性两大类。
• 外源性致热源（exogenous pyrogen）：
微生物病原体及其产物 炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物
中性嗜酸性粒 细胞单核-吞噬
细胞系统
产生并释放内源性致热源
5
发生机制
• 内源性致热源（endogenous pyrogen）： 又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）
第38题 解析：参考答案：B [解析] 先看第一空，“一马平川”指广阔的平原，不能用来形容“盐碱戈壁”，排除D项。“跌宕起 伏”形容事物多变，不稳定，多用于形容故事情节或音乐，排除C项。再看第二空，“如 梦似幻”意为不是真实的，像梦又像幻觉，指人的感受，不符合此处“人怎能存活”的语 境，排除A项。故选B。
第三章 常见症状评估
1
第一节 发 热（fever）
•概念：机体在致热源的直接作用下 或各种原因引起体温调节中枢功能 紊乱，致产热过多，散热减少，体 温升高超过正常范围，称为发热（ fever）。
2
正常体温和生理变化
• 正常人体温相对恒定在36~37℃（腋下）。 正常体温在不同的个体间稍有差异,
并且受昼夜、年龄、性别、活动程度、药 物、情绪、环境等内外因素的影响而略有 不同。
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常见症状评估
临床分度
低热： 37.3-38度 中等度热：38.1-39度 高热： 39.1-41度 超高热： 41度以上
发热临床过程及特点
体温上升期：产热大于散热 表现:疲乏无力、皮肤苍白、肌肉 酸痛、无汗、寒战 高热期：产热与散热平衡 表现：皮肤潮红、呼吸深快、出汗 体温下降期：散热大于发热 表现：多汗、皮肤潮湿
正常人体温
体温稍高： 昼夜：下午＞早晨 年龄：婴幼儿＞青壮年＞老年人 性别：女＞男（0.3） 运动：剧烈运动、劳动 其他：进餐后、高温、情绪激动等
定义
当机体在致热源的作用下使体温调 节中枢功能障碍，并使使产热增多 ，散热减少，致使体温高出正常范 围，称为发热
体温过高
致热源 体温调节中枢
患儿，男，3岁，
TOF，中央性青紫（+）
患儿，女，5岁
单心室、单心房，
中央性青紫（+）
根治手术治疗前后
周围性发绀
周围性发绀 是由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所 造成的发绀。 1. 淤血性：体循环瘀血、血流缓慢。如右心 功能不全 2. 缺血性：循环血量不足，肢体动脉闭塞。 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎 临床表现：发绀位于肢体下垂部分及周围部位， 皮肤冰冷，按摩或加温后消失
临床表现
分层痰
上层——泡沫粘痰 中层——浆液 下层——脓及坏死组织
护理评估要点
1. 咳嗽、咳痰的相关病史与诱因 2. 咳嗽、咳痰的特点 3.伴随症状 （1）咳嗽伴发热 （2）咳嗽伴胸痛 （3）咳嗽伴呼吸困难 （4）咳嗽伴咯血 （5）咳嗽伴大量脓痰 （6）咳嗽伴有哮鸣音 （7）咳嗽伴有杵状指（趾） （8）咳痰伴高热 （9）咳痰伴胸痛 （10）咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺 4. 咳嗽与咳痰对人体功能性健康型态的影响 5. 诊断、治疗与护理经过
健康评估常见症状评估发热疼痛课件
血 6、伴癫痫发作：提示脑血管畸形、脑肿瘤
41
护理评估要点
伴随症状：
7、伴神经功能紊乱：提示神经功能性头痛 8、慢性进行性头痛出现精神症状：提示颅内肿瘤 9、慢性头痛突然加剧并有意识障碍：提示可能发生脑疝
42
（五）相关护理诊断/问题
疼痛：头痛 与颅内、外疾病与全身性疾病、 神经病变有关
焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关 恐惧 与剧烈头痛有关 潜在并发症 休克
43
疼痛---胸痛
➢一、病因 病因主要为胸部疾病。 临床常见病因分类 胸壁病变、呼吸系统病变、循环系统病变、
纵膈与食道病变
44
疼痛---胸痛
➢二、发病机制 各种物理性、化学性与损伤性刺激，作用 于胸部的感觉神经纤维，痛觉冲动传至大 脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。
45
➢三、临床表现
• 发病年龄 青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等； 40岁以上注意心绞痛、心肌梗死与支气管肺癌。
28
2）疼痛是机体的一种保护性机制 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大 4）疼痛易受各种因素影响 生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。 心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性
、经济文化
29
（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼 肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多 、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现 。
咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性，感染 诱因 性，血管性与肿瘤性头痛
39
（四）护理评估要点
有无与头痛有关的健康史 头痛的特点：部位、性质、程度、频度、加
重或减轻的因素 头痛的全身反应：呼吸系统、消化系统、循
环系统、中枢神经系统的反应
40
护理评估要点
41
护理评估要点
伴随症状：
7、伴神经功能紊乱：提示神经功能性头痛 8、慢性进行性头痛出现精神症状：提示颅内肿瘤 9、慢性头痛突然加剧并有意识障碍：提示可能发生脑疝
42
（五）相关护理诊断/问题
疼痛：头痛 与颅内、外疾病与全身性疾病、 神经病变有关
焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关 恐惧 与剧烈头痛有关 潜在并发症 休克
43
疼痛---胸痛
➢一、病因 病因主要为胸部疾病。 临床常见病因分类 胸壁病变、呼吸系统病变、循环系统病变、
纵膈与食道病变
44
疼痛---胸痛
➢二、发病机制 各种物理性、化学性与损伤性刺激，作用 于胸部的感觉神经纤维，痛觉冲动传至大 脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。
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➢三、临床表现
• 发病年龄 青壮年多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸等； 40岁以上注意心绞痛、心肌梗死与支气管肺癌。
28
2）疼痛是机体的一种保护性机制 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大 4）疼痛易受各种因素影响 生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。 心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性
、经济文化
29
（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼 肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多 、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现 。
咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身等加重颅内高压性，感染 诱因 性，血管性与肿瘤性头痛
39
（四）护理评估要点
有无与头痛有关的健康史 头痛的特点：部位、性质、程度、频度、加
重或减轻的因素 头痛的全身反应：呼吸系统、消化系统、循
环系统、中枢神经系统的反应
40
护理评估要点
常见症状评估(发热、疼痛、心悸)
体温下降有两种方式
骤降型 数小时内降至正常，常有大汗淋漓。如：疟 疾、大叶性肺炎 缓降型 数天内降至正常。如：伤寒、风湿热等
热型 概念：将发热患者的不同时间测 得的体温数值分别记录在体温单 上再把各体温数值点连接起来的 曲线称为体温曲线，该曲线的不 同形状称为热型。
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热 不规律则热
五、相关护理诊断
• 1.疼痛 • 2.焦虑、恐惧 • 3.潜在并发症
常见症状评估
第三节 心悸
心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或
心慌感。
（一）病因与临床表现
1.心脏博动增强:分为生理性和病理性
（1）生理性: 常见于剧烈运动或精神过度紧张;大量 吸烟、饮酒、喝咖啡等；应用某些药物，如麻黄碱、 氨茶碱、肾上腺素、阿托品等。 （2）病理性：常见于高血压性心脏病、主动脉瓣关 闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全、先天性心脏病等， 以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲状腺亢进、 发热、贫血等。
按程度分类
按性质分类
微痛
轻痛
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛
慢性疼痛
甚痛
剧痛
牵拉样痛
几种常见疼痛的类型
1、皮肤痛（躯体性疼痛）
①快痛：定位明确，尖锐性刺痛 ②慢痛：定位不明确，烧灼样痛 ③引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、挤 压、烧灼等
2、内脏痛 ①定位不明确 ②发生较慢而持续，
③常伴恶心呕吐、出汗等自主神经症状
二、病因及发病机制
• 1.头痛：是指发生于额、顶、颞及枕
部的疼痛。
病因 颅脑病变 颅外病变 全身性病变 神经症
（一）、 颅内病变： 1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、 高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形
骤降型 数小时内降至正常，常有大汗淋漓。如：疟 疾、大叶性肺炎 缓降型 数天内降至正常。如：伤寒、风湿热等
热型 概念：将发热患者的不同时间测 得的体温数值分别记录在体温单 上再把各体温数值点连接起来的 曲线称为体温曲线，该曲线的不 同形状称为热型。
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热 不规律则热
五、相关护理诊断
• 1.疼痛 • 2.焦虑、恐惧 • 3.潜在并发症
常见症状评估
第三节 心悸
心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或
心慌感。
（一）病因与临床表现
1.心脏博动增强:分为生理性和病理性
（1）生理性: 常见于剧烈运动或精神过度紧张;大量 吸烟、饮酒、喝咖啡等；应用某些药物，如麻黄碱、 氨茶碱、肾上腺素、阿托品等。 （2）病理性：常见于高血压性心脏病、主动脉瓣关 闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全、先天性心脏病等， 以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲状腺亢进、 发热、贫血等。
按程度分类
按性质分类
微痛
轻痛
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛
慢性疼痛
甚痛
剧痛
牵拉样痛
几种常见疼痛的类型
1、皮肤痛（躯体性疼痛）
①快痛：定位明确，尖锐性刺痛 ②慢痛：定位不明确，烧灼样痛 ③引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、挤 压、烧灼等
2、内脏痛 ①定位不明确 ②发生较慢而持续，
③常伴恶心呕吐、出汗等自主神经症状
二、病因及发病机制
• 1.头痛：是指发生于额、顶、颞及枕
部的疼痛。
病因 颅脑病变 颅外病变 全身性病变 神经症
（一）、 颅内病变： 1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、 高血压脑病、 脑供血不足、脑血管畸形
健康评估教案疼痛
【临床表现】
（1）起病快慢急性头痛见于发热、颅内出血尤其是蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、颅脑外伤、中毒、中暑等；慢性头痛见于颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。
（2）头痛性质搏动性头痛多为血管性如偏头痛，脑肿瘤多为强烈钝痛。
（3）头痛程度剧烈头痛多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、偏头痛；脑瘤、脑脓肿多为中等度头痛。
（2）腹痛性质持续性隐痛多为内脏炎症或包膜过度伸展所致；持续性疼痛呈阵发性加剧者，一般由空腔性脏器炎症伴有蠕动加强或平滑肌痉挛引起；表现为绞痛者，多为器官的管腔急性阻塞所致，如结石嵌顿、急性肠梗阻等；持续性剧痛常见于急性腹膜刺激，如急性腹膜炎、宫外孕破裂等。
（3）定位一般情况下，疼痛所在的部位即为病变所在的部位。要注意某些情况下引起的体表感应区的放射性疼痛，如心肌梗死病人偶可表现为左上腹痛。
【病因与发生机制】
1．病因
（1）颅脑病变颅内感染、颅内占位性病变、血管病变、颅脑损伤、偏头痛等。
（2）颅外病变颅骨病变、颈椎病变及其他颈部疾病、神经痛、眼耳鼻和牙疾病等所致的头痛。
（3）全身性疾病急性感染、心血管疾病、中毒、尿毒症、低血糖、肺性脑病、中暑等。
（4）神经官能症
2．发生机制包括：①各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张或血管受牵引、伸展；②脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的脑神经和颈神经受刺激、挤压或牵拉；④头颈部肌肉的收缩；⑤五官和颈椎病变的疼痛扩散或反射到头部；⑥生化因素及内分泌紊乱；⑦神经功能紊乱。
2.慢性腹痛包括：①腹腔内脏器的慢性炎症或溃疡性病变；②肿瘤性病变；③胃肠神经功能紊乱；④中毒与代谢障碍。
【发病机制】脏器的感觉神经对锐器刺激如刺、割、烧、灼等不敏感，但当空腔脏器内压力增高、平滑肌强烈痉挛或组织缺血时，通过内脏神经到达中枢，会产生明显痛觉。
（1）起病快慢急性头痛见于发热、颅内出血尤其是蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、颅脑外伤、中毒、中暑等；慢性头痛见于颅内占位性病变、原发性高血压、颈椎病、眼源性头痛、鼻源性头痛等。
（2）头痛性质搏动性头痛多为血管性如偏头痛，脑肿瘤多为强烈钝痛。
（3）头痛程度剧烈头痛多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、偏头痛；脑瘤、脑脓肿多为中等度头痛。
（2）腹痛性质持续性隐痛多为内脏炎症或包膜过度伸展所致；持续性疼痛呈阵发性加剧者，一般由空腔性脏器炎症伴有蠕动加强或平滑肌痉挛引起；表现为绞痛者，多为器官的管腔急性阻塞所致，如结石嵌顿、急性肠梗阻等；持续性剧痛常见于急性腹膜刺激，如急性腹膜炎、宫外孕破裂等。
（3）定位一般情况下，疼痛所在的部位即为病变所在的部位。要注意某些情况下引起的体表感应区的放射性疼痛，如心肌梗死病人偶可表现为左上腹痛。
【病因与发生机制】
1．病因
（1）颅脑病变颅内感染、颅内占位性病变、血管病变、颅脑损伤、偏头痛等。
（2）颅外病变颅骨病变、颈椎病变及其他颈部疾病、神经痛、眼耳鼻和牙疾病等所致的头痛。
（3）全身性疾病急性感染、心血管疾病、中毒、尿毒症、低血糖、肺性脑病、中暑等。
（4）神经官能症
2．发生机制包括：①各种原因引起的颅内外血管收缩、扩张或血管受牵引、伸展；②脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的脑神经和颈神经受刺激、挤压或牵拉；④头颈部肌肉的收缩；⑤五官和颈椎病变的疼痛扩散或反射到头部；⑥生化因素及内分泌紊乱；⑦神经功能紊乱。
2.慢性腹痛包括：①腹腔内脏器的慢性炎症或溃疡性病变；②肿瘤性病变；③胃肠神经功能紊乱；④中毒与代谢障碍。
【发病机制】脏器的感觉神经对锐器刺激如刺、割、烧、灼等不敏感，但当空腔脏器内压力增高、平滑肌强烈痉挛或组织缺血时，通过内脏神经到达中枢，会产生明显痛觉。
常见症状(发热、疼痛、呼吸困难)
表现为呼气费力，呼气时间明显延长， 听诊常伴有干啰音，主要因下呼吸道 狭窄或痉挛导致，如哮喘、慢性阻塞 性肺疾病等。
呼吸困难的原因
呼吸道疾病
如喉炎、气管炎、支气管炎、哮喘、 肺炎等，导致呼吸道狭窄或痉挛，引 起呼吸困难。
肺部疾病
如肺气肿、肺纤维化、肺结核等，影 响肺部正常通气功能，导致呼吸困难。
心脏疾病
感染、肿瘤等。
心理因素
焦虑、抑郁等。
疼痛的评估与治疗
评估方法
使用疼痛评估量表， 如VAS（视觉模拟评 分）或NRS（数字评 分法）等，了解患者 疼痛程度。
非药物治疗
如冷敷、热敷、按摩、 针灸等。
药物治疗
口服或外用药物，如 非处方药或处方药。
微创治疗
如神经阻滞、射频治 疗等。
手术治疗
针对某些慢性疼痛， 如关节炎、腰椎间盘 突出等，可考虑手术 治疗。
03 呼吸困难
呼吸困难的分类
吸气性呼吸困难
混合性呼吸困难
表现为吸气费力，吸气时间明显延长， 听诊常伴有干啰音，主要因喉部、气 管、大支气管阻塞与狭窄所致，如喉 部疾病、气管异物等。
表现为吸气和呼气均感费力，听诊常 伴有湿啰音，主要因肺部病变广泛导 致有效呼吸面积减少所致，如肺炎、 肺纤维化等。
呼气性呼吸困难
通常由创伤、手术或疾病引起 ，持续时间较短，如术后疼痛
。
慢性疼痛
持续时间较长，可能超过几个 月甚至数年，如关节炎、神经
性疼痛等。
癌痛
癌症引起的疼痛，通常较为剧 烈且难以控制。
心理性疼痛
由于心理因素如焦虑、抑郁等 引起的疼痛。
疼痛的原因
物理因素
创伤、骨折、软组织损伤等。
化学因素
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第二节 疼痛
疼痛概念：是人体正常的一种防 御功能，是由于机体受到伤害性刺
激所引起的痛觉反应。
常伴有不愉快的情绪反应，强烈、
持久的疼痛可导致生理功能紊乱，
甚至引起休克。
疼痛分类
按病程分类
按程度分类
按性质分类
急性疼痛 慢性疼痛
微痛
轻痛 甚痛 剧痛
钝痛
锐痛 跳痛
压榨样痛
牵拉样痛
疼痛分类
按 发 生 组 织 器 官 和 传 导 途 径 按部位分类 皮肤痛 躯体痛 头 痛
2、发病机制
• （1）内脏痛 • 腹内某一器官受到刺激，信号 经交感神经通路传入脊髓 • （2）躯体痛 • 来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信 号，经体神经传入脊神经根，反映 到相应脊髓节段所支配的皮肤。 • （3）牵涉痛也称感应痛
•
腹部脏器引起的疼痛，刺激经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段 而定位于体表。
（二）护理评估
• • • • • • • 3、伴随症状 （1）发热 （2）剧烈呕吐 （3）脑膜刺激征 （4）眩晕 （5）视力障碍 提问：以上伴随症状常见于什么情况？
知识链接（了解）
• 脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症 状,包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。
屈腿伸膝试验 颈强直
（二）护理评估
• • • • • 3、伴随症状 咳嗽 咯血 吞咽困难 呼吸困难
提问：以上伴随症状常见于什么情况？
护理评估要点
健康史 疼痛部位、性质、程度及持续时间 诱发、加重或缓解因素 伴随症状和体征 胸痛对病人的影响
（三）护理诊断
• • • • 疼痛 与各种理化因素刺激胸部神经有关 恐惧 与剧烈疼痛、担心疾病预后有关 气体交换受损 与胸部病变引起的呼吸困难有关 潜在并发症 心源性休克、心律失常
• 不同的发热性疾病各具有相应的热型，根 据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴 别诊断。但必须注意： • ①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感 染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可 使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈 不规则热型； • ②热型也与个体反应的强弱有关，如老年 人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而 不具备肺炎的典型热型。
2、非致热源性发热
（二）发病机制
为什么会发热？
代谢增加
一、发热
产热增多 外 源 性 致 热 源
白 细 胞
内 源 性 致 热 源
体 温 调 节 中 枢
温 阈 上 升 肌肉运动 发热
皮肤血管、 竖毛肌收缩
散热减少
二、护理评估
（一）健康史评估
询问有无传染病密切接触史、饮食不洁 史、手术史及相关疾病如免疫性疾病、甲 亢、皮肤病病史等
• 年龄、性别、运动、饮食、药物等内外因 素会影响体温变化，但不会超过1℃.
女性生理期体温变化
• 月经正常的情况下，女性排卵期是从下次月经第 一天开始算，倒数14天为排卵日，排卵日的前5天 和后4天加一起成为排卵期。
发热
病因与发病机制 护理评估 护理诊断
一、病因与发病机制
（一）常见病因 1、感染性发热（主要）
（二）身体状况评估
3、热型 概念：将发热病人的不同时间测得的体温数值 分别记录在体温单上再把各体温数值点连接起 来的曲线称为体温曲线，该曲线的不同形状称 为热型。 稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热 不规律则热
常见热型
稽留热
稽留热：体温持续在 39-40℃，达数天或数 周，24小时内体温波 动不超过1℃。 临床意义： • 伤寒高热期 • 大叶性肺炎
第一节 发 热
案例引导
• 1、该患者出现的是何种热型？ • 2、该患者目前有哪些护理诊断？
知识整合（护基）
• 1.呼吸(R)：成人16～20次/分，儿童30～40 次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少， 逐渐到成人的水平。呼吸次数与脉搏次数 的比例为1∶4。 2.体温 （T） 腋下36--37°C 3.脉搏(P) 婴幼儿130～150次/分，儿童 110～120次/分，正常成人60～100次/分， 老年人可慢至55～75次/分，新生儿可快至 120～140次/分。 4.血压(BP) 理想血压为120/80mmhg
护理评估要点
（1）有无与头痛有关的健康史 （2）头痛的特点 （3）头痛的全身反应 （4）伴随症状 （5）头痛对病人的影响
（三）护理诊断
1、疼痛 与生物、物理、化学、心理等损害 因素有关。 2、恐惧 与头痛剧烈、担心疾病预后有关。 3、潜在并发症 休克
二、疼痛---胸痛
二、疼痛---胸痛
（一）病因与发病机制 1、常见病因（胸部疾病） （1）呼吸系统疾病 （2）心血管系统疾病 （3）纵膈疾病 （4）胸部组织炎症 （5）胸部器官肿瘤 （6）心脏神经症 （7）其他胸部疾病
阵发性剑突下钻顶样疼痛
• 3、板状腹常见于：急性弥漫型腹膜炎 • 4、胃十二指肠溃疡所致腹痛的特点：
周期性、节律性
• 5、急性胰腺炎患者什么体位可使疼痛减轻 或缓解？
左侧卧位
护理评估要点
有无相关健康史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 腹痛起病情况 腹痛的部位 腹痛的性质和程度 腹痛的时间 腹痛的伴随症状 腹痛对病人的影响
三、疼痛--腹痛
腹痛是一种临床常见症状。
大多数由腹部疾病引起，但腹 腔外疾病及全身性疾病也可 以引起腹痛。 临床一般将腹痛按起病缓急、
病程长短分为急性腹痛与慢性 腹痛。
（一）病因与发病机制
1、常见病因： （1）腹内脏器炎症 （2）腹内空腔脏器梗阻 （3）腹内脏器扭转或破裂 （4）急性胃十二指肠溃疡穿孔 （5）腹腔占位性病变或恶变 （6）胸腔疾病引起的腹部牵涉性痛 （7）中毒与代谢障碍引起的腹痛
• 发作时无先兆，头痛固定于一侧眼及眼眶周围。 发作多在晚间，初感一侧眼及眼眶周围胀感或压 迫感，数分钟后迅速发展为剧烈胀痛或钻痛，并 向同侧额颞部和顶枕部扩散，同时伴有疼痛侧球 结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿， 少有呕吐。
2、颅外病变
（1）头部邻近器官病变：吞 咽神经、枕神经炎及鼻咽癌 侵犯三叉神经引起头痛，中 耳炎、鼻窦炎等疾病可扩散 或反射到头面部引起牵涉头 痛。 （2）颈部疾病：颈椎病、颈 后肌紧张综合征等。 （3）全身性疾病：急性感染、 心血管疾病、中毒性疾病等。
（二）护理评估
1、健康史评估
询问有无颅内感染、心脑血管病变、颅脑 外伤史、中毒史及相关疾病（如中耳炎、 颈椎病、高血压等）病史。
（二）护理评估
2、身体状况评估
发病情况 头痛部位 头痛的程度与性质 头痛发作的时间 加重、减轻或激发头痛的因素
• 提问 血管性 头痛或神经官能 • 1、搏动性头痛多见于： 症
常见症状评估
第三章
症状：是个体患病后对生理功能异常的 自身体验和感觉，如发热、疼痛、呼吸困 难、咳嗽与咳痰、乏力食欲减退等。 症状是健康史的重要组成部分，是反映 病情的重要指标之一，也是提出护理诊断 的一项重要依据。
学习目标
• 掌握常见症状的护理评估要点。 • 熟悉常见症状的护理诊断。 • 能正确认识常见症状在建立准确的护理诊 断中的作用。 • 具有根据常见症状提出护理诊断的能力。
（二）身体状况评估
• 1.发热分度 • （口腔）
（二）身体状况评估
体温上升期
2.发热过程
高热期
体温下降期
发热对病人的影响
体温每升高 1 ℃ ，心率增加 18 次 / 分； 食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消 化系统症状。 头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系 统症状。 出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗 可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意补充 水和电解质。
• 2、青光眼、鼻窦炎、屈光不正等引起的头 痛多为： 浅表性头痛 • 3、哪些病因所引起的头痛最为剧烈？ 三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征
• • • •
颅内占位性头痛 4、头痛常在清晨加剧见于： 5、女性偏头痛常与 月经周期 有关 6、夜间头痛常为： 丛集性头痛 7、丛集性头痛在什么体位时可缓解？ • 直立
（2）血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓
塞、高血压脑病、 脑供血不足、脑血
管畸形.
（3）占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病. （4）颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜 下血肿、颅内血肿、 脑外伤后遗症. （5）其他：偏头痛、丛集性头痛.
知识链接（了解）
• 丛集性头痛是所有头痛中比较严重的一种，属于 血管性头痛之一。因头痛在一段时间内密集发作 而得名。多见于青年人，20～40岁，男性发病率 为女性的4～5倍，一般无家族史。
（二）护理评估
1、健康史评估
询问有无腹腔脏器病变如胰腺炎、肠梗阻等，
有无胸腔疾病如肺炎、心肌梗死等或中毒
史等。
（二）护理评估
2、身体状况评估
（1）腹痛的部位
（2）腹痛的性质、程度
（3）腹痛的诱发因素 （4）腹痛的发作时间
（5）腹痛与体位的关系
（二）护理评估
• 提问 • 1、
（二）护理评估
• 2、胆道蛔虫症的典型表现是：
（三）伴随症状
1、寒战 2、意识障碍 3、肝、脾、淋巴结肿大 4、皮肤、粘膜出血 5、皮疹
三、护理诊断
体温过高 与病原体感染有关；与体温调 节中枢障碍有关。 体液不足 与体温下降期出汗过多和（或） 液体摄入量不足有关。 营养失调 低于机体需要量 与长期发热代 谢率增高及营养物质摄入不足有关。 口腔黏膜完整性受损 与发热所致的口腔黏 膜干燥有关。 潜在并发症 惊厥、意识障碍。
弛张热
弛张热：又成败血症 热型。体温在39℃以 上，24小时内体温波 动超过2℃，但均在正 常水平以上。 临床意义： 败血症 风湿热 化脓性炎症 重症肺结核
间歇热
间歇热：体温骤升达 高峰后持续数小时， 又迅速降至正常水平， 无热期可持续1天至数 天，高热期与无热期 反复交替出现。 临床意义： • 疟疾 • 急性肾盂肾炎