糖尿病患者治疗情况调查问卷
糖尿病的随访调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。
糖尿病患者治疗满意度问卷调查
１．２ 方 法
疗 因素与患者 治疗满 意度 之 间的关系 ，结果表 明 ，糖 尿病
本研究 是使用糖尿病 治疗满意度 问卷 （ＤＴＳＱ）进行 的 患者社 会人 口学资料 与治疗 满意度 评分 有关 ，比如 ，男性
一 项横 断面 调查 ，整个 研 究指标主 要包 括 以下几个方 面 ： 患者满 意度评 分高于 女性 （３．９２±０．６２ ｖｓ ３．９０±０．６６） ，
高 于住 院患者 （３．９６ ＶＳ ３．８０），差异有统计 学意义 （Ｐ＜Ｏ．０５）。结论 糖 尿病 患者 治疗满意度与胰 岛素 治
疗、伴有并发症及年 长有关 ，针对这些 因素进行有效 干预和 疾病 管理 有助于提 高患者治疗满意度 ，改善代谢
控 制 和 临床 结 局 。
【关键词 】糖尿病 ；糖尿病 治疗 满意度 ；ＤＴＳＱ；生活质量
者 治疗 满意度 与 患者社 会人 口学 资料 、临床特 征及 治疗因 之 间的 关系 中 ，４０～４９年 龄段 糖 尿病 患 者治 疗 满 意度 最
素等方 面 的研 究仍较少 ，倘 若可 以明确影 响 患者治 疗满意 高，且 与３０￣３９、５０￣５９及６０以上满 意度相 比具有显 著差
度 的相 关 因素 ，那 么针 对这 些影响 因素 的有效 干预将 对整 异 ，差 异有 统 计学 意义 （Ｐ＜０．０５）， 同样 ，家庭 结 果也
个 糖尿 病 的治疗产 生重 要 的意义 。本研 究采用 糖尿病 治疗 与 治疗满 意度有 关 ，单身或独 居 患者满 意度显著 高于 结婚
满 意度 问卷对 糖尿 病 患者 进行 调查 ，探讨 影响 治疗满 意的 患者 ，差异 有统 计 学意 义 （Ｐ＜０．０５）； 另外 ，非体 力劳
因素，现报道如下 。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。
请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。
谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。
14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。
谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。
如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。
感谢您的参与与支持！。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
糖尿病的随访调查问卷内容
糖尿病的随访调查问卷内容随着现代生活方式和饮食结构的改变，糖尿病已经成为全球范围内的一种常见慢性疾病。
为了更好地了解糖尿病患者的病情和控制情况，医生常常通过随访调查问卷来获取相关信息。
以下是一份常见的糖尿病随访调查问卷内容。
1. 个人基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 病史：糖尿病确诊时间、病情发展情况、病因等。
3. 症状：是否出现多饮、多尿、多食、体重减轻等糖尿病典型症状，以及其他不适症状。
4. 血糖控制情况：最近一次空腹血糖、餐后血糖水平，以及平时的血糖控制情况。
5. 用药情况：正在使用的药物种类、剂量以及服药时间，是否按时服药。
6. 饮食习惯：每日膳食结构，是否有规律饮食，是否有控制摄入糖分。
7. 运动情况：是否有定期运动习惯，运动频率、时间和种类。
8. 糖尿病并发症：是否有心血管并发症、神经病变、视网膜病变等并发症。
9. 心理状况：是否有抑郁、焦虑等心理问题，以及生活质量评估。
10. 自我管理能力：对糖尿病的认知程度、自我监测血糖能力、紧急情况处理能力等。
11. 生活方式：是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯。
12. 医疗服务利用情况：是否定期随访医生、是否参加糖尿病教育活动等。
通过以上问卷内容的调查，医生可以了解到患者的疾病情况、治疗效果以及生活方式等方面的信息，进而为患者制定更合理的治疗方案和生活指导。
同时，问卷调查也可以帮助医生及时发现患者的问题和需求，提供必要的支持和帮助。
在进行糖尿病随访调查时，医生还应当注意保护患者的隐私和个人信息安全。
问卷内容应当简明扼要，尽量避免过于复杂的问题，以方便患者理解和填写。
此外，医生还应当对患者进行相应的教育，引导他们正确理解问卷的目的，并鼓励他们如实填写，以便更好地进行后续的治疗和管理。
总之，糖尿病的随访调查问卷内容涵盖了患者的基本信息、病史、症状、血糖控制、用药情况、饮食习惯、。
糖尿病情况调查表
糖尿病情况调查表调查目的本调查表旨在了解受访者的糖尿病情况，以便更好地提供适当的帮助和支持。
请按照实际情况如实填写以下问题。
个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：糖尿病类型1. 您是否被诊断患有糖尿病？是/否2. 如果是，您的糖尿病类型是什么？（1型、2型、妊娠期糖尿病等）3. 您被诊断患有糖尿病的年份是？糖尿病管理1. 您是否接受医生的治疗和管理糖尿病？是/否2. 您每天是否监测血糖水平？是/否3. 您目前是否正在使用以下治疗方法？（多选）- 药物治疗- 胰岛素注射- 饮食控制- 运动疗法饮食惯1. 您的日常饮食是否遵循以下原则？（多选）- 控制碳水化合物摄入量- 控制糖分摄入量- 控制脂肪摄入量- 增加蔬果摄入量2. 您是否咨询过营养师或医生来指导您的饮食？是/否3. 您是否有其他特殊的饮食限制？是/否运动状况1. 您每周进行多少次有氧运动？（如步行、慢跑、游泳等）2. 一个运动持续多长时间？3. 您是否还进行其他类型的运动？是/否自我健康管理1. 您是否定期测量并记录自己的血糖水平？是/否2. 您是否定期去医院进行糖尿病管理的检查？是/否3. 您是否积极参与糖尿病相关的教育和培训活动？是/否心理及社会支持1. 在面对糖尿病时，您是否经常感到焦虑或抑郁？是/否2. 您是否有家人或朋友提供支持和帮助您管理糖尿病？是/否3. 您是否曾参加过糖尿病相关的支持小组或社区活动？是/否其他注意事项请在此处提供任何其他您认为与我们了解您的糖尿病情况有关的信息。
---感谢您抽出时间填写本调查表！您的回答将对我们提供更好的服务和支持非常有帮助。
如有需要，我们将与您联系以进一步讨论和解决任何问题。
如有变动，请随时告知我们。
糖尿病调查问卷格式模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国糖尿病患者的生活状况、疾病认知、治疗方式及对糖尿病相关服务的需求，我们特开展本次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，所有数据将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-50岁D. 51-70岁E. 70岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病相关知识5. 您对糖尿病的了解程度：A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解6. 您认为糖尿病的主要病因是什么？A. 遗传因素B. 饮食因素C. 精神因素D. 药物因素E. 其他7. 您知道糖尿病的常见症状有哪些？A. 多饮、多尿、多食、体重减轻B. 视力模糊C. 皮肤瘙痒D. 疲劳无力E. 以上都是三、糖尿病治疗与控制8. 您目前是否正在接受糖尿病治疗？A. 是B. 否9. 您的主要治疗方法是什么？A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 以上都是10. 您认为以下哪种方法对治疗糖尿病最有效？A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 其他11. 您在日常生活中如何控制血糖？A. 严格遵循医嘱，按时服药B. 适当调整饮食结构C. 定期进行血糖监测D. 以上都是四、糖尿病相关服务需求12. 您是否愿意参加糖尿病健康教育讲座？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意13. 您是否愿意接受糖尿病专科医生的远程咨询？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意14. 您对糖尿病足部护理方面的知识了解多少？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解15. 您是否需要糖尿病足部护理方面的专业指导？A. 需要B. 不需要感谢您的参与！祝您身体健康！【调查问卷结束】。
糖尿病老人调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解糖尿病老人的健康状况、生活习惯、治疗现状及需求，我们特设计此问卷。
您的参与对我们研究具有重要意义，所有信息将严格保密，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上2. 您的性别：A. 男B. 女3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡村地区4. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 未婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病病情5. 您被诊断患有糖尿病的时间：A. 1-5年B. 6-10年C. 11-20年D. 20年以上6. 您的糖尿病类型：A. 1型糖尿病B. 2型糖尿病C. 不清楚7. 您目前的血糖控制情况：A. 控制良好B. 一般C. 控制较差8. 您是否出现以下并发症（可多选）：A. 糖尿病足B. 视网膜病变C. 肾病D. 神经病变E. 心血管疾病F. 其他（请说明）三、生活习惯9. 您的饮食习惯：A. 健康均衡B. 适量控制C. 不规律D. 不健康10. 您的睡眠状况：A. 良好B. 一般C. 较差11. 您的运动频率：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 不运动12. 您吸烟情况：A. 吸烟B. 不吸烟13. 您饮酒情况：A. 常饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒四、治疗现状14. 您目前的主要治疗方式：A. 药物治疗B. 饮食控制C. 运动治疗D. 上述均有15. 您对目前的治疗方案满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意16. 您是否接受过糖尿病专科医生的治疗建议？A. 是B. 否五、需求与建议17. 您对糖尿病健康教育有什么需求？A. 糖尿病饮食知识B. 运动锻炼指导C. 并发症预防知识D. 心理支持E. 其他（请说明）18. 您对糖尿病治疗有什么建议？A. 提高治疗效果B. 降低药物副作用C. 优化治疗方案D. 加强健康教育E. 其他（请说明）再次感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！[问卷结束]。
糖尿病的随访调查问卷模板
糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。
为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。
您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。
1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。
如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。
祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。
糖尿病自我调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解您的糖尿病自我管理情况，以及提高糖尿病患者的健康生活质量，我们特设计此问卷。
您的回答将有助于我们进行相关研究和制定针对性的健康指导方案。
请您根据自己的实际情况填写以下问卷，所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 性别：（必填）A. 男B. 女3. 年龄：（必填）4. 居住地：（必填）5. 联系方式：（选填）二、糖尿病病情及治疗情况6. 您确诊糖尿病的年份：（必填）7. 您目前是否接受药物治疗？（必填）A. 是B. 否8. 您目前所使用的降糖药物类型：（可多选）A. 口服降糖药B. 胰岛素C. 中药D. 其他9. 您的平均血糖水平（空腹血糖和餐后2小时血糖）是多少？（必填）A. 空腹血糖：____ mmol/LB. 餐后2小时血糖：____ mmol/L10. 您是否定期监测血糖？（必填）A. 是B. 否C. 不确定三、生活方式与自我管理11. 您的饮食习惯：A. 健康饮食B. 不健康饮食C. 不确定12. 您每周运动频率是多少？（必填）A. 每天B. 3-5次/周C. 1-2次/周D. 几乎不运动13. 您的体重控制情况：A. 体重稳定B. 体重增加C. 体重减少D. 不确定14. 您是否了解糖尿病的并发症？（必填）A. 了解C. 不确定15. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育？（必填）A. 是B. 否C. 不确定四、心理状况与支持16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（必填）A. 是B. 否C. 不确定17. 您是否寻求过家人、朋友或专业人士的支持？（必填）A. 是B. 否C. 不确定18. 您是否愿意参加糖尿病相关的互助团体？（必填）A. 是B. 否C. 不确定五、其他19. 您对糖尿病治疗的满意度如何？（必填）A. 非常满意B. 满意D. 不满意20. 您对糖尿病自我管理的建议或意见：（选填）感谢您的参与！请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：****************************。
糖尿病患者问卷调查表
糖尿病患者问卷调查表本次调查是由西安医学院附属医院组织进行的，目的是了解药学服务对糖尿病患者治疗效果的影响，调查结果将为药师在糖尿病管理中的作用提供依据。
您是我们随机抽取的调查者之一，往后我们会为您提供为期半年的免费药学服务。
本调查表不记录您的姓名，调查所获信息完全保密。
我们分析仅是用总体结果，您的回答别人不会知道。
您的参与将为我们改善药学服务提供非常有意义支持。
谢谢您的合作。
您的年龄岁，性别，身高公分，体重公斤。
病史年。
1、您是通过控制您的疾病（可多选）。
①控制饮食②体育锻炼③口服药物④注射胰岛素2、您目前使用种药物以治疗所患的疾病。
① 1种② 1-3种（包括3种）③ 3-5种（包括5种）④5种以上⑤未用药您在服用药物期间，能按医师的要求服用吗？完全按医嘱基本能做到偶尔做到没有按医嘱3、能按医师要求的次数服药吗？□□□□4、能按医师要求的用量服药吗？□□□□5、能按照医师要求的用药时间服药吗？□□□□6、能按医师的要求坚持服药，从不间断吗？□□□□7、请您评估一下您的用药依从性（遵照医师的处方使用药物的程度）。
满分100分。
您对自己的评估分是。
8、您的受教育程度是①未接受正规学校教育②未初中毕业③高中毕业④职业学校毕业⑤大学毕业⑥大学以上9、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？①从未参加过②参加过1次③参加过2次④参加过3次⑤参加过3次以上10、您家族中有糖尿病吗？①有②没有11、您最近一次测量血糖离现在多长时间？① 1星期以内② 1-6月③ 7-12月④1年前12、您还有其他慢性病吗？①没有②高血压③高脂血症④脑卒中（中风）⑤13、您平均每月治疗糖尿病的费用是① <30元② 30-100元③ 100元以上④不清楚费用是多少14、医保给您报销 %15、这些费用占您收入的① 3%以下② 3%-10% ③ 10%-20% ④ 20%以上16、承受这些费用对您来说压力大吗？①没什么压力②有一点压力③压力比较大④压力很大17、对目前的医保在对待您的糖尿病方面，您的感觉是①非常满意②还算满意③一般④比较差⑤很差。
糖尿病患者调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友：您好！为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量，我们特制定此问卷。
您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业：____6. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是：____年____月。
2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他：（____）3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他：（____）4. 您认为糖尿病可以治愈吗？□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括：□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他：（____）2. 您对目前的治疗方案满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法？□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响？□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大？□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症？请选择以下正确的选项：□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他：（____）4. 您对糖尿病的防治措施有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____填写日期：____年____月____日。
降血糖药调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解降血糖药物的使用现状、患者需求及用药效果，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！以下是问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）农民（5）其他二、糖尿病病史及治疗情况4. 您是否患有糖尿病？（1）是（2）否5. 您的糖尿病确诊时间：（1）5年以下（2）5-10年（3）10-15年（4）15年以上6. 您目前的主要治疗方式：（1）饮食控制（2）运动治疗（3）药物治疗（4）综合治疗7. 您目前使用的降血糖药物类型：（1）磺脲类药物（2）双胍类药物（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂（4）胰岛素（5）胰岛素增敏剂（6）GLP-1受体激动剂（7）其他三、用药情况8. 您每天服用降血糖药物的次数：（1）1次（2）2次（3）3次及以上9. 您每次服用降血糖药物的剂量：（1）小剂量（2）中等剂量（3）大剂量10. 您在服用降血糖药物期间，是否有以下情况发生？（1）低血糖反应（2）体重增加（3）胃肠道不适（4）皮肤过敏（5）其他11. 您认为降血糖药物的效果如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否愿意尝试其他类型的降血糖药物？（1）愿意（2）不愿意四、患者需求及建议13. 您对降血糖药物的需求有哪些？（1）降低血糖效果（2）降低副作用（3）降低治疗成本（4）提高生活质量（5）其他14. 您对目前使用的降血糖药物有何建议？（1）提高药物效果（2）降低副作用（3）增加药物种类（4）简化用药方法（5）其他感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解降血糖药物的使用情况，为糖尿病患者提供更优质的服务。
(完整word版)糖尿病治疗需求调查问卷
糖尿病治疗及需求调查问卷您好，我们是华中科技大学管理学院学生.由于课程的需要,对糖尿病治疗及需求情况进行调查,占用您一段时间,由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持我们。
1。
基本情况性别年龄文化程度糖尿病型职位 (如果退休，则是退休以前的）2.您什么时候发现患有糖尿病的？3。
您是如何发现自己患有糖尿病的？A．体检 B身体不适，到医院检查 C在治疗其它病是发现（并发症） D其它4。
您在发现患有糖尿病前有什么症状？A无身体不适 B口渴 C身体乏力 D吃的比较多D皮肤瘙痒 E多尿 F身体肥胖 G其它5.长期患糖尿病对您产生哪些症状？（）A多食 B多饮 C多尿 D身体消瘦 E疲乏 F皮肤搔痒G四肢麻木 H其它6.您第一次发现糖尿病之后才取了什么措施？（）A到医院 B吃保健品 C没有行动 D其它7。
您在患病以前对糖尿病了解（）A非常了解 B了解 C一般 D稍微了解 F不了解8.您了解糖尿病是通过( )A电视 B广播 C报纸杂志 D讲座 E家人 F网络G朋友、同事 H医生 I其它9。
您自己觉得对糖尿病的认识如何（）A很好 B较好 C一般 D较差 F基本上不了解10.您的家人是否有糖尿病史A是 B否如果有的话，同时患有糖尿病的人还有（）A父亲 B母亲 C兄弟姐妹 D子女 F其它11.您觉得糖尿病对你的生活有什么影响（）A没有 B经济上 C生活不方便 D其它12。
您一般采取那些措施来控制血糖的( ）A饮食 B运动 C调整心态 D休息 E药物F其它13。
您觉得您的血糖控制情况如何（）A很好 B较好 C一般 D较差 F很差14。
您的餐前血糖是餐后血糖是15.您一般多长时间测一次血糖（）Ａ每天2~3次Ｂ每天一次Ｃ1～3次/周Ｄ1～3次/月 F 1～4次/年F血糖高、身体不适的时候测 G其它16.您的住房面积是平方米您的月收入是元17。
您是否和子女一起居住（）Ａ是Ｂ否17。
您是否需要在经济上资助你的子女( )A是 B否18。
糖尿病治疗自我效能问卷
糖尿病治疗自我效能问卷
介绍
本文档是关于糖尿病治疗自我效能问卷的说明。
该问卷旨在评估糖尿病患者对于自己管理疾病和实施治疗方法的信心和能力。
通过填写该问卷，医生和病人可以了解病人对糖尿病治疗的态度和行为。
问卷内容
该问卷由以下几个部分组成：
1. 个人信息：包括姓名、年龄、性别等基本信息。
2. 治疗知识：评估病人对糖尿病治疗方法的了解程度。
3. 自我效能评估：评估病人对于自己管理疾病的信心和能力。
4. 治疗行为评估：评估病人实施糖尿病治疗方法的情况。
5. 心理因素评估：评估病人在治疗过程中的心理状态和情绪。
使用方法
1. 将问卷分发给病人，让其在医生的指导下填写。
2. 病人根据自己的实际情况，选择相应的选项或填写具体内容。
3. 医生可以根据病人的回答，评估其对于糖尿病治疗的态度和
行为，并制定相应的治疗计划。
结论
糖尿病治疗自我效能问卷是评估糖尿病患者对于自我治疗的信
心和能力的有效工具。
该问卷的使用可以帮助医生了解病人的治疗
态度和行为，从而制定更加个性化和有效的糖尿病治疗计划。
通过
问卷的填写和分析，医生和病人可以共同努力，提高糖尿病治疗的
效果和生活质量。
---
请注意，本文档仅供参考，具体使用时请与专业医生和相关专
业人士进行确认和商议。
糖尿病患者调查表
住院Ⅱ型糖尿病患者足病专业护理需求认知调查表医院科室病床号尊敬的病友:您好!我们对住院的糖尿病患者进行问卷调查,主要是为了了解糖尿病患者为预防和控制糖尿病足病所采取的各种足部保护措施,以及患者对医务人员提供的专业的足部护理的认知和需求情况。
我们采用不记名调查方法,调查过程不会对你的治疗造成任何影响,本调查的结果将用于指导我们更好地为患者提供有效的医疗服务。
谢谢您的支持与参与!一、人口学特性1. 性别:①男②女2. 出生年月:年月3. 文化程度:①文盲或半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上4. 家庭情况:①独居②与配偶一起生活③与子女一起生活④与配偶和子女一起生活5. 主要经济来源:①自己收入②配偶收入③自己和配偶的收入④无收入,子女资助6. 医疗保障:①公费医疗②医疗保险③农村合作医疗④自费⑤其他7. 糖尿病导致的经济负担的承受能力:①能承受②勉强能承受③难以承受④不能承受二、健康状况1.确诊糖尿病时间:年;2.糖尿病病程年3.糖尿病引起的足部溃疡①无②有4.平时血糖控制:①不好②好5.是否同时患有其他疾病:①否②是6.患病名称:①、②、③、④7.足部胼胝(俗称“老茧”)①无②有8.有无“嵌甲症”,趾甲修剪情况①无②有,未修过③有,修过9.生活自理情况①完全能自理②不完全自理,部分需要照顾和帮助③不能自理三、生活方式与护理行为1.吸烟:①从不吸烟②现在吸烟③过去吸烟,已戒2.糖尿病饮食(低糖低脂):①无②有3.控制体重:①无②有4.根据自己的健康状况,适量运动:①无②有5.穿柔软、舒适、合脚的鞋袜:①否②是6.每日温水洗脚:①否②是7.每天换干净的袜子:①否②是 8.修剪趾甲不过短:①否②是9.赤足行走:①无②有 10.外出穿拖鞋①无②有11.按摩足部及小腿:①否②有时③每天 12.坚持下肢锻炼:①否②有时③每天13.洗脚后用吸水毛巾擦干足部,也包括趾缝:①否②是14.足部干燥时,会涂润肤油:①否②是15.每日检查足趾间、足底皮肤的颜色、干湿度及皮肤完整性:①否②是16.自己在家测血糖①否②是,每天测③是,每周三次③是,偶尔测17.糖尿病随诊频度1~3周一次:①否②是18.是否有医务人员帮助你修剪过脚趾甲:①否②是19.是否有医务人员帮助你去除过足部的“老茧”、“鸡眼”:①否②是20.当足部有伤口时是否有找医务人员处理伤口的的经历:①否②是四、足部问题处理方法选择意愿(可多选)1.足部有“老茧”不适,会怎么做①不处理②自己或家人用刀片处理③到修脚店(澡堂)处理④找医务人员处理2.足部有“鸡眼”时,会怎么做①不处理②在药店买“鸡眼膏”处理③到修脚店(澡堂)挖掉④找医务人员处理3.足部皮肤破损,会怎么做①不处理②自己涂点药③自行找邦迪等敷贴贴在患处④找医务人员处理4.如果需要修剪脚趾甲,一般会①自己修②家人帮忙修③修脚店(澡堂)修④找医务人员处理五、对专业足病护理的认知与态度1.糖尿病患者找医务人员处理足部的“老茧”,你认为有必要吗?①有必要②无所谓③没必要2.糖尿病患者找医务人员处理足部“鸡眼”,你认为有必要吗?①有必要②无所谓③没必要3.糖尿病患者可以到修脚店(澡堂)修脚①可以②不知道③不可以4.糖尿病患者修脚不当会诱发严重的足部溃疡①可能②不知道③不可能5.糖尿病患者找医务人员修脚的会有什么困难(可多选)①增加费用②不方便③家人不支持④不了解这种服务⑤其他调查人员签名联系电话调查时间年月日审核人员。
二型糖尿病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国二型糖尿病患者的现状、治疗方式、生活习惯以及对疾病管理的认知，我们特制定此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真作答。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：______ 岁4. 居住地：______（城市/农村）5. 职业类别：______（如：工人、农民、教师、公务员等）6. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上二、疾病情况7. 您是否患有二型糖尿病？□ 是□ 否8. 您确诊二型糖尿病的时间是：______ 年前9. 您目前的血糖控制情况：□ 较好□ 一般□ 较差10. 您是否患有以下并发症？请选择所有适用的选项：□ 心血管疾病□ 肾脏疾病□ 眼底病变□ 神经病变□ 足部病变□ 其他______三、治疗方式11. 您目前的治疗方式主要包括以下哪些？请选择所有适用的选项：□ 口服药物□ 注射胰岛素□ 饮食控制□ 运动治疗□ 中医治疗□ 其他______12. 您对目前的治疗方式满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意13. 您是否愿意尝试新的治疗方式？□ 愿意□ 不愿意□ 不确定四、生活习惯14. 您的饮食习惯如何？请选择所有适用的选项：□ 偏好高热量、高脂肪、高糖食物□ 偏好低热量、低脂肪、低糖食物□ 偏好均衡饮食□ 不规律饮食15. 您的作息规律吗？□ 规律□ 不规律16. 您每天运动时间约为：______ 分钟17. 您是否吸烟？□ 是□ 否18. 您是否饮酒？□ 是□ 否五、疾病管理认知19. 您是否了解二型糖尿病的病因和发病机制？□ 了解□ 不了解20. 您是否知道如何控制血糖？□ 知道□ 不知道21. 您是否了解如何预防并发症？□ 了解□ 不了解22. 您是否参加糖尿病相关的健康教育？□ 参加过□ 没有参加过六、其他23. 您对糖尿病管理有哪些意见和建议？24. 您希望得到哪些方面的帮助？再次感谢您的参与与支持！祝您身体健康！[问卷结束]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
糖尿病患者治疗情况调查问卷
关注糖尿病，吃动两平衡--“消渴之行”社会实践团队以下问题，请在您认为正确的选项上打“∨”
1、目前您采用控制血糖的方式 (可多选)
□药品□饮食控制□运动□血糖检测控制□其他
2、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？(可多选)
□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗
3、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？
□相信□不相信□不知道
4、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？
□相信□不相信□不知道
5、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？
□认同□不认同□不知道
6、在治疗过程中，您是否出现以下情况？（可多选）
□在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制
□忘记吃药或注射胰岛素
□在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药
□无
7、您在治疗过程中的困惑有哪些？（可多选）
□不敢吃，身体越来越差
□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定
□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品
□感觉并发症无法避免
□其他
8、治疗过程中，您觉得最大的困难是什么？（可多选）
. □饮食控制困难□治疗费用高，难以继续治疗□治疗过程漫长，难以坚持□其他
2011年8月。