硬质胆道镜下保胆取石(息肉)手术70例临床疗效观察

硬质胆道镜下保胆取石（息肉）手术70例临床疗效观察范磊周松阳李明宏（江苏省中西医结合医院）摘要: 目的观察硬质胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石、胆囊息肉的临床疗效。

方法回顾分析2014年4月至 2014年 10月，我院70例硬质胆道镜下保胆取石和息肉手术。

结果保胆取石（息肉）成功64例，成功率为91.4%。

中转腹腔镜胆囊切除术6例，中转原因为：胆囊颈管结石嵌顿（3例），下腹部手术史致腹腔粘连较重（1例），胆囊萎缩或肝内胆囊底部提至腹壁外困难（2例）。

平均手术时间69.7 min，平均住院6 d，无胆瘘、胆道损伤等严重并发症，均顺利出院。

保胆患者出院后口服优思弗及胆宁片治疗3～6个月，随访时间10～16个月，胆囊功能恢复良好，无胆囊结石、胆囊息肉复发报告。

结论硬性胆道镜下微创保胆取石（息肉）手术安全、可行、疗效满意。

关键词: 胆囊结石; 胆囊息肉; 保胆取石术;胆囊结石、胆囊息肉是影响人类健康的常见病，近年来在我国兴起的内镜微创保胆取石术，为病人“既消除疾病、又保留胆囊”的美好愿望带来了福音，是治疗胆囊结石、胆囊息肉疾病的一种新思维，已引起越来越多外科医生的关注与肯定。

笔者对本院自 2014年4月至 2014年 10月施行的70例保胆取石（息肉）的病例做一个回顾性分析，总结其疗效报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组70例胆囊结石（或息肉）患者，男性19例，女性51例；年龄17～77岁，平均 48.2岁。

所有病例术前均经 B 超检查，证实胆囊结石 56例（9例术中证实为胆囊结石合并胆囊息肉），其中14例为单发结石，42例为多发结石,直径0.3～2.5cm，胆囊壁不光滑或壁厚＜ 0.3cm。

术前行胆囊功能测定，胆囊收缩功能良好(胆囊收缩率＞50%) 及收缩功能尚可（30%＜胆囊收缩率＜ 50%)。

胆囊息肉14例，3例为单发息肉，11例为多发息肉，直径0.3～1.5cm，基底部不宽，术前考虑良性病变。

1.2手术方法全身麻醉后，取脐缘下0．5cm切口，直视下置人Trocar建立气腹。

腹腔镜探查确定胆囊位置，在距胆囊底最近肋缘下位置取小切口(<2．0 cm),腹腔镜直视下抓取胆囊底提至腹壁外。

胆囊如与周围组织粘连，可先于肋缘下穿刺置入Trocar，腹腔镜器械分离粘连。

去除脐部腹腔镜，切开胆囊底，硬性胆道镜注水探查胆囊，泥沙样结石用吸取箱设备吸出，直径>O．5cm的结石用网篮套石取出。

直径＜1．0 cm息肉用取石钳从根部摘除，直径>1．0 cm的息肉用高频电凝导丝先凝固息肉根部，然后摘除。

观察胆囊黏膜，清除黏膜表面的胆泥和飘浮的絮状物，仔细辨别及清除黏膜下结石，最后观察胆囊颈管开口有无黄色胆汁流出，3-0肠线连续缝合胆囊底部切口，间断缝合腹壁切口及脐缘下切口。

2 结果70例患者平均手术时间69.7 min，平均住院6 d，均治愈出院，无胆瘘、胆道损伤等严重并发症发生，5例发生切口液化。

47例胆囊取石患者中，14例为单发结石，33例为多发结石，结石最少1枚，最多百余枚，直径0.3～2.5cm，合并胆囊颈管结石5例，壁间结石9例，中转腹腔镜胆囊切除术5例，其中胆囊颈管结石嵌顿和白胆汁（2例），有下腹部手术史致腹腔粘连较重（1例），胆囊萎缩或肝内胆囊底部提至腹壁外困难（2例），中转率10.6%。

14例胆囊取息肉患者中，3例为单发息肉，11例为多发息肉，数目1～36枚，直径0.3～1.0cm，术中病理均为良性，手术均顺利完成，无中转腹腔镜胆囊切除。

9例结石合并息肉患者中，结石数目最少2枚，最多数十枚，直径0.3～2.5cm，息肉数目1～17枚，直径0.2～1.5cm, 术中病理均为良性, 1例因胆囊颈管结石嵌顿取石困难中转腹腔镜胆囊切除术，中转率11.1%。

术后第 1 天流质饮食，3～5 d 后恢复正常饮食出院。

出院后口服优思弗及胆宁片3～6个月，随访时间10～16个月，胆囊功能恢复良好，无胆囊结石、息肉复发报告。

3讨论随着人们对胆囊生理功能以及胆囊切除对人体不良影响的认识不断深入，保留功能良好胆囊的呼声已越来越高。

相比胆囊切除，保胆手术有几点优势值得肯定：①胆囊切除会影响消化功能，约有10%～30%患者在术后早期或几个月后发生胆囊切除术后综合征[1]，甚至还会发生 Oddi 括约肌功能障碍综合征，其发生率为 1.5% [2]。

②胆囊切除术后结肠癌的发生率相比于未切除胆囊者明显增高。

③保胆手术明显降低了肝胆管损伤的危险，提高了手术安全性。

④胆囊切除术后胆汁反流性胃炎、胆总管结石的发生率会增高[3-4]。

保胆手术的优势值得肯定，但该技术并没能完全解决结石形成的机制和术后结石复发等重要问题，学术界争论的焦点也汇聚于此。

因此术前严格筛选病例，把握手术适应症，术后防止胆囊结石复发就显得尤为重要。

目前尚无统一规范化的适应症标准，结合我院的手术经验，笔者总结为：①术前胆囊大小正常，炎症较轻，胆囊壁厚度不超过 3 mm 为好；②术前 B 超检查胆囊功能，进食荷包蛋 1 h后复查胆囊大小，胆囊缩小30%者为功能尚好，缩小50%为良好者；③对于多发结石患者，数目以 3～5块以下者为优，直径应小于3cm；④无胆囊颈管结石、胆总管结石等胆道梗阻情况；⑤近2～3个月内无急性胆囊炎发病史；⑥胆囊息肉术前考虑良性病变。

⑦患者有明确的保胆要求，并理解有胆石复发的可能。

研究证实，胆囊慢性炎症所致的黏膜上皮不典型增生、萎缩性胆囊炎以及直径>3 cm的结石长期压迫胆囊黏膜等因素可增加胆囊癌发病的风险［5-6］。

胆囊多发黏膜下结石的保胆手术需权衡利弊，此类胆囊壁结构已发生改变，多个扩张的罗-阿氏窦内易瘀胆及继发感染，术后结石复发的风险较高［7］。

胆囊颈管结石保胆与否也有争议。

狭小的胆囊颈管是结石容易嵌顿摩擦的部位，黏膜上皮受损概率高，肿瘤发生的概率更大，而这类患者术后又不能得到病理学检查的客观结果，这就可能失去了早期发现治疗胆囊癌的机会。

此类患者不仅要注重术中取石后胆囊管是否通畅，还应警惕胆囊颈管癌变的可能。

因而有学者提出，处于胆囊颈管的嵌顿结石都应禁忌行保胆手术，谨防胆囊颈管癌的漏诊问题［8］。

因此，对于胆囊炎发作频繁、结石直径>3 cm、胆囊壁厚≥4 mm、充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石，以及有并发症、恶变可能的结石息肉患者，应坚持胆囊切除手术。

近期胆囊结石的复发取决于术者操作技能的熟练，术中确切取净结石，尤其是粘膜下结石是预防术后结石复发的关键。

而远期结石复发与结石的成因有关。

胆囊结石形成最为公认的代谢学说，即Small 三角代谢学说［9］，其核心内容是胆囊胆汁中胆固醇过饱和状态，析出结晶而形成胆固醇结石。

熊去氧胆酸(UDCA)通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆醇分子不断地被溶解。

有研究表明，UDCA 能较好地刺激胆囊平滑肌收缩，降低胆汁中胆固醇的饱和度［10］，还可对抗疏水性脱氧胆酸对胆囊平滑肌收缩的不良影响［11］。

中医药也有减轻胆囊炎症，增强胆囊收缩 ,防止结石复发等优点。

有试验表明，胆宁片能明显降低胆汁中游离胆红素及钙离子的含量，防止胆道结石的发生[12]。

同时还能降低血清及胆汁中 33.5 kDa 泡蛋白含量，使胆固醇成核因子减少，故该药具有溶解和预防胆石形成的双重功效[13]。

其它具有研究前景的药物还包括他汀类药物( HMG-CoA 还原酶竞争性抑制剂)、依泽替米贝(肠道胆固醇转运蛋白特异性抑制剂) 等，更大范围、更长时间的回顾性分析，将对指导临床用药有着重要的意义。

目前，临床对于保胆取石患者有无家族病史，以及胆固醇、血脂和胆汁酸代谢功能是否异常等问题，仍缺乏足够的了解与重视。

甚至有主张保胆的学者认为，结石形成与胆囊并无关系，并没有考虑到那些与家族性遗传、胆固醇及胆汁酸代谢异常有关的胆囊结石。

术前如何筛选合适的病人，术后如何干预结石的复发因素，对这些问题的继续深入探讨，将对保胆取石手术的疗效及前景产生深远影响。

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