2012年6月病历点评结果
我院2012年7-12月份病区用药医嘱点评结果分析
点评 的医嘱 １ ８ ０份 中，医嘱 开具 均 用药 品通用 名 书写 ， 不合理 医嘱 ６ ｌ份 ，占 ３ ３ ． ９ ％ 。不 合 理用 药现 象 的统计 情 况
见表 １ 。
表１ 不合理用药现象统计
１ ． １ 一般资料 选 取 ２ ０ １ ２年 ７ —１ ２月住 院病历 １ ８ ０份 ，病
［ Ｊ ］ ．中华预防医学杂志 ，２ ０ １ １ ，４ ５（ ９ ） ：８ ０ ２— ８ ０ ５ ． ４ 敖晋 ，柳玉芝． 中国高龄老人 认知下 降及 相关 因素 ［ Ｊ ］ ．中国心
理 生杂 志 ，２ ０ ０ ４ ，ｌ ８（ ２ ） ：１ １ ９—１ ２ ２ ．
步 汪 实 上述 结 论 。
正相关 ，显著增加高龄女性认 知功 能障碍 的风险 。
参 考 文 献
Ｉ 李红 ，李玉玲 ，胡明均，等．贫血与 老年人认 知功能 障碍 的横 断 面研究 ［ Ｊ ］ ．中华临床医师杂 志，２ ０ １ ｌ ，５ （ ２ Ｏ） ：６ ０ １ ７— ６ ０ ２ ０ ．
２ 陈娜 飞，陈铁虎 ，曲华．贫 血对老 年患 者认 知 功能 的影响 ［ Ｊ ］ ．
综上所述 ，贫血 对 高龄女性 认知 功能有显 著影 响 ，患者
认知功能障碍表 现为记 忆 力显著 ＿ Ｆ 降 ，贫血严 重程度 与其呈
（ 收稿 日期 ：２ ０ １ ３— ０ ６－ ０ ８ ）
ｌ 缶 床合理用药 ２ ０ １ ３年 ｌ Ｏ月第 ６卷第 １ ０ Ｃ期 临床发现有 头孢地 嗪针 、头孢 匹胺针 、头孢 他 啶针 、阿莫西 林克拉维酸钾针 等 １次／ ｄ给药 现 象 ； （ ３ ）青 霉 素 、头孢 菌 素 、类大环 内酯类 、单 环类及碳 青霉 烯类 等 ，属 于短 Ｐ Ａ Ｅ类 药物 ，具有时 间依赖性 ，故需每 天多次给药 以维持血药浓 度。 ３ ． １ ． ２ 溶 媒 剂 量 不 合 理 （ １ ）典型医嘱 １ ：奥 美 拉 唑 针 ４ ０ ａｇ ｒ ＋５ ％葡萄糖注射液 ２ ５ ０ ｍｌ ，１ 次／ ｄ 。ｐ Ｈ值对 质子 泵抑制 剂的稳定性影响较大 ，由于配制后溶 液的 ｐ Ｈ值 降低 ，影响 了 溶液的稳定性 ，随着滴 注时 间的延 长易 导致 溶液 变色 。 （ ２ ） 典型 医嘱 ２ ：利巴韦林注射液 ０ ． ６ ｇ＋ ５ ％葡 萄糖 注射液 ２ ５ ０ ｍ ｌ ， １次／ ｄ静 脉滴 注。利 巴韦林注射 液说 明书 中用法 用量一项 明 确说明 ，应将溶液稀释成 １ ｍ ｌ 含 １ ｍ ｇ的溶液后静 脉缓慢滴 注 ， 且应分 ２次给药 。医嘱 中药液浓度每 １ ｍ ｌ 达２ ． ４ ｍ ｇ ，远远超过
病历点评结果及整改措施
病历点评结果及整改措施
病历点评是为了评估医疗服务的质量和患者安全而进行的一项活动。
通过对病历的点评，可以发现医疗服务中存在的问题，并提出整改措施，以改进医疗服务质量。
病历点评结果及整改措施示例如下:
1. 病历点评结果:
本次病历点评中发现了许多问题，如病历书写不规范、诊断不准确、治疗不当等。
针对这些问题，我们将采取以下整改措施:
- 加强医护人员的培训，提高其医疗水平和病历书写能力;
- 加强对患者家属的宣教，提高其对患者的护理和理解能力; - 建立严格的病历管理制度，加强对病历质量的监控和评估。
2. 整改措施:
- 加强医护人员的培训，提高其医疗水平和病历书写能力：我们将针对病历点评中提出的问题，对医护人员进行有针对性的培训，以提高其医疗水平和病历书写能力。
- 加强对患者家属的宣教，提高其对患者的护理和理解能力：我们将利用门诊和住院期间的时间，向患者家属普及医疗知识，提高其对患者的护理和理解能力。
- 建立严格的病历管理制度，加强对病历质量的监控和评估：我们将建立完善的病历管理制度，加强对病历质量的监控和评估。
6月份在架病历检查
6-5入院，病程记录不及时（6-13）
1825369
阮云炎
6-7入院，病程记录不及时（缺8-13）
1825457
阮云炎
6-7入院，病程记录不及时（缺8-13）
1825206
阮云炎
6-6入院，病程记录不及时（缺8-13）
1825236
汪帅
6-6入院，未书写
1824871
汪帅
6-4入院，未书写
1825462
1824723
曹志强
病程记录书写不及时（5-13）已手术无记录
1824730
夏鹤
6-3入院后无相关记录
1824937
彭子和
病程记录不及时（5-13日）
1824601
胡继兵
6-3入院，无相关记录
1824600
胡继兵
6-2入院，6-6手术，病程记录不及时（6-13日）
1824427
胡继兵
6-1入院，6-5转入，无转入记录，病程记录不及时（6-13日）
1825644
龚金涛
病程记录无检查检验描述。
1824843
杨晴
6-4入院，病程记录不及时（缺5-13）
1824328
冯飞
6-1入院，病程记录不及时（缺6-13），检验结果病程记录无记载
1825411
6-7入院，病程记录不及时（缺8-13）
1825268
刘胜强
检验结果病程记录无记载
1825390
李欢欢
182446
卢战朋
病程记录3-13日未书写
1825119
卢战朋
病程记录7-13日未书写
1825585
唐家伟
大病历、首程、病程记录未书写
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。
根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。
医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。
3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。
4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。
2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。
3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。
4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。
5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。
5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。
2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。
3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。
6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。
需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。
医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。
2015年1-6月出院病历用药点评总结
云南省传染病专科医院2015年1-6月出院病历用药点评情况汇总根据《处方点评管理规范（试行）》[卫医管发（2010）28号]规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年1月至6月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历180份，存在不合理用药为53份，占29.4%，现将点评情况汇总如下：一、统计不合理构成。
1、每月存在不合理用药病历比例如图：2015年1-6月，我院出院病历存在不合理情况呈下降趋势（除4月），4月所抽取的病历中，有8份病历存在抗菌药物遴选不适宜以及疗程过长的情况，有6份重复了2014年第三季度甲钴胺给药途径不适宜的情况，同时一份病历存在多种不合理用药情况（如同时存在抗菌药物遴选不适宜和疗程过长），造成4月份总体不合理比例升高。
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%1月2月3月4月5月6月2、各类不合理用药构成比例如图：存在不合理用药医嘱共61例，其中不规则医嘱1例，占1.6%，用药不适宜医嘱60例，占98.4%，无超常医嘱。
3、不合理类别例数如图：4、不合理类别比例如图：19.70%44.30%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1月（例）2月（例）3月（例）4月（例）5月（例）6月（例）存在不合理医嘱共61例，未使用规范名称开具医嘱1例（使用商品名），占1.6%；适应症不适宜7例，占11.5%；遴选的药品不适宜12例（多为手术预防使用抗菌药物），占19.7%；给药途径不适宜12例（多为未按说明书要求的给药途径给药，改为雾化吸入给药），占19.7%；用法用量不适宜27例（多为药物溶媒选用不适宜、单次用药超量、预防使用抗菌药物疗程过长），占44.3%；联合用药不适宜1例，占1.6%；重复给药1例，占1.6%。
二、建议。
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
病历合理用药点评结果：
根据对某医院门诊药房的250份病历进行点评，发现存在不合理用药的情况。
其中，用法用量不合理的有112例，占44.8%;适应症不适宜的有87例，占34.8%;联合用药不适宜的有41例，占16.4%。
改进措施：
1. 加强医师对药物知识的掌握，提高合理用药水平。
2. 加强对患者用药的指导，提高患者用药的依从性和安全性。
3. 加强对药品的管理，确保药品的质量和安全。
4. 加强对不合理用药的监测和管理，及时发现和纠正不合理用药的情况。
5. 加强对医疗质量的监管，提高医疗服务水平。
综上所述，加强医师对药物知识的掌握、加强对患者用药的指导、加强对药品的管理、加强对不合理用药的监测和管理、加强对医疗质量的监管等措施可以有效改善门诊药房不合理用药的情况。
病历评审情况汇报
病历评审情况汇报根据医院规定，我对某患者的病历进行了评审。
该患者为一名60岁女性，主要就诊原因为反复出现的头痛、恶心、呕吐等症状。
经过详细的病历评审和综合分析，我将评审情况如下汇报。
首先，我对患者的病史进行了仔细的阅读和分析。
患者自述头痛症状已有数月之久，伴随着恶心、呕吐等不适感。
在此期间，患者曾多次到医院就诊，但症状并未得到明显缓解。
根据病历记录，患者曾做过头部CT、MRI等检查，但未发现明显异常。
此外，患者还有高血压、糖尿病等基础疾病，需要长期服药控制。
其次，我对患者的体格检查和实验室检查结果进行了仔细分析。
体格检查显示患者神经系统、心血管系统等方面未见明显异常。
实验室检查结果显示患者血糖、血压等指标在正常范围内，未见明显异常。
综合来看，患者的基础疾病得到了较好的控制，但头痛等症状仍然困扰着患者。
再次，我对患者的诊疗过程进行了分析。
根据病历记录，患者曾接受过多次头部影像学检查、药物治疗等，但症状并未得到有效缓解。
在此基础上，患者还曾尝试过中医、针灸等治疗方法，但效果并不明显。
此外，患者在就诊过程中也曾出现过药物不良反应、耐药性增加等情况，给治疗带来了一定困扰。
最后，我对患者的诊断和治疗方案进行了综合评价。
根据病历记录和相关检查结果，我认为患者的头痛、恶心、呕吐等症状可能与原发性头痛、高血压、糖尿病等基础疾病有一定关联。
在治疗方面，我建议继续规范用药，加强对基础疾病的控制，同时结合心理疏导、康复训练等综合治疗方法，以期达到更好的治疗效果。
综上所述，我对该患者的病历进行了全面的评审和分析，提出了相应的诊疗建议。
希望医疗团队能够根据我的汇报，制定出更科学、合理的治疗方案，为患者的康复做出更大的努力和贡献。
住院病历点评汇总表
1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改 医疗纠纷的重要措施。
进 措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医 施 护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法 和 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 建 规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证 议 病历的时效性，注重病历的证据性。
住院病历点评结果汇总表
点 评 内
临床用药情况
不规范
不适宜
甲级 病历
乙级
丙级
不合格 病历
合格率
病历 病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评 结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量 管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
点评人签字
审核人签字
我院2012年住院医嘱抗菌药物专项点评结果分析
ＷＡＮＧ Ｇｕ ｏ － ｈ ｕｉ ， ＣＨＥＮ Ｇａ ｎ ｇ ， ＬＩ Ｕ Ｌｉ － ｈ ｏ ｎ ｇ （ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆＰ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｙ ， Ｂ ｅ ｆｎ ｉ ｇ Ｃ ｈ ａ ｏ ｙ ａ ｎ ｇ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｂ ｅ ｊ ｉ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ ０ ２ ０ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
Ａｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ａ ｎ ｉｂ ｔ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ ａ ｇ ｅ ｎ ｔ ｓ ｎ ｉ ｎ ｐ ａ ｉｅ ｔ ｎ ｔ ｐ ｒ ｅ ｓ ｃ ｒ ｉ ｐ ｉ ｔ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｎ ２ ０ １ ２
ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｏ ｆ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍｌ ｙ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｏｒ ｆ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｐ ｒ ｅ ｓ ｃ ｒ ｉ ｐ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｕ ｔ ｉ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
Ｉ Ａ Ｂ Ｓ Ｔ Ｒ ＡＣＴ ｌ Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ａ ｎ ｔ ｉ ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ ａ ｇ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ ｉ ｎ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｐ ｒ ｅ ｓ ｃ ｒ ｉ ｐ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｒ ｏ ｍ
住院病历点评
住院病历点评表
1
基本 情况
患者年龄：
性别： 男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口 否口
2
用药 情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历 点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良 相互作用的
4
病历 点评 结果
临床 病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体 问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年 月 日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施 和建 议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药 物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、 数量、单位等书写不清 楚或不规范的
无正当理由未首选国家 机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌 药物变更原因进行说明 的
门诊出院病历点评
门诊出院病历点评一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 就诊日期：XXXX年XX月XX日二、入院情况对比患者入院时的病情与现在出院时的病情，我对患者的治疗情况及病情发展进行了综合分析。
患者在入院时主要表现为XXX，经过(治疗/手术/药物等)的干预后，患者的XXX症状有所缓解，并且(病情稳定/恢复良好)。
入院期间，患者接受了XXX治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等，取得了积极的治疗效果。
三、治疗经过在治疗期间，患者配合医师的指导，按时服药，注意饮食和休息，病情得到了较好的控制。
治疗的关键点在于：1. 注意药物的合理使用，注意监测药效及不良反应；2. 加强康复训练，促进患者身体机能的恢复；3. 遵循医嘱，定期复查并及时报告治疗效果和患者的病情变化。
四、病情评估患者现病情已基本稳定，症状明显减轻，没有明显的不适感。
生命体征稳定，体温、血压、呼吸、心率均在正常范围之内。
相关实验室检查结果显示XXXX。
此次治疗效果满意，预后良好。
五、出院建议根据以上评估结果，我对患者的出院建议如下：1. 继续按医嘱服药，注意规律与剂量；2. 注意休息，保证充足的睡眠时间；3. 饮食方面，合理搭配，注意营养均衡；4. 避免过度劳累，适量进行体力活动；5. 定期复查，及时报告治疗效果。
六、随访计划为了更好地掌握患者的病情变化和治疗效果，建议进行定期随访。
随访方式可选择门诊复查或电话咨询，具体时间可根据患者的病情和医生的判断来确定。
七、总结通过对患者的病历点评，我们可以看到他在入院到出院期间经过适当的治疗和护理，病情得到了明显的改善。
出院后，患者需要继续注意个人和饮食卫生，合理调配治疗和锻炼，以确保病情的长期稳定和良好的生活质量。
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 背景介绍病历点评是医学领域中一种重要的医疗质量评估工具，通过对患者的病历信息进行综合评估，旨在提高临床医生的诊疗水平和减少误诊率。
病历点评检验报告是对病历点评过程中所得到的评估结果进行总结和统计的文档。
2. 检验目的病历点评检验报告的主要目的是全面评估医生的临床实践水平，找出可能存在的问题和改进的空间，并为医疗机构提供参考依据，以提高医疗质量和安全性。
3. 检验方法病历点评检验通常采用以下方法：•回顾病历记录: 检验人员会对一定比例的病历记录进行回顾，包括病历写作、资料完整性、诊断和治疗方案等方面的内容。
•模拟诊断: 检验人员会通过模拟真实的医疗环境和情景，向医生提供一系列的病例，并根据医生的反应和处理方式进行评估。
•专家评审: 特邀专家对医生的病历记录以及模拟诊断过程进行评审，包括诊断准确性、治疗方案的科学性和合理性等方面。
4. 检验结果经过对医生病历记录和模拟诊断的评估，以下是对医生点评的结果总结：1.病历写作规范性：医生在病历记录中存在一些格式和内容方面的问题，建议进一步规范病历写作，确保病历的完整性和准确性。
2.诊断准确性：医生在模拟诊断过程中多数情况下能够准确诊断，但在某些特定病例上存在一定的误诊和漏诊情况。
针对这一问题，建议医生进一步提高诊断水平，加强对疾病的学习和理解。
3.治疗方案科学性和合理性：医生在提供治疗方案时，大部分情况下能够制定出合理的治疗方案。
然而，有少数情况下医生可能过于保守或过于激进。
建议医生在制定治疗方案时，综合考虑患者的实际情况和病情发展趋势，做出更科学、更合理的决策。
5. 检验结论和建议基于对医生的病历点评结果，我们得出以下结论和建议:1.医生在病历写作方面需要进一步规范和提高，确保病历的完整性和准确性。
2.医生在诊断准确性方面已取得了一定的进步，但还需加强对疾病的学习和理解，提高诊断水平。
3.医生在治疗方案制定上多数情况下表现出科学性和合理性，但在少数情况下过于保守或激进，需要更好地综合考虑患者的实际情况和病情发展趋势。
每月病历点评汇总
每月病历点评汇总以下是一篇每月病历点评汇总的范例，供参考：一、背景随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益普及，病历作为医疗活动的重要记录，其规范性和完整性对于保障患者权益、提高医疗质量、保障医疗安全具有重大意义。
为了进一步提升病历质量，我们每月进行病历点评，现将本月点评情况进行汇总。
二、点评概况本月共点评病历XX份，涉及XX个科室。
点评内容主要包括病历书写规范、病情变化记录、医嘱执行、知情同意书签署等方面。
三、点评结果1. 优秀病历本月共评选出优秀病历XX份，这些病历书写规范，内容完整，病情变化记录清晰，医嘱执行及时，知情同意书签署完备。
优秀病历主要来自XX科和XX 科。
2. 不合格病历本月共发现不合格病历XX份，主要问题包括病历书写不规范、病情变化记录不及时、医嘱执行不到位、知情同意书签署不全等。
不合格病历主要涉及XX 科和XX科。
四、问题分析通过对不合格病历的分析，我们发现以下问题：1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时，存在字迹模糊、用词不准确、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和理解性。
2. 病情变化记录不及时：在患者病情变化时，部分医生未能及时记录，导致病情变化过程不清晰，无法准确反映患者的治疗情况。
3. 医嘱执行不到位：部分医生在开具医嘱后，未能及时跟进执行情况，导致医嘱执行不到位，影响患者的治疗效果。
4. 知情同意书签署不全：在进行一些特殊治疗或检查时，部分医生未能完整签署知情同意书，存在患者权益保障不到位的风险。
五、改进措施针对以上问题，我们提出以下改进措施：1. 加强病历书写培训：定期组织医生进行病历书写培训，提高医生的病历书写能力，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 建立病情变化记录制度：制定病情变化记录制度，要求医生在患者病情变化时及时记录，确保病情变化过程清晰可查。
3. 加强医嘱执行监管：建立医嘱执行监管机制，对医嘱执行情况进行定期检查和督促，确保医嘱执行到位。
4. 完善知情同意书签署流程：优化知情同意书签署流程，确保在进行特殊治疗或检查时能够完整签署知情同意书，保障患者权益。
病历质量点评
10 5
2 0
6
1
0
0
0
呼消科 心内科 神内科 普外科 骨一科 骨二科 五官科 儿 科 妇产科
重，诊断空缺
五官科
70323韩兰兰： 70620张小斌：患者未婚，写成“26岁结婚”
呼消科
70345赵黄玉：入院5天无病程记录 70543王秀枝： 70627杜天全：6月18日入院，至 日主诉、现病史未填写，一般情况
空缺，心浊音界空缺，无病程记录 70631付桂枝：6月19日入院，至 日未记录主诉、现病史、生命体征，
普外科
运行病历随机质控点评
70203段亮林：2014年6月1日入院，现病史中写成“2010年 12月17日入院”
70337魏 英：入院4天无首次病程记录 70354张 伟：入院5天无首次病程记录 70356宋全良：入院4天无首次病程记录 70860杨七全：患者未婚，书写成“20岁结婚”
心内科
70208赵昌宋：病程记录中描述“房颤”，但心率、脉搏均为70次/分 70369杜还成：病历中记录“未婚”，后又“27岁结婚” 70373田变英： 70684崔永红：6月21日入院，至 日辅助检查空缺，诊断空缺 70881张银科:6月30日入院，至 日无首次病程，鉴别诊断空缺 70934张福田：病历中记载“未婚”与“28岁结婚” 70998王计富：病历中记载“未婚”与“29岁结婚” 71017张如义：7月5日入院，未婚， 岁结婚，生1子，心率 ，浊音界
病历质量点评
运行病历定期质控汇总
运行病历定期质控点评
骨科
70216李林鱼：入院4天无首次病程记录 70207赵旺兴：入院4天无入院记录、无首次病程记录 69893许润先：月经史与婚育史未分开书写，缺术前讨论 70146杜 瑞： 入院7天无入院记录、首次病程记录 70041刘俏峰：入院记录中医师未签名 70219陈方彦：入院4天无入院记录、无首次病程记录
我院住院患者医嘱点评结果与分析
我院住院患者医嘱点评结果与分析祝晓雨;李新辰;刘静【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2015(000)012【摘要】Objective:The article aims to summarize the common problems in the hospital ward and the distribution of the problems,and analyze the typical cases.Methods: The manuscript collected and summarized the inpatients medical orders, summarized the type of problems, analyzed the reasons.Results: In all the problematically medical orders, the selection of the drug menstruum and the usage error of the medical orders occupied a higher proportion, respectively 46.89% and 41.30%. Conclusions: It is easyto have errors for the selection of the drug menstruum and usage of drugs. Drug interactions, repeated drug use and incompatibility problems cannot be ignored. It is worthy of attention for the clinical doctors.%目的：总结2014年6月至9月我院住院医嘱问题用药的构成，并对其中的典型案例进行分析。
出院病历抢救记录点评
出院病历抢救记录点评（7例）出院病历中的抢救记录书写质量可以在一定程度上反映医务人员的抢救技术水平。
《河北省病历书写规范细则》《抢救记录》“抢救记录”，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应精确到分钟。
因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
例一:患者于2013－4－26 15:35在透析过程中突然发现患者意识不清，呼之不应，呼吸、心率减慢，给予阿托品注射液5mg静推、回血，返回病房，查心电图示：室性逸搏心率，立即给予人工胸外心脏按压、心电监测、指脉氧监测、气管插管术，给予盐酸肾上腺素、异丙肾、阿托品注射液，多巴胺注射液、尼可刹米注射液强心、升压、兴奋呼吸等药物抢救治疗，但患者血压、心率仍不易维持，于16:15患者心电图示：心电静止，死亡出院。
缺陷：1、生命体征描述不具体。
呼吸、心率减慢是关键指标，慢到什么程度，应描述具体检查结果。
2、给予阿托品后至返回病房前的患者病情无记录，何时返回病房无时间。
3、盐酸肾上腺素、异丙肾、阿托品注射液、多巴胺注射液、尼可刹米的用量及时间无记录。
4、患者血液透析过程中突然发生意识不清，呼之不应，呼吸心率减慢，初步考虑是何原因，未见描述。
例二:患者于23:55患者备皮导尿过程中，频繁出现呼吸暂停，患者处于深昏迷状态，查体：P100次/分R8次/分BP180/110mmHg,双侧瞳孔等大正圆，直径约为5mm，无对光反射，眼球无运动，双肺可闻及散在湿性啰音，腹壁反射消失，双侧膝腱反射消失，巴宾斯基征阳性，在李朝霞主治医师组织下进行抢救，于2013－04－29 00:13患者P51次/分R5次/分BP62/37mmHg给于阿托品1mg静脉注射、盐酸肾上腺素注射液1mg静脉注射，多巴胺及间羟胺各150mg配入50ml0.9%氯化钠注射液中泵入，并给予气管插管，给于呼吸机辅助呼吸，于00:17患者P157次/分BP180/110mmHg呼吸靠呼吸机维持，向患者家属交待病情家属放弃治疗，要求出院，于01:14患者家属办理出院手续，出院。
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2012年6月份住院病历医嘱点评汇总分析及整改意见
各临床科室：
为贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，提高住院病历医嘱质量，促进临床合理用药，药剂科临床药学室药学人员对2012年6月住院病历进行抽样点评。
现将点评情况汇总分析，提出整改意见，并反馈给临床各科室，请科主任重视不合理医嘱问题，及时给予宣教整改，并进行持续质量改进。
一、抽样分布及合格率：
2012年7月16日开始抽取住院部病历共31份，并进行医嘱点评。
二、各科存在的问题汇总
由上表可见，各科均存在适应症不适宜、溶媒不适宜的情况，尤其是中成药注射液的溶媒使用，应严格按照说明书规范操作，选择适宜的溶媒及其用量以避免不良反应发生各种可能因素。
同时合理使用抗菌药物更是需要重视，尤其是预防使用抗菌药物，必需正确选择药物和用药时机及使用时间，以提高合理用药水平。
各科都存在大范围使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的情况，需加强注意其使用指征。
临床药学室
2012年7月22日。