妊娠与甲状腺癌诊疗措施
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
2024年妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读
妊娠期间的甲状腺疾病是一种常见的妊娠并发症，可以对母婴健康产生严重影响。
最近更新的2024年妊娠甲状腺疾病指南为临床医生和孕妇提供了一些重要的更新要点。
以下是该指南的一些重要内容及其解读。
1.孕前筛查和甲状腺检测：指南强调了孕前筛查的重要性，包括检测甲状腺功能和抗甲状腺抗体水平。
这有助于发现潜在的甲状腺问题，并在怀孕前采取必要的措施来控制甲状腺疾病。
这也强调了孕妇定期接受甲状腺检测的重要性，以确保甲状腺功能正常，从而避免不良妊娠结局。
2.甲状腺功能障碍的分类和管理：指南对甲状腺功能障碍进行了详细的分类和管理建议。
主要包括亚临床甲状腺功能低下、甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进。
此外，指南还对妊娠期间的甲状腺药物治疗进行了详细的指导，以确保孕妇合理的甲状腺功能控制。
3.孕妇甲状腺抗体和危险因素：指南指出，在孕妇的甲状腺功能正常的情况下，抗甲状腺抗体阳性的妇女仍有可能发展成临床甲状腺疾病。
因此，对于具有甲状腺抗体阳性的孕妇，应该密切监测甲状腺功能，并及早采取必要的治疗措施。
此外，指南还列出了一些其他可能增加发展甲状腺疾病风险的因素，如家族史、其他自身免疫疾病和既往甲状腺手术。
4.孕期中的甲状腺癌管理：指南首次提供了有关妊娠期间甲状腺癌管理的具体建议。
治疗甲状腺癌的选择和管理需要在综合考虑孕妇和胎儿安全的基础上进行。
这包括通过手术、甲状腺激素替代和放射性碘治疗等方法来控制癌症。
这一部分的指南为临床医生和孕妇提供了一些救助和治疗甲状腺癌的重要指导。
5.孕期中的围手术期管理：指南还就妊娠时需进行手术的孕妇，特别是甲状腺手术患者的围手术期管理进行了详细介绍。
这包括了手术时的甲状腺功能评估、术前和术中的治疗措施以及术后的甲状腺功能监测和治疗。
总的来说，2024年妊娠甲状腺疾病指南的更新提供了关于甲状腺疾病管理的具体指导。
这可以帮助医生更好地处理妊娠期间的甲状腺问题，保护孕妇和胎儿的健康。
此外，该指南的更新也提醒了孕妇注意甲状腺功能的重要性，并及早进行相关检查和治疗，以避免不良的妊娠结局。
2012版中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择
推荐7-3
推荐级别：A
已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局
患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因 为应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量
推荐2-4
推荐级别：A
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：
孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦 确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L
p 妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠 26-32周应至少检测一次
p 如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该 给予L-T4治疗
六、产后甲状腺炎
产后甲状腺炎（PPT）定义
推荐6-1
推荐级别：A
产后甲状腺炎（PPT）在产后1年内发病，持续6-12个月。典型病例临床 经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为 甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50%发生PPT 。
p 美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是： p 每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%） p 这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症
临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？
推荐2-6
推荐级别：B
已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。
临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读
《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》2022解读甲亢包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲亢。
01已诊断的甲亢患者怀孕已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TSH受体抗体（TRAb），如游离甲状腺素（FT4）正常或接近正常，可以停药。
TRAb阴性者多为一过性甲状腺毒症，不建议抗甲状腺药物（ATDs）治疗。
当合并严重的妊娠剧吐时，建议采用支持疗法。
如甲亢需要治疗，优选丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。
妊娠中晚期如需继续应用ATDs，可以用PTU或MMI。
具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。
02孕产期新确诊的甲亢妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
03监测与随访监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(TT4)。
妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。
治疗目标为应用最小剂量的ATDs将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。
04监测TRAb滴度如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。
如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。
妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况，同时在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。
甲减包括妊娠前已确诊和妊娠期新确诊的甲减。
01甲减患者妊娠后已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。
02妊娠期新确诊的甲减LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4 μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。
妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1 mU/L)~2.5 mU/L。
妊娠及产后甲状腺疾病的临床诊疗思路
妊娠及产后甲状腺疾病的筛查与临床诊疗思路内容提要妊娠前有已经诊断的甲状腺疾病的临床诊疗思路•明确甲状腺疾病备孕期是否需要治疗、治疗目标•明确甲状腺疾病备孕期的治疗合适药物•已患临床甲减或亚临床甲减妇女计划妊娠，需要调整L-T4剂量，将血清TSH 控制在正常参考范围下限~2.5mIU/L 水平后怀孕临床甲减与亚临床甲减•备孕：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以 减少妊娠不良结局 临床甲亢•患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。
妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后,此时L-T 4 的替代剂量已经稳定，男性要在120天以后再受精甲状腺癌•亚临床甲减妇女接受IVF （体外受精）或ICSI （经显微镜单精子注射体外受精），推荐L-T4治疗，TSH 治疗目标应控制在2.5mIU/L 以下•TSH 在2.5~4.0mIU/L 、TPOAb 阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天25~50ug亚临床甲减-辅助生殖妊娠前有甲状腺疾病的临床诊疗思路——备孕期处理筛查•筛查人群•筛查指标•筛查时间诊疗•明确功能诊断•明确病因诊断•规范治疗产后处理•产后随访•与监测妊娠前无明确甲状腺疾病患者的筛查与全程管理筛查•筛查人群•筛查指标•筛查时间诊疗•明确功能诊断•明确病因诊断•规范治疗产后处理•产后随访与监测妊娠前无明确甲状腺疾病患者的筛查与全程管理妊娠前无明确甲状腺疾病患者的筛查妊娠前无明确甲状腺疾病患者的筛查•选用何种筛查指标比较合适？•什么时间筛查比较合适？•要不要筛查？•筛查人群选择ü普遍筛查ü对目标人群筛查•我国指南支持对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查•所有拟妊娠或第一次产科检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有危险因素，确定为甲状腺疾病的高危人群•高危人群必须筛查甲状腺疾病中华医学会内分泌分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠期甲状腺疾病的高危人群甲亢、甲减疾病史1型糖尿病甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺抗体阳性的妇女有甲状腺功能异常的症状或体征碘治疗史甲状腺手术史或头颈部放射治疗肥胖症（BMI>40kg/m 2 ） 其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性甲状腺疾病家族史30岁以上妇女碘服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露多胎妊娠史（≥2个）中重度碘缺乏地区居住史2017年ATA指南提出所有准备怀孕或孕早期的患者都应接受临床评估。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第10个百分位点的切点值。
中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值(pmol/L)
妊娠期单纯性低甲状腺素血症的 不良影响
关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。 有报道FT4水平处于第l0个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低、智商减低 、后代(3岁)交流能力产生不良影响
一、妊娠期甲状腺功能相关指标
参考值
血清甲状腺素结合球蛋白〔TBG〕增加 血清绒毛膜促性腺激素〔hCG〕增加 胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加 肾脏对碘去除率增加 WHO推荐的普通成人的碘摄入量是每天150μg，妊娠妇女增加至每天250μg
妊娠期母体甲状腺素 产生和代谢的变化
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体的变化
推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％-30％。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量 (推荐级别B)。
妊娠期临床甲减的监测频度
推荐2-8：前半期(1-20周〕甲状腺功能的监测频度是每4周一次 在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 (推荐级别B)。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
推荐4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据缺乏。所以不常规推荐L-T4治疗 〔推荐级别C)。
妊娠期临床甲减对妊娠结局的危害
引起临床甲减的最常见原因： ◆自身免疫甲状腺炎〔约占80％〕 ◆其他原因：甲状腺手术和131碘治疗等。
甲状腺癌诊疗规范(2018)
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2 版)
2019妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2 版）一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围1、妊娠期血清甲状腺素（T4）参考范围如何变化？推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（早、中、晚期）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围（推荐级别A）。
推荐1-2：采取NACB 推荐的方法制定参考范围。
选择碘适量地区、单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5 百分位数（推荐级别A）。
二、妊娠期临床甲状腺功能减退症（简称甲减）2、妊娠期临床甲减的诊断标准如何确定？推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH ＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（推荐级别A）。
推荐2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH 上限的切点值可以通过以下2 个方法得到：普通人群TSH 参考范围上限下降22% 得到的数值或者4.0 mU/L（推荐级别B）。
3、妊娠期临床甲减对子代智力发育有哪些危害？推荐2-3：妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育，增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，必须给予治疗（推荐级别A）。
4、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量如何选择？推荐2-4：妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。
如无法获得妊娠期特异性参考范围，则可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。
一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。
推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。
不用LT3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。
5、临床甲减合并妊娠后如何尽快增加LT4的剂量？推荐2-6：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。
根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量（推荐级别A）。
2024年ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点
妊娠期及产后甲状腺疾病是指在怀孕期间或产后产生的甲状腺相关疾病，包括妊娠期甲状腺功能亢进症（Graves' disease）、甲亢伴突眼病（Graves' ophthalmopathy）、甲状腺结节和甲状腺癌等。
妊娠对甲状腺功能有显著影响，因此对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理具有重要意义。
下面将介绍2024年美国甲状腺学会（ATA）指南对于妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理要点。
首先，对于妊娠期女性的甲状腺功能评估，ATA建议进行全血中的甲状腺刺激素（TSH）和总甲状腺素（T4）测定。
妊娠期的参考范围与非妊娠期有所不同，TSH参考范围通常为0.1-2.5mIU/L，而T4参考范围通常较高。
如果TSH低于正常范围，且T4在正常范围内，则可能存在甲状腺过度活动。
ATA还建议在TSH超过10mIU/L的情况下，进行甲状腺自身抗体检测，以排除自身免疫甲状腺疾病。
其次，对于已知甲状腺疾病的妊娠期女性，如甲亢、甲减或甲状腺结节等，ATA提供了相应的建议。
对于已诊断为甲亢的孕妇，ATA建议使用抗甲亢药物，但需在临床医生的指导下进行。
甲状腺切除术在孕妇中较少进行，但对于无法耐受抗甲亢药物的患者或有严重甲状腺眼病的孕妇，可能需要进行手术治疗。
对于甲减孕妇，ATA建议在孕前及孕期进行甲状腺激素替代治疗，以确保甲状腺功能正常。
对于已知甲状腺结节的孕妇，ATA建议通过超声检查进行评估，如疑似恶性肿瘤，可考虑进行细针穿刺活检。
再次，对于产后甲状腺疾病的诊断和管理，ATA提供了一些建议。
产后甲状腺炎是产后常见的甲状腺疾病之一，通常在分娩后6-12周内发生。
产后甲状腺炎通常表现为甲状腺疼痛和甲状腺功能异常，通常是短暂的。
对于已知或疑似产后甲状腺炎的患者，ATA建议进行甲状腺刺激素的监测，并根据病情做出相应的治疗决策。
对于产后甲状腺功能减退症的患者，ATA建议进行甲状腺激素的替代治疗，以维持正常的甲状腺功能。
甲状腺癌诊疗规范(2018年版)
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
孕产期甲状腺疾病防治指南
孕产期甲减最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，其他原因包括甲状腺手 术和131碘治疗等。甲状腺功能亢进(甲亢)的主要原因是Graves病、妊娠一过性 甲状腺毒症 (GTT)；低甲状腺素血症的危险因素包括碘缺乏、碘过量、铁缺乏 和缺铁性贫血。
根据世界卫生组织(WHO)碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓 对为178.7μｇ/Ｌ，总体处于碘充足状态。
由于孕期对碘需求量的增加，我国48%孕早期妇女为碘缺乏，其中60.0%为 轻度碘缺乏。
(三) 孕产期甲状腺疾病和碘营养对母胎和后代的影响
1.甲减。会增加育龄女性不孕不育的风险。孕产期甲减如果没有得到有效 的治疗会增加妊娠期高血风压险疾病，并危害后代的神经智力发育。孕产期亚 临床甲减也会增加妊娠不良结局。孕早期随着TSH水平升高，流产风险逐渐增加， 如果TPOAb或TgAb阳性，流产发生风险会进一步增加。孕产期亚临床甲减困难影 响后代智力和运动发育。如果在妊娠早期，特别是特别是妊娠８周之前，亚临 床甲减得到有效治疗对减少流产发生风险和改善后代智力有益。但是，妊娠中 晚期亚临床甲减患者左甲状腺素（LT4）治疗能否改善后代认知功能尚存在争议。
（二）孕产期甲状腺疾病患病率及碘营养状况甲状腺疾病 是孕产期妇女的常见疾病
我国非孕育龄妇女甲状腺功能异常的患病率为17.2%。由于孕期受到人绒 毛膜促性腺激素（HCG）、甲状腺素结合球蛋白 (TBG)等因素的影响，孕产期 妇女甲状腺疾病的诊断标准需采用妊娠期特异性TSH和率与非孕育龄妇女不同。
5.碘缺乏。妊娠妇女严重碘缺乏可增加流产、死胎，以及出生后婴儿死 亡率，导致呆小症(克汀病)。轻中度碘缺乏增加甲状腺肿和甲状腺疾病的发 生危险，可能对后代的认知功能产生不良影响。在严重碘缺乏地区，妊娠妇 女补碘能够减少胎儿死产率、新生儿和婴儿死亡率，提高后代的智力。轻中 度碘缺乏地区的妇女在妊娠早期补碘可以改善儿童的神经发育。如果对碘缺 乏的妊娠妇女单纯补充ＬＴ４而不补碘，后代智力并不能得到明显改善。
妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南
患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐
2018
推荐
推荐级别
已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正
A
常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局
中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年
于参考范围的上限 妊娠期应用ATD治疗的妇女，建议FT4 、TT4和TSH妊娠早期每1-2周监测一
次 妊娠中、晚期每2-4周监测一次
中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年
妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）的处理？
推荐级别 A
GTT与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗 法为主，纠正脱水和电解质紊乱
妊娠期甲状腺疾病的诊断
1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（T1、T2、 T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（推荐级别：A） 2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法制定参考范围。选择碘 适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参 考范围是第2.5~97.5百分位数。（推荐级别：A）
Graves病妇女怀孕前选择ATD治疗
Graves病患者选择ATD治疗
甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对 母亲和胎儿都有风险
MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用 MMI，改换PTU，转换比例为1:10-20
中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年
A
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012 中国版)
产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限， 特别是缺乏大样本随机对照试验（ＲＣＴ）的研究证据，本指南以
关系的强烈兴趣。特别是美国学者Ｈａｄｄｏｗ等旧１于２０世纪９０ 年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发
ＡＴＡ最近颁布的２０１１年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理： 美国甲状腺学会指南》为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新
育的ｌ临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的 研究迅速成为多个学科瞩目的热点。
பைடு நூலகம்
求实，资源共享”的原则．加入我国学者的研究内容，结合我国 临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指
进入２１世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增 加，十余个大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、 神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域
３－２妊娠期证临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化
Ａ●
物酶抗体（ＴＰＯＡｂ）阴性的亚临床甲减妊娠妇女．本指南既不予反对，也不予推荐Ｌ＿ＴＩ治疗
３－３对于ＴＰＯＡｂ阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予Ｉ，Ｌ治疗
Ｂ
万方数据
史垡堕坌鳖丛遂垄查垫！！生！旦笙塑鲞簦！塑！！鱼』！！地ｊ型丛璺坐：丛型垫！！：！丝：垫，！！．！
Ａ
ＴＳＨ升高和ｎｊ降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性
５－２甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清ＴＳＨ。妊娠前半期，血清ＴＳＨ应该每４．６周检测一
Ｂ
次，在妊娠２６—３２周至少检测一次。如果发现ＴＳＨ超过了妊娠特异性参考值范围．应该给予【，Ｌ治疗
５－３甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验（ＲＣＴ）研究甚少，所以不推荐也不
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
8
• 4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结
局和后代神经智力发育损害的证据不足， 所以不常规推荐L-T4治疗 C
• 二、临床甲状腺功能减退症(甲减，clinical
hypothyroidism)
• 2-l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊
娠期参考值上限(97.5th)，血清F4<妊娠期参考值 下限(2.5th) A
4
• 2-2如果血清TSH>10 mlU／L，无论FT4是否降低，
按照临床甲减处理 B
妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少 250ug的碘摄入量 A
• 8-2为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之
外．每天需要额外补碘150ug。补碘形式以碘化 钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。 食物形式的补碘(例如海产品)都不能达到这个剂 量要求 B
• 8-3妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每
• TSH．FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠
8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺 功能指标筛查 B
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妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理
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• 注：其中临床及亚临床甲状腺毒症的鉴别
诊断主要是依据临床表现、甲状腺超声检 查．甲状腺激素升高水平．TSH受体抗体 (TRAb)和甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOab)．以确诊是否为Graves病或妊娠一 过性甲状腺毒症。而当血TSH升高时．临床 及亚临床甲减的鉴别主要依靠血甲状腺激 素水平降低的程度
甲状腺癌撞上妊娠期如何处理？看看指南怎么说
甲状腺癌撞上妊娠期如何处理？看看指南怎么说病例简介患者，女，36 岁，妊娠15 周，体检发现甲状腺存在一个大于1 cm 结节，B 超提示为 T1-RADS 4 级病变，经过超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）最终确诊为甲状腺乳头状癌。
甲状腺功能的异常会增加妊娠不良结局的风险，如出现胎盘早剥、早产、死胎、胎儿宫内窘迫等。
且妊娠期间，母体及胎儿对甲状腺素的需求增加，孕期不同阶段，对甲状腺激素要求不一。
美国甲状腺协会（ATA）指南推荐的妊娠期TSH 浓度标准为：妊娠早期 0.1-2.5 mLu/L, 妊娠中期 0.2-3.0 mLu/L，妊娠晚期 0.3-3.0 mLu/L。
妊娠早期（12 周之前），胎儿完全依赖母体甲状腺激素维持其生长发育；妊娠 36 周，胎儿才形成完整的下丘脑-垂体-甲状腺轴，自主分泌甲状腺激素。
妊娠合并甲状腺癌，生育需兼顾母婴有研究认为, 妊娠后母体内 E2、P 和 HCG 水平升高可能会促进甲状腺癌发生率增高 [1],但尚有争议。
根据《美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺诊疗指南》推荐，对于妊娠早期发现的细胞学检查结果提示乳头状甲状腺癌（PTC）的结节应行超声密切观察。
如果妊娠24-26 周前结节明显增大超过50% 或两个径线增大超过 20% 者，或超声提示颈部淋巴结转移，因考虑立即手术治疗。
但如果到妊娠中期仍无明显变化或在妊娠晚期才诊断的甲状腺癌患者，可将手术治疗延迟到分娩结束，随访时间为每 3 月一次。
口服 LT4 对胎儿的影响甚微《妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南》指出：妊娠期分化型甲状腺癌患者的预后与未妊娠相似，手术时机可以推到产后。
且如在妊娠期进行甲状腺癌根治术，手术可能引起胎儿流产、早产或胎儿窘迫，弊大于利。
暂不手术的患者，妊娠期间可予口服左旋甲状腺素片（LT4）激素抑制血TSH 水平处于0.1-0.5mIU/L，以减缓甲状腺癌的进展。
口服的 LT4 几乎无法通过胎盘，对胎儿的影响甚微。
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０ 引言
甲状 腺癌 是 最常 见的 内分 泌腺肿 瘤 ，好 发于 育龄 妇女 ， 且 多为 分化 好 的亚 型 （ 如 乳头 状 和滤 泡状 ） 。 目前似 乎无 法 得 到 妊娠 期 甲状 腺癌 的发病 率 ，但 是肿 瘤 的类 型与 非孕 期
无异是可 取 的。
状腺 癌 。
２ ． ２ 放射性碘治疗
对于 甲状 腺癌术 后进行放 射性碘 治疗可 以明显 降低 死亡 率 、肿瘤 的复发 以及转 移 。但 是在 妊 娠期 间放射 性 碘 治疗 是禁 止 的 ，因为 放 射性 碘 可 以通过 胎 盘 引起 胎儿 甲状 腺功 能低 下 及 以后 的侏 儒症 。 因此 对 于那 些计 划 妊娠 但 是 接受 过 甲状 腺放 射碘 治疗 者至 少要 等待 １ ２个月 才可 妊娠 。 以确 保不受 以确保不 受 １ ３ １ Ｉ 的影 响 【 ３ 】 。
５ ２
世界 最新 医学 信息文摘 ２ ０ １ ３年第 ｌ ３卷第 １ ７ 期
・
临床研 究 ・
妊娠 与 甲状腺癌诊疗措 施
邵 星月
（ 大庆油 田总医院 ，黑龙江 大庆 １ ６ ３ ０ ０ １ ）
摘要 ：目的 探 讨和分析妊娠 期 甲状腺癌的治疗措施 。方法 查 阅相关资料并结合临床 实践总结治疗方法。 结论 对于 分 化 好 的 甲状 腺 癌 ， 手 术是 最 佳 的 治 疗 手 段 ，而 妊 娠 期 的 治 疗 原 则 应 该根 据 妊娠 的 不 同阶 段 进 行 相 应 的调 整 。 对 于 未 分化癌 的处理 目前 没有一致建议 ，这种类型 的肿瘤 需要 个体化 处理 ，因为预后较差。转移性滤 泡状或乳 头状 甲状腺 癌 应该说很 难治愈 ，可以采 用姑 息性治疗 、外照射、外源性甲状腺激素 治疗 ， ３然化疗也是 － ＇ 可取 的。 关 键 词 ：妊娠 ；甲 状腺 癌 ； 治疗 中图 分 类 号 ：Ｒ７ ３ ６ ． １ 文 献 标 识 码 ：Ｂ ＤＯ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ７ ． ０ ２ ７
２ － ３ 化 疗 癌症 的化疗 有很 强的致 畸作用 ，尤其是在 妊娠早期 。通 常单 药 应用 有 １ ０ ％ 的致 畸率 ，联 合 用药 有 ２ ５ ％ 的致 畸率 。
因此 ，在妊娠早 期应该避 免化疗 ； 在 妊娠 中期 到妊娠 晚期 时 ， 化疗 也 许会 导 致胎 儿 发育 迟缓 或 停滞 以及 低体 重 儿 。当妊 娠期 应 用化 疗 时 ，分娩 的 时机 应该 充 分考 虑 到 骨髓 抑 制 以 及相 关 的 问题 ，如 出血 和 感染 。也 有 报道 孕 期接 受 化 疗会 导致新 生抑郁症 。
１ 诊 断
和非妊 娠期患 者相 似 ，分化好 的甲状腺癌 的症状 和体征 并 不特 异 ，甲状腺 孤 立 结节 是 常见 的表 现 ，有 些 患 者可 能 发 现原 本 存 在 的 甲状 腺 结 节变 大 、颈 部 疼痛 和 嘶 哑。体 格 检查 主要 是直 接对 于 甲状腺 结节 的特 点进 行评估 ，如 大小 、 质 地 、活 动度 、是 否 伴有 淋 巴结 转 移 ，另 外有 些 也会 发 生 Ｈｏ ｍｅ ｒ 综合征 。除 了髓 样癌之 外 ，甲状 腺癌患 者通常 甲状腺 功 能是 正 常 的 ，而前 者 常常 伴 有血 清 降 钙素 水 平上 升 。然 而 由于 Ｔ Ｓ Ｈ、抗 甲状 腺抗 体 ，游离 Ｔ ３ 、Ｔ ４以及钙 水平 的变 化常 被诊断 为 甲状腺 炎或 甲状 旁腺病 变 。 妊娠期 间禁止 进行放 射性碘诊 断 ，由于放射 性核素 扫描 可 导致 对 胎儿 的 辐射 ，因此 很少 进 行这 项 甲状 腺 方 面 常用 的检 查 ；而放 射学 检 查必 须 根据 胎 龄 以及 放射 的剂 量全 面 考虑 ； 超 声在 明确 甲状腺 结节 的特 点 （ 囊 性或 实性 ） 方 面有 优势 ，同 时也 可 以发 现 常规 体 检不 易 发 现 的结 节 ，尤其 是 妊娠 期 间 可 以通 过超 声 来测 量 结节 的变 化情 况 ，并 可 以引 导细针 穿刺 ，但是超声 的检查 特异性 差 。 细针穿 刺是最 主要 的获得组织 学诊 断的有效 措施 ，其诊 断的 准确率为 ７ ０ ％ ～９ ７ ％。对于 不足孕 ２ ０周患者 ，应 该进 行 细针 穿 刺 。对 于细胞 学 良性或 不 确定 的患者 通 常 采用 观 察 ，或用 甲状 腺素来抑 制治疗 直到妊 娠期结 束 。
２ ． １ 手术治疗
对 于妊 娠早 期 的 患者 ，手 术 和 全麻 应 该 推迟 到 妊娠 中 期 ，以 减 少手 术 对 于 胎 儿 的 影 响 ； 对 于 妊 娠 晚 期 的 患者 ， 如果肿瘤 的分化 较好 ，手术可推 迟到产后 进行 【 ２ ］ 。
妊 娠 期 甲 状 腺 腺 体 增 生 和 血 管 的增 加 使 得 甲 状 腺 的 体 积 增 大 ， 也 伴 有 甲状 腺 素 结 合 球 蛋 白 ｆ ｔ ｈ ｙ ｒ ｏ ｘ ｉ ｎ ｂ ｉ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ｇ ｌ ｏ ｂ ｕ ｌ ｉ ｎ ，Ｔ Ｂ Ｇ ） 增 加 ，并 引起总 Ｔ ３和 Ｔ ４升高 ，但游离 甲状 腺激 素保持 不变 ，这一系列 变化与 ＨＣ Ｇ 的水 平有关 。 有关 妊娠对 甲状腺 孤立结节 癌变率 的影 响 目前还不 甚清 楚 ，有 些 近期 的 报道 发 现 ，妊娠 以及 哺乳 对 甲状 腺 的刺 激 可 以 导致 甲状 腺乳 头状癌 的发病危 险短 时增高 ］ ，尤其 是对 于那 些 年 轻 时诊 断 甲状 腺 癌 的患 者 。总 之 ，年 轻 妇 女 中有 １ ％ 一２ ％ 患 有 甲状腺 结节 ，其 中 ５ ％ ～１ ０ ％ 可能会 发 生 甲