贵州省高等学校学生及家庭情况调查表(ST)1
高等学校学生及家庭情况调查表
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
注:本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释
注:《高等学校学生及家庭情况调查表》、《贵州大学家庭经济困难学生认定申请表》原件填写不得涂改及模糊、金额不得超出限定数额、不得使用彩印件,否则一经查实取消认定资格。
贵州大学学生家庭经济情况认定核查表【模板】
学院:专业:学号:
学生情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通信地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。家庭经济主要收入来源。
。
家庭是否受灾及情况:。家庭是否遭受突发意外事件:。
家庭成员劳动能力情况:。 家庭房屋情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:
调
查
人
意
见
调查人签字: 带队老师签字:
日 期: 日 期:
贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表第一篇:贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表表(请用碳素笔填写,金额部分涂改无效)学校:院(系):专业:年级:贵州省学生资助管理办公室印附: 填表说明1.此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格(研究生此表仅做申请国家助学贷款之用),所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写,确保内容准确无误。
2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件(第二代身份证正反两面都须复印),若父母或监护人无身份证,须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3.申请人必须如实出具相关证明的复印件,若是下岗职工的子女,须出示家长有效的下岗证明复印件,并注明下岗时间,是否已再就业;若是残疾人士,须出示有效的残疾证复印件;若享受低保,也须出示低保证复印件等。
4.单位、村委会(居委会)及乡、镇政府(街道办事处)意见空白,且负责人没有签字,无单位联系电话及盖单位公章,此表无效。
各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5.此表一式两份(学校和有关单位各一份)。
6.申请国家助学贷款未满18岁的同学,父母或监护人必须到校办理相关手续。
7.学校对所填信息将作抽样调查,如有弄虚作假者,一经发现,取消在校期间获得的所有资助,并给予纪律处分。
贵州省学生资助管理办公室印第二篇:贵州省公办普通高校家庭经济困难学生国家助学贷款申请表范文贵州省公办普通高校家庭经济困难学生国家助学贷款申请表填表日期:年月日(请用碳素笔填写,金额部分涂改无效)贵州省国家助学贷款办公室印附:填表说明1.此表为申请国家助学贷款必备表格,所有申请国家助学贷款的学生都必须用黑色碳素笔认真填写,确保内容准确无误。
2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件(第二代身份证正反两面都须复印),若父母或监护人无身份证,须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
高等学校学生及家庭情况调查表
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
注:本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释
注:《高等学校学生及家庭情况调查表》、《贵州大学家庭经济困难学生认定申请表》原件填写不得涂改及模糊、金额不得超出限定数额、不得使用彩印件,否则一经查实取消认定资格。
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况Байду номын сангаас。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
附件1:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
贵州大学家庭经济困难学生认定表格
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
附表二:
贵州大学家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
附ห้องสมุดไป่ตู้一:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
贵州大学家庭经济调查表
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印,请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实;盖章后,交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:学院(部年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
贵州省高校学生及家庭情况调查表
(加盖公章)
年月日
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
毕节职业技术学院学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:贵州电子信息职业技术学院院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
贵州省高等学校家庭经济困难调查表、认定申请表
学校: 学 姓名 生 本 身份证 人 号码 基 本 学院 情 况 年级 性别 政治面 貌 出生 年月 家庭人均 年收入 专业 班 在校联 系电话 民族 元
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 注:可另附详细情况说明. A.家庭经济一 般困难□ 民 主 评 议 推 荐 档 次 B.家庭经济困 难□ C.家庭经济特 殊困难□
Hale Waihona Puke 学生签字:年月
日
陈 述 理
评议小组组长签字: 年 月 日
D.家庭经济不 由 困难□ 经评议小组推荐、本院(系) 认真审核后, 认 定 决 定 院 (系) 意 见 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。 调整为: 工作组组长签字: 年 月 日 学校 学生 资助 管理 机构 意见
经学生所在院(系)提请,本机 构认真核实,
□同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。
调整为: 负责人签字: 年 月
日
(加盖部门公章)
贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字:经办人签字:
单位固定联系电话(区号):邮编:单位公章:
单位详细地址:
年月日
附:
填表说明
1.此表为申请国家励志奖学金、国家助学金及国家助学贷款等资助必备表格(研究生此表仅做申请国家助学贷款之用),所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写,确保内容准确无误。
家庭固定联系电话
(区号)-
家庭成员及监护人情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业(若无工作,注明务农、下岗、待业等)
每月收入(元)
健康状况
家庭经济状况及有关信息
家庭人口数( )人,全家年收入( )元,人均月收入( )元。学生本学年已获资助情况:。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。
4.单位、村委会(居委会)及乡、镇政府(街道办事处)意见空白,且负责人没有签字,无单位联系电话及盖单位公章,此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5.此表一式两份(学校和有关单位各一份)。
6.学生未满18岁,父母或监护人必须到校办理相关手续。
2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件(第二代身份证正反两面都须复印),若父母或监护人无身份证,须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3.申请人必须如实出具相关证明的复印 Nhomakorabea,若是下岗职工的子女,须出示家长有效的下岗证明复印件,并注明下岗时间,是否已再就业;若是残疾人士,须出示有效的残疾证复印件;若享受低保,也须出示低保证复印件等。
贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写,金额部分涂改无效) 学校: 院(系): 专业: 年级:
附:
填表说明
1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金及国家助学贷款等资助必备表格(研究生此表仅做申请国家助学贷款之用),所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写,确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件(第二代身份证正反两面都须复印),若父母或监护
人无身份证,须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件,若是下岗职工的子女,须出示家长有效的下岗证明复印件,并注明下岗时间,是否已再就业;若是残疾人士,须出示有效的残疾证复印件;若享受低保,也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会(居委会)及乡、镇政府(街道办事处)意见空白,且负责人没有签字,无单位联系电话及盖单位公章,此表无效。
各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5. 此表一式两份(学校和有关单位各一份)。
6. 学生未满18岁,父母或监护人必须到校办理相关手续。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表1. 调查目的本次调查旨在了解高等学校学生及其家庭的基本情况,为进一步了解学生的需求和提供帮助提供依据。
通过调查可以获得学生在学习、家庭背景、生活费用等方面的信息,为高校制定相关政策和改进教育提供参考。
2. 调查对象本次调查对象为高等学校在校学生,调查范围包括本科生、硕士生和博士生。
3. 调查内容3.1 学生基本情况•姓名:•性别:•年龄:•民族:•政治面貌:•联系方式:3.2 家庭背景•家庭人口数:•家庭类型(核心家庭、联合家庭、单亲家庭等):•家庭收入水平:•父亲职业:•母亲职业:3.3 学习情况•学校名称:•专业名称:•学习阶段(本科、硕士、博士):•学习成绩情况:•是否获得奖学金:•是否参加校内社团或组织:3.4 生活费用•月生活费用总额:•生活费来源(家庭补贴、自己打工、奖学金等):•是否存在经济困难:•是否享受国家资助(贷款、助学金等):4. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行,学校可以通过纸质或在线问卷的形式向学生发送调查表。
学生应如实填写相关信息,确保数据的准确性和可靠性。
5. 数据分析与结果展示根据学生填写的问卷数据,我们将对学生及家庭情况进行统计与分析,并对结果进行可视化展示。
通过分析结果,学校可以了解学生在学习、家庭背景和生活费用等方面的情况,为制定相关政策和改进教育提供参考。
6. 隐私保护为确保学生个人信息的保密和隐私,本次调查将采取匿名方式进行,学生填写的问卷中不需要填写真实姓名和联系方式。
学校将严格遵守相关隐私保护法律法规,确保学生信息不会被泄露出去。
7. 结束语通过本次高等学校学生及家庭情况调查,学校可以更好地了解学生的需求,为他们提供更好的教育和支持。
调查结果将为学校制定相关政策和改进教育提供重要依据,帮助学校更好地满足学生的需求,提高教育质量,促进学生全面发展。
感谢学生们的参与和支持!。
高等学校学生及家庭情况调查表(本专科学生2017年版)(1)
附表:2
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表学校名称:
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
如乡(镇)或街道民政部门无专用公章,可由政府代章。
填表说明:
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章。
如乡(镇)或街道民政部门无专用公章,可由政府代章。
申报家庭经济困难时,向学校提交一张盖章的《调查表》原件;申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时,向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用,也可登录全国学生资助管理中心网站()下载。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:贵州电子信息职业技术学院院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈ຫໍສະໝຸດ 劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
贵州高职家庭情况调查表新表
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
职业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:
其他情况:
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院(系):专业:年级:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
Hale Waihona Puke 政治面貌入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)-
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
大学生家庭情况调查表
年 月 日
村委会
(农村)
或居委会 (城镇)
意见
家庭每月总收入: 元
(每月总收入:城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等;农村家庭指农作物、经济林园、
果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等)。
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
其它情况: 。
本人保证以上填写内容真实无误,否则承担相应法律责任。
填写人(签名及盖手印):
年 月 日
父母或监护人保证以上填写内容真实无误,予以认可。
父亲或监护人(签名及盖手印): 母亲或监护人(签名及盖手印):
年 月 日
父亲或监 护人单位 审批意见
(无工作单位的此栏不填)
该职工平均每月总收入: 元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等)。
该职工平均每月总收入: 元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等)。
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字: 经办人签字:
单位固定联系电话(区号): 邮编: 单位公章:
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家庭固定联系电话
(区号)-
家庭 成员 及监 护人 情况
姓 名
年龄
与本人关系
工作(学习)单位
职业(无工作的注明下岗、待业,农村填务农)
每月收 入(元)
健康状况
大学学生家庭情况调查表
贵州师范大学学生家庭经济情况调查表
表
院(系): 专业: 年级:
填表说明
1、请用蓝黑钢笔填写此表。
2、此表为认定家庭经济困难学生、申请国家励志奖学金、国家助学金及其他社会资助的必备表格。
3、金额部分涂改无效。
4、“家庭经济困难程度描述及困难原因”要如实、详细填写,说明特殊情况,并签字承诺所填内容属实。
5、村委会(居委会)及乡、镇政府(街道办事处)意见空白,且负责人没有签字,无单位公章,此表无效。
各单位必须对所填内容的真实性负责。
贵州师范大学学生资助管理中心印。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
附件一
贵州省高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业: 年级:
学生本人基本情况
姓名性别出生年月日民族
身份证
号码
政治面貌入学前户口
□城镇
□农村家庭
人口数
毕业学校个人特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯
详细通讯地址
邮政编码联系电话 ( )-
家庭成员姓名年龄
与学生
关系
工作(学习)
单位
职业年收入(元) 健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 (元)。
学生本学年已获资助情况:。
家庭遭受自然灾害情况:。
家庭遭受突发意外事件:。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。
家庭成员失业情况:。
家庭欠债情况:。
其他情况:。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所
在地乡、镇
政府或街道
办事处
经办人签字:
单位名称:(加盖公章)
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话()-。